Healthcare Student Journal for Scotland   Volume 2 – Issue 2  

           

C o n t a c t   I n f o r m a t i o n :   S U M J @ d u n d e e . a c . u k    

Winter Edition  13 

      

 

    Scottish Universities Medical Journal Team 

                        

Acting Editor for the Issue 

Lloyd Hughes 

 

Scottish Universities Medical Journal Editorial Board 2012/2013 

Kevin Barr 

Laura Fraser 

Naomi McIlvenny 

Lauren Copeland 

James Millar   

 

Associate Editors and Consultant Reviewers for University of SUMJ 

Professor  Sam  Eljamel  ‐  Consultant  Neurosurgeon  NHS  Tayside,  Honorary Professor in Neurosurgery University of Dundee 

Dr  David  Booth  ‐  General  Practitioner  &  Doctors  Patients  and  Communities Facilitator, University of Dundee 

Professor Jeremy Hughes – Professor of Experimental Nephrology and Honorary Consultant Nephrologist, University of Edinburgh and NHS Lothian  

Dr Hannah Lord – Consultant Oncologist. Ninewells Hospital and Medical School 

Lloyd Hughes  ‐ [Editor‐in‐Chief 2011/12, 5th Year Medical Student; University of Dundee Medical School] 

     

Connecting Physical & Mental Health (Editorial) : Volume 2 Issue 2 Kevin Barr [SUMJ Deputy Editor]   As  the  latest  Deputy  Editor,  I  would  like  to  take  this  opportunity  to  welcome  you  to  the second issue in the second volume of the Scottish Universities Medical Journal (SUMJ). I am thrilled to be a part of the committee and – most notably – to launch the most recent issue to our readership.  A wealth of  literature has been published  in recent years detailing the growing connection between  mental  and  physical  ill  health.  In  this  SUMJ  issue  we  are  pleased  to  publish ‘Common Mental Health Conditions in Primary Care’ by Fiona Carver and Fiona Jones (page 13), which highlights the need for primary health care professionals to have the knowledge and  skills  to  deliver  person‐centred  care  to  patients  with  a  dual  diagnosis1.  The  authors begin by examining common mental health problems encountered in primary care settings, followed  by  an  in‐depth  discussion  into  the  problems  faced  by mental  health  patients  in such settings. Indeed, the physical health of mentally ill patients is of ascending importance to the healthcare agenda; especially considering people with severe and enduring mental ill health die on average 20 years earlier than the general population, largely owing to physical health  problems2.  Furthermore,  recent  research  has  considered  the  impact  of  rumination and psychological processes on the development of mental health of people  in  the United Kingdom3.  The  paper  suggested  that  there  should  be  a  significant  revision  of  the biopsychosocial  model,  as  psychological  processes  such  as  rumination  and  self‐blame increase the risk of developing depression. These psychological processes in fact, determine the  causal  impact  of  biological,  social,  and  circumstantial  risk  factors  of  depression3. Therefore,  Carver  and  Jones’s  article  has  a  role  to  play  in  educating  primary  healthcare professionals  in  this  topical  area.  This  issue  of  the  SUMJ  also  puts  the  spotlight  on more sensitive issues in contemporary healthcare. This includes Mandy Barnett’s article ‘Breaking Bad News – Pointers and Pitfalls’ (page 53), which offers an insightful education on the ways in which bad news  can be broken  to  families  and patients  alike4. Healthcare professionals have  frequently  been  criticised  for  their  approach  in  dealing  with  sensitive  issues,  and Barnett  challenges  this  by  offering  a  step‐by‐step  guide  to  breaking  life‐changing  news  to patients. This  raises  further questions, and offers our readers an  invaluable opportunity  to reflect on their own practice – do you consider your patient care to be both person‐centred and holistic, despite organisational and managerial constraints? How can you improve your practice to ensure that your patients will remember you as a supportive and knowledgeable care‐giver? Barnett’s article offers guidance on such questions, and much more.  In this issue of the SUMJ we are once again delighted to publish articles from a wide range of disciplines,  spanning  myriad  levels  of  experience  and  knowledge.  The  SUMJ  continues  to pride  itself  on  publishing  the  work  of  Consultants,  Doctors,  Clinical  Lecturers,  Medical Students, Nursing Students and all other health professionals, and it is the time and effort of these individuals which ensures the journal goes from strength to strength. We would like to thank all of the contributors who continue to submit articles, and to once again verify that all submitted articles are taken into consideration by the committee. Finally, I would like to congratulate fellow members of the committee on the attainment of their recent positions. I am  sure  that  –  as  a  team  –  we  will  devote  the  time  and  effort  required  to  ensure  the successful publishing of future volumes within the SUMJ.  References  For full references please see online version of article  

Table of Contents 

Connecting Physical & Mental Health (Editorial)  ................................................ p. 3 K. Barr 

 

Transient loss of consciousness – first ever seizure? Tips for the Acute Receiving Unit............................................................................................................... p. 5‐12 PM Fernandes & RJ Davenport  

 

Common Mental Health Conditions in Primary Care.................................... p. 13‐19 F Carver & F Jones  

 

Approaching Geriatric Patients: The Frequent Fallers .................................. p. 20‐27 N Aly N & IH Malik 

 

How can an academic mentor improve support of tomorrow’s doctors? ...... p.28‐38 F Robertson, C Donaldson, R Jarvis & D Jeffrey  

 

A Child with a Limp – A Clinical Approach.................................................... p. 39‐42 R Humphreys  

 

Regenerative Neurology – The Future ......................................................... p. 43‐46 F Brown 

 

Principles Underpinning the Treatment of Cancer with Drugs...................... p. 47‐52 F Dalgaty 

 

Breaking Bad News : Pointers and Pitfalls.................................................... p. 53‐57 M Barnett 

 

Identification and Treatment of Wearing off in Parkinsons Disease ............. p. 58‐63 JM Fisher & RW Walker 

 

 

 

 

   

  Transient loss of consciousness ‐ first ever seizure?        Tips for the Acute Receiving Unit  Peter M Fernandes (Clinical Lecturer in Neurology, University of Edinburgh) Richard J Davenport (Consultant Neurologist & Honorary Senior Lecturer)    Correspondence to: Peter M Fernandes : peterfernandes@nhs.net          

           ABSTRACT 

Transient  loss  of  consciousness  (TLOC)  in  adults  is  a  common  presenting  symptom  to  the Acute  Receiving  Unit,  with  an  epileptic  seizure  a  potential  cause.  A  first  ever  generalised epileptic  seizure  is  not  uncommon, with  a  lifetime prevalence of  approximately  one  in  20 people. However, as epileptic seizures are only one cause of TLOC, it is important for doctors to be able to distinguish between seizures and the other causes of TLOC.  In this article we provide practical advice on how to do this.  Key Words:  Neurology; Fits faints and funny turns; Epilepsy 

 Introduction Transient  loss  of  consciousness  (TLOC)  is  a  frequent  presenting  complaint  in  the  Acute Receiving  Unit  (ARU).  The  definition  of  TLOC  is,  as  the  name  suggests,  a  loss  of consciousness with  subsequent  recovery.    There are many causes of TLOC, but about 10% are due to epileptic seizures1.  An  epileptic  seizure  can  be  defined  as  a  “transient  occurrence  of  .  .  .  symptoms  due  to abnormal  excessive  or  synchronous  neuronal  activity  in  the  brain”2.  The  diagnosis  of epilepsy  requires  a  recurring  tendency  to  suffer  unprovoked  epileptic  seizures.    Epileptic seizures  are  common:    up  to  5%  of  the  UK  population  will  have  at  least  one  non‐febrile seizure during  their  lives3.    Epilepsy  is  less  common, with  a  point  prevalence of  4  in  1000 people in the UK; thus a significant proportion of patients presenting with a first ever seizure do not develop epilepsy4. The  International  League Against Epilepsy  (ILAE) divides seizures into  focal  (arising  from  a  single  cerebral  hemisphere)  or  generalised  (arising  from  both cerebral hemispheres)5.   Table 1 lists common types of epileptic seizure.   The differential diagnosis of TLOC in an adult is summarised in table 2 (as adult neurologists, we will  not  cover  paediatric  causes  of  TLOC but  refer  readers  to  SIGN  guideline  816).  It  is important  to  identify,  wherever  possible,  the  correct  cause  of  TLOC;  a  false  positive diagnosis of an epileptic seizure may lead to inappropriate investigations and treatment, and prevent identification of an equally important diagnosis such as cardiac syncope.   The  diagnosis  of  epileptic  seizure/epilepsy  has many  implications:  it  is  important  to  be  as sure as one can in making this diagnosis, and therefore this should usually be deferred to an expert. It is better to be uncertain than to reach an incorrect diagnosis – and sometimes it is not  possible  to  make  a  diagnosis  –  but  provided  a  careful  history  is  obtained,  a  correct diagnosis can be achieved in many.  

  

Table 1: Common Types of Epilepsy Syndromes  

Generalised seizures (involving whole brain)   Tonic‐clonic 

Initial sustained muscle contraction/rigidity (tonic) followed by rhythmic muscle contractions (clonic). May be predominantly tonic or clonic 

  Absence Brief periods of unresponsiveness, with no or minor motor activity (e.g. eyelid flickering) 

  Atonic     Abrupt loss of muscle tone, causing drop attack   Myoclonic 

Brief muscle contractions causing sudden shock‐like jerks, may manifest as suddenly dropping things or falls  

 Focal seizures (involving specific areas of the brain, typically stereotyped) 

Temporal lobe     ‘Rising’ feeling in stomach     Unusual smell or taste     Intense unprovoked emotion (e.g. fear)     Déjà vu or jamais vu 

Automatisms such as lip‐smacking, chewing, muttering, fiddling with (imaginary) objects 

  Frontal lobe     Stiffness or twitching of part of the body (e.g. arm)     Bizarre patterned motor activity (e.g. .cycling of legs)   Parietal lobe     Numbness or tingling of part of the body (e.g. arm)   Occipital lobe     Visual disturbances (e.g. flashing lights)     Hallucinations  Focal seizures may evolve into a (secondary) generalised seizure and may or may not affect awareness (previously known as complex or simple partial seizures respectively). Total loss of consciousness is unusual in focal seizures  Table 2: Other causes of syncope 1‐ Cardiac syncope 2‐ Vasovagal syncope: reflex syncope, orthostatic syncope, and convulsive syncope 3‐ Dissociative attack (also known as: psychogenic non‐epileptic seizure, non‐epileptic attack, pseudo‐seizure) 4‐ Metabolic (e.g. hypoglycaemia) 

 History A  thorough  history  is  of  paramount  importance  in  diagnosing  what  was,  or  was  not,  a seizure. Although the patient may be unable to recall all the circumstances of the event, you should  ascertain what  he/she does  remember,  and  this may  require  persistence;  patients will often say  they  remember nothing, not  realising  that  there  is more  to  the history  than simply the period of loss of awareness. A witness history is essential whenever possible ‐ use the  telephone  to  pursue  this  if  witnesses  are  not  immediately  present.  Meticulous documentation of  the history  in  the notes will  earn  the gratitude of  the neurologist  later, and  the  most  accurate  histories  are  usually  those  obtained  soon  after  the  event,  before memories  decay.  The history  of  the  event  should be divided  into  three  segments:  before, 

during, and after.  Case studies 1 and 2 give details of two presentations using this approach (see pages 11 and 12).  Before the event The  situation may  well  prompt  a  diagnosis  ‐  where  was  the  patient  and  what  they  were doing? For example, most people who lose consciousness in a restaurant, cinema, hospital, GP/dental  surgery,  bathroom,  or  on  an  aeroplane  have  fainted,  whereas  TLOC  whilst exercising  suggests  cardiac  syncope.  Fainting  is  very unusual  in bed  (i.e. when horizontal), but is usually the explanation when TLOC has occurred after getting out of bed in the night.  Other  common  triggers  of  TLOC  such  as  sleep  deprivation,  alcohol  withdrawal,  or  use  of recreational  drugs  (all  suggesting  provoked  seizure),  or  intercurrent  illness,  particularly vomiting  and  diarrhoea  (suggesting  fainting)  should  be  identified.  Some  questions  (i.e. recreational  drug  use  or  pregnancy)  may  be  best  asked  out  of  earshot  of  witnesses, especially parents – we do this by observing the patient walking down the corridor as part of the examination, and asking them before returning to the clinic room.  Does  the  patient  recall  any warning  before  the  event?  A  focal  seizure may  produce  brief (typically  less than 60 seconds) sensations that may be difficult for the patient to describe. These sensations vary but common manifestations are  listed  in Box 1. Witnesses may also provide  useful  pre‐TLOC  information  –  automatisms  such  as  lip‐smacking/swallowing/chewing,  plucking  at  (imaginary)  objects,  or  trance‐like  absence  all suggest a focal onset of a seizure.  Vasovagal  (or  reflex)  syncope  (fainting)  usually  has  a  trigger  –  commonly  pain  or  other unpleasant  stimuli  – hence  the propensity  to occur  in hospital/surgeries,  especially  during procedures such as venepuncture. Patients may complain of feeling ‘faint’, sweaty, clammy, and sick, and their vision/hearing may diminish prior to TLOC. Dissociative attacks may also be preceded by a stressful  trigger, although not always. Beware of TLOC with no apparent trigger or warning, as this may suggest cardiac syncope.   During the attack Generalised  epileptic  seizures  usually  start  abruptly  with  tonic  stiffening  (sometimes accompanied by a ‘tonic cry’) and progress to rhythmic jerking movements. The eyes may be open,  the  lips  may  become  pale  or  blue,  and  patients  are  unresponsive.  The  convulsive phase  rarely  lasts  longer  than  a  couple  of  minutes,  although  witnesses  commonly overestimate duration.   Vasovagal  syncope may be accompanied by motor activity  (stiffening,  twitching or  jerking) that  can mimic  an  epileptic  seizure  (known  as  convulsive  syncope),  as  demonstrated  in  a series  of  experiments  on German medical  students7.    These movements  are  usually  brief, lasting for less than a minute, often only seconds.   Dissociative seizures are highly variable but there are certain features that help distinguish these  from  epileptic  seizures.    Large  amplitude  asynchronous  movements  such  as  arm flailing  or  pelvic  thrusting  are  characteristic,  often  waxing  and  waning  over  prolonged periods of time. Alternatively the patient may lie motionless, as if asleep. The eyes tend to be  closed,  and may  resist  forced  opening.  Dissociative  attacks  often  have  a  long  duration (10‐30 minutes,  or  even hours).  Patients may be  able  to  recall  events occurring during  an attack  and  sometimes  report  dissociative  phenomena  such  as  depersonalisation. Unfortunately  witness  descriptions  may  be  misleading,  so  obtaining  video  footage 

(increasingly  easy  nowadays  given  the  ubiquity  of  the mobile  phone with  video‐capturing ability) in recurrent attacks may prove exceedingly valuable.  Patients with cardiac  syncope often collapse with no warning, and  lie motionless, perhaps paler than usual, with rapid recovery thereafter. TLOC during exertion should always prompt consideration  of  cardiac  syncope,  and  always  ask  about  a  family  history  of  young  sudden death or heart disease.  After the attack After  an epileptic  seizure patients  are  typically  confused and may even be aggressive  (the post‐ictal phase). There is usually a period of amnesia that may be prolonged – patients tend to  ‘come  round’  in  the  ambulance  or  emergency  department,  even  though  the  witness history  confirms  earlier  regaining  of  consciousness  if  not  awareness.  Patients  are  often initially unable to recognise partners/friends/colleagues, and this is an important question to ask witnesses (by contrast, people frequently say they felt confused after a faint, but this is not quite what  they mean). Patients subsequently complain of generalised muscle ache or headache.  Unilateral  bite  injuries  to  the  side  of  the  tongue  are  highly  suggestive  of generalised tonic‐clonic seizures8, as are certain other less common injuries such as shoulder fracture  and/or  dislocation.  Todd’s  paresis  (post‐ictal  limb  weakness)  may  be  present, although  this  is not  specific:    functional weakness  is  frequently preceded by a dissociative attack9.  Urinary  or  faecal  incontinence  are  not  specific  for  epileptic  seizures  and  barely worth  asking  about.  Patients  with  syncope  –  either  vasovagal  or  cardiac  –recover  quickly without  true  confusion  or  disordered  behaviour  as  seen  in  the  post‐ictal  phase,  although some patients feel exhausted and fatigued for some time after a faint.  Past medical history The remainder of  the history should not be neglected, with emphasis on drugs –  including over‐the‐counter and recreational drugs – and alcohol. A recent head injury should prompt consideration of   subdural haematoma or other intracranial bleeding, especially in patients taking anti‐thrombotic drugs. Recent overseas travel means infections not found within the UK may enter  the differential. A history of  cancer – particular  cancers  that metastasise  to brain,  such  as  lung,  breast,  or  melanoma10  –  is  also  important.  You  should  ask  about developmental  and  childhood history  (in  particular,  if  there were  any  febrile  convulsions), the  family  history,  and  any  suggestion  of  previous  seizures  (e.g.  multiple  unexplained blackouts or other funny turns).  Examination Examination  often  provides  few  diagnostic  clues  (if  any)  and  the  history  is  of  far  greater importance.  Your  time will  be  better  spent  telephoning  a witness  than  pursuing  a  rushed neurological  examination.  Taking  the  pulse  and  auscultating  the  heart  are  important, especially  if  the history  suggests  syncope. Whilst  a  detailed neurological  examination may reveal focal signs suggestive of an underlying structural lesion, you should have decided by the end of the history whether referral to a ‘First Seizure’ Clinic is merited. The presence of persisting  abnormalities  such  as  fever,  rash,  drowsiness,  headache,  or  other  focal  signs indicate a need for admission for more urgent investigations.  

 Investigations All  patients with  suspected  seizure  should  have  basic  blood  tests.  The white  cell  count  is often elevated post seizure (and rarely indicates underlying infection), but the CRP is unlikely to  be  significantly  elevated  unless  there  is  a  concomitant  infection11.  A  12‐lead 

electrocardiogram  (ECG)  is  essential  for  all  patients  presenting  with  TLOC.  Table  3  lists mandatory and optional investigations for a suspected first seizure.  Decisions regarding specialist investigations such as EEG and brain imaging are usually best deferred to the First Seizure clinic, but occasionally urgent brain  imaging (usually CT  in the first instance) is warranted (Table 4). 

 Table 3: Investigations for TLOC Mandatory FBC, U&Es, glucose, LFTs (including gamma GT if suggestion of alcohol excess), calcium 12‐lead Electrocardiogram For consideration Toxicology screen: urinary drugs testing, blood alcohol level Chest radiograph (if aspiration or infection suspected) CT head (see table 4) Pregnancy test 24hr electrocardiogram/ echocardiogram 

 Table 4: Indications for urgent CT head after TLOC 1‐ Persisting significant focal neurological deficit or confusion/decreased awareness 2‐ Recent head injury (especially if anti‐coagulated) 3‐ Recent diagnosis of malignancy likely to metastasise to brain (e.g. lung, melanoma, breast) 

 Treatment TLOC with full recovery does not usually require treatment. Defer the decision to commence anti‐epileptic drugs (AEDs) to a specialist; there is rarely an indication for urgent initiation of an AED but  if  you  think  this  is  the  case  then discuss  this with  the on‐call neurologist  first. Treatment of status epilepticus is beyond the scope of this article12. 

 Follow‐Up All patients with possible or suspected seizures should be referred to an appropriate clinic, ideally a  rapid access First Seizure clinic. The SIGN epilepsy guidelines  (SIGN 70)  state  that the  patient  should  be  reviewed  by  a  specialist  within  2  weeks13.  Different  hospitals  have different pathways to achieve this, and you should become familiar with the protocol within your own hospital. If there is none, then you should be asking (loudly) why not!  Patients with a secure diagnosis of vasovagal syncope do not need specialist referral unless there  are diagnostic  doubts or  the episodes  are  frequent.  Patients with  suspected  cardiac syncope require an urgent cardiology opinion.  Driving regulations are available from the DVLA website14, but anyone who has had a TLOC which  is not due  to a  simple  faint  is  legally obliged  to  inform the DVLA, and your  job as a doctor  is  to  remind  them  of  this  legal  duty.  A  first  ever  seizure  will  lead  to  a  6  month suspension for Group 1 licences, but recurrent seizures increase this to 12 months. Group 2 (HGV) drivers have more  stringent  regulations.  Patients  should always be  informed of  the relevant regulations and you must document this in the notes.  

Advice to Patients TLOC often causes great concern amongst patients and carers. Therefore you should provide an  explanation  of  your  diagnosis  wherever  possible,  with  reassurance  where  appropriate (e.g. fainting).  If you are referring on to a specialist, explain why, and how long they might 

have  to wait  (but be  realistic  ‐ do not say next week  if you know this  is unlikely  to be  the case!). Remember that patients may have impaired memory in the aftermath of a seizure – even  if  they  appear  alert  –  and  that  providing  written  information  is  worthwhile  (and copying  your  subsequent  clinical  letter  to  the  patient  will  further  enhance  good communication). Some aspects to consider when speaking to patients are as follows:  

• Seizures are common: up to one in 20 people (5%) of people will suffer at least one epileptic seizure in their lifetime 

• Having one seizure does not mean epilepsy 

• Consider  driving  advice;  if  you  are  unsure,  or  suspect  anything  other  than  a  faint, recommend they do not drive until after further specialist assessment 

• Avoid  situations  that  could  be  dangerous:  e.g.  working  at  height,  using  heavy 

machinery, or swimming unsupervised  Many hospitals have their own information sheets but epilepsy charities also provide leaflets or  online  information15  16.    Patients  often have  concerns  regarding  the  impact  of  advice – particularly driving regulations ‐ on their work and home lives. It can help to give the patient a  copy  of  the  discharge  letter  with  the  advice  included  so  that  it  can  be  given  to  their employer.   Patients may ask whether having a seizure means that they have epilepsy. Since epilepsy is defined  as  a  tendency  to  recurrent  seizures  then  it  is  clear  that  a  diagnosis  of  epilepsy cannot  be made  after  a  single  seizure.  About  half  of  patients  presenting with  a  first  ever seizure will develop epilepsy within the next 2 years17.  

 Summary TLOC is a common presentation to the ARU. Most of these patients have benign diagnoses (mainly vasovagal syncope) but some will have had an epileptic seizure. The diagnosis can be challenging and there  is often an element of uncertainty, even after an expert opinion has been sought. A thorough history from both patient and witness is the only way to reach as accurate a diagnosis as possible, as investigations rarely reveal what might have happened.   It is important to give the patient an explanation of what you think caused their symptoms. Do  not  make  a  diagnosis  if  you  are  uncertain  and  remember  that  epilepsy  cannot  be diagnosed after a single seizure.  If you suspect that your patient has had a seizure, or do not know how  to adequately explain  their TLOC,  then you  should  refer  the patient  for  further specialist opinion. 

 Case Histories Case History One An 18 year old girl presented with TLOC. She had gone to bed late the preceding night after clubbing. Her recollection was limited to vaguely recalling going to bed, and then awakening in  the  Emergency  department  with  a  headache,  a  bitten  tongue,  and  sore  arms  and  legs which persisted  for 2 days. Her mother was alerted by a  loud  ‘thump’  in  the morning and found her daughter rigid and unresponsive on the floor with blue lips, progressing to jerking of  all  four  limbs,  lasting  for  about  two  minutes.  Afterwards  she  was  confused,  did  not recognise her mother, and fought the paramedics when they tried to apply an oxygen mask. On direct questioning,  she and her mother agreed  that  for at  least a  year  they had noted frequent sudden twitchy jerks, usually of her arms, and usually in the mornings. Indeed her 

morning  “clumsiness” had become  something of  a  family  joke,  and her mother  thought  it was simply part of being a teenager who disliked early starts. When seen in the First seizure clinic a week  later,  it was thought the  likely diagnosis was  juvenile myoclonic epilepsy ‐ an idiopathic  generalised  epilepsy  syndrome  that  typically  presents  with  early  morning myoclonic  jerks  (sometimes  with  absences  as  well)  and  eventually  leads  to  tonic‐clonic seizures. The diagnosis was confirmed with an EEG (Figure 1).  In this case, the easy part of the  diagnosis  was  recognising  the  hallmarks  of  the  tonic‐clonic  seizure,  but  equally important was the identification and recognition of the preceding myoclonus, which altered the  diagnosis  from  an  isolated  seizure  to  one  of  epilepsy,  with  important  therapeutic implications. 

Figure 1 1A: Normal EEG (with eyelid artefact occurring near start of trace)  

 

1B:  EEG  from  Patient  1,  revealing  generalised  epileptic  discharges  consistent  with generalised epilepsy such as juvenile myoclonic epilepsy (eventual diagnosis in Patient 1)  

   Case History Two A 70 year old woman presented with TLOC. She had been on a cruise and had contracted “winter vomiting virus”. She recalled getting up from the toilet, feeling hot/cold/clammy and 

sweaty,  and  then waking up on  the  floor of  the  cabin and hearing her husband  frantically trying to reach the operator on the telephone. Her husband noted her to stagger out of the toilet, and then collapse to the floor, whereupon she briefly twitched and jerked for perhaps 10 seconds. The husband described this initially as a fit and had to be coaxed into providing more detail, which  clarified  that  the events were more  like brief  asynchronous and  short‐lived myoclonic  jerking  than  the  rhythmical, more prolonged  jerking  typical of an epileptic seizure. He said she was “white”, and after the twitching stopped, he thought she had died, as  all  movement  ceased  briefly;  whilst  he  was  on  the  telephone  she  suddenly  called  his name and regained awareness, before vomiting. She had a bump over her forehead but no other  injuries.  She  was  evacuated  from  the  ship  by  helicopter  after  the  exhausted  ship’s doctor thought she had experienced a convulsion secondary to sepsis. Retrospective review of the history suggested that this was most likely to have been a convulsive reflex syncope in association with norovirus  infection, which  required no  further  investigation,  and  she was able  to  retain her driving  licence.  It  is  very useful  to extract  the  suggestion  that a witness thought  the  patient  had  “gone”;  this  almost  always means  syncope  not  seizure  (although witnesses may worry that a patient having a seizure might be dying, it is rare that they think they  have  actually  died  as  this  implies  complete  lack  of movement,  which  is  much more common  in  syncope).  Such  questioning  requires  tact  and  sensitivity,  as  it  is  frequently distressing for both the witness and patient to recall, but constitutes very useful diagnostic information.  References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article                                                         1 Fitzpatrick AP, Cooper P. Diagnosis and management of patients with blackouts. eart 2006; 92:559‐568 2 Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46:470‐2 3 Sander JW, Shorvon SD. Epidemiology of the epilepsies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61:433–43. 4 MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, et al. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community‐based study in the UK. Brain 2000; 123:665‐76 5 http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/ILAEHandoutV10_000.pdf 6 The guideline development group. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Guideline 81. Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. 2005. 7 Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann. Neurol. 1994; 36:233‐7 8 Benbardis SR, Wolgamuth BR, Goren H, et al. Value of tongue biting in the diagnosis of seizures. Arch Int Med 1995; 155:2346‐9 9 Stone J, Warlow C, Sharpe M. Functional weakness: clues to mechanism from the nature of onset. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83:67‐9 10 Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, et al. Brain metastases: histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 1996; 78:1781‐8 11 Peltola J, Laaksonen J, Haapala AM, et al. Indicators of inflammation after recent tonic‐clonic epileptic seizures correlated with plasma interleukin‐6 levels. Seizure 2002; 11:44‐46 12 Kelso ARC, Cock HR. Status epilepticus. Pract Neurol 2005;5:322‐333 13 The guideline development group. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Guideline 70. Diagnosis and management of epilepsy in adults. 2003. 14 http://www.dft.gov.uk/dvla/medical/aag.aspx 15 Epilepsy Action: http://www.epilepsy.org.uk/  16 Epilepsy Scotland: http://www.epilepsyscotland.org.uk/ 

 

                                                        

        Common Mental Health Conditions in Primary Care                       Fiona Carver (Lecturer in Mental Health Nursing, Edinburgh Napier University) & Fiona Jones (3rd year BN in Mental Health Nursing)   Correspondence to: Fiona Carver : f.carver@napier.ac.uk          

           ABSTRACT 

 Common mental health problems particularly depression and anxiety are  frequently  found in primary care settings. Depression can range from mild to severe but even  in  less severe cases  can  cause  problems with  normal  functioning.  Anxiety  regularly manifests  itself with depression but anxiety disorders, of which there are several, are also likely to disrupt normal life.  There  are  several  treatments  for  these  conditions  both  pharmacological  and psychological.  Severe mental  illness  (SMI),  generally  bipolar  disorder  and  schizophrenia,  is also  managed  by  primary  care  health  professionals  therefore  it  is  essential  these professionals  are  aware of  how  these  conditions may present  and  the  current  treatments available.    Bipolar  disorder,  a  serious mood  disorder,  is  often  under‐diagnosed  in  primary care that has implications for the individual’s care and treatment. People with schizophrenia are  often monitored  by  primary  care  health  professionals  although  liaison  and  referral  to secondary  services  is  recommended  for  both  these  SMIs.    A  holistic  recovery  focused approach to care is recommended.  Key Words:  primary care; psychiatry; mental health nursing  Common Mental Health Problems in Primary Care Common  mental  health  problems  (CMHPs)  have  been  described  ‘as  extreme  forms  of ‘normal’  emotional  experiences  such  as  depression  and  anxiety1.  Depression,  anxiety disorders and mixed anxiety and depression are widespread with a huge burden on society in  terms  of  emotional,  social  and  economic  hardship2,3.  NICE  4  discusses  that  although CMHPs will differ in how people are affected, the risk of chronic ill health is possible. It has been found that 90% of common mental health problems are managed in primary care with between  25  and  30%  of  consultations  to  GPs  related  to  CMHP5‐8.  Depression  has  been predicted by the WHO to be the second highest cause of morbidity worldwide by 2020 3.  Depression Depression is a mood disorder which although is a common mental health problem can be severe enough  to endanger  life. However,  even  in  less  serious  cases  it  is  likely  to have an impact  on  all  areas  of  the  individual’s  functioning.  It  is  estimated  that  1,250,000  people living  in Scotland will experience depression and that 500,000 Scots are currently enduring varying symptoms of depression9. Depression is likely to occur in people across the lifespan from  children  to  older  adults.  It  is  generally  accepted  that  to  diagnose  depression,  the symptoms  are  classified  according  to  either  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental Health Disorders (DSM) issue IV 10 or International Classification of Diseases (ICD) issue 10 11 (Table 1).    

                                                        

Table 1: Making a Diagnosis of Depression in Primary Care  DSM IV  

• 5  or  more  of  following  symptoms present nearly every day for same 2 week period 

• At  least 1 of  the symptoms  is either depressed mood,  or  loss  of  interest or pleasure   

• Weight loss/weight gain • Insomnia/hypersomnia • Fatigue/loss of energy • Feelings of worthlessness • Reduced concentration • Recurrent suicidal ideation • Psychomotor agitation/retardation                           

ICD10  

• Individual  usually  suffers  from depressed  mood,  loss  of  interest and enjoyment, reduced energy 

          Other common symptoms –  

• reduced concentration • reduced self confidence • ideas of guilt/unworthiness • pessimistic views of future • disturbed sleep • reduced appetite • ideas/acts of self‐harm or suicide                                         

  Although the cause of depression is unclear, several theories have been put forward12. These can be classed as biological influences – genetics, neurotransmitters, endocrine factors and immune  system deficits  and non biological  considerations – early  life experiences,  current  life events,  social  isolation,  gender and  socioeconomic  factors. Generally a  combination of factors will contribute to someone becoming depressed. Frequently depression and anxiety will be experienced together and even in mild depression anxiety is often present13.  

 

     500,000 Scots are currently enduring varying symptoms of depression 

 Anxiety and Anxiety Disorders Anxiety is common to all human beings and can be seen to be an understandable reaction to stressful life events. At normal levels it has a protective and invigorating function.  However it  can  become  severe  enough  to  disrupt  normal  functioning  and  at  this  point  can  be classified as a disorder14. McManus, Shafran, & Cooper 15 claim that ‘anxiety disorders have a 

                                                        

profoundly  negative  impact  on  quality  of  life  and  are  the most  economically  costly  of  all psychiatric  disorders’.  Although  anxiety  itself  is  a  generic  term,  it  can  be  classified  into several disorders (Table 2).   Table 2; Disorders within the spectrum of an anxiety diagnosis The main conditions are: 

• generalised anxiety disorder (GAD) • panic disorder (PD)  • obsessive compulsive disorder (OCD) • post‐traumatic stress disorder (PTSD)  • social anxiety disorder • specific or simple phobia 

 Research has shown that suffering from these disorders will adversely affect an individual’s quality of life16. In the general population it has been suggested that one in four people will meet the criteria for an anxiety disorder throughout their lives17. Several theories have been put forward to explain the development of anxiety disorders. These purport to be biological or genetic, cognitive‐ behavioural or that anxiety is a learned behaviour. It has been claimed that anxiety is ‘one of the most common treatable mental disorders’ 18 and there are specific interventions which can be employed to deal with this.  

 Mixed Depression and Anxiety It is clear that both depression and anxiety have a range of symptoms that are overlapping. Watson  et.al  19  would  argue  that  although  it  has  proved  difficult  to  separate  the  two conditions, both depression and anxiety have distinctly different manifestations. It has been found  that  within  the  general  population  that  comorbid  depression  and  anxiety  occur  in over half those who report symptoms 17 Psychological therapies are being recommended as first line treatment of depression and anxiety 20,4,21  

NICE  4  advocates  a  Stepped  Care  Model  so  that  people  with  CMHPs  receive  the  most effective treatment.  In  this model people will be offered the most appropriate therapy  for their problem from low intensity  interventions for example psychoeducation or guided self help based on  (Cognitive Behavioural Therapy) CBT principles  to high  intensity one  to one psychotherapy.  Currently  both  CBT  and  Interpersonal  Therapy  (IPT)  are  recommended  for the treatment of depression 4,21. Depending on the severity of the depression this can be in conjunction with  antidepressant medication9.  Anxiety  disorders  are  generally  treated with CBT,  applied  relaxation  and/or  antidepressant  medication  depending  on  the  specific condition 4. 

 Severe Mental Illness in Primary Care Sadler 22 discusses that health professionals working  in primary care should be as aware of early  warning  signs  of  mental  ill‐health  as  they  are  of  signs  of  chronic  physical  health problems. As well as CMHPs a significant number of people with severe mental illness (SMI) will be supported within a primary care setting. Both bipolar disorder and schizophrenia are deemed to be SMIs and it is essential that health professionals working in primary care are aware  of  how  these  can  present  and  current  treatment.  Despite  SMIs  being  relatively common in community settings there is a lack of awareness by staff including GPs regarding bipolar disorder 23.   

                                                        

Bipolar Disorder As  with  depression,  bipolar  disorder  is  a  mood  disorder.  It  is  a  serious  mental  health problem which is distinguished by periods of mania and depression. However in those with bipolar disorder although 90% will have experienced a major depressive episode  this does not  have  to  be  present  to  warrant  diagnosis  to  be  made  24.  According  to  DSMIV  bipolar disorder is classified into types I and II 10. Type I is characterised by having experienced one or more manic episodes  (lasting at  least a week). Although having a depressive episode  is not  required  for  the  diagnosis  of  type  I  bipolar  disorder,  the  majority  of  people  will experience both depressive and manic episodes. People can experience multiple episodes of disturbed  mood.  The  lifetime  prevalence  of  bipolar  I  is  estimated  at  1%  of  the  adult population.  The  majority  of  people  with  bipolar  disorder  type  I  will  experience  episodes  of  major depression and episodes of mania. Mania  is  characterised by  specific  symptoms  (Table 3). Mixed episodes where an  individual experiences  symptoms of  irritability and sadness with elation are not uncommon. Misdiagnosis of bipolar disorder  in primary care  is common as individuals  are  likely  to  present with  a  depressive  episode.  There  is  evidence  that  people with  bipolar  disorder  can  have more  than  one  episode  of  depression  before  the  onset  of mania  25.  Diagnosis  of  type  II  is made  if  an  individual  experiences  at  least  one hypomanic episode (not severe enough to be classed as mania however) and one depressive episode 24. Normally symptoms of bipolar disorder will develop between the ages of 15 and 24 years.  Establishing  the  correct  diagnosis  is  important  as  treatment  must  be  specific  to  bipolar disorder.  There  is  a  risk  of  inducing  a manic  episode  or  causing  the  person  to  experience rapid cycling of mood by treating the depression with antidepressants only 23. Smith et.al 26 

found  that  bipolar  disorder  was  under  recognised  in  primary  care  settings.  It  has  been discussed that  the complex nature of bipolar disorder has  implications  for management of people in primary care 27.    When  people  experience  severe  mood  swings  there  is  likely  to  be  disruption  to relationships,  employment  and  subsequent  financial  difficulties.  Substance  misuse  is common 23. People with bipolar disorder are at higher risk of physical health problems and of suicide 28. The management of bipolar disorder is twofold as people may need treatment for  both  acute  symptoms  and  longer  term  therapy  to maintain  their mood  at  an  optimal level.  Acute  symptoms  of mania  will  commonly  be  treated with  antipsychotic medication and  short  term benzodiazepines  for  agitation.  Pharmacological management  in  the  longer term  is  generally  with  mood  stabilisers  ‐  Lithium;  antipsychotics  –  Olanzapine;  or anticonvulsants – Valproate 29 These may be used in combination depending on the severity of the illness and would normally be continued for 2‐5 years.  As well as pharmacological  treatment  for bipolar disorder NICE 29  recommends that health professionals  advise  people  with  bipolar  disorder  about  self  management  particularly  of early warning  signs  and  lifestyle  strategies.  There  is  evidence  that  psychological  therapies (CBT  &  IPT)  and  psychoeducation  have  a  part  to  play  in  helping  people  manage  bipolar disorder30. NICE 29 makes specific recommendations for primary care health professionals to consider  liaison  with  and  referral  to  secondary  services  for  people  with  bipolar  disorder. Another  SMI  is  schizophrenia,  which  can  present  in  primary  care  but  is  often  treated  in secondary care.   

                                                        

Table 3 : Core diagnostic features in Bipolar Disorder Emotional Mood  swings  such  as  euphoria/elation  to anger/irritability Immediate gratification of wishes Cognitive Racing thoughts, pressure of speech Distractible Flight of ideas Impaired judgement Behavioural Intrusive/demanding/aggressive Impulsive Sexually disinhibited, increased libido 

Physical Increased energy/always on the go Decreased need for sleep Appetite changes Lack  of  attention  to  personal  hygiene/general health  Psychotic symptoms in mania Delusions  –  generally mood  congruent.  Grandiose in  nature  –  beliefs  about  being  royalty  or  having special powers but can be persecutory  Hallucinations  –most  commonly  auditory,  don’t tend to be unpleasant 

 Schizophrenia Schizophrenia  is  a  serious  mental  illness  that  features  a  cluster  of  conditions  including positive  and  negative  symptoms  and  schizophrenic  thinking.    Hallucinations  are  a  positive symptom  that  are  most  commonly  auditory,  but  can  also  be  visual,  tactile  or  olfactory related.    Negative  symptoms  are  often  a  lowering  of mood,  lack  of motivation,  becoming socially  withdrawn  and  unemotional  31.Schizophrenic  thinking  refers  to  a  disturbance  of normal  thought,  such  as  delusions  or  thought  insertion  or  withdrawal  11.  It  should  be acknowledged that every individual will have different combinations of symptoms unique to them 20(Table 4).  Table 4: Core diagnostic features in Schizophrenia 

Positive Symptoms Schizophrenic thinking Delusions Hallucinations 

Negative Symptoms Lower mood Loss of interest Social withdrawal 

 There  is  no  definitive  cause  but  it  appears  to  be  related  to  stress  vulnerability.    Zubin  & Spring 32 explain this as people with low tolerance to stress, perhaps due to genetic loading or environmental  factors such as childhood trauma, are more  likely  to develop symptoms.  About  1%  of  the  population  develop  schizophrenia20.    According  to  DSM‐IV  33,  it  affects males  and  females  equally  and  different  populations  equally  worldwide.    It  often  first appears in early adulthood.    According to ICD‐10 11 classification, there can be a prodromal period of time where loss of interest,  self‐isolation  and  problems  with  mood  appear,  most  often  in  young  people.  However,  there  is  insufficient  evidence  to  conclude  that  prodromal  symptoms  should  be included  in the diagnostic criteria  for schizophrenia. Substance misuse should be ruled out before diagnosis as this can cause psychotic symptoms to occur 10. It is also true that people with  schizophrenia  misuse  substances  more  frequently  than  the  rest  of  the  population, making it difficult to make an accurate assessment.  NICE  20  recommends  that  oral  anti‐psychotic medication  is  prescribed.    This  is  in  order  to decrease the positive symptoms.  Although modern atypical anti‐psychotics don’t carry the same  risk  of  extrapyramidal  side  effects  that  typical  medication  does,  they  still  have 

                                                        

unpleasant side effects, such as weight gain, cardio‐vascular problems and, with clozapine in particular,  agranulocytosis20.  Clozapine  should  be  offered  to  people  who  have  not successfully  been  treated with  at  least  two other  anti‐psychotic medications.   Any  serious side effects may affect compliance with the medication. Where there is difficulty with daily medication  compliance,  intra‐muscular  depot  injections  may  be  offered.    Some  people prefer this, as oral medication will need to be taken every day however depots can be given less frequently.  People experiencing distressing hallucinations and delusions may be treated in an acute psychiatric ward in hospital in order to stabilise their symptoms with medication before discharging back to the community.    Living  in  the  community  can  be  successful  with  the  help  of  carers11.  Many  people  with schizophrenia will be looked after in the community by Community Psychiatric Nurses.  They may  visit  to  give  depot  injections,  provide  emotional  support  and  signpost  to  voluntary organisations  which  may  run  support  groups.  Having  a  diagnosis  of  schizophrenia  carries with  it a stigma, perhaps due to a  lack of understanding by family,  friends and the general public.  This  can  mean  it  is  difficult  to  maintain  work  or  study  and  relationships  may breakdown. The first few years after the person develops schizophrenia can be very difficult, meaning  that  there  can  be  an  increased  risk  of  suicide20.  NICE20  also  recommends  that professionals  involved  should  work  in  a  recovery  focused  manner,  conveying  hope  and optimism.  A holistic care approach should be given, including yearly physical health checks to monitor cardio‐vascular disease in particular. SIGN 34 advises that education on the illness and  effects  of  medication  is  provided  to  the  service  user  and  carer  by  an  experienced professional.  A  Family  Intervention  Programme  should  be  offered  to  address  any relationship difficulties and CBT should be offered to help with distressing symptoms.  NICE 20 also suggest art therapies to help with negative symptoms. Psychosis can appear in severe depression and in bipolar disorder as well as  in schizophrenia.   People with SMIs often are admitted  to  secondary  care  during  acute  episodes  of  mania  or  psychosis,  more  so  than depression  and  anxiety.  Community Mental  Health  Teams  (CMHTs)  are  required  to make decisions  on  when  to  admit  someone  to  hospital;  usually  if  there  are  concerns  about  a person’s safety or others’ safety.  However, once the acute phase has settled, people can be discharged back to the community with increased support from CMHTs if necessary. There is evidence that crisis intervention teams can provide care in the home that is more acceptable to both the person and their carers. It has also been seen to reduce repeated admissions to hospital 35. 

 Conclusion Depression and anxiety are very common mental health problems that are mostly treated in primary care. They have a huge  impact on society with people having extended periods of sickness  absence  from  work  and  can  negatively  affect  relationships.  Although  they  are individual  conditions,  frequently  they  are  diagnosed  together  and many  of  the  symptoms overlap, however vulnerability factors may be different.  More SMI problems such as bipolar disorder and schizophrenia may be diagnosed in primary care, but acute manic or psychotic episodes are often  treated  in  secondary  care. CMHTs help  support people diagnosed with these conditions  in the community but  if people experience acute mania or psychosis they may need to arrange admission to hospital or referral to a crisis intervention team in order to stabilise their symptoms. In conclusion, increased awareness of the symptoms of mental ill‐health  is  required  by  health  professionals  in  primary  care  to  maximise  appropriate diagnosis and treatment.  

 

                                                        

References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article        Scottish Universities Medical Journal    NOW Accepting Submissions for Upcoming Issues  

  We  welcome  papers  about  the  clinical,  social,  political,  and  medico‐legal  issues  affecting patients or medical students, or any other appropriate topical subject. Authors are welcome to submit work such as research articles, commentary pieces, and reviews of clinical topics.   Please  note  that  clinical  articles  that  aid  and  improve medical  student  knowledge will  be assigned a high priority. It is essential that all articles are relevant to the medical/healthcare student audience.        +  Authors  must  complete  the  article  submission  summary  page  available  on  the  SUMJ website + Word Count – between 2,000 and 3,000 words (excluding abstract, tables, references)      +  Note  that  review  articles  may  be  longer  (3,500‐5,000  words)  and  commentary  pieces should be shorter (max 1700 words)      +  Referencing  should  be  in  Vancouver  format.  It  is  essential  that  a  complete  reference section is included within the article.      + Articles should have a clear abstract or summary     No limit on colour images, tables as we are predominantly an online journal             Go to: http://sumj.dundee.ac.uk for further details         

                                                        

Approaching Geriatric Patients: The Frequent Fallers                       Nabil Aly (Consultant Physician, University Hospital Aintree, Liverpool)  & Inte H Malik (Consultant Physician, Caithness General Hospital, Wick)      Correspondence to: Nabil Aly : nmaly@doctors.org.uk         

           ABSTRACT 

 Falls  and  fall  related  injuries  are  common medical  problems  experienced  by  older  adults. Most  falls  have  multiple  causes  resulting  from  a  complex  interplay  of  predisposing  and precipitating  factors  in a person’s environment. Recurrent  falls, defined as more  than  two falls  in  a  six‐month  period,  should  be  evaluated  for  treatable  causes  using  effective  fall prevention  strategies.  The  frequency  of  falling  is  related  to  the  accumulated  effect  of multiple  disorders  superimposed  on  age‐related  changes.  Multi‐factorial  interventions targeting  identified risk  factors, exercises  for muscle strengthening combined with balance training,  and  withdrawal  of  psychotropic  medication  are  among  the  most  effective  fall prevention strategies.  

Key Words: Falls; risk; prevention and intervention. 

 Introduction A fall, in simple terms, is an involuntary event producing a change in posture resulting in the individual adopting an unplanned supine position.  It  is defined as  'inadvertently coming  to rest on  the ground or other  lower  level without  loss of consciousness and other  than as a consequence  of  sudden  onset  of  paralysis,  epileptic  seizure,  excess  alcohol  intake  or overwhelming physical  force'  .  Falls  are a major health problem  for older people,  through both immediate effects such as fractures and head injuries and longer terms problems such as disability,  fear of  falling, and  loss of  independence1.  In the United Kingdom the national service framework for older people, published in 2001, required the National Health Service (NHS)  to  establish  specialised  programmes  for  fall  prevention2.  The  National  Institute  for Health  and  Clinical  Excellence  (NICE)  clinical  practice  guideline  for  the  assessment  and prevention  of  falls  in  older  people  recommended  that multi‐factorial  risk  assessment  and individualised  interventions  should  be  undertaken3.  Such  services,  including  specialist  falls clinics,  have  now  been  introduced  throughout  the  UK  NHS  but  in  the  absence  of  any evidence  about  the  optimum  configuration,  they  have  varied  in  location,  skill  mix, assessments, and interventions offered4. 

 Epidemiology Falls are a common and serious problem in older people. One in four adults aged over 70 fall each year and nearly one in two are aged over 80, half of whom fall again in the following year5. Ambulance services are often called as an emergency to assist older people who have fallen6.  In  some  countries  all  people  who  call  an  ambulance  are  taken  to  hospital  but  in others,  such  as  the  United  Kingdom  and  United  States,  between  30%  and  50%  of  such people are not taken to hospital5. An emergency ambulance crew will assess the extent of injury and need  for acute medical  care, but  this  service will  not assess  the underlying  risk factors for falling nor attempt to ameliorate them. The policies of the ambulance service in the United  Kingdom  encourage  an  increase  in  the  proportion  of  such  people managed  at 

                                                        

home to reduce demand on hospital emergency departments7.  In England and Wales, trips and  falls  are  the  commonest  causes  of  patient  safety  incidents  reported  by  NHS organisations,  according  to  the  figures  from  the  National  Patient  Safety  Agency  (NPSA)  8. Figures  for  England  show  an  increase  in  reports  of  incidents,  while  there  has  been  a decrease in Wales8. They constituted 28% of incidents in England and 39% in Wales; and less than 1% of incidents led to severe harm or death8.   Aetiology Most of the falls result from a complex interplay of predisposing and precipitating factors in a  person’s  environment.  One  half  to  two  thirds  of  falls  occur  in  or  around  the  patient’s home9. Environmental hazards are the leading cause of falls, accounting for about 25 to 45 percent  in most studies9.   Gait disturbance and muscle weakness also are common causes. Dizziness, vertigo, drop attacks, postural hypotension, visual  impairment, and syncope also are  known  to  cause  falls9.  For  an  individual  a  fall  (or  falls)  is  generally  a  symptom  of underlying  problem  not  an  explicit  diagnostic  sign.  That  is  not  to  diminish  the  sentinel importance  of  falls  but  to  understand  that  they  represent  a  symptom  needing  the  same clinical  approach perhaps  as  delirium, not  presuming  to  attribute  specific  cause,  blame or remedy  but  to  trigger  a  careful  individual  investigation  and  management  plan10.  Falls  in older people are sensitive to at least 4 spheres of influence10: 

1. The physical status of the individual (ranging from disease related disability, physical fitness and nutritional and hydration status) 

2. The mental state of the individual ( a range of mental illness, dementias, confidence and (for want of a better term) attention seeking behaviour) 

3. The  influence  of  environmental  factors  (ranging  from  design  of  hospital or care setting through to care regime) 

4. The impact of medication, adverse or beneficial.                                                                  

Falls Risk Factors 

The risk of sustaining an injury from a fall depends on the individual patient's susceptibility and environmental hazards. The frequency of falling is related to the accumulated effect of multiple disorders superimposed on age‐related changes. Those with recurrent falls, defined as more than two falls in a six‐month period, are sometimes described as “frequent fallers”. The literature recognizes a myriad of risk factors for falls (Table 1)11. The likelihood of falling increases with  the number of  risk  factors12.  The  falls  risk  factors  can be  intrinsic  (i.e.,  age‐related  physiologic  changes,  diseases  and  medications)  or  extrinsic  (i.e.,  environmental hazards).  It  is  essential  to  remember  that  a  single  fall  may  have  multiple  causes,  and repeated  falls  may  each  have  a  different  aetiology.  Thus,  it  is  critical  to  evaluate  each occurrence separately. 

A). Intrinsic Factors 

Normal physical and mental changes related to ageing, but not associated with disease, can decrease  functional  reserve.  As  a  result,  older  patients  become more  susceptible  to  falls when they are confronted with any challenge. Some age‐related changes are not necessarily “normal,”  but  they  are  modifiable.  When  possible,  these  conditions  should  be  treated. Virtually any acute or chronic disease can cause or contribute to falls11.  

                                                        

B). Extrinsic Factors 

In  a  fall,  more  active  persons  are  likely  to  be  exposed  to  high‐intensity  forces  at  impact, whereas  the  risk of  injury  in  less active persons depends more on  their  susceptibility  (i.e., the presence of fragile bones or ineffective protective responses)13. Frail older persons tend to  fall  and  injure  themselves  in  the home during  the course of  routine activities. Vigorous older persons are more  likely to participate  in dynamic activities and to fall and be  injured while  challenged  by  environmental  hazards  such  as  stairs  or  unfamiliar  areas  away  from home14. A variety of extrinsic  factors,  such as poor  lighting, unsafe  stairways and  irregular floor  surfaces,  are  involved  in  falls  among  the  elderly.  Many  of  these  factors  can  be modified11. The most common aetiologies of falls are listed in Table1. 

Table 1 . Most common aetiologies of falls among older adults 

Aetiology (s)  Examples  Gait disturbance &  

balance disorders   Neurological disorder, muscle weakness, 

or pain related to arthritis 

Cardiovascular disorder  Postural hypotension                       [Excluding: Severe aortic stenosis, arrhythmia, or carotid hypersensitivity] 

Chronic diseases  Neurological: Central nervous system disorder, stroke and Parkinson’s disease                  [Excluding: drop attacks, epilepsy] 

Musculo‐skeletal: Arthritis, myopathies.  Visual disorders 

Acute illness  Acute infection  Acute metabolic disorder 

Cognitive disorder  Acute confusion, delirium and significant memory impairment 

Medications or alcohol  Sedatives, hypotensive agents and hypoglycemic agents 

Anti‐psychotics  Poly‐pharmacy 

 

 

Intrinsic Factors 

Age‐related changes  Loss of mobility, impaired balance 

 

Extrinsic Factors 

• Accident or fall from bed • Environmental  hazard  (uneven  pavement,  steep  staircase  or 

slippery floor). • Poor lighting • Footwear problems 

                                                        

Clinical Consequences Falls  and  fall  related  injuries  are  among  the most  serious  and  common medical  problems experienced  by  older  adults.  Nearly  one‐third  of  older  persons  fall  each  year,  and  half  of them fall more than once15. Because of underlying osteoporosis and decreased mobility and reflexes, falls often result in hip fractures and other fractures, head injuries and even death in  older  adults.  Accidental  injuries  are  the  fifth  most  common  cause  of  death  in  older adults15.  In around 75% of hip  fracture patients,  recovery  is  incomplete and overall health deteriorates15. The most consistently proven predictors of fall risk are history of a fall during the  past  year  and  gait  and  balance  abnormalities16.  Some  studies  indicated  that  impaired vision, certain medications , especially psychotropic drugs, decreased activities of daily living and  impaired  cognition  are  associated  with  a  higher  risk  of  falls17.  The  contribution  of orthostatic hypotension to fall risk remains uncertain16. 

 Falls Assessment A single  fall  is not  always a  sign of  a major problem and an  increased  risk  for  subsequent falls.  The  fall may  simply  be  an  isolated  event.  However,  recurrent  falls,  defined  as more than two falls in a six‐month period, should be evaluated for treatable causes. An immediate evaluation  is  required  for  falls  that  produce  injuries  or  are  associated  with  a  new  acute illness, loss of consciousness, fever or abnormal blood pressure11.  1. History A thorough history is essential to determine the mechanism of falling, specific risk factors for falls,  impairments  that  contribute  to  falls  and  the  appropriate  diagnostic  work‐up.  Many patients  attribute  a  fall  to  “just  tripping,”  but  physicians  and  General  Practitioners  (GPs) must  determine  if  the  fall  occurred  because  of  an  environmental  obstacle  or  another precipitating factor. The physician should ask about the activity the patient was engaged in just before and at the time of the fall, especially if the activity involved a positional change. The location of the fall should be ascertained. It is also important to know whether anyone witnessed  the  fall  and  whether  the  patient  sustained  any  injuries.  The  patient  and,  if applicable,  witnesses  or  caregivers  should  be  asked  in  detail  about  previous  falls  and whether  the  falls  were  the  same  or  different  in  character11.  The  physician  also  needs  to determine who  is  available  to  assist  the patient  and  the duration of being on  the  floor. A critical  element  of  the  targeted  history  is  a  review  of medications,  including  prescription, over‐the‐counter,  herbal  and  illicit  drugs.  Red  flags  are  polypharmacy  (four  or  more prescription medications),  the  initiation of  a  new drug  therapy  in  the previous  two weeks  and the use of any drug known to enhance the risk of falling11. Tricyclic antidepressants and other  heterocyclic  antidepressants  have  long  been  associated  with  an  increased  risk  for falls11.  2. Physical Examination Physical assessment of patients following a fall should focus on three aspects: 

a. Assessment of fall‐related injury b. Identification  of  fall  risk  factors,  particularly  the  reversible  ones  (such  as  postural 

hypotension). c. Identification  of  falls  consequences  or  complications  (such  as  fear  of  falling 

syndrome)  This approach may  focus  the physician's attention on common problems  that are  likely  to respond to treatment. Most falls have multiple causes and only rarely are all of the causes 

                                                        

fully reversible. Nonetheless, a partial positive impact on one or a few causes often makes a major difference in quality of life for the patients and carers11.  3. Further assessment:  

• Home  and  environmental  visit:    A  home  visit  is  invaluable  for  assessing modifiable  risk  factors  and  determining  appropriate  interventions.  A  home safety  checklist  can  guide  the  visit  and  ensure  a  thorough  evaluation18.    It  is particularly  important  to  assess  caregiver  and  housing  arrangements, environmental hazards, alcohol use and compliance with medications19.  

• Balance  and  Gait  Testing:  Several  simple  tests  have  exhibited  a  strong correlation  with  a  history  of  falling.  One‐leg  balance  is  tested  by  having  the patient stand unassisted on one leg for five seconds. The timed “Up & Go” test evaluates  gait  and  balance  provides  more  detailed  assessment  (Table  2)20.  A score of 30 seconds or greater  indicates that the patient has  impaired mobility and requires assistance (i.e., has a high risk of falling). This test has been shown to  be  as  valid  as  sophisticated  gait  testing20.  In watching  patients  perform  the test, the physician should also consider the following questions: How safe does this activity appear for this patient? Are there any tip‐offs to remediable causes of impaired mobility? 11. 

 Table 2: Timed “Up & Go” Test  

Components  Explanation  

Task  • The  patient  gets  up  out  of  a  standard  armchair  (seat  height  of approximately 46 cm [18.4 in.]), walks a distance of 3 meter (10 ft.), turns, walks back to the chair and sits down again. 

• The patient wears regular footwear and, if applicable, uses any customary walking aid (e.g., walking stick or frame).  

• No physical assistance is given. Requirements  • Armchair, stopwatch (or wristwatch with a second hand) and a measured 

path Assessment  • The physician/Falls‐nurse uses a stopwatch or a wristwatch with a second 

hand to time this activity. Time (seconds)  Functional rating 

< 10  Freely mobile  < 20  Mostly independent  20 to 29  Variable mobility 

Results 

> 30  Impaired mobility  

Screening Older  patients  with  known  risk  factors  for  falling  should  be  questioned  about  falls  on  a periodic basis. Many falls may never come to the physician’s attention because the patient may not volunteer the  information Specific  inquiry  is necessary because of  the fears many older persons harbour about being institutionalized. Thus, these patients are unlikely to give falling as a chief complaint11. 

   

                                                        

Investigations The role of laboratory testing and diagnostic evaluation for fall prevention has not been well studied. It is reasonable to perform tests to determine complete blood count, and thyroid function, electrolytes, blood urea, creatinine, glucose, and vitamin B12 levels. The results can help rule out potentially treatable causes for falls such as anaemia, dehydration, hypoglycaemia, or hyperglycemias. There is an association between falls and syncope, and older persons who fall may not be aware of episodes of loss of consciousness21. Syncope evaluation should be considered in older persons who have unexplained falls, possibly in consultation with their cardiologist21. This could include ambulatory electrocardiography (Holter monitor), tilt‐table test and an echocardiogram. Brain imaging and other relevant studies may be considered based on abnormalities suggested by the history and physical examination.   

Falls Management and Prevention Prevention  of  falls  and  injuries  has  been  a major  focus  of  research,  stimulated  by  ageing populations and by growing awareness of  the mortality and morbidity  resulting  from falls. Earlier  reviews  of  randomised  controlled  trials  of  fall  prevention  interventions  concluded that  several  types of  intervention are effective,  including  training  in  strength and balance, modification of hazards at home, and withdrawal of psychotropic drugs22. Multi‐factorial risk assessment of falls followed by targeting of interventions to an individual’s risk factors is an attractive strategy as it could reduce several components of fall risk and would be expected to lead to greater reductions in falls than dealing with risk factors in isolation. Earlier reviews suggested  that  this  type  of  intervention  may  be  among  the  most  effective,  and  it  is recommended  as  a  primary  treatment  strategy  in  the  guideline  for  prevention  of  falls published  by  the  American  Geriatrics  Society  and  British  Geriatrics  Society22‐24.  Several studies have examined single risk‐factor modification and multi‐factorial  interventions, and have  found  that both can prevent  falls  in older patients,  table 3  9.  For example, when  the assessment  indicates  gait  and  balance  disturbance,  interventions  should  include management  of  underlying  medical  conditions,  modification  of  medication  that  impairs balance,  and  referral  to  a  physical  therapist  for  gait  and  balance  exercises  and  assistive devices9.  Patients  with  orthostatic  (postural)  hypotension  can  be  helped  with  the  use  of compensatory  strategies,  such as  rising  slowly or  sitting on  the side of  the bed  for  several minutes before standing, review and reduction of medications, adequate hydration, and use of  elastic  stockings  to  minimize  venous  pooling  in  the  legs.  Liberal  use  of  salt  and pharmacologic therapy with fludrocortisone or midodrine   can help maintain normal blood pressure9.  Cardiac  arrhythmias  or  syncope  clearly  associated with  a  fall  should  be  treated with anti‐arrhythmic agents or a pacemaker in consultation with a cardiologist9.  

Conclusion Falls  are  one  of  the most  common  geriatric  syndromes  threatening  the  independence  of older  persons.  Most  falls  have  multiple  causes.  Risk  factors  for  falls  include  muscle weakness, a history of falls, use of four or more prescription medications, use of an assistive device,  arthritis,  depression,  age  older  than  80  years,  and  impairments  in  gait,  balance, cognition, vision, and activities of daily living. Physicians caring for older patients should ask about  any  falls  that have occurred  in  the past  year. Assessment  should  include evaluating the circumstances of  the  fall and a complete history and physical examination,  looking  for potential  risk  factors.  Falls  are associated with  increased morbidity, mortality,  and nursing home  placement.  The  most  effective  fall  prevention  strategies  are  multi‐factorial interventions targeting  identified risk factors, exercises for muscle strengthening combined 

                                                        

with balance training, and withdrawal of psychotropic medication. Home hazard assessment and modification by a health professional also is helpful.  Table 3: Single and multi‐factorial interventions in falls management   

Single Interventions  

Multi‐factorial Interventions 

• Exercise and Physical Therapy.                                          Such programs significantly decreased the number of individuals experiencing a fall over one year when compared with a control group that received no intervention. These include balance retraining, a 15‐week tai chi group exercise  

• Home Safety Assessment and Modification.                                 In patients with a history of falling, home hazard assessment and modification by a trained health professional reduced falls. 

• Medication Withdrawal. Withdrawal of psychotropic medications, other sedatives or hypnotics, neuroleptic agents, or antidepressants resulted in reduction in risk of falling (for about 14 weeks only).  

• Cardiac Pacemaker.                 Those with unexplained or recurrent falls who had dual‐chamber pacemaker implantation for cardio‐inhibitory carotid sinus hyper‐sensitivity, had a reduction in total number of falls at one year. 

• Hip Protectors.                                  They do not reduce the risk of falling, but aim to reduce the impact of a fall, and may help in the prevention of hip fractures for persons at high risk of falls or those living in an institution.  

I. Multidisciplinary, multi‐factorial health and environmental screening and intervention programs in community‐dwelling older adults found a significant reduction in falls.       The components of this programme include:  

1) Exercise  programs  incorporating  gait  and balance training;  

2) Advice on appropriate use of assistive devices by an occupational therapist;  

3) Review and modification of medications;  4) Evaluation  and  treatment  of  postural 

hypotension;  5) Removal  or  modification  of  environmental 

hazards;  6) Targeted  medical  and  cardiovascular 

assessment and treatments. 

II. Multidisciplinary, multi‐factorial health and environmental screening and intervention programs among those in residential care facilities have been successful in preventing falls in these setting.  

The components of this programme include:  1) Comprehensive  individual  assessment  with 

specific  safety  recommendations  targeting environmental  and  personal  safety  (e.g., improvement in room lighting, flooring, and footwear);  

2) Wheelchair use 3) Review of psychotropic drug use; 4) Exercises  for  strength,  balance,  transfer, 

and ambulation;  5) Provision and repair of aids;  6) Providing hip protectors;  7) Facility‐wide educational programs 8) Post‐fall problem‐solving conferences. 

      

                                                        

Learning Points Key Learning Points 

• Falls are a common and serious problem in older people • Falls are the result of a complex combination of several intrinsic and extrinsic factors • For an individual a fall is generally a symptom of underlying problem not an explicit 

diagnostic sign • Environmental  hazards  are  the  leading  cause  of  falls  and  most  falls  occur  in  or 

around the patient’s home • The most  consistently  proven predictors of  fall  risk  are history of  a  fall  during  the 

past year and gait and balance abnormalities • The  risk  of  sustaining  an  injury  from  a  fall  depends  on  the  individual  patient's 

susceptibility and environmental hazards • A thorough history is essential to determine the mechanism of falling and to identify 

any contributing risk factor • Recurrent  falls,  defined  as  more  than  two  falls  in  a  six‐month  period,  should  be 

evaluated for treatable causes. • The  most  effective  fall  prevention  strategies  are  multidisciplinary/  multi‐factorial 

interventions targeting identified risk factors. 

  References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article                              

                                                        

  How can an academic mentor improve support of          tomorrows doctors?  Fiona Robertson (4th year MBChB); Chloe Donaldson (4th year MBChB), Robert Jarvis (Academic Mentor, Dundee Medical School & General Practitioner) & David Jeffrey (Former Academic Mentor, Dundee Medical School & Honorary Senior Lecturer in Palliative Medicine, University of Edinburgh)     Correspondence to: David Jeffrey : dijeffrey@btinternet.com                     

ABSTRACT Three years ago Dundee University Medical School created a post of a part‐time academic mentor to strengthen support for students. The experience of the first two years of this post is  described.  Students  give  their  views  on  aspects  of  the  mentor’s  role  that  they  found helpful and describe some of the barriers to seeking support. Finally we  look forward with suggestions  on  how  the  role  of mentor  could  be  developed  in  future  to  improve  student support.   Key Words:  Academic Mentoring, Support, Medical Student 

 Background The modern medical curriculum emphasises self‐directed learning and multiple assessments which tends to result in higher levels of stress among medical students.(1)  A student comments: “Getting into medical school is a big enough challenge but what many students don’t seem to realise that once they’re there, there’s plenty more to contend with. This completely new lifestyle and way of learning can come as a shock for many and in such an intense environment, students often feel the pressure. Many students feel  inadequate in their studies; as part of our nature we strive  for  the best. Being surrounded by others with high academic standards may put pressure  on ourselves . The reality however is, we’re all in this  together.  Acknowledging  that we  are  not  superhuman  and  that  to work  is  about  not feeling afraid about seeking support. It takes great inner strength and not weakness to do so as there may be more than meets the eye even in the most seemingly well adjusted student. Self awareness of stress is key and the next important thing is doing something about it”.   They  continue:  “Not  only  do  we  face  great  stresses  through  our  course,  starting  medical school  is  for many students  their  first  real experience away  from home, having  to manage their money and time without any guidance from their parents or anyone else. Not only that but we are faced with massive pressure of making new friends whilst we are all out of our comfort zone. Many students have troubles with flatmates they don’t get on with or trying not  to succumb to peer pressure to go out drinking every night of  the week even when we know the library is calling. It is a challenge to find that “work life balance” everyone tells you about. So along with our studies we still face many of the challenges of day to day life as well as growing‐up. When talking to anyone else with these troubles we are very sympathetic of these  challenges  however  when  we  begin  to  struggle  ourselves,  we  feel  guilty  and embarrassed  to  go  for  help  because  we  feel  our  problems  are  not  worth  someone  else’s precious time.”  

                                                        

Effective  systems  of  student  support  are  important,  but  they  too  have  come  under increasing pressure2. In January 2010 Dundee University Medical School created a part‐time post of academic mentor to improve student support. The decision to develop this post was driven by a wish to improve support to medical students and was in accord with advice from the General Medical Council (GMC)3. The GMC has moved from a position, in 1993, where it placed  responsibility  for  performance  almost  entirely  on  students,  to  their  most  recent advice,  which  recommends  the  establishment  of  support  for  students  who  have underperformed, in “ a confidential and supportive environment”3,4   The GMC now requires medical schools to have a structured system of student support and that the tutors involved should be appropriately selected and trained3.  The Role of an Academic Mentor A  student writes  “Medical  school  can  be  overwhelming  in  terms  of  being  in  a whole  new learning,  socialising  and  generally  busy  hospital  environment.  Sometimes  students  feel isolated in the medical school bubble and are unsure who to turn to during times of hardship.  In  my  experience,  I  was  having  emotional  problems  but  avoided  seeking  help  for  fear  of making a  fuss. Students had been assigned personal  tutors but had  I never even met them and since they are also clinicians, I was sure they would be too busy to listen to my problems. This  made  me  feel  rather  stranded  with  my  problem  and  unsure  who  in  the  university  I should turn to. That was when, through word of mouth, I found out about and contacted the academic  mentor,  someone  whose  role  is  to  listen  to  student’s  concerns.  I  believe  that knowing  that  support  is  out  there  is  very  reassuring,  even  if  one  does  not  need  it  at  that moment.  Having  someone  available  in  case  of  a  time  of  need  can  really  help  make  the process of getting  through  that period much  smoother.  I  felt prior  to  this  that  I was being bounced around lots of different people but not actually getting anything done or addressing any of my issues. It is all very well being able to acknowledge and talk through problems, but the most important thing is getting something done about these. That is where an academic mentor can help provide valuable practical  information and support  to  target  these  issues. Akin to the patient centred approach, a student centred approach is very effective.  Although  there  are  also  a  general  University  counselling  and  mentoring  services,  medical students often face a very different set of problems due to the nature of the course so  it  is indispensible having a doctor, someone who has experience and a deeper understanding of the medical lifestyle, to discuss issues relating to this. I feel that had I not found the support available, and indeed many others in a similar situation would agree, my problems may have escalated even further. Luckily, having someone in the medical school to listen and even just guide you through a difficult period can really make all the difference.”  The academic mentor’s role is to provide an accessible and welcoming face and complement existing  personal  tutor  support  .The  academic  mentor  also  provides  pastoral  support  to students with social and emotional problems.   In the past medical students in the Medical School at Dundee University were supported by a personal  tutor  scheme which was  found  to be of variable quality.5    The  role of  the  tutor was mainly  to  give  academic  advice  and  to  be  available  for  pastoral  support.  However,  a personal  tutor might  also  have  a  role  in  assessing  their  students.  Recent  student  surveys confirmed  that  the  personal  tutor  support  system was  inconsistent.  In  one  survey  of  158 students with  a  59%  response  rate  only  29%  said  that  they would  contact  their  personal tutor about personal difficulties or health issues6. Sadly, it is often only when a student fails 

                                                        

an exam that problems are identified1.  At this point the student may feel solely to blame for the failure and so become further demoralised.  A  student’s  perspective:    “I  have  always worked  hard  for my  grades  and  any  of my  non‐academic  accomplishments,  this  has  not  been  without  struggles  and  setbacks  however experiencing a marginal fail in an online exam at the end of second year really hit me hard. I knew  I  had  given  these  exams my  all  and  yet  it  hadn’t  paid  off,  I  felt  as  though  I  had  let everyone  down  least  of  all  myself.  I  have  strived  for  medicine  all  my  life  and  it  felt  like everything was falling apart. Everyone else was coping so why couldn’t  I? I did not want to speak  to my  peers who  had  passed  for  fear  of  raining  on  their  parade  but  I  also  found  it difficult to speak to my fellow resists as I wanted to help them remain positive and not bring them down with me. At the start of second year I had been allocated a personal tutor but I had never met them and e‐mail correspondence throughout the year did not make me feel comfortable about pouring all my worries and fears on to them‐they did not seem interested.  Through  the  medical  school  we  were  offered  a  15‐minute  consultation  with  one  of  the doctors  involved  in the phase 2 teaching.  I was genuinely terrified  for  this and had no  idea what  to  expect.  The  meeting  was  formal  and  worked  through  a  pro‐forma  of  questions relating  to  the  failure of  the exam and what my plans were  to  improve and  if  the medical school  could  do  anything  extra.  I  did  feel marginally  reassured  after  the meeting  that  the medical school still had some faith in me but it was not quite the level of personal support I needed  in my devastated  condition,  this  doctor was not  someone  I  knew or  someone who knew me all they had was my exam feedback graph.  On an SSC allocation earlier that year I was lucky enough to meet the academic mentor, who otherwise I would not have been aware of existed. As soon as I received my results, an e‐mail was  sent  and  various meetings  followed.  The  content  of  the meetings  varied  from  talking through how  I was  feeling and how  to  cope,  to practice questions  to boost my  confidence again. Without  this  support  I  truly  believe  I  would  have  had  a  far  bleaker  outlook  on my resists but having the reassurance from someone who knew my commitment and had been through it all and survived (not without their own blips along the way) was invaluable to my success. This view  is  shared by many of my  fellow students who have also had an array of difficulties through out there medical school careers. This year  I have been allocated a new tutor who I have met with on a semi‐regular basis and I know is always only an e‐mail away. They have been  fully  committed  to helping me  improve my written  submissions as well  as improve my  confidence  about my  capability  at medical  school  in  general.  It  has  not  taken much on their behalf, some constructive criticism on case discussions and a chat every couple of  months  just  to  see  how  I  am  doing.  It  may  seem  trivial  but  it  has  made  the  world  of difference  to  me  and  I  believe  my  peers  would  benefit  just  as  greatly  from  this  type  of support, or even just the knowledge it is there for them if they need it.  I  am  still  very  anxious  about my up and  coming  exams but  I  now  feel  I  have  a  number  of people who know me as a successful student and a struggling student that would be there to advise  and  support me  through any  future  issues.  People who  I  feel  comfortable with  and who I know have shared these experiences or similar.   I believe the academic mentor should have far greater advertising by the medical school as they are a priceless asset to both the school and its students. I also fully appreciate the time and  effort  that  has  gone  in  to  the  improvement  of  the  student  support  scheme  through personal tutors,  I am aware work still needs to be done but as a student with both positive and negative experiences I can see the progress and feel very encouraged by it.” 

                                                        

 The Role of the Academic Mentor in Student Support Services While the academic mentor is part of the ‘package’ of support services on offer to medical students,  this  role  has  very  specific  functions  and  rules  of  engagement  to  make  this additional specialist support effective.  Mentoring  is  a  relationship  in  which  one  person  offers  help,  guidance  and  support  to facilitate  another  person’s  learning  or  development.7  The  mentor  should  be  a  source  of inspiration and assists in the students’ academic progress. It is a natural and fulfilling way to pass  on  knowledge  and  to  influence  professional  development.  Both  coaching  and mentoring are processes that support learning, they differ in emphasis; coaching tends to be directed  toward  short  term  goals  whereas  mentoring  tends  to  be  a  longer  term relationship.7,8 

 Medical students (like doctors) find it difficult to seek help.9 

 A student writes  “I was reluctant to seek help as I knew as professionals they were very busy so  I  didn’t  want  to  bother  them.  I  was  sure  my  problems  weren’t  as  deserving  as  others would  be  so  didn’t  feel  worthy  of  their  time.  If  we  all  thought  this  way  however,  no  one would seek the help that’s there for us, no matter how big or small our issue is, it is the job of an academic mentor to help us address these. Another reason was the pressure of my own time.  I  had  so  much  academic  work  to  do  already  that  I  didn’t  feel  my  wellbeing  was  a priority. This ends up being counterproductive as if you are not looking after yourself, this will eventually catch up with you and negatively impact on your work. Many other students may be blinded by their work that they do not wish to acknowledge their surrounding problems inhibiting us from striving to our potential.”  There  may  be  many  reasons  for  this,  including  a  fear  that  any  apparent  weakness  will jeopardise their assessment and future chance of qualification as a doctor. Other barriers to accessing support include a fear of intimidating personalities, a lack of tutor availability and not having information about available tutor support10.   It is important to ensure that students are reassured that seeking help is good professional practice and is regarded as a positive step by the medical school. The mentor needs to stress that meetings  are  confidential  and  that  he  is  not  involved  in  the  academic  assessment  of students. This enables students to be frank  in their discussions and facilitates disclosure of personal  issues.  While  a  trusting  relationship  depends  on  confidentiality,  some  matters cannot remain confidential. It is important to define these boundaries with the student from the outset. Behaviours which affect fitness to practice generally will need to be referred to the Medical  School.  A  criminal  conviction,  drug  or  alcohol  abuse,  cheating  and  fraud  are some  examples  of  seriously  unprofessional  behaviour1.  A  tension  can  arise  between maintaining confidentiality and accessing appropriate support for the student. If the student feels that information is to be shared they will be less likely to access support2.  Support & Advocacy Individual personal support and mutual respect are essential characteristics of a mentoring relationship. It is helpful to remind students that they are good students and that they have been subjected to a rigorous selection process to gain their place at medical school. Mentors need to display some authority to ensure that their advice on behalf of students is consulted 

                                                        

by the medical school. Mentoring is involved in bringing about change not only in individual students but in systems of support for students.   Students particularly appreciate having an advocate when they are subject to consideration by  the Academic Review Committee  considering  termination of  their  studies.  They  can be helped by having an opportunity  to discuss  their hopes  for  their  future and to set  realistic goals.   Advocacy also plays a part  if  a  student  is making a  complaint about harassment or bullying and in these situations it may be useful for the academic mentor to accompany the student to attend meetings with the university or NHS panels. 

 Reflection, Feedback and the Learning Cycle Despite evidence that reflection and feedback facilitate  learning  it  is evident from meeting students that many of them feel that they do not receive sufficient feedback.11, 12  

 A student’ view:   “  It  is  terrifying for us   as a whole year of  teaching    is assessed  in   a  few  days  of  exams  at  the  end  of  the  year.  As  anxiety  can  be  a  big  issue,  for  many  brilliant students this may be their downfall on the day and we get no feedback on our results, other than a grade, so  are left to ruminate on where we went wrong and why. If we don’t know, then we cannot  improve upon our skills and knowledge; a vital skill we need to develop as future doctors. Exams are often tick box exercises that do not truly reflect how good a doctor you will become. This  is where the academic mentor helps; they  let you reflect on how you have  progressed  thus  far  and where  you want  to  go  in  the  future;  allowing  us  to  develop these reflective skills early. This will help us in our future careers as we should acknowledge and deal with the good, the bad and the difficult aspects of medicine”.   It  is  disconcerting  to  discover  that many  senior medical  students  have  low  levels  of  self‐confidence. The mentoring relationship provides a context in which to build students’ self ‐confidence  and  demonstrate  the  use  of  guided  reflection. Where  reflection  becomes  too institutionalised  it  becomes  a  burdensome  exercise  and  thus  loses  all  value  as  a  learning tool. Indeed, excessive self‐reflection may reduce insight if it becomes purely rumination on problems.11    The student who lacks insight presents a particular challenge to mentoring. Insight is related to  the  motivation  to  engage  in  reflection  but  a  student  will  not  necessarily  gain  insight merely by self‐reflection.11 By using strategies such as role modelling and small group work it is possible to move slowly towards a stage when the student, who lacks insight , sets aside blame and begins to take responsibility for their professional development.  A  mentor  needs  to  understand  the  range  of  factors  influencing  effective  learning.  The emotional  content  of  the  learning  process  can  also  be  explored  within  a  mentoring relationship.  Students  need  time  and  encouragement  to  ask  questions  such  as  “How  do  I feel about this issue?” or “Why do I feel this way?”.  With appropriate guidance students can develop their ability to understand their own feelings and those of others. 

 Role Model Role modelling is a fundamental part of developing professionalism. The mentor should be able to help with the “hidden curriculum”; ethics, attitudes and professionalism. A mentor must have knowledge of the curriculum, clinical competence and an interest in the student’s welfare.    As  mentoring  is  a  reciprocal  relationship,  mentors  can  share  their  own 

                                                        

vulnerabilities and  in doing so the student  learns of  the uncertainties and dilemmas which are a part of clinical practice.  An enthusiastic mentor can inspire a student to learn. Mentors need  patience  to  remember  that  students  who  are  struggling  are  often  late  for appointments  and  are  slow  to  respond  to  emails.  Students  are  encouraged  to  be  self‐ directed in their learning and mentoring should support them to move towards this position, and also to be cognisant of the dangers of student dependence.  

 Personal Tutor Support and Networking A  mentor  can  provide  help  both  for  students  and  personal  tutors  by  establishing  good relationships with tutors and to be open to accept referred students. For example, it can be useful,  with  a  student’s  consent,  to  brief  a  block  supervisor  of  a  student’s  recent bereavement. Personal tutors can also discuss any student who is causing concern with the mentor  so  that  support  may  be  provided  before  any  possible  exam  failure.  Small  group tutorials offering practical tips for new tutors are an opportunity to address tutors’ concerns and to provide training. 

 Identifying the Struggling Student Support  needs  be  proactive,  not  simply  responding  to  failure,  but  preventing  academic problems. Mentors can provide continuity of support by tracking a student’s progress. One of  the  early  signs  that  a  student may  be  struggling  is  a  failure  to  respond  to  emails.  The mentor needs to be made aware of those students who have failed exams. 

 One to One Support Students need to be seen in a quiet environment on a one‐to‐one basis. Privacy is essential if students are  to  feel  free  to express emotions. Students need encouragement  that  seeking help is a professional way to behave. An initial meeting that is unhurried and relaxed allows both student and mentor to get to know each other and develop mutual trust and respect. Students  often  present  at  the  outset  of  the  meeting  with  a  seemingly  straightforward academic or  learning problem but once  trust  is established complex  issues can emerge.  In Dundee Medical school there were approximately 100 individual students seeking help from the academic mentor each year. The following is a brief description of the first 200 students seen. 

 Findings in Dundee Medical School – The First 200 Students Seen 62  students were male and 138  female,  45  students were  referred by university  staff  and 155  were  self‐referrals.  There  were  17  graduate  entry  students  and  28  international students. The spread of students across the years was as  follows (Table 1). Many students presented  with  a  cluster  of  differing  problems:  Academic  164,  Health  122  and  Social  31. (Table 2)  Academic The majority of attendances in this category were examination related, either after failing or requests  for  coaching.  Coaching  activities  included  OSCE  practice  online  multiple  choice practice,  Viva  practice,  Portfolio  advice,  learning  styles  advice      and  presentation  skills. Career  advice  and  questions  of  attitude  or  probity  completed  the  academic  reasons  for seeking mentoring.   

                                                        

 Table 1: Students Presenting to Academic Mentor by Year Group  

   Table 2: Reasons for seeing the academic mentor  

   Exam Failure It is common for students either to be referred or to self ‐refer after they fail an exam. For many  it may be  their  first  experience of  ever having  failed  an exam. Many high  achievers have  perfectionistic  personality  traits  that  may  aggravate  anxiety  in  the  face  of  an  exam failure.  It  is  interesting  to  observe  that  some  students  do  not  seek  any  extra  advice  or support after exam failure.  Exam stress The method of assessing the performance of students can be critical. A student may have an obsession  with  passing  a  particular  test  which  can  be  a  block  to  developing  wider understanding of a subject. For instance, many final year students were found to be stressed by  a  ward  simulation  exercise  which  involved  them  being  filmed  by  a  video  camera. Considering evidence on social anxiety in medical students, allowed changes to be made so the  exercise  was  perceived  as  less  threatening  and  more  centred  on  giving  constructive feedback.13    

0 20 40 60 80 100 120 

Premed 1st year  2nd year 

3rd year  BMSc   4th year 5th year 

number of students % of visits 

164 

31 

122  Academic 

Social 

Health 

                                                        

A small number of  students have acute performance anxiety  that  is manifest by a  sudden “freezing” during OSCE or  clinical  exams where  they  are being observed.  This  condition  is well known in the performing arts and students can be helped to regain their confidence to overcome “stage fright”.    International students International  students  form a vulnerable group as  they have  to adjust  to a new university and a different culture. English is often not their first language and they may have difficulty integrating and experience loneliness.   Graduate students              Students arriving with an earlier degree often have a maturity that can be an advantage on the medical course. However, graduate students may become lonely as they do not want to attend the social events catering for much younger students. They may present with a range of social problems related to combining student life with running a home and young family. They may also have difficulties adjusting their learning styles to cope with the self‐ directed spiral curriculum.  Coaching Coaching activities,  such as practice  vivas, may be  conducted on an  individual basis whilst common problems  such as performance/exam anxiety management or  the  finals portfolio can be helped by tutorials.  These tutorials help students to gain confidence by giving them some  idea  of  what  is  expected  of  them  in  the  exam  and  reaffirming  their  skills  and knowledge.  Some  students  may  use  the  group  setting  to  assess  whether  they  feel comfortable  in  arranging  an  individual  meeting  with  the  mentor.  Students  also  gain confidence  in  sharing  their  problems  with  their  peers.  In  small  groups  they  come  to appreciate that others experience the same difficulties as they do.  Health problems  90 % of health problems presenting were due to anxiety, depression, low self‐confidence or, bereavement.  A  small  group  (8%)  had,  severe mental  health  problems  requiring  specialist psychiatric referral. Physical health problems accounted for about 10% of the students seen by the academic mentor.  Social problems   These  included  family  and  relationship  problems,  finance,  accommodation,  bullying  or harassment and cultural issues.  Psychosocial Support These  workload  figures  confirm  the  high  levels  of  anxiety  and  emotional  disturbance  in medical students found in earlier studies.14 This  is reflected later  in the high rates of stress related  problems,  suicidal  risk,  marital  breakdown  and  alcohol  abuse  experienced  by doctors.15  Students  may  also  have  feelings  of  inadequacy  which  can  be  aggravated  by loneliness  or  lack  of  feedback.  As well  as  course  related  stress, medical  students’ mental health problems are affected by negative life events16.  For  support  to  be most  effective  it  is  essential  for  the mentor  role  to  be  separated  from assessment. One of the most challenging aspects of devising an effective support system is that the students most in need of help often do not seek help. The university works towards 

                                                        

developing a culture of support for medical students that mirrors the patient centred model of  care  in  the  NHS.  This  support  culture  values  professionalism  that  is  not  limited  to concerns about how we interact with patients but places a high value on how doctors and medical  students  interact  with  each  other.  In  such  a  teaching  and  learning  environment humiliation or bullying of students or doctors, is simply not acceptable.   Building  the  student’s  self‐  confidence  and  self‐  awareness  is  a  core  part  of  mentoring. Students  who  have  appropriate  levels  of  self‐  esteem  and  confidence  tend  to  be  more responsive learners because they are more likely to seize learning opportunities and to take responsibility for improving their performance.7,8 

 Mental health problems   A Norwegian study showed that a third of medical students report mental health problems during their first three undergraduate years and over half do not seek any help.16    Students  with  serious mental  health  problems  face  difficulties  not  only  in  their  academic progress  but  also  in  accessing  care. Many  students  fear  the  stigma  of mental  illness.  The traditional route of referral to GPs is often not responsive to the timescales of student life 17. Furthermore,  waiting  times  for  clinical  psychology  input  are  often  lengthy.  Sometimes students with serious mental health problems are advised to temporarily withdraw from the course. Even when they are withdrawn temporarily to receive treatment, experience shows that  support  is  often  ill  co‐ordinated  and  patchy.17    The  complexity  of  tracking  students between  university,  outblocks  and  home  often  results  in  them  missing  appointments.  A tension exists around the transfer of confidential information between various agencies. If a psychiatrist  is asked to make a formal assessment of the student’s ability to continue their studies they should not be involved in that student’s treatment.17 

 A  recent  report  by  the  Royal  College  of  Psychiatrists  recommends  closer  collaboration between  the  NHS  and  Higher  Education  providers  and  that  students  should  be  seen promptly  for help.17 The report also grapples with the adverse  impact of alcohol misuse  in students and this  is particularly relevant since many social events  for medical students are based around alcohol.17 

 Impact of the Mentor on student support “As a medical  student you can often  feel  like you are  running a constant  treadmill, not  getting  anywhere.  In  reality  we’re  running  an  amazing  marathon,  and  the  academic mentor can act as a sort of coach, spurring us on by showing us just how far we’ve come and help us plan towards reaching our goals the end”.   A student  Mentoring  is  about  enabling  change  both  in  individuals  and  in  systems.  It  is  difficult  to measure  the outcomes of mentoring as  it  is only a  small part of  the  total  student support system. Mentoring is often informal and often invisible18 . Although there is little evidence of the effectiveness of mentoring of medical students in the literature, it is generally accepted that mentoring develops professional attributes19,20.  An American study using  such a focus group showed medical students value mentoring in terms of the interpersonal dynamics of the relationship with a particular emphasis on connection and advocacy21 .   In  the past when students were asked about  support  they made  it  clear  that  the previous system of support, whilst acceptable for some, left others with no support whatever.5 It is a 

                                                        

characteristic  of  an  open  supportive  culture  that  their  views  were  taken  seriously  and helped  to  develop  a more  responsive  system  of  support.5,10,22  The  practice  of medicine  is stressful  either  as  a  student  or  a  graduate.  Seeking  help  must  elicit  support  rather  than stigmatising  the  student as  a  failure.  Student  support  should not be viewed as a  remedial service  but  something  that  every  student  can  access23.  Students  seek  inspirational  role models  and  advisors.  In  expressing  a  personal  interest  in  the  student  a  mentor  also demonstrates  his  belief  that  the  student  has  the  attributes  to  become  a  skilled  caring doctor.24  Mentoring  helps  students  to  reflect  on  their  professional  development  and encourages them to take appropriate risks and to confront their fears.24   More  female students  than males used mentoring yet subsequently,  fewer  female doctors are referred to assessment agencies with difficulties25. It is possible that female students are more  comfortable  than  male  colleagues  with  establishing  networks  of  support  that  then persist after graduation. More students came to  the mentor because  they chose  to  rather than  being  referred.  This  element  of  choice  to  “opt  in”  is  integral  to  the  mentoring relationship.24  

Being  a mentor  is  a most  rewarding  experience  as  it  leads  to  a  greater  understanding  of younger  colleagues.  In  supporting  them  and  helping  them  in  their  academic  progress  the mentor  learns  a  great  deal  about  teaching  and  learning  and  their  own  professional development.26 

 Way Forward : New Developments The  academic  mentor  post  has  now  been  established  following  the  initial  3‐year  pilot scheme.  In  response  to  student  feedback  and  the  GMC  requirements  for  provision  of student support, a restructured personal tutor system was launched this year in the Medical School.  It  is hoped that students will now feel comfortable about contacting their personal tutors  and  to  have  feedback  on  case  discussions  and  learning  portfolios.  However, recruitment of personal tutors by the lead for student support has been difficult due to the increasing workload for all NHS clinicians and university staff.  The students in Dundee are also in the process of creating their own peer support network with  the  encouragement  of  the  academic  mentor.    This  system,  run  by  a  core  group  of interested  students  from  across  the  five  years  of  the  curriculum will  allow  students  with issues to contact a central point of contact via text‐message or by online means.  The peer supporters  will  then  triage  all  requests  and  refer  appropriately:  for  example,  issues regarding the process of completion of year 2 work might be referred to a year 3 student for advice; issues regarding applications for the FY programme may be referred to junior doctor contacts or to the postgraduate department.  The  academic  mentor  has  a  role  within  the  medical  school  to  facilitate  cultural  change.  Moving towards a more student centred approach may mean building more effective  links between  the  faculty  and  the  student  body which  on  the  face  of  it may  not  appear  to  be ‘student support’ per se.  This may involve positive role modelling, but benefit will also arise from healthy discussions with faculty administration, senior academics and clinicians to help improve  systems  of  communication  between  the  students  and  the  faculty.    In  all  contact that  the  students  have  they  should  feel  the  faculty  is  available,  approachable  and supportive;  this  should  be  true  within  the  arenas  of  administration,  the  VLE,  teaching, assessment, remediation and discipline.  

                                                        

The academic mentor may also be in a good place to encourage activities promoting health and wellbeing within  the  student  body.    Examples  of  such  activities might  include  faculty sponsored  yoga  and  mindfulness  classes  or  joint  faculty  and  student  charity  events.  It  is vitally  important  that  the  individuals  appointed  to  the  role  of  academic  mentor  have unencumbered access to the senior  level of faculty administration.   For  individual students in difficulty this is often hugely helpful, and for influence on systemic or cultural change it is imperative. 

 Discussion & Conclusion Students are  interested  to  learn and  to  take part  in  supporting  their  colleagues.6,10,22  They appreciate  the presence of  an  advocate who  is  not  in  a  position of  assessment  and  value positive  feedback.  Every  medical  student  should  have  an  opportunity  to  reflect  on  the question ‘What kind of doctor do I want to be?’, with an experienced mentor.  The mentor can help students in their transitions from school to university and from student to doctor.27 

 What gives mentoring  its particular force and makes  it different from teaching coaching or supervision?24  It  is  the  unique  facility  of  having  confidential  meetings  with  students, believing  in  them  and  helping  them  to  achieve  their  aims without  having  to  assess  them academically.  Communication  is  effective  because  there  is  an  atmosphere  of  trust, friendliness and a mutual respect. Mentoring depends on the character of the mentor and the individual student. Support from a mentor must embrace both the professional and the personal self of  the student since these are bound together27. Support should be available for all students not just those who are struggling. Respect should be shown for each student with  a  willingness  to  work  with  them  to  devise  a  solution  tailored  to  their  particular problems. Mentoring which is part of a student support system which is designed to support both  personal  and  professional  development  has  the  opportunity  to  break  down institutional  barriers  and  to  enhance  the  learning  and  development  of  “Tomorrows’ Doctors”.  Ethical  approval:  This  paper  does  not  describe  research  on  human  subjects  so  ethical approval was not deemed necessary.  

References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article 

            

                                                        

     A Child with a Limp – A Clinical Approach   Robert Humphreys (Paediatric Orthopaedic Physician NHS Fife)      Correspondence to: Robert Humphreys :  >robert.humphreys@nhs.net   

           ABSTRACT 

Limp is a common presentation in Paediatrics. Fortunately for the majority it will represent a benign problem that settles with minimal or no intervention. It may be as simple as poorly fitting new shoes or a verruca. However, in amongst the self‐limiting problems are relatively rare but potentially devastating diagnoses such as  joint  infection or malignancy. To have a reasonable chance of picking up on these at an early stage requires a thorough approach to every  limping  child.  This  article  will  review  the  key  points  that  are  important  to  consider when approaching a child with a limp.  Key Words:  paediatrics; orthopaedics  Introduction Limp is a common presentation in Paediatrics. Fortunately for the majority it will represent a benign problem that settles with minimal or no intervention. It may be as simple as poorly fitting new shoes or a verruca. However, in amongst the self limiting problems are relatively rare but potentially devastating diagnoses such as  joint  infection or malignancy. To have a reasonable chance of picking up on these at an early stage requires a thorough approach to every limping child.   History As with every consultation we start with a good history, but there are some questions that are particularly pertinent to explore:   Any recent history of trauma and the mechanism?  Trauma  is a common cause of acute  limp  in children. Sometimes parents may try  to make sense of the limp by attributing it to a recent fall when the fall may simply be incidental or the child had a tumble because he is unwell. Active children have frequent minor tumbles. There is a danger in attributing a limp to this, missing a potentially significant diagnosis such as  osteomyelitis.  Equally  children  do  sustain  bony  injury  with  sometimes  relatively minor falls. Trampolines are often  involved when there  is bony  injury. Plain xrays of  the affected area including the joint above and below in two planes are often reasonable in this context. The other complicating  factor  is  that  there may have been significant  trauma that has not been witnessed  in younger children. The spectre of non‐accidental  injury should always be borne in mind and advice sought appropriately if there are concerns.   Duration and progression of  the  limp? Time of  the day when  limp  is worse? Has the limp interfered with normal activities?  A limp that is not settling within a week or so and a limp that is getting worse or interfering with  normal  activities  requires  Specialist  assessment  to  exclude  significant  pathology. Constant pain unrelated  to  exercise  also  suggests  significant underlying pathology  such  as tumour. Mechanical  pain  experienced  only  on  exercise  suggests  a more  benign  diagnosis. 

                                                        

Pain  and  stiffness  in  the  morning  which  improves  with  activity  suggests  possible  joint inflammation and Juvenile Idiopathic Arthritis should be considered.  Can the child weight‐bear? Inability  to  weight  bear makes  significant  pathology more  likely,  as  does  the  presence  of systemic symptoms such as  lassitude,  fever or weight  loss. Any accompanying weakness  is also a red flag.   With the younger children that present with a limp I often think that this is what it must be like working as a Veterinary Surgeon. An  incomplete history and an uncooperative patient pose a significant challenge. This  is where your skills of observation come  in. Admission to the  Ambulatory  Unit  for  a  few  hours  can  be  very  helpful.  It  allows  the  child  to  settle  in comfortable surroundings, gives an opportunity to repeat observations and temperature in particular.  I  tend  to  have  a  low  threshold  for  doing  bloods  and  this  allows  time  for  the Ametop to work adequately, the play therapist to engage the child and for the lab to process the samples. You may well develop an  idea how the child  is affected by the  joint pain. For example, are they running around while you speak to the mother or still and crying on her knee?  

Examination The examination genuinely needs to be top to toe although undressing the child may have to  done  in  stages  to  avoid  distress.  You  may  have  to  examine  the  younger  child  on  his parents lap rather than on the couch. Any abnormal pallor or bruising should be noted and acted  on  appropriately.  A  thorough  assessment  of  all  joints  can  pick  up  on  unsuspected other  joint  involvement  in  a  case  of  Juvenile  Idiopathic  Arthritis.  The  pGALS  approach  is helpful in this respect.1    Careful  palpation  of  the  abdomen  is  important.  Intra  abdominal  pathology  such  as  an inflamed appendix can cause hip pain and irritability if it lies retrocaecally on the iliopsoas or obdurator  internus  muscles  for  example.  Hernial  orifices  and  testes  in  boys  need  to  be assessed as they may be the source of the limp. The spine should be checked to ensure that it is straight and supple.   

Investigation, Differential Diagnoses and Management An  experienced  senior  clinician may  choose  not  to  necessarily  do  any  bloods  in  a  limping child  if  he  /  she  is  confident  that  there  is  no  sign  of  anything  concerning.  However,  as  a Junior Doctor it is reasonable to have a low threshold for doing bloods in this context as they can be helpful in excluding significant pathology.   A  normal  blood  count  and  normal  inflammatory markers  can  be  very  reassuring.  About  a third  of  children  with  acute  lymphoblastic  leukaemia  present  with  musculoskeletal symptoms such as  limp or back pain. A blood film may not show blast cells early on  in the illness.  A  generalized  cytopaenia  with  low  haemoglobin,  white  cells  and  platelets  is concerning and suggestive of bone marrow infiltration. Urgent discussion with Haematology is  appropriate.  With  milder  abnormalities  such  as  isolated  slightly  low  neutrophil  count (which can often be a post viral phenomenom) repeating the blood count and film a week or so later may be all that is required.  

                                                        

The hip is often the site of pathology in children. The commonest cause of acute atraumatic limp in children is transient synovitis of the hip.2 With hip pathology in children the pain  is often  referred  to  the  thigh or knee. Younger children may not be able  to  localise  the pain and simply limp or refuse to weight bear. The important differential diagnosis in this context is  septic  arthritis  of  the  hip.  Transient  synovitis  of  the  hip  is  generally  a  very  benign,  self limiting problem that responds to rest and analgesia. Septic arthritis on the other hand is a very  serious  infection  requiring  early  and  aggressive  management  to  save  the  hip  joint. “Kocher’s criteria” are helpful in trying to home in on those children that are more likely to have  bacterial  sepsis  causing  their  hip  irritability.3  Significant  pyrexia,  inability  to  weight bear, raised white cell count, and raised inflammatory markers are all features that raise the concern  about  possible  septic  arthritis  in  this  context.  C  reactive  protein  (CRP)  is  more helpful  than  erythrocyte  sedimentation  rate  (ESR)  or  plasma  viscosity  (PV)  as  it  is  often raised within  hours  of  significant  infection  and  also  normalises much more  quickly  as  the child  recovers  /  responds  to  treatment.4  An  ultrasound  examination will  help  localise  the problem by confirming  that  there  is  fluid  in  the hip  joint but  it will not be able  to  tell  you whether  the  fluid  is  infected  or  not.5  A  suspicion  of  bacterial    infection  in  this  context requires the hip to be aspirated under general anaesthesia to clarify. Finding pus in the joint will  require  aggressive  surgical  management  to  wash  out  the  joint  as  well  as  high  dose intravenous antibiotics.6 

 In younger children with an acute “irritable hip” xray examination is generally not needed at initial presenation. Failure to completely settle within a few weeks is an indication to xray in this context to  look for other hip pathology such as Perthes disease.  In children older than eight years  it  is reasonable to xray at  initial presentation to  look for slipped upper femoral epiphysis (SUFE).   The radiological signs of a SUFE on a standard AP Pelvis for hips can be very subtle. A frog leg lateral of both hips is also indicated in this age group7 and a SUFE is much easier to pick up on this view. Some centres are now simply doing a frog leg lateral view of both hips and not necessarily doing an AP pelvis to minimise radiation dosage.  A  common  problem  that  can  present  with  limp  in  preschool  children  is  a  “toddler’s fracture”.  This  can occur with minimal or no  trauma, perhaps  just  a  simple  twisting  injury during  normal  play  activities.  It  typically  causes  a  spiral  fracture  of  the  distal  third  of  the tibia.  The  child will  be  reluctant  to weight bear but will  be happy  to mobilise on his  / her knees crawling. There may be tenderness over the distal tibia. The big differential diagnosis here  is  osteomyelitis.  A  normal  temperature,  normal  bloods  and  a  well  child  will  help reassure you that infection is unlikely. Xrays may initially be normal. It is a clinical diagnosis. If  suspected  and  infection  confidently  excluded  treatment  is with  a  long  leg  (above  knee) plaster.  The  child  should be  reviewed within a  few days and  if  you are  right he  should be comfortable and confidently mobilising in the plaster cast. All going well the cast is removed at  the  two week mark.  Xrays  are  repeated  at  that  point.  Sometimes  the  repeat  xrays  are normal and the child is happy mobilising out of the cast. If the repeat xrays show a fracture line or suggest a healing fracture with periosteal elevation then a further long leg cast should be applied for a further three weeks or so.   Plain xrays are poor at picking up early osteomyelitis but should help in excluding significant lesions  such  as  primary  bone  tumours. Magnetic  Resonace  Imaging MRI  scanning  can  be very  helpful  if  there  is  diagnostic  uncertainty  and  is  very  much  the  “gold  standard”  but requires anaesthesia in most preschool children. A skilled Paediatric Radiologist will be able 

                                                        

to help clarify a suspicion of osteomyelitis with high resolution ultrasound avoiding the need for anaesthesia and will be able to tell you if there is any joint involvement or a collection of pus needing surgical drainage.  Radioisotope  bone  scanning  is  now  rarely  used  because  of  concern  about  the  total  body radiation  dosage.  It  has  the  advantage  over  MRI  that  it  can  be  done  without  sedation  / anaesthesia.  It  can be helpful  in  cases where  you  are  struggling  to  localise  the  site  of  the suspected pathology but it is fairly non ‐specific. A hot spot could be inflammation, infection, tumour or trauma.  Transient synovitis typically affects the hip. The hip is very rarely the first joint to be involved in Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA). A swollen knee with fluid / synovitis on the other hand is less  likely  to  be  transient  synovitis  and  you  should  have  a  low  threshold  for  urgent Rheumatological referral. The formal diagnosis of JIA is joint inflammation not settling within six weeks  but  it  is  important  not  to wait  this  long  before  onward  referral!  Refer  early  as specific treatment under the care of a Rheumatologist can prevent significant joint damage. The  other  important  reason  to  refer  early when  JIA  is  suspected  is  because  the  child  can have  a  significant  asymptomatic  uveitis  as  part  of  the  condition  which  requires  slit  lamp examination to diagnose and early aggressive treatment to save sight.   The  diagnosis  of  JIA  is  made  clinically.  Ultrasound  can  be  very  helpful  in  clarifying  joint involvement.  In  many  cases  the  inflammatory  markers  can  be  normal  at  least  initially. Serology such as Antinuclear antibody (ANA) and Rheumatoid factor (RhF) are helpful in the setting  of  the  Rheumatology  clinic  but  should  generally  not  be  done  as  part  of  the  initial work up of a limping child.  A  frequent  dilemma  is  a  limping  child  with  no  constitutional  symptoms  and  no  localized abnormalities  by  history  or  physical  examination.  Consider  using  plain  films  to  rule  out  a fracture, followed by observation and re evaluation in a few days, depending on the severity of the limp and the family situation. Consider checking FBC / film and inflammatory markers to out rule infection. A bone scan may be helpful after two to four weeks if symptoms do not resolve or localize.         Conclusion – Key Points To finish, a couple of keypoints:  1) Bone / joint infection and malignancy (bone tumours and leukemia) are fortunately rare but potentially life‐threatening, and should be ruled out as quickly as possible as the cause of  a  limp  by  appropriate  investigations.  For  the majority  reassurance  and  rest  /  analgesia with early review will be appropriate. 2)  Hip  pathology  is  notorious  for  presenting  as  knee  or  thigh  pain,  and  must  always  be considered in patients with these complaints.   

References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article    

                                                        

            Winner of the Essay Prize at the Symposium of the Anne Rowling                                         Regenerative Neurology Clinic 2013  

 

    Regenerative Neurology – The Future  Fraser Brown (Intercalating Medical Student, University of Edinburgh)  

   Correspondence to: Fraser Brown : s1104433@sms.ed.ac.uk        

           ABSTRACT 

The concept of regenerating the nervous system is not a new one‐ one hundred years ago, in 1913,  Santiago  Ramón  y  Cajal  established  the  central  dogma  of  the  emerging  field  of neuroscience:  “In  the  adult  centres,  the  nerve  paths  are  something  fixed,  ended,  and immutable.” Cajal himself speculated whether the science of the future would ever be able to reverse this “harsh decree”. It is the aim of Regenerative Neurology to do so.  Regenerative Medicine aims to replenish or replace damaged or abnormal cells, organs and tissues  to  establish  normal  function.  Regenerative  Neurology  is  the  application  of  these principles  in  the  context  of  neurological  disease‐  its  application  may  take  many  forms, including:  implantation‐based  techniques;   “self‐repair”  therapies  and  generation  of diseased  tissue  models.  These  three  concepts  will  likely  form  the  basis  of  the  future  of Regenerative  Neurology.  In  this  essay  the  current  progress  and  the  trajectories  they may follow in the future will be explored. 

Key Words:  Neurology; Regenerative medicine; Neuroscience 

 Introduction The concept of regenerating the nervous system is not a new one‐ one hundred years ago, in 1913,  Santiago  Ramón  y  Cajal  established  the  central  dogma  of  the  emerging  field  of neuroscience:  “In  the  adult  centres,  the  nerve  paths  are  something  fixed,  ended,  and immutable.”1  Cajal himself speculated whether the science of the future would ever be able to reverse this “harsh decree”. It is the aim of Regenerative Neurology to do so. In  time  this  view was  challenged;  it  has  been  established  that  neurogenesis  occurs  in  the Central Nervous System (CNS) of mammals,  including humans.2,3 Constituitive neurogenesis occurs  in  the  subventricular  zone  (SVZ)  of  the  lateral  ventricle  and  the  subgranular  zone (SGZ) of the dentate nucleus of the hippocampus. Neurogenesis has been shown to occur in other  areas  of  the  CNS  after  pathological  stimulation.3  Oligodendrocyte  Precursor  Cells (OPCs) are capable of diferentiation into Oligodendrocytes in response to demyelination.4  Regenerative Medicine aims to replenish or replace damaged or abnormal cells, organs and tissues  to  establish  normal  function.5  Regenerative  Neurology  is  the  application  of  these principles  in  the  context  of  neurological  disease‐  its  application  may  take  many  forms, including:  implantation‐based  techniques;   “self‐repair”  therapies  and  generation  of diseased  tissue models.6,7  These  three  concepts will  likely  form  the  basis  of  the  future  of Regenerative  Neurology.  In  this  essay  the  current  progress  and  the  trajectories  they may follow in the future will be explored. 

                                                        

 Stem cells are central to the approaches described above. They are defined by their capacity for  self‐renewal  and differentiation  into  specialised  cell  types  (Figure 1). Many  types have potential as therapeutic options in neurological disease.8 Among these are Embryonic Stem Cells  (ESCs), derived  from the blastocyst;  induced Pluripotent Stem Cells  (iPSC), genetically reprogrammed from adult cells and adult Neural Stem Cells (NSCs), endogenous populations of stem cells able to differentiate into neural and glial cells, as mentioned above.9‐10  

                                                         Stem Cell Transplant Therapy Some  diseases  of  the  nervous  system may  be  good  candidates  for  stem  cell  implantation therapies.  For  example,  Multiple  Sclerosis  involves  the  loss  of  one  cell  type,  the  myelin‐producing Oligodendrocyte. This condition characterises a disease particularly amenable to stem cell treatment: loss of a single population of cells underlies its pathogenesis.11 This principle of replacing these Oligodendrocytes has in fact been tested, and early research has yielded encouraging observations. Human ESCs and NSCs implanted into a mouse model of  hypomyelination  showed  functional  remyelination.12‐13  Recent  work  by  Wang  et  al achieved remyelination in this mouse model by implanting Oligodendrocyte Progenitor cells, themselves derived from human iPSCs (hiPSCs).14 Multiple Sclerosis is one example, but various other diseases in the CNS involve loss of only Oligodendrocytes.15 Many others have a different monocellular origin,  such as Parkinson’s and Huntington’s diseases.8   The Dopaminergic neurons (DN) lost in Parkinson’s have been generated from mouse ESCs, which on transplantation have shown to be functional  in an animal model of the disease.16 DNs  have  also  be  generated  from mouse  and  human  iPSCs.17‐18  On  transplantation  of  the mouse  iPSCs  in  a  rat model  of  Parkinson’s,  there was  clinical  improvement.18  hiPSCs  from Parkinson’s  patients  have  been  differentiated  into  DN  and  transplanted  into  Parkinsonian rodents,  showing  a  small  functional  effect.19  The  above   studies  and  others  constitute growing preclinical evidence for the potential efficacy of stem cell transplants.12‐14,16‐20 Stem cells unfortunately share one of their central properties, the ability to self‐renew, with another  type  of  cell:  cancer  cells.21  This  other  side  of  the  double‐edged  sword  of  the  so‐called “stemness” of  stem cells  could  lead  to  tumour  formation  in  transplant patients and hinder attempts to bring these treatments to the clinic.8,22 Primum non nocere  (first, do no harm), one of the fundamental principles of medicine, renders  it pertinent to evaluate this risk of tumourigenesis. It has been suggested that the ex vivo treatment of stem cells may influence their potential 

                                                        

to form tumours.8 Wang et al’s recent work has shown mice receiving stem cell transplants in  their  study  had  not  developed  tumours  at  a  9‐month  follow  up.14  They  identified  their differentiation protocol as eliminating the potential of the cell population to form tumours; mice  engrafted  with  cells  from  an  early  protocol  stage  formed  tumours.  A  study  of undifferentiated  ESCs  in  a  rat  model  of  Parkinson’s  disease  suggests  that  the  level  of differentiation  of  engrafted  cells  does  have  an  effect  on  the  risk  of  tumour  formation.23 Immunogenicity  has  also  been  a  concern  of  researchers  in  this  area,  but  recent work  has established that both ESCs and iPSCs have little impact on the immune system of transplant hosts.24‐25 Virus‐free iPSC reprogramming techniques have also brought this approach a step closer to the clinic.8 This research demonstrates the potential of stem cell transplantation techniques. Given the ethical  concerns  regarding ESCs and  limited availability of NSCs,  it  seems  likely  that  future research  will  focus  more  and  more  on  iPSCs.8  Research  should  continue  to  progress  to human  studies,  primarily  regarding  the  safety  of  transplanted  cell  populations  and developing safe differentiation protocol. Observations of the first  iPSC trials  in humans are eagerly awaited.  Disease Modelling and Drug Discovery Another of the exciting prospects of Regenerative Neurology is the use of iPSCs to develop in vitro models  of  disease,  both  to  study  their  pathogenesis  and  screen  possible  therapies (Figure 2). This “disease in a dish” approach is appealing, given the lack of readily available neural tissue samples and the limitations of animal models.26‐27

 Again, the principles of this method have been shown to be feasible, justifying future efforts to  refine  the  field‐ many disease  specific  stem cell populations have been generated  from patients.28‐30  Recent  work  in  a Motor  Neuron  Disease  (MND) model,  derived  from  hiPSCs (acquired from a MND patient), has provided a unique insight into the pathogenesis of this disease.31  This  “disease  in  a  dish”  approach may  also  be  able  to  provide models  for  drug  screening, wherein therapeutic candidates can be tested on an  in vitro model of neurological disease. Studies  in  such  a  model  of  Alzheimer’s  Disease  have  elucidated  different  drug responsiveness  in different kinds of  the disease.32 Similar work has  shown that neurons at different  stages of differentiation may  react  to drugs differently,  highlighting  the need  for tight  standardisation  of  differentiation  protocol  if  these  methods  are  to  precede  clinical application.33 Work into screening for drugs is in its very early stages, and it is not yet clear how accurately in  vitro models will  predict  in  vivo  reaction  to  drugs‐  this  should  be  balanced  against  the poor predictive value of animal models in clinical translation.34 Additionally, the complexity of  some  diseases,  such  as  Autism,  thought  to  originate  from  altered  cortical  layering,  is 

                                                        

beyond  current  technology.19  Continuing  validation  and  advancement  of  this  technology may yield sufficient evidence to cement iPSC‐based disease models firmly into the repertoire of both those investigating neurological disease and conducting preclinical drug trials.   Utilizing endogenous stem cell populations The endogenous stem cell population in the CNS consists of NPCs with the ability to give rise to neurogenesis and gliogenesis, found in discrete areas (see above), and, to a lesser extent, diffusely  in  the  CNS.3  These  populations  have  been  shown  to  proliferate  in  response  to pathogenic situations, such as stroke,  in  rats.36 Cells arising  from this  induced proliferation have  shown migration  towards  the  ischaemic  boundary  in  stroke.37‐38  Researchers  aim  to capitalise on this intrinsic ability of the CNS and facilitate functional healing. This approach circumvents the ethical issues regarding the use of ESCs, and the difficulty of establishing  safe  iPSC  lines  for  transplantation.39  However,  recognition  of  the  in  vivo incapacity of the CNS to facilitate complete and functional repair has led some to think the complex neural environment cannot be regenerated in this way.40  Conclusion Regenerative  Neurology  is  a  complex  field,  the  full  scope  of which  surpasses  this  essay.  I include  those  areas  that  may  well  comprise  the  future  of  this  field,  using  illustrative examples throughout, focusing mainly on the CNS. These principles may also be applicable in the Peripheral Nervous System. The ultimate aim is the application of these principles in medicine, and the alleviation of the suffering of many millions of patients. Neurologists currently manage many diseases with no cure;  patient  need  is  the  driving  force  of  this  research  and  motivates  the  evolution  of Regenerative Neurology into a clinical science.  iPSCs  may  offer  the  greatest  potential  for  facilitating  this‐  research  should  make  them increasingly  safe  and  efficient,  and  advances  in  both  disease  modelling  and  stem  cell transplants will complement each other. This research should run in parallel to the study of endogenous  stem  cells  to  elucidate  the  complex  in  vivo  neural  environment. Cajal  would scarcely believe what has been achieved since 1913. Now, in 2013, I cannot help but wonder what the next 100 years of Regenerative Neurology research will yield.   References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article 

           

                                                        

Principles Underpinning the Treatment of Cancer with Drugs  

 

Faith J Dalgaty (Foundation Year 1 Doctor, NHS Tayside)  Correspondence to: Faith J Dalgaty : faithdalgaty@nhs.net                               ABSTRACT There are many approaches to the treatment of cancer  including radiological,  surgical,  the use of pharmaceuticals and various combinations of the above. The treatment of cancer  is also continually changing with the arrival of new scientific discoveries. Currently the choice of treatment and management is  individualised depending on cancer/tumour type, disease staging and treatment aims, such as intent for palliation or cure.   There are various  types of pharmaceuticals used  in  the treatment of cancer;  these  include chemotherapy  agents  and  specific  targeted  treatments  of  cancer  including  monoclonal antibodies  and  tyrosine  kinase  inhibitors.  Here  we  explore  the  rationale  behind  the treatment of cancer with drugs, by discussing the principles of chemotherapy and the use of targeted treatments in haematological and breast malignancies.   Key Words:  oncology; chemotherapy  

Introduction Cancer is one of the leading causes of death in the UK. In 2008 it was responsible for one in four  deaths  in  England,  equivalent  to  128,000  people1.  As  a  disease,  cancer  is  difficult  to treat  as  there  are  numerous  types  with  varying  biology  depending  on  tissues  involved. Cancer manifests  in many ways and has different sensitivities  to therapeutic agents. Given these complexities, we are only just beginning to understand the pathogenesis of cancer and how we can treat it. Currently there are a number of approaches to cancer therapy and here we will discuss the principles of treating cancer with drugs, the mainstay of which consists of cytotoxic chemotherapy agents and various targeted treatments.  Cancer Cancer  is  also  known  medically  as  a  malignant  neoplasm.  These  neoplastic  cells  display immortality, abnormal regulation of growth, self sufficient growth, resistance to apoptosis, angiogenesis, nearby tissue invasion and the ability to metastasis2. Each cancer is classified according  to  the  tissue  it  is  derived  from  and  the  associated  cell  type,  thus making  each cancer unique in causation, treatment and prognosis, adding to its complexity.  The cause of cancer is thought to be due to a combination of genetic factors and exposure to a  wide  range  of  avoidable  risk  factors.  Risk  factors  for  cancer  are  numerous,  the  most prominent being tobacco smoking and chewing, poor diet, exposure to UV  light,  radiation, obesity, hormonal influences, infections (such as Human papilloma virus which is associated with  oral  cancer  and  cervical  cancer),  occupation  related  (exposure  to  asbestos  causing mesthothelioma) and various chemicals which we are exposed to in our environment3.  As  cancer  encompasses  such  as  diverse  collection  of  disease,  a  number  of  approaches  to treatments  are  available.  These  treatments  can  be  used  individually  or  in  combination. Surgery  is  commonly  offered  to  patients,  often  with  curative  intent  and  occasionally combined  with  neoadjuvant  or  adjuvant  chemotherapy  (before/after  surgery)3.  Other 

                                                        

options  include  radiotherapy,  hormone  therapy,  immunotherapy  and  the  newly  evolving gene  therapy3.      Often  these  approaches  depend  on  tumour  type,  patient  age,  life expectancy and the desired quality of  life. These therapies can also be used palliatively,  to ease suffering in terminal conditions.    Principles of Chemotherapy Chemotherapy  is the prevention or treatment of disease by chemical substances3. The aim of chemotherapy  is  to selectively kill or  inhibit growth of neoplastic cells whilst preserving normal cells. Chemotherapy targets cells that are rapidly dividing, and therefore affects cell multiplication and tumour growth. As a consequence, agents also target normal tissues with a high growth fraction, such as bone marrow, hair follicles, gut muscosa and skin. This causes alopecia,  nausea,  vomiting,  diarrhoea  and  infections,  such  as  neutropenic  sepsis  due  to myelosupression.  Chemotherapy  agents  are  discovered  empirically  by  screening  against chemical  libraries.  Specificity  to  cancer  types  is  unknown  until  after  testing4.  There  are  a number  of  types  of  chemotherapy  agents,  which  include  alkylating  agents,  nitrosoureas, antimetabolites, anthracyclines and mitotic inhibitors. These have different modes of action, either acting at a cellular level or a cell cycle level.   Alkyating  agents  are  activated  to  expose  reactive  alkyl  groups  that  make  covalent  bonds with molecules  in  the  cell5.  These  have  a  great  affinity  to  bind with  purines  and  interfere with  DNA  replication5.  Nitrosoureas  are  similar  to  alkyating  agents,  they  interfere  with enzymes  involved  in DNA  replication and  repair6. As  they are  lipid  soluble,  they can  freely pass  across  the  blood  brain  barrier  and  are  commonly  used  agents  in  the  treatment  of primary  brain  tumours.6  Antimetabolites  prevent  DNA  synthesis  by  inhibiting  enzymes involved with  the  synthesis  of  nucleotides  and  amino  acids.  Antimetabolites  are  cell  cycle specific and damage cells during the S phase of mitosis5. There are a number of anti‐tumour antibiotics  called  anthracyclines.  These  bind  to  DNA  and  inhibit  DNA  and  RNA  synthesis7. Anthracyclines  also  have  an  effect  on  the  enzyme  Topiosomerase  II,  whose  activity  is increased  in  proliferating  cells7.  Some  chemotherapy  agents  stop  mitosis  by  inhibiting tubulin  polymerisation8.  These  so  called  spindle  poisons  are  plant  alkaloids  derived  from natural products8.  Table 1 summarises the different drugs and figure 1 notes the cell cycle phases where these medications may exert their effects.  Table 1: Summary of Chemotherapy Action Agent Type  Method of Action  Example Drugs  Cancer Rx Examples 

Alkyating agents  Non cell cycle specific  

Chlorambucil Cyclophosphamide  Haematological  

Nitrosoureas  Non cell cycle specific  Lomustine  Carmustine 

Brain Malignancies 

Antimetabolites  Prevent S phase of mitosis 

Methotrexate Cytarabine Fludarabine 

Haematological Malignancies 

Anthracyclines  Cell cycle, non specific  Doxorubacin Daunorubacin  

Leukaemia,  Lymphoma, Breast  

Spindle Poisons  M phase of cell cycle  Vincristine  Vinblastine 

Lymphoma 

 

                                                        

Figure 1: The Cell Cycle 

 Chemotherapy agents can arrest the cell cycle at various stages. M represents the mitosis phase, G1 represents Gap 1, S represents the DNA synthesis stage and G2 is the further gap 

stage.   

Principles of Targeted Therapies Targeted  therapies  can  be  defined  as  drugs  developed  against  a  specific  target  that  is selected  for  its  biological  function  in  the  cancer4.  Targeted  therapies  are  specifically designed  to  inhibit  an  abnormal  target,  the  result  of  which  often  prevents  downstream signalling, DNA  synthesis or microtubule  assembly. Haematological  and breast  cancers  are leading examples of how targeted treatments are assisting in the fight against cancer. Breast and  Haematological  cancers  are  discussed  in  some  detail,  however  there  are many  other examples not discussed here, such as anti‐androgen treatment of prostate cancer.  Drug Treatment of Haematological Malignancies  Chronic Myeloid Leukaemia (CML) was one of the first malignant disorders where a genetic abnormality was  discovered.  The  Philadelphia  chromosome  (PH)  results  from  a  reciprocal translocation  of  ABL  gene  on  chromosome  9  and  the  BCR  gene  on  22  (Figure  2)9.  The resulting effects of the BCR‐ABL fusion gene are abnormal proteins with abnormal tyrosine activity9.  This abnormal activity is responsible for the cells seen, with an increased cell count (abnormal proliferation) and immature cells (lack of differentiation)9.  The principles for treating CML were previously based on a combination of cytotoxic (Ara‐C) and  immunomodulatory  agents  (interpheron‐alpha)9.  The  discovery  of  Imatinib  (Gleevec), the  first  tyrosine  kinase  inhibitor,  revolutionised  the  way  that  we  treat  CML  and  our approach  to  cancer  therapies.  Imatinib  is  an  ABL  specific  tyrosine  kinase  inhibitor.  This inhibits the ATP binding site  in ABL tyrosine kinase which prevents the proliferative effects (Figure 3)9. Imatinib is a very effective treatment as it has been shown that 82% of patients receive a  complete  cytogenic  response.  Studies with  Imatinib alone, or  Imatinib  combined with  another  drug  such  as  interfon,  show  that  the  best  results  are  achieved  with combinational therapies9. 

                                                        

Tyrosine kinase inhibitors also represent a promising approach to other non haematological neoplasms,  as  with  gastroinstestinal  stromal  tumours.  The  targeted  molecular  approach demonstrated in CML has also been used with other drug classes, as seen in breast cancer.  Figure 2: Showing the translocation between Chromosome 9 and 22, resulting in the BCR‐ABL fusion gene, also known as the Philadelphia Chromosome.   

  

 Figure  3: Method of  action of  Imatinib  (Gleevec),  showing how  the drug blocks  the ATP binding  site,  preventing  tyrosine  kinase  function,  and  the  production  of  the  abnormal proteins associated with CML  

 .  

 Monoclonal  antibodies  are  widely  used  in  haematological  malignancies  as  a  targeted treatment. Rituximab  is an anti‐CD20 antibody that are used  in haematological conditions, such as Non Hodgkins Lymphoma and Chronic Lymphocytic Leukaemia10. CD20 is an antigen commonly found on the surface of B Cells. Rituximab is combined with cylcophosphamide, doxorubicin,  vincristine  and  prednisolone  (R‐CHOP)  as  a  highly  efficacious  first  line 

                                                        

treatment10. R‐CHOP is a good example of a targeted therapy combined with chemotherapy and immunosuppressive agents10.  Drug Treatment of Breast Malignancies In the UK, breast cancer is the most common cause of solid tumour death in women11. The incidence  of  breast  cancer  increases  with  age,  and  ten  years  post  menopause  poses  the highest  risk11.  The  risk  factors  for  breast  cancer  include  length  of  reproductive  life (difference between menopause and age of menarche), nulliparity (child birth is protective), weight,  diet,  hormone  replacement  therapy  (exposure  to  exogenous  oestrogen)  and  it  is thought  that  10%  of  breast  cancers  are  hereditary11.  The  genes  BRCA1  and  BRAC2  are located on the long arms of chromosomes 17 and 13 and are implicated in the disease11.  Breast cancers are superficially classed as invasive or in situ. Cells that do not break through the basement membrane and remain  in  the terminal ducts  lobular unit are non  invasive12. The most common invasive breast cancers are ductal and lobular types, corresponding with the affected anatomy12.  Patients  normally  present  after  noticing  a  lump,  or  as  a  result  of  the  national  screening programme detecting an abnormality. For diagnosis and classification most cancers rely on histology, however some cancer classification can be done using other molecular markers. Biopsies from breast cancer tumours are tested for oestrogen receptor status (ER), Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) and progesterone receptor status (PR).  As  prolonged  oestrogen  exposure  is  known  as  a  risk  factor  for  breast  cancer  and  the identification of  the ER receptor provided the first opportunity  for  targeted anti‐oestrogen therapy13.  Tamoxifen  is  a  Selective Oestrogen Receptor Modulator  (SERMS)  and  is  a  good example of hormonal therapy13. Tamoxifen blocks or down regulates the receptor, and there is resultant inhibition of the proliferative effects of estradiol at the receptor13. Tamoxifen is also prescribed to women at high risk of developing breast cancer. Other ‘indirect’ targeted hormone  therapies  are  also  effective.    Aromatase  Inhibitors  block  the  enzyme  which converts  circulating  androgens  to  oestrogens14.  This  is  most  effective  in  postmenopausal women  as  before  the  onset  on menopause  ovarian  production  of  oestrogen  is  too  great. Surgical  options  are  often  approached  with  a  bilateral  oopherectomy  or  mastectomy  to remove sources of oestrogen production and sensitive tissues.    New novel therapies have provided other targeted approaches for the treatment of breast cancer.  Steroid  sulphatases  have  a  role  in  estrogenic  steroid  synthesis  regulation  and,  as breast cancers are often noted to have excess synthesis15, inhibition of this activity has been shown  to  be  an  effective  treatment.  The  discovery  of  new  therapies  in  breast  cancer  is important for additional or alternative therapies if resistance or intolerance is apparent15.  HER2 is a member of the epidermal growth factor receptor family receptor (EGFR) family of transmemembrane tyrosine kinases which  function  is  to regulate cell cycle16. Patients with overexpressed  HER2  are  more  likely  to  have  poorly  differentiated  tumours,  with  a  high proliferation rate, presence of positive nodes  (signifying spread) and decreased expression of  oestrogen  and  progesterone  receptors(16).  Transtuzamab  is  a monoclonal  antibody  that has a high affinity for the extracellular domain of HER217. HER2 is commonly combined with cytotoxic agents such as taxanes, vinorelbine and platinum salts. Inhibitors of EGFR are also beneficial in the treatment of other cancers, such as advanced non small cell lung cancer18. 

                                                        

Micro‐array  profiling,  which  measures  expression  of  mRNA,  has  given  us  the  ability  to subclassify  cancer19.  The  information  gained  from  this  can  be  used  to  screen  for  those common DNA variants which have increased cancer risk, to help us determine which genes are associated with cancer survival and drug sensitivity18.  This genomic medicine approach could  be  adopted  in  cancers,  for  example  in  breast  cancer  where  they  use  ER,  HER2,  PR status coupled with genetic information to subclassify tumours. This could give an indication of prognosis and treatment plans19.   Conclusion Treatment  of  cancer  can  be  approached  in  many  ways:  surgically,  radiologically  and therapeutically.  The  intervention  used  is  entirely  specific  to  cancer  type  and  the  patient. Often, combinations of approaches are used in cancer treatment for maximum effect.   Therapeutic approaches to cancer treatment usually encompass chemotherapy or targeted treatments.  Both  chemotherapy  and  targeted  treatments  have  a  positive  influence  on treatment  survival.  Conventional  treatment of  cancer  involves numerous  cytotoxic  agents, either  cell  cycle  specific  or  non  cell  cycle  specific.  However, more  recently  targeted  drugs have  allowed  specific  treatments  to  counter  act  molecular  abnormalities.  Targeted treatments  such  as  monoclonal  antibodies  and  tyrosine  kinase  inhibitors  have  improved survival  rates  in  some  conditions.  The  further  development  of  targeted  treatments  may revolutionise the way in which some cancers are treated. Yet despite these advances, these drugs  are  not  always  a  replacement  for  traditional  chemotherapy  agents,  as  the  greatest quality of life can often be restored through a combination of both approaches 

 References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article                         

                                                        

    Breaking Bad News – Pointers and Pitfalls           Mandy Barnett (Associate Clinical Professor in Medical Education, Warwick Medical School Honorary Consultant in Palliative Medicine, South Warwickshire Foundation Trust)   Correspondence to: Mandy Barnett : M.M.Barnett@warwick.ac.uk        

                     ABSTRACT Breaking bad news (BBN) is a frequent and challenging task for clinicians, with the majority of  consultants  reporting  that  they  do  so  at  least  once  a week. Whilst  discussing  a  cancer diagnosis or approaching end of life situations is probably foremost in the mind of a medical student  or  junior  doctor,  it  is  unlikely  that  you  will  be  asked  to  lead  in  this  type  of consultation at this point in your career. However, the definition of BBN is much broader. In this  article  Dr Mandy  Barnett  notes  a  few  key  pointers  that  will  help  you  approach  BBN consultations in your role as a junior doctor.  Key Words:  breaking bad news; communication skills 

 Introduction Breaking bad news (BBN) is a frequent and challenging task for clinicians, with the majority of  consultants  reporting  that  they do  so at  least once a week1. Whilst  discussing a  cancer diagnosis or approaching end of life situations is probably foremost in the mind of a medical student  or  junior  doctor,  it  is  unlikely  that  you  will  be  asked  to  lead  in  this  type  of consultation at this point in your career. However, the definition of BBN is much broader, as set out by Ptacek and Eberhardt2  

“..pertaining  to situations where  there  is either a  feeling of no hope, a  threat  to a person's mental or physical well‐being, a risk of upsetting an established lifestyle, or where a message is given which conveys to an individual fewer choices in his or her life”.  It is information that “...results in a cognitive, behavioural or emotional deficit in the person receiving the news that persists for some time after the news is received.” 

 Clearly  this  definition  covers  a wide  range  of  possibilities;  a  study  of  hospital  consultants produced a long list of clinical scenarios ranging from heart failure to hearing loss and also of indirect  situations  e.g.  cancellation  of  operations  due  to  bed  shortages1.  Hopefully, throughout  your  undergraduate  and  foundation  training,  you will  have  had  the  chance  to practise breaking bad news in a protected (i.e. simulated patient) environment, and to have observed  senior  colleagues  carry  out  consultations  in  practice.  This  may  have  given  you some ideas about what does and doesn’t work.   In this article I would like to focus on a few key pointers that I hope will help you approach BBN consultations in your role as a junior doctor:  

 Preparation Irrespective of the situation, preparation is fundamental – this means preparing: 

1) Yourself  2) The patient 3) The environment 

                                                        

The first point encompasses both intellectual and emotional factors. To break bad news, you need to first make sure you have the facts so that you are able to give the patient correct and  consistent  information.  However  you  also  need  to  prepare  yourself;  this  involves practical points like ensuring your bleep is turned down or handed over and that you have a clear  time window;  it also  involves clearing your head  to  focus on  the  task; occasionally  it may mean recognising that you are not the right person (for example if the situation mirrors something in your personal life) and finding a colleague instead.  If you feel out of your depth, do be prepared to ask a senior colleague for help. In palliative or  end  of  life  situations  (irrespective  of  diagnosis),  the  Palliative  Care  Team  is  a  valuable resource3.  Preparing  the  patient  is  often  an  on‐going  task  in  the  hospital  setting,  as  they  may  be undergoing a series of tests or procedures to build up the overall picture both diagnostically and  prognostically. What  is  important  is  trying  to  ensure  that  the  patient  can  exercise  a degree of choice regarding the timing of a consultation, and also with regard to who hears it. Some may wish to have a significant other present; whilst others will prefer to receive news initially  on  their  own.  Remember  that  family members  will  have  their  own  concerns  and agendas  and  although  they  can  be  supportive  they  do  not  have  a  right  to  receive confidential  information  without  the  patient’s  permission.  This  can  be  a  delicate  path  to tread, especially when the predominantly North European‐North American model of patient autonomy  clashes  with  other  cultural  norms.  However  there  is  increasing  evidence  that individual patients value honest information irrespective of their culture4‐5. If in doubt, try to establish early on with the patient on their own, using a professional interpreter if language barriers exist, if the patient is content for the family to receive information on their behalf.   Finally, preparing the environment in the hospital setting is not always easy – not all wards have private areas, and  if a patient  is very unwell  it may not be possible to use a separate space6. However little things like getting the cleaners to start in another bay (!), turning the TV off and making sure everyone has a chair all help. Above all, make sure that the patient is comfortable  so  they can concentrate  (and have  their glasses on and hearing aid  in place!) and  that  you  are  sitting near  them –  this  helps  them  to hear  you,  creates  a more private space and conveys compassion7.  If at all possible,  take another member of  the ward team with  you,  so  that  there  is  a witness who  can  reinforce  support  and/or  clarify  information subsequently.  

Starting and Listening Having introduced yourself (and any colleagues) and established who any other people are if you have not met them before (never make assumptions about relationships!), how do you start? If you already know the patient and have been involved with their care to date, your opener  is  likely  to be checking what  they understand and have  remembered so  far.  If  you are meeting the patient for the first time, it is sensible to take a similar approach, but with a more open question, although it helps to guide the patient to a suitable starting point. E.g. ‘I have  read a bit  about  you  in  your notes,  could  you  tell me what has happened/what  you have  been  told/what  you  understand  about…since  you  ..went  to  your  GP/were admitted/had your operation?’ Then listen carefully to their answer, as it will tell you a great deal about where they are up to, what they have actually heard (as opposed to what they have been told) their understanding of information received, their grasp and interpretation 

                                                        

of  what  this  means.  This  will  set  the  tone  for  the  rest  of  the  consultation,  so  giving  the patient uninterrupted time is important.   You can then move on to what you have come to talk about now, checking at this point that they are ready to do so. E.g. ‘we have the results of your scan/blood test/MDT meeting/OT assessment, would  you  like  to  go  through  them?’ Be  aware  that  individual  preference  for information will vary with time and illness trajectory, not just between individuals8.   There  is  also  evidence  that  whilst  patients  with  a  cancer  diagnosis  seek  and  prefer information on treatment and prognosis9‐11, patients with other life‐limiting diagnoses such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD) may view their illness more as a way of life than as a terminal disease and may resist attempts to broach this possibility10.  

 Explaining  If  and  when  you  move  on  to  explaining  a  diagnosis  or  discussing  management  options, remember  to  Keep  It  Simple,  and  less  is  definitely  more  if  you  want  your  main  points retained.  Tailor  your  language  according  to  the  patient’s  own  –  some  patients  will  have learning difficulties and a very basic vocabulary13, whilst at  the other end of  the  spectrum you may meet patients with long‐standing chronic or progressive conditions who know more about it than you do.   The key is to give information in small chunks and to allow time for the patient to process it and respond – this may involve sitting in silence for a time that feels long to you, but is rarely perceived as such by the patient.  

 Answering Questions – Know Your Limitations Always invite questions, and try to answer them as clearly as possible, but don’t get drawn into discussing areas that you either don’t know about (such as specialist treatment options) or  timeframes that are speculative  (such as when they can start  treatment/go home).  It  is not  being  evasive  to  say  that  you  don’t  know,  as  long  as  you  indicate  who  will  provide answers and/or when that information will be available. One of the major underlying causes for complaint is when patients receive inconsistent or contradictory explanation. Ironically it is more  likely  to  occur when  the  patient  is more  anxious  and  the  clinical  team  are  trying hardest as this may lead to information being presented early when it  is  incomplete or the picture is changing.  Handling Emotions – yours and the patient’s Emotional  reactions  are  often  the  area  doctors  feel  least  adept  at  handling14  (Cantwell  & Ramirez,  1997).  If  the  discussion  is  more  emotional,  try  to  avoid  talking  to  cover  any discomfort  on  your part.  If  a  patient or  relative becomes  tearful,  allow  time and don’t  be afraid to offer silence. If it feels appropriate, a supportive touch such as patting a hand may be appreciated, but don’t do it if you feel uncomfortable15. It is alright to express sadness ‘I am  so  sorry…’  as  long  as  your  feelings  are  genuine16.  Equally,  it  is  important  to  remain professional and not  to allow your sadness  for  the patient’s  situation  to become confused with your personal feelings.   A potentially more difficult situation to handle is if the patient or relative becomes angry in response to the news. The key here is not to take it personally, and, unless you perceive a 

                                                        

real physical threat, try to allow the person to vent their feelings while you listen. If you are not already seated (which you should be if you have prepared your environment), sit down as soon as you can. It is difficult for someone to maintain aggression if they are sitting down and talking to someone who is listening calmly. In most BBN scenarios anger usually reflects someone’s  fear  or  frustration  with  a  situation  beyond  their  control.  If  there  are  genuine grounds for complaint, apologise for the failings of the system, but do not assume individual fault.  If  you  think  the  person  concerned  is  likely  to  make  a  formal  complaint,  let  your consultant know.  

Finishing the BBN consultation When it comes to closing the consultation, how you do so will clearly vary enormously with the situation. If the patient and/or family are calm, you may wish to recap on what you have talked about,  check  for  any questions and agree on what happens next.  If  the  situation  is more  emotional,  you may need  to  state  gently  that  you  are  finishing  at  this  point  ‘...I  am going to have to leave shortly…’ if they are in a private area, make it clear that they can stay ‘...please take your time’ and check if they want anyone to remain with them (this is when an accompanying colleague is invaluable) or to be alone for a while.   Documentation and Follow‐Up Action Ensure  you  update  relevant  clinical  colleagues  verbally  but  most  importantly,  document your  conversation  in  the  medical  records  and  check  that  an  entry  goes  into  the  nursing Kardex if this is maintained separately. Documentation of significant conversations is key to good professional care but is often inadequate17‐18. If you need to put other plans into action as  a  result  of  the meeting e.g.  referring  to  the Discharge Co‐ordinator,  try  to  address  this while it is still a priority.   Self‐Awareness Once you  leave the room or area, pause for a moment to check on yourself. Breaking bad news  is  stressful  for  juniors19,  but  it  remains  emotionally  draining  no  matter  how experienced you become20‐21. It may be helpful if you can debrief with colleagues22.    An  easily  overlooked  point  is  to  be  aware  around  the  hospital  too.  Hospital  canteens  are often public areas, so take note of who is around you if you go for a break with colleagues shortly  after  a  BBN  consultation  –  uproarious  laughter may  be  a  release  for  you  but  will appear  at  odds with  your  previous  professional  demeanour  to  a  family member  standing behind you in the lunch queue.  

 On‐ Going Patient and Family Support Breaking  bad  news  is  often  a  continuing  process.  Whilst  it  is  important  not  to  offer unrealistic hope  (whether  that  relates  to prognosis,  treatment options or  the  likelihood of coping  safely  at  home)  it  is  equally  important  that  patients  and  families  can  discuss  and consider  options  and  come  to  terms  with  limitations  without  feeling  abandoned  by  the health professional team23.  If you are  involved with the patient’s on‐going care, be sure to indicate when you will be back to see them again, especially if they have decisions to make. If  they  are  being  handed  over  to  another  team,  make  sure  the  patient  knows  you  will document  your  meeting  and  any  outcomes  from  it.  If  a  patient  is  going  home  and  has unstable medical needs, try ringing the GP directly, not only to update them on the medical 

                                                        

situation, but also to let them know what the patient and/or family has been told, as the GP is likely to be the first point of contact once the patient is home.  Conclusion Bad news  is what  the hearer  perceives  it  to  be,  and  conditions or  situations  that  become routine to you during your career will still be unique to the individual patient and family. You will  not  always  find  it  easy  to  deliver  patient‐centred  care  within  the  constraints  of  busy departments, pressurised team members and less supportive senior colleagues24. However, remember that patients will forgive you for not knowing all the facts (as long as what you do tell them is consistent), but they will always remember your attitude and whether or not you cared16.  

 References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article                                       

                                                        

  Identification and treatment of wearing off in                       Parkinson’s disease          Authors: James M Fisher (St5 Geriatric Medicine) & Richard W Walker (Consultant Physician and Honorary Professor of Ageing & International Health) both at Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust/Newcastle University  Correspondence to: Richard Walker: Richard.walker@nhct.nhs.uk     Abstract: Parkinson’s disease (PD)  is a neurodegenerative disorder classically characterised by motor symptoms.  In  recent  years  there  has  been  increased  recognition  of  the  non‐motor symptoms of PD. ‘Wearing off’, worsening of a patient’s symptoms before the next dose of their medication  is due, may be seen with advancing disease. Management of wearing off may  include modification of a patient’s  levodopa medication regimen or prescription of an additional  agent.  The  onset  of  such  motor  complications  may  be  delayed  by  the  use  of levodopa‐sparing agents or by keeping  levodopa doses to a minimum. Wearing off may be evaluated via patient histories, diaries, rating scales or questionnaires. The efficacy of these assessment  methods  is  however  limited  by  recall  bias  and  their  inherent  subjectivity.  A number of potential objective methods of symptom assessment in PD have been explored, with  body‐worn  accelerometers  showing  the most  potential.  The  application  of  advanced computational  algorithms  to  the  data  captured  by  accelerometers  may  enable  the complexity of human movement  to be appreciated.  Such  technology may,  in  future, allow objective  identification  of  wearing  off  and  thus  provide  the  clinician  with  vital  additional information on which to base clinical decisions.  Key Words:  Parkinson’s Disease; Wearing off, Motor Fluctuations 

 Introduction Parkinson’s  disease  (PD)  is  a  progressive  neurodegenerative  disease with  selective  loss  of dopaminergic  neurones  in  the  basal  ganglia.    When  there  has  been  loss  of  70  –  80%  of neurones  the  motor  features  of  PD,  resting  tremor,  cogwheel  rigidity  and  bradykinesia, become evident.  This is generally when the condition is diagnosed.  There are currently no proven disease modifying agents and  treatment  for  the disease  is  aimed at alleviating  the symptoms.    Generally,  patients  respond well  to  treatment  early  on  in  the  disease  but  as more and more of the dopaminergic reserve in the basal ganglia is lost they develop motor side effects. These include dyskinesia which manifests as choreiform jerky movements which can involve the limbs, trunk and face and are usually worse at peak dose.  They also include wearing  off,  whereby  the  patient’s  symptoms  deteriorate  before  the  next  dose  of medication is due so, for example, the tremor may increase and they may slow up.   It  is  now  increasingly  recognised  that  patients  with  Parkinson’s  disease  suffer  from  non‐motor symptoms as well as motor symptoms.  These include constipation, drooling, pain and neuropsychiatric  symptoms  including  hallucinations,  anxiety  and  depression.  All  of  these 

                                                        

symptoms can also occur as a manifestation of wearing off, and not necessarily at the same time as the motor symptoms.   

What causes wearing off? As demonstrated in Figure 1, as the disease progresses the buffering effect of the patient’s own dopamine decreases, and they become more dependent on the drugs they take[1].  The short duration response (SDR) to each dose of drug decreases and the therapeutic window narrows  such  that  the  time  spent  controlled,  with  neither  wearing  off  or  peak  dose dyskinesia, becomes shorter.    In addition to the SDR there is also a  long duration response (LDR) which can last for days to weeks but over time the LDR decreases more than the SDR thus leading to fluctuations[2].  Figuure 1: Development of Motor Fluctuations with Advancing Disease (adapted from Obeso et al.[1]) 

  Treatment Pulsatile  delivery  of  traditional  Levodopa  leads  to  pulsatile  stimulation  of  dopamine receptors  making  motor  complications  more  likely,  whereas  continuous  delivery  of Levodopa by infusion reverses motor complications by maintaining the patient for a longer time  within  the  therapeutic  window[3].  Treatments  aimed  at  continuous  delivery  of Levodopa,  such  as  duodenal  infusion  with  Duodopa,  do  produce  improved  symptomatic control but are very expensive.   Generally, when  a  patient who  is  on  Levodopa presents with wearing off,  options  include increasing the dose frequency, changing to a controlled release preparation but these have variable absorption and an unpredictable effect, rescue therapy with fast acting agents such as dispersible Madopar (a form of Levodopa) or adding in other agents.  Standard Levodopa includes a dopamine decarboxylase inhibitor (DDCI) which prevents breakdown of Levodopa in the peripheral circulation, but which does not cross the blood brain barrier, thus allowing breakdown  to  dopamine  once  inside  the  brain.    Dopamine  agonists,  such  as  Ropinirole, Pramipexole and Rotigotine (given as a patch), directly stimulate the post synaptic receptor and can reduce off time by approximately 20%, or 1 and a half hours per day.  Monoamine oxidase‐B  (MAOI‐B)  inhibitors  such  as  Selegiline  and  Rasagiline  have  also  been  shown  to decrease  wearing  off  as  have  the  catechol‐O‐methyl  transferase  (COMT)  inhibitors, Entacapone  and  Tolcapone.    These drugs  act  by  slowing  the breakdown of  dopamine  and therefore prolonging the action of Levodopa.  

 

                                                        

Prevention Ideally,  motor  complications  should  be  prevented  or,  more  realistically,  delayed  by appropriate management.    Levodopa doses  should be  kept  low,  generally not higher  than 600mgs per day.  Levodopa sparing agents such as dopamine agonists, MAOI‐Bs and COMT inhibitors should be utilised.   There  is evidence  from previous drug trials, and the recently published  PD  MED  study,  that  initial  treatment  with  dopamine  agonists  compared  to Levodopa leads to less motor side effects at 5 years, at the expense of poorer symptomatic control otherwise (PD MED 2011). There are now once daily preparations of both Ropinirole and Pramipexole available.    

 Identifying Wearing Off Since wearing  off  can  include  such  a  variety  of  signs  and  symptoms  it  is  thought  that  the condition may be  under‐recognised by  clinicians[4].  It  is  therefore  imperative  that  patients are  educated  about  wearing  off  and  are  regularly  asked  about,  and  given  ample  time  to describe,  symptoms  that may  suggest wearing off. Reliance on patient  recall of  symptoms (perhaps with relative/carer input) is prone to recall bias which may be exacerbated by the duration of  time between appointments and the fluctuant nature of  the condition  itself. A common description  given by patients  that  should  alert  clinicians  to  the possible onset of wearing off, is that the duration of effect of their medications no longer lasts until their next medication is due.   Direct observation of wearing off by clinicians is simply impractical, given the long duration of time over which such fluctuations occur. Various attempts have therefore been made to improve  the detection and measurement of wearing off. One of  the most commonly used and  simplest  methods  is  a  patient  completed  symptom  diary.  A  symptom  diary  requires patients  to  record  their  current disease  state,  be  it  on,  off  or  dyskinetic,  usually  at  hourly intervals. Patients are  typically  asked  to  complete  symptom diaries  for a period of  several days whilst at home, thus enabling prolonged recording of disease state and its fluctuation. Wearing off may be recognised by increasing amounts of off time occurring before the next dose of medication is due. Central to the validity of diaries is patient compliance with their completion and accurate disease  state  recognition by  the patient. The nature of  symptom diaries  is  such  that  they  are  open  to  recall  bias.  Evidence  suggests  that  patient  self‐assessment, when compared to clinician assessment, often results in incorrect identification of their disease state, particularly when their disease is fluctuant[5].  In attempts to provide more objective, valid measures, a variety of clinical rating scales are in use for patients with PD. The most well known and widely used is the Movement Disorder Society‐sponsored  Unified  Parkinson’s  Disease  Rating  Scale  (MDS‐UPDRS)[6].  This  is  an extensive assessment used widely in clinical research that includes both clinician and patient completed sections. The MDS‐UPDRS consists of four sections, part four of which is designed to capture data on motor complications. Specifically relating to wearing off, the MDS‐UPDRS has only two questions. Firstly it asks the patient, with clinician supervision, to quantify off time as a percentage of time spent awake in a typical day in the last week. Secondly it asks patients  to  categorise  the  functional  impact  of  off  time  in  terms  of  its  impact  on  their activities and social  interactions. Whilst  this assessment method standardises  the question asked  and  the  choice  of  possible  responses,  it  is  ultimately  limited  by  recall  bias  and inherently subjective.  

                                                        

Questionnaires  have  been  specifically  designed  to  detect  both  motor  and  non‐motor symptoms  of  wearing  off;  the  32  item  wearing  off  questionnaire,  WOQ‐32[4]  and  its abbreviated form, WOQ‐9[7] (Table 1). Evidence suggests these tools may be more sensitive in  the detection of wearing off when compared  to clinician assessment;  they are however limited by relatively low specificity[8].  Table 1: The Wearing Off Questionnaire (adapted from Stacy et al.[7]) 

 COLUMN A 

Experience symptoms? COLUMN B 

Usually improves after my next dose Tremor     

Any slowness in movement     

Mood changes     Any stiffness     Pain / aching     

Reduced dexterity     

Cloudy mind / slowness of thinking     

Anxiety / panic attacks     Muscle cramping     

 Moving towards more objective methods of assessment Ultimately  patient  recall,  questionnaires  and  even  clinical  assessment  remain  inherently subjective methods of assessment. As such they are limited by recall bias and the fact that symptoms may  not  be  apparent  during  the  brief  period  during  which  clinical  assessment occurs.  One  might  also  argue  that  the  very  act  of  observing  a  patient  in  a  clinical environment may  in  fact  influence  the  signs  and  symptoms  exhibited.  There  is  therefore great need for a more objective method of symptom assessment capable of capturing data, unobtrusively, whilst the patient goes about their normal activities of daily living.  In  attempts  to  objectively  assess  symptoms  in  PD,  a  wide  variety  of  methods  have  been explored including lasers[9], electromagnetic sensors[10] and optoelectronic systems[11]. These systems have shown promise in a highly‐controlled research setting but their clinical use has been restricted as a result of their complexity and expense. Frequently they are only capable of  short‐lived  assessment  and  evaluation  of  a  patient  in  their  own  home  has  not  been possible.  The  field  that  has  seen  the  most  work  undertaken  is  that  of  accelerometry. Accelerometers are sensors that are capable of detecting and measuring acceleration, such as  that  generated by human movement. Accelerometers have been  in existence  for many years  but  recent  advances  in  nano‐technology  have  seen  the  development  of  micro‐electromechnical  systems  (MEMS)  accelerometers  that  are  often  less  than  a millimetre  in size[12], an example of which is seen in Figure 2.            

                                                        

Figure 2: A typical MEMS accelerometer (adapted from [13]) 

 

Hoff et al[14] used continuous ambulatory accelerometry in an attempt to identify on and off disease  states  in  15  patients  with  PD,  all  of  whom  exhibited  fluctuations.  Their  system comprised 7 separate accelerometers located on the sternum, wrist and thigh, worn for a 24 hour  period  whilst  patients  simultaneously  recorded  a  symptom  diary.  The  objective measures generated by  the authors’ analysis  showed  inadequate sensitivity and specificity to consider this system an appropriate method of automated on‐off detection. In this work human  movement  exhibited  by  participants  was,  for  the  purposes  of  analysis, mathematically described using small numbers of simple variables (e.g. mean acceleration). It  is  likely  that  the simplicity of such variables will  fail  to capture the complexity of human movement, hence the poor results seen in this work.  Keijsers et al.[15] collected data in a similar manner, with accelerometers placed at 6 sites on the  body,  but  explored  the  use  of more  sophisticated  analysis methods,  neural  networks. Artificial  neural  networks  (ANNs)  are  mathematical  models  inspired  by  biological  neural networks, capable of adaption and ‘learning’ as data are presented[16]. ANNs are capable of considering  huge  numbers  of  variables  and,  critically,  can  weigh  up  the  complex interconnections  between  each.  Their  use  in  the  field  of  speech  recognition  has  proved extremely successful in improving it’s accuracy. Keijsers’ work showed that ANNs were able to  distinguish  the  presence  of  dyskinesia  from  voluntary  movement  with  high  levels  of sensitivity and specificity.   Accelerometers  and  analysis  methods  like  ANNs  have  huge  potential  to  provide  a  new, objective method to assess the symptoms exhibited by PD patients. This method may enable wearing  off  to  be  identified  sooner  and  more  accurately,  thus  more  fully  informing treatment  decisions.  The  authors  of  this  article  are  currently  involved  with  research exploring  the  use  of  similar  analysis  methods  to  accelerometer  data,  derived  from wrist‐worn  sensors  worn  by  patients  with  PD  for  prolonged  periods  at  home.  Looking  further ahead, Rodriguez‐Molinero et al[17] hypothesised that in the future, body‐worn sensors could be  used  in  conjunction  with  drug  infusion  pumps  to  provide  dynamic  real‐time  dose adjustment in response to both the patient’s disease state and their level of activity.  

Conclusions Wearing off  is a major problem in  later stage PD and has a significant  impact on quality of life.  Judicious use of drugs can help  to delay  the onset of wearing off and adaption of  the drug  regime  can  help  to  treat  the motor  symptoms  but  has  less  effect  on  the  non‐motor symptoms.    In  order  to  identify  the problem healthcare professionals,  patients  and  carers 

                                                        

need to be aware, and scales and diaries can help.  In the future it is likely that unobtrusive monitoring devices will become available clinically to guide management.    

 References Full references for this article can be found in the pdf of the individual article