HEMATOLOGY

Affa Kiysa-0710710037

HEMATOLOGY

I. ANEMIA

a. Describe in brief, erythropoiesis (the red blood cell formation) and morphology of red blood cell!

Erythropoiesis:

Erythropoiesis adalah proses produksi sel darah merah. Pada orang dewasa, terjadi pada bone marrow, sedangkan pada tahap awal fetus, terjadi pada sel mesodermal di yolk sac. Saat fetus berusia 3-4 bulan, erythropoiesis berpindah menuju spleen dan liver. Pada beberapa orang dengan penyakit tertentu dan beberapa hewan, erythropoiesis terjadi di luar bone marrow (pada spleen atau liver) yang disebut extramedullary erythropoiesis.

Tulang tibia dan femur berhenti dalam proses hematopoiesis mulai umur 25 thn, sedangkan tulang vertebrae, sternum, pelvis, costae, dan cranium terus berperan dalam hematopoiesis selama hidup.

Differensiasi erythrocyte:

Pada proses maturasi RBC, sel mengalami beberapa fase diferensiasi. Berikut ini adalah tahap-tahap perkembangan RBC yang semuanya terjadi di bone marrow:

Pluripotent hematopoietic stem cell

Multipotent stem cell

Unipotent stem cell

Pronormoblast

Basophilic normoblast/early normoblast

Polychromatophilic normoblast/intermediate normoblast

Orthochromatic normoblast/late normoblast

Reticulocyte

Setelah mencapai tahap reticulocyte, sel dilepaskan dari bone marrow dan menjadi RBC yang mature atau disebut erythrocyte serta ikut dalam peredaran darah perifer. Fase ini berhubungan dengan penampilan yang spesifik dari sel tersebut apabila diwarnai dengan Wrights stain dan diperiksa di bawah mikroskop cahaya, serta berhubungan dengan perubahan biokimia lainnya.Pada saat proses maturasi ini, basophilic pronormoblast diubah dari sel dengan nucleus besar bervolume 900(m3 menjadi sebuah piringan tanpa nucleus bervolume 95(m3. Saat mencapai tahap reticulocyte, sel telah kehilangan nucleus tapi masih dapat memproduksi Hb.

Regulasi erythropoiesis:

Erythropoiesis diregulasi oleh hormon erythropoietin yang merupakan sebuah polipeptida 165 AA yang terglikosilasi berat. 90% hormone ini diproduksi oleh sel interstitial peritubular di ginjal dan 10% diproduksi oleh liver dan di bagian lain tubuh. Hormone ini tidak mengalami penyimpanan (diproduksi dan langsung direlease). Stimulasi untuk produksi hormone erythropoietin adalah tekanan O2 pada jaringan ginjal.Morphology of RBC:

Diameter 8(m

RBC harus dapat melewati mikrosirkulasi yang diameternya 3.5(m ( fleksible dan memiliki bentuk berupa piringan bikonkaf

Umur: 120 hari

Membrane RBC terdiri atas lipid bilayer, protein integral, dan membrane skeleton: 50% protein, 40% lemak, dan 10% karbohidrat

b. Describe in brief, the etiology and pathophysiology of anemia!

Etiology anemia:

a. Microcytic hypochromic (MCV95 fl)

Megaloblastic: vitamin B12 deficiencies, folat deficiencies

Non-megaloblastic: alcohol, liver disease, myelodysplasia, aplastic anemia, dll

Pathophysiology anemia

Terdapat 3 mekanisme dasar utama terjadinya anemia yakni: Defek produksi erythrocyte di bone marrow (hypoproliferation) dengan index produksi retikulosit rendah ( kegagalan bone marrow baik absolute maupun relative, di mana eryhtroid tidak berproliferasi dengan tepat; bisa disebabkan oleh marrow damage, iron deficiency mild-moderate, dan stimulasi EPO yang inadekuat (kegagalan fungsi renal, supresi EPO oleh cytokine inflamasi, atau penurunan kebutuhan O2 jaringan karena masalah metabolisme ex: hipotiroid) Defek pada maturasi erythrocyte (ineffective erythropoiesis) dengan index produksi retikulosit rendah Nuclear maturation defect: macrocytosis dan abnormal marrow development (karena defisiensi vit.B12/asam folat, drug damage, myelodysplasia) Cytoplasmic maturation defect: microcytosis dan hipochromia (defek sintesis Hb, iron deficiency severe) masa hidup erythrocyte (blood loss/hemolysis) dengan index produksi retikulosit tinggi 2.5xNc. Describe the clinical features and laboratory findings to diagnosis the etiology of anemia!

Clinical features anemia

Symptoms:

Nafas pendek khususnya saat exercise

Lemah, Lethargi, malaise Palpitasi Weight loss

Keringat di malam hari Headaches

Pada orang yang lebih tua: cardiac failure; angina pectoris; intermittent claudication (rasa kram di kaki karena insufisiensi suplai arteri), confusion

Pada anemia berat dengan onset cepat ( perdarahan retina ( gangguan visualSign:

General:

Pucat pada membran mukosa (Hb32ml/kgBB

Arterial oxygen saturation: >92%

Splenomegaly

Kategori B:

Platelet >400x109/L

Leukocytes >12x109/L

score NAP (neutrophil alkaline phosphatase)

serum vitamin B-12

c. Describe an approach to diagnosing patients with polycythemia!III. BLEEDING DISORDERS

a. Describe in brief, the mechanism of hemostasis!

Proses hemostasis dapat dibagi menjadi primary hemostasis dan secondary hemostasis. Keduanya terjadi bila ada trauma, pembedahan, atau penyakit yang merusak endothel vascular sehingga menyebabkan darah terekspose menuju subendothelial connective tissue.

Primary hemostasis adalah proses pembentukan platelet plug pada tempat injury yang terjadi beberapa detik setelah injury dan merupakan mekanisme primer untuk menghentikan kehilangan darah kapiler, arteriol, dan venula. Secondary hemostasis terdiri atas beberapa reaksi sistem koagulasi plasma yang menghasilkan pembentukan fibrin. Secondary hemostasis membutuhkan waktu beberapa menit lebih lama dibanding primary hemostasis. Untaian fibrin yang terbentuk nantinya akan memperkuat primary hemostatic plug. Reaksi-reaksi pada secondary hemostasis penting khususnya pada pembuluh darah besar dan mencegah bleeding berulang dari sebuah injury hingga beberapa jam bahkan beberapa hari setelah injury.

Meskipun sepertinya kedua mekanisme di atas terpisah, tapi proses hemostasis primer dan sekunder berhubungan sangat erat. Contohnya: platelet yang teraktivasi ( mempercepat koagulasi plasma; produk dari reaksi koagulasi plasma (thrombin) ( menginduksi aktivasi platelet; dll.

Primary hemostasis

Komponen utama untuk effective primary hemostasis: platelet adhesion, granule release, dan platelet aggregation. Proses:

Beberapa detik setelah injury ( platelet menempel pada serat kolagen di vascular subendothelium (reseptor: glycoprotein/Gp Ia/IIa dan GpVI) GpVI mentransduksikan sinyal ( perubahan level cyclic nucleotides, influx Ca2+, hydrolysis membrane phospholipids, dan fosforilasi protein intrasel ( aktivasi platelet lewat Fc receptor (FcR) ( aggregasi platelet intravascular Von Willebrand factor membentuk link antara platelet receptor site di GpIb/IX dan serat kolagen ( stabilisasi interaksi platelet-kolagen oleh von Willebrand factor (vWF)

Agonist (epinephrine, collagen, thrombin) ( platelet surface receptor ( aktivasi PLC dan PLA2 ( release as.arakhidonat dari phosphatidylinositol dan phosphatidylcholine ( pembentukan thromboxan (aktivasi platelet dan sekresi) dan prostacyclin (inhibisi aktivasi platelet ( membatasi agar tidak berlebihan) Platelet mensekresikan granule (lysosom, dense granule, dan -granule) ke plasma ADP ( ikatan platelet dengan fibrinogen ( ikatan platelet dengan hemostatic plug PDGF ( stimulasi growth dan migrasi fibroblast dan sel otot ( repairSecondary hemostasis:

Proses: Saat primary hemostatic plug sedang terbentuk, protein koagulasi plasma diaktivasi untuk memulai secondary hemostatis ( terdiri dari 4 reaksi ( menghasilkan cukup thrombin untuk mengubah sejumlah kecil fibrinogen plasma menjadi fibrin

Reaksi I (intrinsic/contact coagulation phase) ( tiga protein plasma (Hageman factor/faktor XII, HMWK, dan prekallikrein/PK) membentuk complex di kolagen subendothel vascular ( faktor XII berubah menjadi protease aktif (XIIa) ( mengaktivasi PK menjadi kallikrein (mempercepat konversi XII ( XIIa) dan faktor XI menjadi XIa

Reaksi II (extrinsic/tissue factor dependent pathway) ( faktor VII + tissue factor + calcium ( aktivasi faktor VII menjadi VIIa (protease aktif)

Reaksi III ( pembentukan complex faktor VIII, IX, X + calcium + lipid

Aktivasi faktor IX ( IXa oleh faktor XIa

Aktivasi faktor X dan VIII ( Xa dan VIIIa oleh faktor IXa

Aktivasi langsung faktor IX dan X ( IXa dan Xa oleh faktor VIIa

Aktivasi faktor IX dan X ( link antara intrinsic dan extrinsic pathway

Reaksi IV ( prothrombin + faktor V + calcium + phospholipids ( thrombin + aktivasi faktor V menjadi Va, faktor XIII menjadi XIIIa, faktor VIII menjadi VIIIa + stimulasi aggregasi dan sekresi platelet ( release fibrinopeptida A dan B dari rantai dan ( fibrinogen ( fibrin monomer ( polimerisasi ( cross-linked polimer fibrin ( distabilisasi oleh faktor XIIIab. Describe the etiology of bleeding disorders!

Vascular bleeding disorders

Inherited vascular disorders

Hereditary hemorrhagic teleangiectasia

Connective tissue disorders

Acquired vascular disorders

Thrombocytopenia

Kegagalan produksi platelet

Peningkatan destruksi platelet

ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura): akut dan kronis

Infeksi

Post-transfusion purpura

Drug-induce immune thrombocytopenia

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

Hemolytic uremic syndrome (HUS)

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

Disorders of platelet function

Hereditary disorders

Acquired disorders

Coagulation disorders

Hereditary coagulation disorders

Hemophilia

Von Willebrand disease

Acquired coagulation disorders

c. Describe in brief, the pathophysiology of bleeding disorders!Bleeding disorders terjadi saat ada sesuatu yang salah pada proses pembekuan darah (clotting). Jika ada salah satu komponen pembekuan darah, yakni platelet, complex enzyme, dan sekitar 20 protein plasma, yang hilang, deficit, atau mengalami disfungsi, maka akan terjadi perdarahan hebat. Abnormalitas yang mungkin terlibat: struktur dari pembuluh darah, produksi/fungsi dari satu atau lebih faktor koagulan, pembentukan antibody terhadap satu atau lebih faktor koagulan, produksi/fungsi platelet, dan integritas/stabilitas blood clot. d. Describe the clinical features and laboratory findings to diagnose the etiology of bleeding disorders!

Clinical features:

Vascular and platelet disorders: bleeding dari membran mukosa dan kulit Coagulation disorders: bleeding pada sendi dan jaringan lunak

Typical purpura

Massive subcutaneous hemorrhage Abnormal menstrual bleeding Bleeding into joints Excess bruising Heavy bleeding Nose bleedsLaboratory findings:

Beberapa tes sederhana dilakukan untuk memeriksa platelet, dinding pembuluh darah dan komponen koagulasi hemostasis:

Blood count dan blood film examination

Screening test dari koagulasi darah

Screening testAbnormalitas yg diindikasi dgn perpanjangan (prolonged time)Penyebab utama

Thrombin time (TT) Defisiensi fibrinogen

Abnormalitas fibrinogen

Inhibisi thrombin oleh heparin dari FDPsDIC, heparin therapy

Prothrombine time (PT)Defisiensi/inhibisi satu/lebih faktor koagulan berikut: VII, X, V, II, fibrinogenLiver disease, warfarin therapy

Activated partial thromboplastin time (APTT)Defisiensi/inhibisi satu/lebih faktor koagulan berikut: XII, XI, IX (Christmas disease), VIII (hemophilia), X, V, II, fibrinogenHemophilia, christmas disease

Specific assays untuk faktor koagulane. Describe the practical algorithm to diagnose the etiology of bleeding disorders!

IV. THROMBOSIS

a. Describe in brief, the vascular bed specific hemostasis!

Hemostasis adalah mekanisme fisiologis untuk menjaga darah dalam keadaan cair di sirkulasi darah. Koagulasi darah diperantarai oleh komponen seluler dan protein plasma yang terlarut. Sebagai respon terhadap injury vascular, terjadi adherence platelet, aggregasi, dan penyediaan phospholipids pada permukaan sel untuk penyatuan blood-clotting enzyme complexes. Selanjutnya akan terjadi mekanisme pembentukan thrombin dan fibrinogen seperti pada hemostasis umum.

Cascade koagulasi darah memiliki kemampuan untuk mentransduksikan stimulus inisiasi yang kecil menjadi clot fibrin yang besar. Kemampuan ini dapat diimbangi oleh mekanisme antikoagulan alami. Antikoagulan alami melakukan maintenance terhadap aliran darah yang adekuat dan meregulasi cell surface activity ( membatasi akumulasi local dari activated blood clotting enzymes complexes.

Contoh mekanisme antikoagulan: Antithrombin III, adalah protein plasma yang menginhibisi aktivitas serine protease pada intrinsic pathway dan jalur koagulasi umum, bila terdapat heparin sulfate endogen, proses inaktivasi menjadi lebih cepat beberapa ribu kali; adanya thrombomodulin yang berikatan dengan sel endothel ( aktivasi protein C ( memecah FVIIIa dan FVa yang bisa dipercepat dengan cofactor berupa protein S; tissue-factor-pathway inhibitor ( sebuah lipoprotein-associated plasma protein ( membentuk quaternary complex dengan tissue factor, FVIIa dan FXa ( inhibisi extrinsic pathway; dan beberapa tahap linked enzymatic reaction ( menghasilkan plasmin (serin protease) ( menginduksi fibrin untuk menghancurkan clots yang terbentuk.Keadaan hypercoagulable congenital dan acquired, muncul bila terjadi ketidakseimbangan antara anticoagulant dan aktivitas prothrombotic di plasma, di mana terjadi dominansi dari aktivitas prothrombotic. Mekanisme yang melatarbelakangi fenotip thrombotic didefinisikan oleh Virchow Triad ( aliran darah, injury ke dinding pembuluh darah, dan perubahan keseimbangan sistemik antara faktor prokoagulan dan antikoagulan. Berdasarkan fakta, adanya perubahan sistemik pada mekanisme hemostatic akan menghasilkan lesi thrombotic local pada segmen diskret di percabangan vaskuler. Dasar patofisiologis dari mekanisme ini masih belum sepenuhnya dimengerti. Pemikiran yang ada adalah bahwa lesi fokal dapat menyertai defek ganda pada dinding vascular atau pada aliran darah. Dengan kata lain, jalur fenotipik dari keadaan hypercoagulability tergantung pada kemampuan dua mekanisme local tersebut untuk mengkompensasi perubahan uniform di keseimbangan hemostatic.Berdasarkan model tersebut, endothelium mengintegrasikan sinyal ekstrasel yang berbeda-beda dan respon seluler pada region yang berbeda pada percabangan vaskuler. Di satu sisi, endothelium diekspose ke berbagai sinyal environment, termasuk dari integrins dan growth factor, kekuatan hemodynamik, dan sinyal dari sel ke sel. Dan di sisi lain, kemampuan endothelium untuk mentransduksikan sinyal, diregulasi dalam bentuk ruang dan waktu. Sebagai hasil dari variable-variabel tersebut, terjadi ekspresi dari endothelial cell derived procoagulant dan aktivitas antikoagulan yang berbeda-beda di setiap percabangan vaskuler. Adanya lesi thrombotic local yang berhubungan dengan hilangnya fungsi antikoagulan sistemik merefleksikan peran penting dalam mekanisme khusus pada site tertentu di pembuluh darah.

Pembuluh darah di paru: TM + t-PA + u-PA procoagulant Pembuluh darah di jantung: t-PA + TM + u-PA procoagulant Pembuluh darah di liver: t-PA + u-PA + TM procoagulant Pembuluh darah di otak: procoagulantb. Describe in brief of thrombus formation and atherosclerotic lesions!

The Virchow TriadBerdasarkan virchow triad, pembentukan arterial thrombosis tergantung pada substrate di dinding arteri, karakteristik rheologic local dari aliran darah, dan faktor sistemik di sirkulasi darah.

Local Substrates for Thrombosis: Atherosclerotic Plaque

Plaque atherosclerotic yang mudah hancur mungkin menyebabkan syndrome koroner paling banyak. Lesi atherosclerotic ditemukan pada sebagian besar arteri besar, termasuk aorta, carotid, iliofemoral, dan arteri ukuran medium seperti arteri koroner.

Lesi intimal fokal mungkin berkembang pada manusia sejak masa fetus sebelum kelahiran. Lesi atherosclerotic dibagi menjadi 5 fase yakni:

Fase 1 (tipe I-III) merupakan plaque kecil yang sering muncul pada dekade pertama kehidupan.

Tipe I: tidak tampak pada pemeriksaan macros, dan memiliki ciri khas berupa isolated foam cell di dinding arteri

Tipe II: memiliki foam cell yang lebih banyak ( fatty streak; merupakan lesi pertama yang bisa nampak pada pemeriksaan macros

Tipe III: fatty streak lebih berkembang; agak menonjol; peningkatan jumlah smooth muscle cells; dan terdapat akumulasi lipid ekstrasel

Fase 2 (tipe IV-Va) ( non-obstructive soft lesions

Tipe IV: adanya lipid ekstrasel yang menyebar

Tipe Va: memiliki kandungan lipid ekstrasel yang banyak tetapi lebih terlokalisir dan dikelilingi oleh lapisan tipis; memiliki kemungkinan besar untuk rupture; pada beberapa kasus berkembang menjadi tipe Vb dan Vc dengan lapisan fibrosa tebal (smooth muscle cell dan collagen) Fase 3 (tipe VI) ( ciri khas berupa rupture pada plaque (mural) dan thrombosis; pembentukan lesi VI yang complex Fase 4 (tipe VI) ( ciri khas berupa rupture pada plaque (occlusive) dan thrombosis; pembentukan lesi VI yang complex Fase 5 (tipe Vb-Vc)

Tipe Vb: pengorganisasian thrombus oleh jaringan ikat ( stenotic fibrotic lesions

Tipe Vc: pengorganisasian thrombus oleh jaringan ikat ( occlusive fibrotic lesions

Advanced atheromatous lesion (tipe V dan VI) merupakan substrate untuk thrombosis arterial. Pada lesi ini, lipid core mengandung debris pultaceous, apoptotic cell (makrofag mati dan sel otot polos), sel mesenchym, dan sejumlah besar crystal cholesterol bebas (fatty gruel). Selain itu lipid core juga kaya akan tissue factor (mungkin terkiait dengan makrofag di dalam plaque) ( bila plaque rupture dan terekspose darah ( menginduksi coagulation cascade dan pembentukan thrombin. Derajat disrupsi plaque (erosion, fissure, ulceration), derajat stenosis yang dihasilkan serta overlying mural thrombus ( menentukan derajat thrombogenesitas di local arterial site. Sedangkan tingkat kerentanan plaque sendiri ditentukan oleh ciri khas secara patoanatomisnya yakni ukuran lipid pool, ketebalan lapisan fibrosa, isi dan aktivitas metabolisme lipid, aktivitas dan kepadatan makrofag, serta matrix metalloproteinase. Selain itu, tekanan fisik eksternal terhadap dinding pembuluh darah yang berbeda-beda juga mempengaruhi kejadian dan proses disrupsi plaque, thrombosis, dan atherosclerotic.c. Describe in brief the pathogenesis and risk factors of arterial and venous thrombosis!

Arterial thrombosis

PathogenesisAdanya atherosclerosis pada dinding arteri, rupture plaque, dan injury pada endothel ( mengekspose darah terhadap subendothelial collagen dan tissue factor. Ini menginduksi adanya pemusatan platelet di mana nantinya akan terjadi platelet adherence dan platelet aggregation (thrombus primer).

Adanya deposisi platelet dan pembentukan thrombus, merupakan hal yang penting dalam patogenenesis atherosclerosis. Platelet yang terdeposisi akan merelease Platelet-derived growth factor (PDGF) yang akan menstimulasi migrasi dan proliferasi sel-sel otot polos dan sel fibroblast di tunika intima arteri (pada damage site). Pertumbuhan dan proses regenerasi endothelium ini, ditambah dengan adanya pembentukan thrombus yang tidak teratur akan menghasilkan penebalan dinding pembuluh darah.Selain menghasilkan obstruksi, emboli dari platelet dan fibrin dapat terlepas dari thrombus primer yang terbentuk di pusat thrombosis. Emboli ini dapat mencapai bagian distal arteri dan menghasilkan obstruksi. Contohnya thrombi di arteri carotid dapat menyebabkan cerebral thrombosis dan transient ischemic attack (TIA) serta thrombus pada katup dan ruang jantung dapat menyebabkan emboli dan infarct systemic. Risk factors Positive family history Male sex Hyperlipidemia Glucose intolerance, DM Hyperchromocysteinemia Low serum folat, vitamin B12, vitamin B6 Gout Polycythemia Cigarette smoking Abnormalitas ECG faktor VII fibrinogen Lupus anticoagulant collagen vascular disease Behcets diseaseVenous thrombosis

PathogenesisBerdasarkan Virchows triad, ada 3 komponen penting yang berperan dalam pembentukan thrombus yakni: penurunan kecepatan aliran darah, hypercoagulability darah, dan kerusakan dinding pembuluh darah. Pada venous thrombosis, peningkatan coagulabilitas sistemik dan terjadinya stasis aliran darah merupakan faktor yang lebih penting daripada kerusakan dinding pembuluh darah (mungkin penting pada pasien sepsis dan in-dwelling catheter).

Stasis menyebabkan penyempurnaan koagulasi darah pada site inisiasi thrombus ex: di belakang katup dari kantung pembuluh vena kaki pada pasien immobile. Risk factors Terkait dengan abnormalitas koagulasi Hereditary hemostatic disorders Factor V Leiden Prothrombin G20210A variant Protein C deficiency, protein S deficiency Antithrombin deficiency Abnormal fibrinogen Abnormal plasminogen Hereditary or acquired hemostatic disorders Peningkatan kadar faktor VII, VIII, IX, atau XI Peningkatan kadar fibrinogen Peningkatan kadar homocysteine Glucosylceramide deficiency Coagulation faktor IX concentrates Lupus anticoagulant Estrogen therapy (oral/contraceptive & HRT) Heparin-induced thrombocytopenia Pregnancy dan puerperium Surgery, khususnya pada abdomen dan pinggang Major trauma Malignancy Myocardial infarct Thrombocythemia Terkait dengan stasis darah Cardiac failure Stroke Prolonged immobility Pelvic obstruction Nephrotic syndrome Dehydration

Hyperviscosity, polycythemia

Varicose veins

Terkait dengan faktor yang tidak diketahui Umur Obesitas Sepsis Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Behcets diseaseV. GRANULOCYTES DISORDERS

a. Describe in brief the three types of granulocytes (neutrophiles, eosinophile, basophiles) and monocytes!

Granulocytes

Neutrophil (polymorph)

Masa hidup neutrophil dalam darah hanya berkisar 10 jam. Sel ini memiliki nucleus padat yang terdiri atas 2-5 lobus, sitoplasma pucat dengan garis tepi yang tidak teratur mengandung banyak granule pink-blue (azurophilic) atau grey-blue. Granule yang dimiliki neutrophil dibagi menjadi dua yakni:

Primary granule tampak pada tahap promyelocyte

berasal dari lisosom

berisi myeloperoxidase, acid phosphatase, dan asam hydrolase lain

Secondary (specific) granule tampak pada tahap myelocyte dan menjadi granule dominan pada neutrophil matur berasal dari lisosom mengandung collagenase, lactoferrin, dan lysozyme Precursor neutrophil

Precursor neutrofil secara normal tidak terdapat dalam sirkulasi perifer, tapi terdapat di bone marrow. Precursor pertama yang dapat dikenali adalah myeloblast, sebuah sel dengan ukuran yang bervariasi, nucleus besar, chromatin halus, memiliki 2-5 nucleoli, cytoplasma basophilic, dan tidak ada cytoplasmic granule. Myeloblast ( membelah ( promyelocyte, sebuah sel yang agak lebih besar dan telah membentuk granule primer di sitoplasma. Promyelocyte ( myelocyte ( produksi granule sekunder, nuclear chromatin lebih padat, dan tidak terlihat adanya nucleoli. Myelocyte dari neutrophil, eosinophil, dan basophil dapat dibedakan secara terpisah.

Myelocyte ( membelah ( metamyelocyte, sel yang tidak membelah, memiliki horse-shoe shaped nucleus, dan sitoplasma berisi granule primer dan sekunder. Neutrophil yang terbentuk di antara metamyelocyte dan mature neotrophil disebut band, stab, atau juvenile. Sel ini dapat berada di sirkulasi perifer tapi mereka tidak memiliki pembatas yang jelas di antara lobus nucleusnya seperti pada mature neutrophil.

Eosinophil

Sel ini mirip dengan neutrophil, tapi cytoplasmic granulenya lebih kasar dan tercat lebih merah. Sel ini jarang memiliki lebih dari 3 nuclear lobes. Myelocyte dari eosinophil dapat dikenali tapi pada tahap yang lebih awal tidak dapat dibedakan dari precursor neutrophil.

Waktu transit darah untuk eosinophil lebih panjang daripada neutrophil. Eosinophil memasuki exudates inflamasi dan memiliki peran penting dalam respon alergi, pertahanan terhadap parasit, serta pelepasan fibrin selama inflamasi.

Basophil

Basophil hanya sesekali tampak di sirkulasi perifer. Basophil memiliki banyak granule sitoplasmik yang gelap yang menutupi nucleus dan mengandung heparin dan histamine. Di jaringan, basophil menjadi sel mast. Basophil memiliki site untuk perlekatan IgE dan degranulasi basophil ( release histamine.Monocytes

Monocyte biasanya lebih besar daripada leukosit lain di sirkulasi perifer. Monosit memiliki central-oval nucleus dengan chromatin yang bergumpal. Sitoplasma sebagian besar tercat biru dan memiliki banyak vakuola yang tampak jelas ( ground-glass appearance. Juga sering terdapat cytoplasmic granules. Precursor monosit di bone marrow (monoblast dan pronormoblast) sulit dibedakan dari myeloblast dan monocytes. b. Describe in brief the normal function of neutophiles and monocytes into three phases! ChemotaxisPhagocytes ditarik ke tempat bakteri atau tempat inflamasi oleh:

Substansi chemotactic dari jaringan yang rusak atau dari complement

Interaksi antara leukocyte adhesion molecules dengan ligand di jaringan yang rusak

Chemokines (diproduksi secara konstitutif, mengontrol lymphocyte traffic pada kondisi fisiologis, diinduksi oleh stimuli inflamasi, berikatan dan mengaktifkan sel melalui chemokine receptor, memiliki peran penting dalam menarik sel yang sesuai ke tempat inflamasi): sebuah chemotactic cytokines yang terdiri atas 2 macam yakni:

CXC (): kecil (8-10.000 MW); proinflammatory cytokine; beraksi untuk neutrophil

CC (() contohnya macrophage inflammatory protein (MIP)-1 dan RANTES ( beraksi untuk monocytes, basophil, eosinophil, dan NK-cell.

Phagocytosis

Opsonisasi (oleh complement dan Ig) benda asing ex: bacteria, fungi, dll dan sel host yang telah rusak atau mati ( pengenalan opsonized particle oleh neutrophil dan monocyte (Fc dan C3b receptor) ( phagocytosis.Pada autoimmune hemolysis, idiopathic thrombocytophenic purpura, atau drug-induced cytopenia ( terjadi opsonisasi pada sel tubuh normal (RBC, platelet) ( fagositosis terhadap sel tubuh normal oleh macrophages di RES.

Macrophages memiliki peran sentral pada proses pengenalan dan presentasi antigen di molekul human leukocyte antigen (HLA) terhadap sistem imun. Macrophage juga mensekresikan sejumlah besar growth factors yang meregulasi inflamasi dan respon imun.

Killing and digestionProses ini terjadi melalui:

Oxygen-dependent pathway: O2 + NADPH ( superoxide (O2-), hydrogen peroksida (H2O2), dan reactive oksigen species lain ( reaksi dengan myeloperoxidase dan asam halida intraseluler; menurunkan pH dalam vakuola fagosit tempat release enzim lisosom ( membunuh bakteri. Oxygen-independent pathway

Factor lain yang berperan: lactoferrin, sebuah iron binding protein di neutrophic granule, sebuah agen bacteriostatic dengan mengikat besi dari bakteri.

c. Describe in brief the defects of phagocytic cell function!

ChemotaxisDefek terjadi pada beberapa abnormalitas congenital yang jarang (ex: lazy-leukocyte syndrome) dan pada beberapa abnormalitas dapatan yang sering baik dari lingkungan (ex: corticosteroid therapy) maupun dari leukocyte sendiri (ex: acute or chronic myeloid leukemia, myelodysplasia, dan myeloproliferatife syndromes) Phagocytosis

Defek biasanya terjadi karena ketiadaan proses opsonisasi yang disebabkan oleh hipogammaglobulinemia congenital atau dapatan serta ketiadaan komponen complement.

Killing and digestion

Abnormalitas pada killing and digestion dapat terjadi pada chronic granulomatous disease X-linked atau autosomal recessive ( abnormal leukocyte oxidative metabolism. Abnormalitas menyerang elemen-elemen yang berbeda pada respiratory burst oxidase atau pada mekanisme aktivasinya. Pasien dengan abnormalitas ini memiliki kasus infeksi berulang, biasanya bakteri tapi terkadang juga oleh jamur, yang muncul saat bayi atau early childhood.

Abnormalitas congenital lain yang juga jarang, mungkin terjadi pada defek terhadap penghancuran bakteri dan mikroorganisme lain ex: myeloperoxidase deficiency, Chediak-Higashi syndrome, acute/chronic myeloid leukemia, dan myelodysplastic syndrome.

Anemia

Index produksi retikulosit:

Menunjukkan respon produksi yang inadekuat thdp anemia

Index produksi retikulosit:

Menunjukkan respon produksi yang adekuat thdp anemia

Hemolysis terus-menerus atau kehilangan darah tanpa ada masalah dalam prod.RBC

Tdk ada clinical findings yg berhub.dgn hemolysis/kehilangan darah

Ada clinical findings + MCV abnormal

Ada clinical findings + MCV normal

Adanya gangguan produksi RBC

Macrocytic (MCV>95 fl)

Hemolysis atau kehilangan darah dan gangguan kronis pada proses produksi

Normocytic normochromic (MCV 80-95 fl & MCH>26 pg)

Hemolysis akut atau kehilangan darah dgn cukup waktu u/ kompensasi bone marrow

Microcytic hypochromic (MCV