hemorragia postparto
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HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTOFactores predisponentes, Factores predisponentes, prevención y manejoprevención y manejo
Dr. Fernando Rivera Fortín-Dr. Fernando Rivera Fortín-MagañaMagaña
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
•Según la OMS, más de medio millón de mujeres muere cada año por complicaciones asociadas al embarazo y parto .
•Causas principales de mortalidad maternas: Hemorragia (25-60%) Infecciones
• Incidencia 3.9% PVN• Incidencia: 6.4% CBT
DEFINICIONDEFINICION
Se denomina hemorragia postparto a la Se denomina hemorragia postparto a la pérdida de 500ml de sangre o más, en las pérdida de 500ml de sangre o más, en las primeras 24 horas después del periodo primeras 24 horas después del periodo expulsivo o descenso del hematocrito igual expulsivo o descenso del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto.o mayor al 10% del valor preparto.
FISIOLOGIAFISIOLOGIA
5 lts5 lts7.5 lts7.5 lts
FisiologíaFisiología
• Al final de un embarazo a término, 500-Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través del 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto.cada minuto.
• El principal mecanismo de hemostasia El principal mecanismo de hemostasia se da a través de la se da a través de la CONTRACTILIDAD y CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.RETRACTILIDAD.
7.5 lts7.5 lts
5 lts5 lts
Ca++
Responden a cambioshormonales
estrógenos prostaglandinas
progesterona prostaciclina OXITOCINA
Receptores de oxitocina
CIFRAS ESTÁNDARCIFRAS ESTÁNDAR
• Post parto vaginal: 500 mlPost parto vaginal: 500 ml
• Post Cesárea: menor a 1000 mlPost Cesárea: menor a 1000 ml
ETIOLOGIA, FACTORES ETIOLOGIA, FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES
ETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Causa uterina (90%)Causa uterina (90%)
Causas no uterinas Causas no uterinas (10%)(10%)
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Causa uterina (90%)Causa uterina (90%)– Atonía uterinaAtonía uterina– Retención placentariaRetención placentaria– Placentación anormal Placentación anormal
(acretismo)(acretismo)– Inversión uterinaInversión uterina– Laceración y ruptura Laceración y ruptura
uterinauterina– Infecciones uterinasInfecciones uterinas
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Causa no uterinaCausa no uterina– Laceraciones Laceraciones
vaginales y vulvaresvaginales y vulvares– Coagulopatía Coagulopatía
(heredada o adquirida)(heredada o adquirida)– Hematomas vaginales Hematomas vaginales
y vulvaresy vulvares– Uso de Uso de
anticoagulantesanticoagulantes
FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES
Edad materna avanzadaEdad materna avanzada
MultiparidadMultiparidad
Antecedente de Antecedente de hemorragia post partohemorragia post parto
Sobredistensión uterinaSobredistensión uterina
Partos instrumentalesPartos instrumentales
Uso de oxitócicos Uso de oxitócicos
Trabajo de parto menor Trabajo de parto menor de 3 horasde 3 horas
FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES
Trabajo de parto Trabajo de parto prolongadoprolongado
Miomas uterinosMiomas uterinos
Preeclampsia, EclampsiaPreeclampsia, Eclampsia
Abruptio de placentaAbruptio de placenta
Placenta previaPlacenta previa
Discrasia sanguíneaDiscrasia sanguínea
Infecciones uterinasInfecciones uterinas
MedicamentosMedicamentos
CLASIFICACIONCLASIFICACION
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Hemorragia post parto temprana o Hemorragia post parto temprana o precozprecoz– Inmediata:Inmediata: en la primera hora después del
parto– Mediata:Mediata: después de la primera hora y
antes de las 24 horas
Hemorragia post parto tardíaHemorragia post parto tardía– De 24 horas a 6 semanas post parto
MANEJOMANEJO
HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTOTEMPRANATEMPRANA
MANEJOMANEJO
CONDUCTACONDUCTA
Dependerá de la etiología de la Dependerá de la etiología de la hemorragiahemorragia
MANEJO DE SHOCKMANEJO DE SHOCK
Canalizar dos venas con catéter Canalizar dos venas con catéter 1818
Sonda vesical para medir diuresisSonda vesical para medir diuresis
Indicar pruebas sanguíneas: Tipeo y Rh, Prueba Indicar pruebas sanguíneas: Tipeo y Rh, Prueba cruzada, Ht-Hb, pruebas de coagulacióncruzada, Ht-Hb, pruebas de coagulación
Preparar sangre (2U GRE)Preparar sangre (2U GRE)
Expansores de volumen: Lactato de Ringer o Expansores de volumen: Lactato de Ringer o SSNSSN
TransfusiónTransfusión
De forma simultanea alDe forma simultanea almanejo del Shockmanejo del Shock
HEMORRAGIA POST PARTOHEMORRAGIA POST PARTO
Revisión del canal del partoRevisión del canal del parto
Paciente en litotomíaPaciente en litotomía
Revisión de canal vaginal para descartar Revisión de canal vaginal para descartar desgarros o laceraciones sangrantesdesgarros o laceraciones sangrantes
Si no hay causa local de sangradoSi no hay causa local de sangrado– Sedación o anestesia general (Sedación o anestesia general (no halogenadosno halogenados))– Revisión manual de cavidad uterina para descartar Revisión manual de cavidad uterina para descartar
desgarros y extraer restos placentarios mediante desgarros y extraer restos placentarios mediante legrado manual. Busque ruptura uterina.legrado manual. Busque ruptura uterina.
Si se descarta causa local, se debe Si se descarta causa local, se debe manejar como atonía uterina manejar como atonía uterina
1.1. Compresión bimanual con masaje en el Compresión bimanual con masaje en el fondofondo
2.2. Goteo con macrodosis de oxitocina 40 U (8 Goteo con macrodosis de oxitocina 40 U (8
ampollas) en 1 Litro ampollas) en 1 Litro oo Carbetocina Carbetocina
3.3. Si no es hipertensa, Metilergonovina 0.2 Si no es hipertensa, Metilergonovina 0.2 mg. IM (1 o 2 dosis). mg. IM (1 o 2 dosis).
4.4. Añadir Gluconato de Calcio al 10% 1 gr. EV Añadir Gluconato de Calcio al 10% 1 gr. EV diluido al doble, pasar lentodiluido al doble, pasar lento
5.5. Si es hipertensa o medida anterior no Si es hipertensa o medida anterior no funciona, 4 tabletas de Misoprostol intra funciona, 4 tabletas de Misoprostol intra rectal, continuar masaje y compresiónrectal, continuar masaje y compresión
6.6. Transfundir y colocar vena centralTransfundir y colocar vena central
Si lo anterior no funciona (de acuerdo a Si lo anterior no funciona (de acuerdo a paridad de paciente) :paridad de paciente) :
– Si atonía persiste evaluar uso de 6-8 sondas Si atonía persiste evaluar uso de 6-8 sondas Foley intrauterinamente, cuyo balón deberá Foley intrauterinamente, cuyo balón deberá insuflarse con 35-40 cc de SSNinsuflarse con 35-40 cc de SSN
Si fracasan medidas anteriores: Si fracasan medidas anteriores: LaparotomíaLaparotomía
Paridad incompleta: Paridad incompleta: – B LynchB Lynch– Ligadura uterinasLigadura uterinas– Ligadura de Ligadura de
hipogástricashipogástricas– HisterectomíaHisterectomía
Paridad completa: Paridad completa: histerectomía histerectomía abdominalabdominal
Paciente debe ser Paciente debe ser vigilada estrictamente vigilada estrictamente en UCIen UCI
HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO
TARDIATARDIAMANEJOMANEJO
HEMORRAGIA TARDÍAHEMORRAGIA TARDÍA
Generalmente aparece de 1 a 2 Generalmente aparece de 1 a 2 semanas post parto, se acompaña semanas post parto, se acompaña de sangrado que suele ser escaso.de sangrado que suele ser escaso.
Se encuentra un útero Se encuentra un útero subinvolucionado y blandosubinvolucionado y blando
La retención de restos placentarios La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.hemorragia posparto tardía.
HEMORRAGIA TARDÍA CON HEMORRAGIA TARDÍA CON SANGRADO ESCASOSANGRADO ESCASO
USG: Cavidad sin ecosUSG: Cavidad sin ecos– Ergotrate vía oral o IM o Ergotrate vía oral o IM o
Mysoprostol 200 mcgr. Mysoprostol 200 mcgr. cada 8 horas VOcada 8 horas VO
– ATB VOATB VO– AINESAINES– Manejo ambulatorioManejo ambulatorio– Control en 72 horasControl en 72 horas
USG: Cavidad con ecosUSG: Cavidad con ecos– IngresoIngreso– LegradoLegrado– OxitocinaOxitocina– AntibióticosAntibióticos
ULTRASONOGRAFIA PELVICA
HEMORRAGIA TARDÍA HEMORRAGIA TARDÍA SANGRADO ABUNDANTESANGRADO ABUNDANTE
IngresoIngreso
Manejo de shock hipovolémico y Manejo de shock hipovolémico y considerar la posibilidad de una discrasia considerar la posibilidad de una discrasia sanguíneasanguínea
Legrado con oxitocina pasandoLegrado con oxitocina pasando
AntibióticoAntibiótico
Acretismo placentarioAcretismo placentario
Diagnostico antepartoDiagnostico anteparto
Diagnóstico transpartoDiagnóstico transparto– Si al tratar de extraer placenta no se logra, considerar Si al tratar de extraer placenta no se logra, considerar
DxDx– Dejar placenta in situ, y proceder a histerectomía Dejar placenta in situ, y proceder a histerectomía
subtotal o total de acuerdo a localización de placentasubtotal o total de acuerdo a localización de placenta– En caso de invasión a órganos vecinos, finalizar En caso de invasión a órganos vecinos, finalizar
procedimiento considerar empacamiento mas apoyo procedimiento considerar empacamiento mas apoyo de otras especialidadesde otras especialidades
– CesáreaCesárea
– Placenta previa total: anestesia general sin Placenta previa total: anestesia general sin halogenadoshalogenados
– Placenta de inserción baja, marginal o parcial: Placenta de inserción baja, marginal o parcial: puede administrarse anestesia regionalpuede administrarse anestesia regional
– Celiotomía recomendable: infraumbilical Celiotomía recomendable: infraumbilical mediamedia
Placenta PreviaPlacenta Previa
EVIDENCIA CLINICA Y EVIDENCIA CLINICA Y ALGUNAS CONSIDERACIONES ALGUNAS CONSIDERACIONES
ESPECIALESESPECIALES
El manejo activo de la tercera etapa del parto se debe ofrecer a todas las
mujeres porque reduce el índice de hemorragia post-parto debido a
atonía uterina, y ofrece una correcta profilaxis independientemente del
factor de riesgo.