Hepatitis B

Diagnóstico-Tratamiento

Dra. Katherine González Lagos

Hosp. Clínico U de Chile

Cl. Santa María

VIRUS B

• DNA virus,42 nm, Hepadnaviridae

• Doble cápsula:

envoltura externa: HBsAG

nucleocapside interna o core :HBcAg -HbeAg

• Único reservorio: seres humanos.

• Infectados en el mundo: 2.000 Millones

• Infección Crónica: 400 millones.

• Muertes por complicaciones: 1.2 millones personas por

año.

Ciclo de Vida

Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)

CHILE:

PORTACIÓN CRÓNICA < 1%

RIESGO DE INFECCIÓN <20%

Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)

GENOTIPOS

América del Sur : F

AFRICA

A

NORTE EUROPA

USA: A-B-C-D-F-G

ASIA: B, C

MEDITERRANEO-INDIA: D

AFRICA CENTRAL: E

Kuo A, Gish R. Chronic hepatitis B infection. Clin Liver

Dis. 2012 May. 16(2):347-69

Genotipo A

Genotipo B

Genotipo C

Genotipo D

Genotipo F

N = 131

84 %

2,3 %

3,8 % 6,1 %

3,8 %

Venegas et al, Arch Virol 2008; 153: 2129-32.

Prevalencia

Genotipos

VHB en Santiago-

Chile

Importancia del Genotipo de

VHB

Lin CL et al. J Gastroenterol Hepatol 2011, 26: Suppl. 1; 123–30

VHB: Exámenes Serológicos

HBsAg: usado como marcador principal de infección.

Anti-HBs: usado para establecer recuperación o inmunidad a infección por post vacuna

HBeAg: Indica replicación activa del virus (infectividad). Se utiliza

para el seguimiento del tratamiento antiviral

Anti-HBe: Indica baja replicación. Sin embargo, el paciente puede tener aún el HBsAg positivo.

Anti-HBc Total (IgG+IgM): Indica contacto con VHB

Anti-HBc IgM: marcador de infección aguda (o reagudización de la infección crónica)

Vias de Transmisión • Relaciones Sexuales: Mas fcte

• Transfusiones sanguíneas. Menos fcte

• Transmisión perinatal: Mas fcte en países

de alta prevalencia

• Drogas Inyectables

• Tatuajes, Piercing.

• Accidentes cortopunzantes.

Grupos de riesgo • RN de madres HbeAg(+)

• Trabajadoras sexuales

• Relaciones sexuales con varias personas

• Drogadictos EV

• Tatuajes-Piercing

• Personal de Salud

• Politransfundidos

• Pobl cerradas ( cárcel)

• Viajeros a zonas de alta endemia, con

estadía prolongada

Cuadro Clínico

Hepatitis Aguda

• ALT elevados

• Marcadores serológicos:

HbsAg (+)

IgM Anti HBc(+)

Anti –HBc total: (+)

• Hepatitis Fulminante ( 0.1-0.5%)

Hepatitis Crónica

Marcadores serológicos:

HbsAg (+) > 6 meses

Adquisición

RN >90 % :

Hepatitis Cr

Adulto 5%:

Síntomas

HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc Total

Anti-HBc IgM Anti-HBs HBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Semanas Post Exposición

Tít

ulo

s

DNA

ventana

Curso de infección aguda por

VHB con recuperación (90-95 %)

Anti-HBc IgM

AntiHBc Total

HBsAg

Aguda (6 meses)

HBeAg

Crónica (Años)

AntiHBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años

Semanas Post Exposición

Tít

ulo

s

DNA

Curso de infección por VHB con

progresión a cronicidad (5 –10%)

Fases de Hepatitis Cr

• INMUNO-TOLERANCIA: HBeAg(+)

HBV DNA (>20.000 UI/ml)

ALT Normales

Infectividad

Actividad histológica

Duración: Mas larga en Infectados perinatales

• INMUNO-REACTIVA:

HBeAg (+)

HBV DNA : variable (>20.000 UI/ml)

ALT: Anormales

Inmunotolerancia se pierde.

Transición a pacientes con Hepatitis Activa

Necro-Inflamación Hepática

Progresión de cirrosis a HCC : 2-4 % de pac por año

• Portador HBsAg Inactivo • BAJA REPLICACION: Anti Hbe (+)

HBV DNA (< 2.000 UI/ml)

ALT Normales

Seroconversión

Replicación

Actividad tejido hepático

• Progresión a cirrosis a HCC <1% de pac por año

• 15% : Incidencia anual seroconversión de HBeAg (+) a (-) y Ac anti Hbe(+)

• REACTIVACION : Anti HBe (+)

HBV DNA :variable

ALT :Anormales

Recurrencia de la viremia .

Presencia de Variantes HBV

Necro- Inflamación: aumentada o moderada

Fig. 5. Stages of chronic HBV infection. Chronic HBV infection is thought to go through immune tolerant, immune clearance, and

immune control (no disease progression) phases. In this latter phase, the degree of ongoing liver damage can vary from none to

signif...

Christoph Seeger, William S. Mason

Molecular biology of hepatitis B virus infection

Virology, Volumes 479–480, 2015, 672–686

http://dx.doi.org/10.1016/j.virol.2015.02.031

ADN VHB

ALT

Estado inmune

tolerante

Depuración

inmunológica

Portador

inactivo

Reactivación

Anti-HBe

HBeAg

Evolución Virológica y Bioquímica

de la Hepatitis Crónica B

Adaptado de Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:1682-1683.

Progresión a Cirrosis y HCC

Huesped:

• Edad de Contagio.

• Género

Virus:

• Replicación:

HBeAG (+)

Niveles DNA

• Genotipo:

Asia: C

NA : D

Co-Infección:

• HCV

• HIV

OH

Comorbilidades

• Diabetes

• Obesidad

• Sd. Metabólico

Historia Fmlar : HCC

HBV - HCC

HBeAg (+) Incidencia de HCC

1169/ 100.000 Hab/año : HBsAg(+) HBeAg(+)

324 / 100.000 Hab/año : HbsAg(+) HbeAg (-)

39 /100.000 Hab/año : HbsAg(-)

• DNA Niveles

Principal determinante

Portadores HBsAg(+) c / Carga Viral Baja y ALT

Normales:

5 veces mayor riesgo de HCC respecto a HBsAg (-)

Genotipo de VHB y

Hepatocarcinoma

Livingston SE et al. J Infect Dis 2007;195:5–11

Chen CJ et al. JAMA. 2006;295:65-73.

Carga Viral VHB y Hepatocarcinoma

Diagnóstico

HBsAg

(+)

(Elisa)

ISP (+)

(Elisa y

Neutralizacion)

GES

Decisión tto

?

Tratamiento

• Objetivos:

Mejorar Sobrevida y Calidad de vida:

Tratamiento

Inhibir

Replicación

VHB

Remisión Bioqca Mejoría

Histológica

ALT Normales Disminución

Fibrosis

Evaluación

Historia y Ex Fsco

Lab:

HBeAg - Anti–HBeAg

Carga Viral (UI/ml) (Genotipo)

VHC

HIV

P.Hepáticas

Hemograma, etc

Fibrosis

Decisión tto

Selected non-invasive tests to assess for stage of liver fibrosis

FIB-4 = (age (yr) x AST (IU/L)) / (platelet count (10^9/L x [ALT (IU/L)1/2])

APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (10^9/L)

ESTUDIO DE LA FIBROSIS

Fibroscan

Journal of Hepatology 2015 63, 237-264DOI: (10.1016/j.jhep.2015.04.006)

INICIO TERAPIA SEGÚN CARGA VIRAL

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON CV >2.000 UI/ML

SEGÚN HBeAg , ALT y cirrosis

HBeAg CV >2.000UI/ml ALT Cirrosis Conducta

+ + N No No tratar/obs

+ + >2v No Tratar

- + N No No tratar/obs

- + >2v No Tratar

+/- + >2v SI Tratar

Ventajas y Desventajas Peg-IFN v/s AN

Recomendación tto inicial ,

según el paciente y virus

Pacientes jóvenes

Enfermedad hepática compensada

Transaminasas elevadas > 2 veces VN

Carga Viral <109 cp/mL, HBeAg(+)

Genotipos A y B…….F?

Selección de candidatos para PegIFN

Genotipos de VHB y respuesta

al tratamiento antiviral

Lau GK et al. NEJM

2005;352:2682-95.

HBeAg (-) con Anti HBeAg (+): 62%

HBsAg (-) con Anti HBSAg (+): 31%

M,Venegas et al

Antiviral Therapy 2015;20:453-456

Genotipos de VHB y respuesta

al tratamiento antiviral Pérdida del HBsAg: 266 pacientes tratados con Peg-IFNα

Flink HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006;

101:297–303

F

(n = 29)

31 %

62 %

Venegas M, et al. Antivir Ther 2015;20(4):453-6.

Incongruencias entre la Carga viral VHB y

exámenes serológicos durante la terapia

Serología Carga Viral HBsAg, HBeAg negativa

Hepatitis B: Ciclo de Vida

POSIBLES NUEVAS

TERAPIAS

Vacunación

• A pesar de Vacunación:

10 % de RN de madres HBsAG(+) con cargas virales > 7 log 10 copias/ml

30% Cargas virales > 9 log 10 copias / ml

1990: Personal de salud de > riesgo: Diálisis

2010:Todo el personal de salud . 0-1-6 meses

PAI: 2005: 2-4-6 y 18 meses

Manejo Accidente Corto-Punzante

con persona HBsAg(+)

GRACIAS