Bab I

Pendahuluan

Hemangioblastoma adalah tumor jinak dengan asal tidak diketahui yang terletak terutama di fossa kranial posterior dan sumsum tulang belakang. Meskipun sebagian besar hemangioblastoma sporadis, mereka berhubungan dengan penyakit VHL autosomal dominan dalam sekitar 25% kasus. Tumor dapat padat atau kistik, dan pasien biasanya memiliki gejala neurologis fokal atau tekanan intrakranial meningkat karena obstruksi jalur CSS. Kebanyakan hemangioblastoma dapat disembuhkan dengan reseksi bedah, dan tingkat kekambuhan jangka panjang tampaknya tergantung pada adanya penyakit VHL dan lesi multisenter.

Bab II

Hemangioblastoma

2.1. Latar Belakang

Pada tahun 1928, Cushing dan Bailey memperkenalkan istilah hemangioblastoma. Hal ini mengacu pada neoplasma vaskuler jinak yang muncul dalam sistem saraf pusat. Menurut klasifikasi WHO tumor dari sistem saraf, hemangioblastomas diklasifikasikan sebagai tumor meningeal dengan asal tidak pasti.

Gambar 1. Hemangioblastoma supratentorial dibuktikan dengan analisis histologis. Arteriogram karotis menunjukkan tumor vaskuler padat, berisi pembuluh otak anterior dan tidak melibatkan sinus sagital.

2.2. Sejarah Prosedur

Sejak keterangan aslinya, hemangioblastoma telah ditemukan di beberapa regio di sistem saraf pusat. Terdapat keterlibatan dominan serebelum dan sumsum tulang belakang, namun insiden sebenarnya dari tumor ini tidak ditemukan sampai peningkatan ketersediaan dari modalitas pencitraan diagnostik invasif terbaru, khususnya pencitraan resonansi magnetik. Selain perbaikan signifikan dalam pendekatan bedah dan teknik mikrosurgikal, telah membuat emangioblastoma, meskipun berbahaya, penyakit yang kemungkinan dapat diobati dan disembuhkan.

2.3. Epidemiologi

Frekuensi

Insiden dan tempat

Hemangioblastoma adalah jarang, dan menurut berbagai seri, mencakup 1-2,5% dari semua neoplasma intrakranial. Sebagian hemangioblastoma terletak di fossa kranial posterior; di regio itu, hemangioblastoma mencakup 8-12% dari neoplasma. Hemangioblastoma merupakan tumor fossa posterior intraaksial yang paling umum pada dewasa. Hemangioblastoma serebelum sering disebut sebagai Lindau tumor karena ahli patologi Swedia, Arvid Vilhelm Lindau yang pertama menggambarkan mereka pada tahun 1926.

Lokasi yang paling umum kedua dari hemangioblastoma adalah sumsum tulang belakang, di mana rentang frekuensi 2-3% dari neoplasma tulang belakang primer dari 7-11% tumor sumsum tulang belakang. Tumor dapat timbul di lokasi lainnya, seperti kompartemen supratentorial, saraf optik, saraf perifer, atau sangat jarang, jaringan lunak ekstremitas.

Jenis kelamin dan usia

Hemangioblastoma lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Dalam kebanyakan seri klinis, rasio laki-laki:perempuan adalah sekitar 2:1. Meskipun hemangioblastoma dapat berkembang pada usia berapa pun, mereka jarang mempengaruhi anak-anak; bisanya terdiagnosis antara usia dekade ketiga dan kelima.

Penyakit von Hippel-Lindau

Kebanyakan hemangioblastoma muncul secara sporadis. Namun, pada sekitar seperempat dari semua kasus, mereka terkait dengan penyakit von Hippel-Lindau (VHL), sindrom autosomal dominan herediter yang mencakup angiomatosis retina, hemangioblastoma sistem saraf pusat, dan berbagai tumor visceral paling sering melibatkan ginjal dan kelenjar adrenal. Sindrom ini diklasifikasikan sebagai phakomatosis, meskipun itu tidak termasuk manifestasi kulit. Sindrom ini memiliki variasi penetrasi, namun modus dominan transmisi memaksa melakukan setidaknya satu kali skrining anggota keluarga pasien yang didiagnosis dengan penyakit VHL. Pada beberapa pasien dengan penyakit VHL, hemangioblastoma dapat menghasilkan zat seperti eritropoietin, mengakibatkan polisitemia pada saat diagnosis.

2.4. Etiologi

Etiologi hemangioblastoma masih belum jelas, namun kehadirannya di berbagai sindrom klinis mungkin menyatakan adanya kelainan genetik yang mendasari. Ciri genetik hemangioblastoma adalah hilangnya fungsi protein penekan tumor von Hippel-Lindau (VHL).

2.5. Patofisiologi

Dari pemeriksaan mikroskopis, hemangioblastoma biasanya berwarna merah seperti ceri. Ini mungkin termasuk kista yang berisi cairan bening, tetapi tumor padat juga sama umumnya dengan yang kistik. Tumor biasanya tumbuh di dalam parenkim serebelum, batang otak, atau sumsum tulang belakang; yang melekat pada pia mater dan mendapat nutrisi dari vaskular pial.

2.6. Gambaran Klinis

Gambaran klinis hemangioblastoma biasanya tergantung pada lokasi anatomi dan pola pertumbuhan. Lesi serebelar mungkin ada dengan tanda-tanda disfungsi serebelar, seperti ataksia dan diskoordinasi, atau dengan gejala peningkatan tekanan intrakranial akibat hidrosefalus.

Secara umum, hemangioblastoma intrakranial timbul dengan gejala neurologis minor yang lama, dalam banyak kasus, diikuti oleh eksaserbasi mendadak, yang mungkin memerlukan intervensi bedah saraf segera.

Pasien dengan lesi sumsum tulang belakang paling sering disertai dengan rasa sakit, diikuti dengan tanda-tanda segmental dan disfungsi jangka panjang karena kompresi progresif sumsum tulang belakang.

Pasien dengan penyakit VHL dapat hadir dengan gejala okular atau sistemik karena keterlibatan organ dan sistem lainnya.

Polisitemia yang dapat berkembang pada beberapa pasien dengan hemangioblastoma biasanya secara klinis asimtomatik.

Perdarahan spontan mungkin terjadi baik pada hemangioblastoma intraspinal dan intrakranial, tetapi risiko ini kecil dan tumor yang lebih kecil dari 1,5 cm hampir tidak berisiko untuk terjadinya perdarahan spontan.

2.7. Indikasi

Pada banyak kasus, gejala yang disebabkan oleh pertumbuhan neoplasma itu sendiri mungkin merupakan indikasi untuk intervensi bedah. Pada pasien lain, gejala dari obstruksi jalur cairan serebrospinal (CSS) mungkin memerlukan operasi. Lesi asimtomatik kadang-kadang ditemui pada pasien dengan hemangioblastoma multipel dapat dengan aman diamati dengan MRI untuk menyingkirkan pembesaran tumor.

2.8. Anatomi yang Relevan

Adanya hemangioblastoma jarang, jika pernah, dapat mengubah anatomi normal. Dalam memilih pendekatan bedah yang tepat untuk tumor, harus mempertimbangkan posisi massa, kehadiran (atau ketiadaan) komponen kistik besar, hidrosefalus dan edema di sekitarnya, dan letak saraf dan struktur pembuluh darah. Dalam kebanyakan kasus, lesi serebelar dapat diangkat melalui kraniektomi suboksipital, sedangkan lesi spinal paling baik ditangani dari arah posterior melalui pendekatan laminektomi.

2.9. Kontraindikasi

Seperti biasa, reseksi bedah harus ditawarkan kepada pasien kecuali risiko operasi melebihi manfaat. Antikoagulasi akut, adanya infeksi sistemik aktif, dan masalah medis parah yang akan membuat anestesi umum terlalu berisiko umumnya dianggap kontraindikasi untuk operasi bedah saraf elektif. Namun, keputusan harus dibuat secara individual.

2.10. Penatalaksanaan

Karena hemangioblastoma adalah tumor jinak dan umumnya tidak bersifat invasif, dapat disembuhkan dengan eksisi bedah. Oleh karena itu, reseksi bedah dianggap sebagai standar pengobatan dan harus ditawarkan kepada pasien kecuali risiko operasi melebihi manfaat.

Modalitas terapi lainnya termasuk embolisasi endovaskular dari komponen padat tumor, yang dapat menurunkan vaskularisasi tumor dan kehilangan darah selama reseksi, serta stereotactic radiosurgery tumor menggunakan akselerator linear atau Gamma Knife.

Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan hemangioblastoma adalah reseksi total, dengan tujuan utama pelestarian jaringan saraf sekitar.

Tumor biasanya berbatas tegas dari otak dan sekitarnya atau sumsum tulang belakang, tapi batas pemisah ini tidak memiliki membran tertentu atau kapsul.

Pendekatan bedah harus cukup luas untuk menghindari kompresi jaringan yang sehat selama retraksi. Evaluasi menyeluruh dari studi pencitraan pra operasi adalah kunci yang paling baik untuk kemungkinan terkena tumor. Selain MRI dan CT scan, meninjau temuan angiografi untuk mengidentifikasi suplai darah utama ke massa tumor.

Preoperatif

Sebelum operasi, pasien harus menjalani evaluasi pencitraan saraf yang memadai dan lengkap. Pasien dan keluarga mereka harus diberitahu tentang risiko dan kemungkinan komplikasi dari operasi, terutama potensi kerusakan neurologis.

Intraoperatif

Tumor ini biasanya mudah terlihat karena komponen padat berwarna kemerahan dan cairan kuning di dalam kista.

Jika terdapat kista, dapat dikosongkan dengan memotong membran pial atau mengaspirasi isi kista menggunakan jarum suntik. Dekompresi kista memungkinkan untuk meningkatkan deliniasi antarmuka antara tumor dan otak atau sumsum tulang belakang.

Permukaan tumor dapat digumpalkan dengan forsep bipolar lebar; namun, menghindari penetrasi tumor itu sendiri karena vaskularisasi ekstrim dan ketidakseimbangan hemostasis. Cobalah untuk membedah tumor secara melingkar dengan koagulasi hati-hati dan memotong pembuluh darah kecil dan adhesi antara tumor dan otak sekitarnya atau sumsum tulang belakang dan dengan menempatkan strip kapas ke dalam bidang yang berkembang untuk menghindari tekanan langsung pada otak atau jaringan tulang belakang.

Setelah pembuluh darah diidentifikasi, mereka digumpalkan dan dipotong. Cobalah untuk mengentalkan arteri sebelum menguras vena, tetapi ini tidak sepenting seperti di malformasi arteriovenous.

Setelah tumor diangkat total, permukaan otak atau sumsum tulang belakang masih relatif tidak berdarah, dan darah berhenti mengalir setelah beberapa menit reseksi dengan lembut rongga tersebut dengan bola kapas basah, menghindari kebutuhan untuk koagulasi tambahan.

Jika terdapat hidrosefalus, harus ditangani secara terpisah, biasanya dengan cara drainase ventrikel eksternal (EVD) sebelum reseksi tumor. Setelah tumor diangkat, kebutuhan untuk penempatan shunt permanen dapat ditentukan oleh respon pasien terhadap EVD. Pada kebanyakan kasus, syrinx intramedulla tidak memerlukan prosedur drainase terpisah karena biasanya sembuh setelah pengangkatan tumor.

Postoperatif

Dalam hal manajemen bedah umum, memiliki produk darah yang tersedia untuk transfusi sangat penting karena karakter vaskular hemangioblastoma dapat mengakibatkan kehilangan darah intraoperatif yang serius. Selain itu, anestesi untuk pasien dengan penyakit VHL mungkin cukup menantang karena adanya disfungsi ginjal dan endokrin.

Follow-up

Tindak lanjut perawatan untuk pasien dengan hemangioblastoma harus mencakup pemeriksaan neurologis dan pencitraan rutin untuk mengkonfirmasi tidak adanya kekambuhan tumor dan/atau pengembangan lesi jauh.

2.11. Komplikasi Pembedahan

Dengan pemeriksaan pra operasi yang memadai, sebagian besar komplikasi dari operasi hemangioblastoma dapat dihindari. Pemeliharaan hemostasis yang baik, memperhatikan detail kecil, dan penanganan elemen saraf dan pembuluh darah secara signifikan dapat mengurangi risiko komplikasi pasca operasi. Perhatian utama, seperti biasa, yaitu pencegahan komplikasi daripada pengobatan.

2.12. Hasil dan Prognosis

Hasil jangka panjang dari manajemen hemangioblastoma umumnya menguntungkan. Kemajuan metode neuroimaging, perbaikan dalam teknik bedah mikro, dan penambahan embolisasi pra operasi telah secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan operasi hemangioblastoma.

Diseminasi subaraknoid dari hemangioblastoma sangat langka, dan kekambuhan lokal setelah reseksi tumor total tampaknya lebih sering pada pasien dengan penyakit von Hippel-Lindau (VHL), pada pasien yang didiagnosis pada usia muda, dan pada pasien dengan hemangioblastoma multipel. Hasil sebuah studi menemukan bahwa reseksi hemangioblastoma batang otak umumnya merupakan pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan penyakit VHL. Namun, karena perkembangan penyakit terkait VHL, penurunan jangka panjang dalam status fungsional dapat terjadi. Tingkat kekambuhan bervariasi dalam seri bedah yang berbeda tetapi umumnya tetap kurang dari 25%.

Bab III

Pencitraan Otak pada Hemangioblastoma

3.1. Ikhtisar

Hemangioblastoma dianggap neoplasma jinak dan mewakili 1-2% dari semua tumor sistem saraf pusat primer. Secara historis, hemangioblastoma terkait dengan penyakit von Hippel-Lindau (VHL). Pada tahun 1927, Arvid Lindau melaporkan hubungan antara angioma retina dan hemangioma pada serebelum.

VHL merupakan kondisi dominan autosomal yang melibatkan kromosom 3 ditandai dengan tumor jinak dan ganas khusus dengan variasi ekspresivitas. Hemangioblastoma serebelum adalah manifestasi awal yang paling umum, yang mempengaruhi 64% dari pasien dengan VHL. Pada banyak kasus, hemangioblastoma serebelar adalah penyebab kematian paling penting, mempengaruhi 47,7% dari pasien dengan VHL, diikuti oleh karsinoma sel ginjal.

Pada pasien dengan riwayat keluarga positif, hemangioblastoma serebelar tunggal cukup untuk menegakkan diagnosis. Jika tidak ada riwayat keluarga, minimal 2 hemangioblastoma serebelar atau 1 hemangioblastoma ditambah dengan 1 tumor visceral diperlukan untuk mengakkan diagnosis VHL.

Usia puncak insiden antara 20 dan 50 tahun. Hemangioblastoma jarang terjadi namun tidak jarang pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun. Dalam sebuah studi di salah satu lembaga, dari 77 kasus, semua terjadi pada pasien yang lebih tua dari 18 tahun, dan 6 dari 77 terjadi pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun.

Berbagai organ dapat terlibat. Dari pasien dengan hemangioblastoma, 70% tidak memiliki riwayat keluarga, dan 3-25% dari pasien ini memiliki tumor terkait dengan VHL. Hemangioblastoma tampak lebih sering terkait dengan VHL daripada dengan yang dilaporkan sebelumnya, dan telah disarankan agar semua pasien dengan tumor nonherediter sporadis harus dievaluasi untuk bukti penyakit VHL.

Gambar 2. Manifestasi klinis utama dari penyakit von Hippel-Lindau

Gambar 3. Pasien dengan penyakit von Hippel-Lindau. MRI gadolinium-enhanced T1-weighted menunjukkan nodul. MRI T2-weighted koronal menunjukkan sinyal intensitas tinggi kista kecil.

Gambar 4. MRI gadolinium-enhanced T1-weighted sagital menunjukkan tumor homogen intens di magna cistern.

Nidus tumor berbatasan dengan pia mater, di mana tumor menerima pasokan vaskularnya. Tumor ini lebih sering superfisial daripada dalam. Dari hemangioblastoma, 60-70% adalah fibrosis, dan sisanya padat. Tumor padat lebih umum di batang otak dan supratentorial daripada di tempat lain. Nodul mural adalah hipervaskular dan relatif kecil, kurang dari 15 mm.

Dari sudut pandang makroskopik, hemangioblastoma dapat muncul sebagai tumor padat atau kistik dengan bentuk campuran. Dapat dibedakan menjadi 4 tipe, sebagai berikut:

Tipe 1, atau bentuk kista sederhana, jarang (6%) dan ditandai dengan kista dengan cairan bening dan dinding halus dan tanpa bukti nodul mural dengan angiografi atau operasi.

Tipe 2, atau bentuk makrokistik, adalah yang paling sering (65%) dan ditandai dengan kista ukuran bervariais dengan nodul mural sekitar 1 cm.

Tipe 3, atau bentuk padat (25%), memiliki konsistensi padat dengan batas tidak jelas dan adanya vaskularisasi.

Tipe 4, atau bentuk mikrokistik (4%), solid tetapi mengandung kista kecil dari dengan ukuran beberapa milimeter; oleh karena itu, 75% dari hemangioblastoma infratentorial memiliki komponen kistik ukuran bervariasi (lihat gambar di bawah).

Gambar 5. Ilustrasi bentuk-bentuk kistik.

Pemeriksaan yang dianjurkan

Contrast-enhanced MRI dianggap sebagai metode terbaik untuk skrining pasien dengan von Hippel-Lindau (VHL) dan menjadi evaluasi pertama yang digunakan pada pasien simptomatik. Namun, angiografi pra operasi tetap penting untuk mendefinisikan vaskuler dan membantu dalam embolisasi.

Sebelum MRI, contrast-enhanced CT scan sering dilakukan; namun, artefak yang dihasilkan oleh tulang petrosa dan vertebral membatasi penggunaannya.

MRI lebih unggul dari nonenhanced CT dalam mendeteksi komponen vaskular tumor. Contrast-enhanced CT memiliki sensitivitas yang sama seperti nonenhanced MRI; namun, lebih inferior daripada contrast-enhanced MRI. Contrast-enhanced MRI memungkinkan identifikasi nodul tumor kecil. Selain itu, MRI sangat membantu dalam memisahkan komponen kistik dan solid tumor dari edema. Pasien dengan VHL harus diskrining, dan follow-up harus dilakukan setelah 6 bulan.

Sensitivitas MRI meningkat dengan penggunaan bahan kontras berbasis gadolinium. Angiografi lebih baik dalam mendeteksi komponen tumor vaskuler kecil (