hepatitis b edit

7/13/2019 Hepatitis B EDIT

1/32

PENATALAKSANAAN HEPATITIS BDISADUR DARI KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN HEPATITIS B (2012)

Dr.Agu s Yuwono SpPD-KEMD,FINASIM


2/32

Di Indonesia angka pengidap Hepatitis B

pada Populasi sehat diperkirakan 4,0-20,3%

Sirosis dan KHS merupakan keluaran klinis

Hepatitis B Kronik


3/32

PERJALANAN PENYAKIT

Pasien yang terinfeksi HVB memiliki 2 keluaranklinis, yaitu Hepatitis akut yang kemudian sembuh spontan

Hepatitis Kronik Pasien Hepatitis B kronik berkembang menjadi 4 fase,

yaitu: Immune Tollerant, DNA VHB yang tinggi dan ALT serum

Normal

Immune Clearence, ALT serum dan DNA VHB fluktuasi

Pengidap Inaktive, DNA VHB < 2000 IU/L, ALT normal dankerusakan hati minimal

Pengidap Aktif, DNA HVB > 2000 IU/L dan Inflamasi Hati

kembali


4/32

EVALUASI PRETERAPI

Bertujuan Untuk

Menemukan Hubungan Kaussal infeksi kronik

VHB dengan penyakit lain

Melakukan penilaian derajat kerusakan hati

Menemukan adanya penyakit kormobid

Menentukan waktu dimulainya terapi


5/32

KRITERIA DIAGNOSA INFEKSI VHB

Hepatitis B Kronik HBsAg (+) >6 bulan

DNA HVB > 2x104IU/L

ALT meningkat persisten atau intermiten

BiopsiHepatitis kronik dengan derajat nekroinflamasi sedang berat

Pengidap Inaktif HBsAg (+) >6 bulan

HBeAg (-) anti Hbe (+)

ALT normal

DNA HVB 2000-20.000 IU/L

Biopsitidak ada inflamasi dominan

Resolved Hepatitis Infection R/ Hepatitis B atau ada Hbc dalam darah

HBsAg (-)

DNA HVB serum tidak terdeteksi

ALT normal


6/32

INDIKASI TERAPI

Indikasi terapi ditentukan berdasarkan 4 hal,

yaitu:

Nilai DNA HVB serum

Status HBsAg

Nilai ALT

Gambaran histologis Hati


7/32

HBeAg positif

DNA VHB < 2 x 104

IU/L

ALT

normal

Tidak

dilakukan

pengobata

Pantau DNA

VHB, HBeAg &ALT

DNA VHB > 2 x 104

IU/L

ALT normal /

meningkat 1-2x

Tidak

dilakukan

pengobatan

Pantau DNA

VHB, HBeAg &

ALT

ALT 2-5x batas

normal

Diterapi, jika

ALT > 3 bulan /

resiko

dekompensasi

ALT 2-5x batas

normal

Indikasi Mulai terapi, Bila

DNA VHB < 2x105IU/L &

tdk ada dekompensasi,

pantau 3-6 bulan

Biopsi Hepar/

pemeriksaan non invasif

jika > 30 thn atau < 30 thn

dgn R/ keluarga KHS /

sirosis. Bila terdapat

Inflamasi / fibrosis mulai

terapi

Respo

nTidak Respon

Pantau DNA

VHB HBeAg dan

ALT 1-3 bln

setelah terapi

Pertimbangkan

strategi terapi

lain

Surveilans KHS dgn

USG maupun AFP/6

bulan bagi kelompok

resiko tinggi


8/32

HBeAg Negatif

DNA VHB < 2 x 103

IU/L

ALT

normal

Tidak

dilakukan

pengobata

Pantau DNA

HVB, HBeAg &ALT

DNA VHB > 2 x 103

IU/L

ALT normal

Tidak

dilakukan

pengobatan

Pantau DNA

VHB,& ALT

ALT 1-2x batas

normal

Tidak

dilakukan

pengobatan

Pantau DNA

VHB,& ALT

ALT > 2x

batas normal

Pengobatan diberikan jika

kenaikan ALT menetap > 3

bulan atau terdapat resiko

dekompensasi

Biopsi Hepar/

pemeriksaan non invasifjika > 30 thn atau < 30 thn

dgn R/ keluarga KHS /

sirosis

Bila terdapat Inflamasi /

fibrosis mulai terapi

Respo

nTidak Respon

Pantau DNA

VHB dan ALT

1-3 bln

setelah terapi

Pantau untuk

respon tunda

atau

pertimbangkansrategi terapi lain

Surveilans KHS dgn

USG maupun AFP/6

bulan bagi kelompok

resiko tinggi


9/32

INDIKASI TERAPI

Jika pasien dengan sirosis terkompensasi

terapi dimulai pada pasien dengan DNA VHB

> 2 x 10 3IU/mL

Pada sirosis tidak terkompensasi terapi

harus segera dimualai untuk mencegah

deteriorasi tanpa memandang nilai DNA VHB

ataupun ALT


10/32

Sirosis Hepatis

Kompensata Dekompensata

DNA VHB < 2 x 103

IU/mL

DNA VHB < 2 x 103

IU/mL

Pantau DNA VHB,

HBeAg, dan ALT

setiap 3-6 bulan

ALT .> 5x batas atas

normal

Terapi

dengan

analog

nukkelos(t)id

a

Terapi dengan

analog

nukkelos(t)ida

atau interferon

Terapi dengan

nukleos(t)ida,

pertimbangkan

transplantasi


11/32

HASIL TERAPIInterferon Analog Nukleos(t)ida

Durasi terapi Dibatasi (maksimal 48 minggu) Seringkali dalam jangka waktu

Panjang (seumur hidup)

Cara Pemberian Injeksi Subkutan Oral 1 kali per hari

Dapat digunakan Pada Sirosis

Dekompensata

Tidak Ya

Efek Samping Banyak Minimal

Kemampuan menekan DNA VHB

dalam 1 tahun

Sedikit lebih rendah Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih

dari 1 tahun akan meningkatkanangka ini lebih jauh

Kemampuan Serokonversi HBeAg

dalam 1 tahun (pada HBeAg positif)

Sedikit lebih rendah Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih

dari 1 tahun akan meningkatkan

angka ini lebih jauh

Kemampuan Serokonversi HBsAgdalam 1 tahun

Lebih tinggi Lebih rendah, dapat menyamai IFNpada pemakaian lebih dari 1 tahun

Respon Kimia seimbang Seimbang

Respon Histopatologis seimbang Seimbang

Resistensi Tidak ditemukan Cukup tinggi pada beberapa jenis

Respon Jangka Panjang Cenderung membaik jika target

tercapai

Cukup sering kambuh bila terapi tidak

dilanjutkan


12/32

PENGOBATAN

Interferon Memilik efek Antivirus, Immunomodulator, dan

antiproliperatif

Dosis 100 ug/minggu selama 48 minggu Efek samping : Flu Like, Depresi Sumsum tulang,

autoimun

Diberikan pada : pasien muda dengan indikasi terapitnp penyakit penyerta dan memiliki biaya

Tidak diberikan pada: pasien dengan dekompensasi,ggn psikiatri, sedang hamil, dan memiliki penyakitautoimune aktif


13/32

PENGOBATAN

Lamivudin Bersifat menghambat tempat berikatan polimerase

virus, berkompetisi dengan nukleosida dannukleotida, serta menterminasi pemnajangan rantaiDNA

Murah aman dan cukup efektif

Angka resistensi tinggi dan sering relaps

Diberikan pada pasien dgn:DNA VHB < 2 x 108IU/mL, HBeAg (-), ALT serum 2 x

diatas normal

Diterukan jika pada minggu ke-4 jika DNA VHB < 2 x 103IU/mL dan pada minggu ke-24 DNA VHB < 2 x 102IU/mL


14/32

PENGOBATAN

Adefovir Dipivoxil (ADF)

Menghambat polymerase dan reverse

Dosis 10mg / hr

Efek samping : azotemia, hipofosfatemia, glikosuria,proteimuria

Diberikan pada : pasien Hepatitis B kronik dgn

HBeAg negatif dan DNA HVB rendah serta ALT

meningkat. Juga digunakan pada pasien gagalterapi Nukleus(t)ida

Tidak diberikan pada pasien dengan gangguan

ginjal, resisten adefovir dan tidak respon pada

minggu ke-24


15/32

PENGOBATAN

Entecavir

Menghambat primiring DNA dan reverse

trancription

Dosis 0,5 mg/hari

Diberikan pada pasien Hepatitis B kronik Naif,

pasien hepatitis B kronik dan sirosis

Tidak dianjurkan pada pasien dengan resistenentecavir


16/32

PENGOBATAN

Telbivudin Dosis 600 mg/hari

Diberikan pada: pasien naif DNA VHB < 2x108IU/mL,HBeAg negatif dan ALT > 2x batas normal serta dapat

diteruskan bila pd minggu ke-24 DNA VHB tidakterdeteksi.

Tidak diberikan pada pasien dengan resisten lamivudn,telbivudin dan entecavir

Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF)

Dosis 300 mg / hari Diberikan pada pasien hepatitis B naif dan kronik serta

pada pasien sirosis

Tidak diberikan pada pasien dengtan resisten tenofovirdan gangguan ginjal


17/32

PENGOBATAN

Terapi kombinasi

Dari hasil penelitian dan metanalisis

membandingkan efektivitas interferon, lamivudin

atau kombinasi keduanya memberikan hasil,bahwa:

Terapi kombinasi tidak lebih efetif daripada

monoterapi

Terapi kombinasi memiliki respon resisten yang lebihrendah dibandingkan dengan monoterapi lamivudin


18/32

PREDIKTOR RESPPON

Respon terapi interferon

Kada DNA VHB < 2x108IU/mL, ALT > 2-5x batas

atas normal, dan tingkat kerusakan hati

Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaanHBsAg kuantitatif pada minggu ke-12 sebagai

indikator untuk melanjutkan atau menghentikan

terapi


19/32

PREDIKTOR RESPPON

Prediktor terapi Analog Nukleus(t)ida

Kadar DNA VHB < 2x109IU/mL, ALT 2-5x batas

atas normal, dan tingkat kerusakan hati yang

tinggi pada pemeriksaan histopatologisHBsAg kuatitatif baik pada HBeAg positif

maupun negatif


20/32

STRATEGI TERAPI

Durasi interferon konvensional 4-6 bulan

pada HBeAg(+) dan 1 tahun pada HBeAg (-)

Penghentian terapi analog nukleus(t)ida

pada pasien HBeAg positif serokonversi HBeAg

dengan DNA VHB tidak terdeteksi minimal 12

bulan,

sedangkan pada HBeAg negatif dihentikan jikaDNA VHB tidak terdeteksi selama 3 kali

pemeriksaan dgn interval 6 bulan


21/32

STRATEGI TERAPI

Selama terapi pemeriksaan DNA VHB ,HBeAg, anti-Hbe, dan ALT dilakukan 3-6bulan sekali, dengan HBsAg pada akhir

terapi dan anti-HBs jika hasilnya negatif Khusus untuk pasien dengan interferon

pemeriksaan darah tepi dan efek sampingharus dilakukan rutin

Pada pasien dengan adefovir atau tenofovir,pantau fungsi ginjal


22/32

STRATEGI TERAPI

HBeAg, ALT dan DNA VHB diperiksa tiap

bulan selama 3 bulan pertama setelah

penghentian terapi. Dilanjutkan tiap 3 bulan

selama setahun

Bila ada relaps lakukan pemeriksaan tiap 3

bulan pada pasien sirosis dan 6 bulan pada

non-sirosis


23/32

KEGAGALAN TERAPI

Kegagalan terapi primer

Penilaian terhadap kepatuhan minum obat

pasien

Respon Virologi Parsial

Virologic Breakthrough dan Resistensi

Tanda awal timbulnya resistensi

Pemeriksaan resistensi harus dipertimbangkan


24/32

PENYAKIT HATI LANJUT

Pada fase immune clearence terjadi reaksi

peningkatan ALT hingga lebih dari 5 kali

Kerusakan hepatosit yg ekstensif

Proses di atas dapat berakhir pada gagal

hati dan dekompensasi hati, jika lama

berlanjut menjadi penyakit hati yang

irreversible


25/32

TERAPI PADA POPULASI KHUSUS

Ko-Infeksi dengan VHD

VHD-VHBpeningkatan hepatitis fulminan

drpd monoinfeksi

Pef-INF efetif pada VHD dengan dosis15ug/kgBB/minggu

Lamivudin tidak memberikan respon pada

hepatitis Delta


26/32


Ko-Infeksi dengan VHC

VHC-VHBpeningkatan progrefitas penyakit

dan resiko terjadinya KHS

Pef-INF dan ribavarin dengan dosis sesaui BBselama 48 minggu saat ini cukup efektif

Dari sebuah penelitian, Supresi VHC dpt

menimbulkan reaktivitas DNA VHB


27/32


Ko-Infeksi dengan HIV

Tujuan menekan seefisen mungkin dan

sepersisten mungkin replikasi VHB dan

menghentikan progresifitas penyakitPilihan pengobatan adalah tenofovir dengan

lamivudin atau emtricitabine.

Pertimbangkan Hepatitis Flare, akibatimmnurekonstitusi


28/32


Pada Wanita HamilKeputusan terapi berdasarkan resiko dan

keuntungan pengobatan

Pengobatan ditunda sampai trisemester ketigauntuk menghindari transmisi perinatal

Peg-INF kontraindikasi pada kehamilan

Lamivudin, entecavir dan adefovir kategori

Pregnancy safety class CTelbivudin dan Tenofovir kategori Pregnancy

safety class B


29/32


Pasien dengan Immunosupresi

Bila status HBsAg positif, profilaksis dengan

lamivudin diberikan 1 minggu sebelum sampai 6

bulan setelah kemoterapiAdefovir dan tenofovir dapat jd alternatif


30/32

PENCEGAHAN

Immunisasi

Pencegahan Umum

Pencegahan Khusus Paska Pajanan

Kombinasin HBIg dan vaksin Hepatitis dapat

diberikan


31/32

KONSELING

Hindari konsumsi Alkohol Berhati-hati konsumsi jamu dan obat bebas

Memberitahukan status hepatitis B jika berobatkedokter

Pada pasien 40 tahun ke atas dianjurkanpemeriksaan USG dan AFP/6bulan

Vaksinasi pada pasangan seksual

Gunakan kondom

Jangan bertukar sikat gigi ataupun pisau cukur Tutup luka terbuka

Dilarang mendonor


32/32

TERIMA KASIH

hepatitis b edit

Documents