hemorragia obstetrica
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HEMORRAGIA OBSTETRICA
Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins
EN COLOMBIA LA MORTALIDAD MATERNA EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS:
TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS 40%
CAUSAS INDIRECTAS 16 %
COMPLICACIONES T de PARTO Y PARTO 13%
OTRAS CAUSAS 7%
HEMORRAGIAS 6%
ABORTO 6 %
COMPLICACIONES PUERPERIO 6%
INFECCIONES 6 %
Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins
HEMORRAGIA PRENATAL
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Placenta adherida/penetrante/ perforante
Rotura uterina
Vasos previos
Embolia del líquido amniótico
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
SEPARACION LECHO PLACENTARIO DE DECIDUA BASAL.
AUMENTO TONO UTERINO, DOLOR A LA PALPACION Y SANGRADO.
CUAGULOPATIA 10 %. – MUERTE FETAL (50%)
MANEJO EXPECTANTE ? - TERMINACION INMEDIATA.
PLACENTA PREVIA
TIPOS: TOTAL – PARCIAL – MARGINAL
0.5 % GESTACIONES
ANTEC. PLACENTA PREVIA, CICATRICES UTERINAS.
HEMORRAGIA VAGINAL INDOLORA.
PLACENTA ADHERIDA/PENETRANTE/ PERFORANTE
Placenta acreta vera - placenta increta - placenta percreta.
Chattopadhyay et al. y Clark et al.
5 % (ANTEC. PLACENTA PREVIA)
10% (ANTEC. PLACENTA PREVIA + 1 CESAREA)
> 50% (ANTEC. PLECENTA PREVIA + 2 O MAS CESAREAS)
SENSIBILIDAD : US 70% - DOPPLER COLOR Y RNM 90%.
ROTURA UTERINAOfir et al. 0.2% (CICATRIZ UTERINA)
10 VECES MAS BAJO SIN CICATRICES UTERINAS.
DOLOR INFRECUENTE + ANORMALIAS FCF + CONTACCIONES ANARQUICAS O HIPERTONIA UTERINA.
EXPLORACION UTERINA MANUAL O LAPAROTOMIA
Ofir et al. MM y/o MPN = CON / SIN CICATRIZ.
VASOS PREVIOSLa inserción velamentosa del cordón hace que los
vasos fetales atraviesan las membranas fetales por delante de la parte de coronación del feto.
Feto exanguinado (250ml)
1 de cada 2.500 partos
Sufrimiento fetal se acompañe de una hemorragia mínima.
Cesárea verdaderamente inmediata (con anestesia general).
HEMORRAGIA POSPARTO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO
PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO.
PERDIDA > 500 ml EN 24H o DISMINUCION DEL HCTO > o = 10 % DEL PREPARTO.
MORTALIDAD 25 AL 60 % EN DISTINTOS PAISES.
3% – 4% PARTO VAGINAL - 9% CESÁREA.
ATONIA UTERINA – RETENCION PLACENTARIA – LACER. CERVICALES O CUELLO UTERINO ( 95 % HPP)
HPP INMEDIATA (80% ATONIA UTERINA)
HPP TARDIA (RETENSION RESTOS PLACENTARIOS).
ATONÍA UTERINA1º CAUSA (50 – 60 %)
HEMORRAGIA CONTINUA INDOLORA
UTERO BLANDO E HIPERTROFIADO.
PROFILAXIS (TRACCION CORDON + TRACCION OPUESTA SUPRAPUBICA + OXITOCINA 5-10 UI IM)
TRATAMIENTO (VACIADO VESICAL + OXITOCINA 10-20 UI IV + MASAJE UTERINO).
ATONÍA UTERINATratamiento de la inercia uterina y la HPP
aguda
Administración profiláctica de 20 UI de Oxitocina
Ante diagnóstico evidente 5 - 10 UI en bolo EV
Masaje uterino bimanual (+ efectivo con vejiga vacía)
Ante falta de respuesta, descartar otras causas
Misoprostol VO o rectal (600 mcg o 1000 mcg)
Metilergonovina 0.2 mg IM. (no en HTA)
Reposición del Vol. intravascular
RETENCIÓN DE PLACENTA
2º CAUSA (20 – 30 %)
EXTRACCION MANUAL (CON / SIN ANESTESIA)
LACERACIONES CERVICALES/VAGINALES
3º CAUSA HPP (10 %)
MACROSOMIA, PARTO INSTRUMENTADO, PARTO RAPIDO SIN DILATACION COMPLETA.
EXPLORACION MINUSIOSA VAGINA Y CERVIX.
EPISIOTOMIA
INVERSION UTERINA
ES EL PROLAPSO DEL FONDO UTERINO HASTA EL CUELLO O SU TRAVES, QUE PUEDE NO SOBREPASAR EL CUELLO O INCLUSO LLEGAR HASTA LA VAGINA.
SHAH – HOSSEINI Y EVRARD (1989): 1 EN 6400.
LATT Y DRUZIN (1981): 1 EN 2100 CASOS.
INVERSION UTERINA FACTORES PREDISPONENTES.
INVERSION UTERINA PREVIA
PLACENTA ADHERENTE
MALA TECNICA ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO
MALA TECNICA DE LA EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA.
CLASIFICACION SEGÚN GRADO DE INVERSION
COMPLETA
INCOMPLETA
Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.
Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.
HEMODERIVADOSGlóbulos rojos:
Indicaciones:
Siempre que se calcule que la pérdida ha sido mayor del 30 al 40% del volumen sanguíneo.
Si se calcula que la paciente ha perdido más de 1500 ml y sigue sangrando.
Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl.
Aumenta 3% hematocrito y 1 g/dl hemoglobina.
HEMODERIVADOSPlaquetas:
Indicaciones:
En la paciente obstétrica con sangrado activola transfusión de plaquetas está indicada
para mantener el nivel por encima de 50.000/ mm3
Si la paciente va a ser llevada a cirugía se debe llevar el nivel a 80- 100.000/mm3.
Una unidad de plaquetas incrementa el nivel de 5.000 a 10.000 plaquetas/mm3
HEMODERIVADOSPlasma fresco congelado:Indicaciones:
TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal
Cuando se calcula que ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos.
Dosis: 12-15 ml./k (1 bolsa = 150 a 400 ml.)
HEMODERIVADOSCrioprecipitado:
Indicaciones:
Fibrinógeno < 100 mg/dl
Si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco congelado.
Cada bolsa 15 a 20 ml. 200 a 300 mg fibrinógeno y 100 unidades de factor
VIII, von Willebrand, XIII y fibronectina.
Dosis: 1-2 ml/k.
TRATAMIENTO INVASIVOTaponamiento uterino con balón
Embolización arterial uterina
Sutura B-Lynch
Ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca (o uterina)
Histerectomía
Factor VIIA recombinante
TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN
Tratamiento de elección a la HPP.
Doumouchstis et al. (84 % exito)
Sengstaken-Blakemore
EMBOLIZACIÓN ARTERIAL UTERINA Brown et al. (1979)
EFECTIVIDAD 90%
FERTILIDAD – MENSTRUACION (100%)
COMPLICACIONES (0 – 10%)
CATETERES ARTERIALES Y GLOBOS OCLUSIVOS
SOSPECHA HEMORRAGIA MASIVA.
REDUCEN PERDIDA DE SANGRE
EMBOLIZACION.
SUTURA B-LYNCHDESCRITA 1997.
2005 (46 CASOS – 1 TERMINO HISTERECTOMIA)
CONSERVAR UTERO Y MENSTRUACION
LIGADURA QUIRÚRGICA DE LA ARTERIA ILÍACA (O UTERINA)
Primera alternativa invasiva- Inestabilidad hemodinámica.
ÉXITO > 90 %
Intervención es compleja – Cirujano experimentado.
Complicaciones: neuronas motoras inferiores por isquemia, obstrucción intestinal aguda, dolor asociado a la claudicación e isquemia nerviosa periférica.
HISTERECTOMÍA
Ultimo recurso.
Habek y Becarevic (incidencia 0,08%).
Estudio descriptivo - Reino Unido – 315 casos – 1 año – atonía uterina y adhesión anómala placentaria.
FACTOR VIIA RECOMBINANTE
Primer trabajo que describió 2001.
DOSIS 20 a 120 μg/kg.
Registro europeo 108 casos --- éxito 80% (≤ 90 μg/kg).
Hemorragia puerperal potencialmente mortal.
No sustituir ni retrasar otras intervenciones.
CONCLUSIONMANEJO ACTIVO FRENTE AL MANEJO EXPECTANTE EN LA PREVENCION DE HEMORRAGIA POSPARTO:
62 % (68 – 54%) EN REDUCCION HPP > 500 CC.
67 % (79 – 49%) EN REDUCCION HPP > 1000 CC.
60 % (71 – 45%) REDUCCION HB < 9 mg/dl.
66 % (78 – 47%) REDUCCION TRANSFUSIONES.
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active vs Expectant management
in the third stage of labor. In The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
GRACIAS