HEALTH SERVICES

RICHARDSON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT RISD ~Where all students learn, grow, and succeed.

Estimado Padre, Usted está recibiendo esta carta porque usted ha indicado que su hijo tiene una alergia severa. Se adjuntan los formularios que son requeridos por RISD para ser completado por usted y el médico de su hijo. Para garantizar la calidad de la atención se le da a su hijo por favor, asegúrese de que devolver todos los formularios requeridos, indicados en la lista a continuación a la enfermera de la escuela. Las formas que vayan a renovarse cada año. Tenga en cuenta que algunas formas requieren la firma de un médico. Todos los estudiantes con alergias severas tendrán que traer:

Médico / Padre Autorización para el Manejo de la Anafilaxia –Requiere la firma de su Doctor

Si su hijo va tener medicamentos de emergencia en la escuela, tendrá que traer también:

Petición de Medicamento (cada medicamento requiere su propia petición)

Medicina(s) en el envase original; Medicamentos con receta también debe tener la etiqueta del medicamento (s) adjunto

Si su hijo tiene una alergia alimentaria severa, tendrá que traer también:

Cuestionario de Alergia Alimentaria Severa Alimentos RISD Formulario de Sustitución – Requiere la firma de su Doctor

Muchas gracias, RISD Health Services

HEALTH SERVICES

Richardson Independent School District

Annual Health Services Prescription

Physician/Parent Authorization for Anaphylaxis Management This form is to be renewed annually.

Student name: ____________________________________________________ Grade: _________ DOB: ____________________

SEVERE ALLERGY TO:_____________________________________________________________________________________

Weight: __________lbs. Asthma: Yes (higher risk for a severe reaction) No

TO BE COMPLETED BY THE PHYSICIAN:

The parent/guardian of the above named student has notified the school that this student has a potentially life-threatening allergy and will require epinephrine at school, in the event of an emergency. Please complete this form based on your examination and knowledge of this student and sign in the space provided.

ADDITIONAL SECTION FOR STUDENTS WITH FOOD ALLERGIES (*OPTIONAL DEPENDING ON SEVERITY OF ALLERGY*)

Extremely reactive to the following foods: ____________________________________________________________________ THEREFORE:

If checked, give epinephrine immediately for ANY symptoms if the allergen was likely eaten.

If checked, give epinephrine immediately if the allergen was definitely eaten, even if no symptoms are noted.

MEDICATIONS/DOSES

Epinephrine (brand and dose): ________________________________________________________________________________

Antihistamine (brand and dose): _______________________________________________________________________________

Other (e.g., inhaler-bronchodilator if asthmatic): __________________________________________________________________

Continued next page

Any SEVERE SYMPTOMS after suspected or known ingestion, sting/bite:

One or more of the following:

LUNG: Short of breath, wheeze, repetitive cough

HEART: Pale, blue, faint, weak pulse, dizzy, confused

THROAT: Tight, hoarse, trouble breathing/swallowing

MOUTH: Obstructive swelling (tongue and/or lips)

SKIN: Many hives over body

Or combination of symptoms from different body areas:

SKIN: Hives, itchy rashes, swelling (e.g., eyes, lips)

GUT: Vomiting, crampy pain

MILD SYMPTOMS ONLY:

MOUTH: Itchy mouth

SKIN: A few hives around mouth/face, mild itch

GUT: Mild nausea/discomfort

OTHER: _______________________________________

1. INJECT EPINEPHRINE

IMMEDIATELY

2. Call 911

3. Begin monitoring (see box below)

4. Give additional medications. *

- Antihistamine

- Inhaler (bronchodilator) if asthma

*Antihistamines & inhalers/bronchodilators are not to

be depended upon to treat a severe reaction

(anaphylaxis). USE EPINEPHRINE.

1. GIVE ANTIHISTAMINE

2. Stay with student; alert school nurse

and parent

3. If symptoms progress (see above),

USE EPINEPHRINE

4. Begin monitoring (see box below)

MONITORING Stay with student; alert school nurse and parent. Tell EMS epinephrine was given; request an ambulance with epinephrine. Note time when epinephrine was administered. A second dose of epinephrine can be given 5 minutes or more after the first if symptoms persist or recur. For a severe reaction, consider keeping student lying on back with legs raised.

TO BE COMPLETED BY THE PHYSICIAN: Does this student have physician permission to self-administer this medication & to carry it on himself/herself?.... Yes No

If No, skip to next section (Physician signature)

Has this student been trained in the signs and symptoms of mild and anaphylactic reactions? …………………… Yes No

Is this student capable of self-administering the epinephrine auto-injector? ………………………………………….. Yes No

Can this safely be administered in the school setting? ………………………………………………………………….. Yes No

Does this student need the supervision of a designated adult? ………………………………………………………… Yes No

Has the student been trained in the self-administration of the epinephrine auto-injector? …………………………... Yes No

When prescribed (and provided to the school by the parent), epinephrine will be administered according to manufacturer directions.

Physician’s Signature: _____________________________________________________ Date: _________________________

Physician’s Name: _________________________________________________________ Phone: ________________________

Address: _________________________________________________________________ Fax: __________________________

PARA SER LLENADO POR EL PADRE:

Mi hijo toma el bus a la escuela. SI NO

Yo, el abajo firmante, padre o tutor de ___________________________________ solicitar que un auto inyector de epinefrina deben administrarse a mi niño ya prescrito por el médico. Entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar los medicamentos recetados a la escuela en orden para el tratamiento prescrito por mi médico anterior que serán proporcionados por el personal del distrito. Entiendo que la escuela de administración designará a personal capacitado para realizar este procedimiento. Es mi entendimiento que en cumplimiento del procedimiento, la persona o personas designadas se utilizará el procedimiento estandarizado por las instrucciones de fabricante del inyector de epinefrina que ha sido aprobado por el médico. Notificaré a la escuela inmediatamente si cambia el estado de salud de mi hijo, cambiar a los médicos o el procedimiento es cancelado o cambiado en alguna forma. También doy mi consentimiento para liberar los registros médicos y de salud y el permiso para el personal escolar apropiado en contacto con el médico/proveedor para obtener información adicional si es necesario.

Firma: ___________________________________________________________ Fecha: _______________________________

PARA AUTOADMINISTRACIÓN SÓLO

Yo, los padres/tutores de _______________________________ petición que él/ella puedan autoadministrarse la auto inyector de epinefrina. Entiendo que la escuela de administración designará a personal capacitado para supervisar el procedimiento. Es mi entendimiento que en la realización de este procedimiento mi hijo va a utilizar el procedimiento estandarizado por las instrucciones de fabricante del inyector de epinefrina que ha sido aprobado por el médico. También entiendo que RISD reserva el derecho de exigir que se mantenga este medicamento en la clínica si, a juicio de la enfermera de la escuela, el estudiante no puede o no llevar el medicamento de manera segura y correctamente autoadministrarse el medicamento.

Mi hijo mantendrá el auto inyector de epinefrina en su: Mochila Monedero Armario Otra: ________________ mientras que en la escuela.

Firma: __________________________________________________________ Fecha: _________________________

Información de contacto de emergencia Casa: Trabajo: Celular:

Madre/Tutor:

Padre/Tutor:

:

:

HEALTH SERVICES

Richardson Independent School District Cuestionario de Alergia Alimentaria Severa

Estimados padres/tutores,

Gracias por completar el cuestionario por debajo con respecto a la alergia alimentaria severa de su hijo. Esta información es

importante para la enfermera tener en orden para él/ella desarrollar un plan individualizado de atención médico para su hijo. Este plan

se utiliza para coordinar el seguro cuidado de su hijo en la escuela.

¿Su hijo ha sido diagnosticado con asma o eczema además una alergia severa? Asma Eczema Ninguna

¿A qué edad la alergia alimentaria primero fue observado?

Por favor, describa el incidente conduce al diagnóstico de la alergia alimentaria severa.

¿Su hijo ha recibido una inyección de epinefrina (como EpiPen) durante una reacción alérgica? ……………………. Si No

¿Cuándo fue la última reacción de su hijo?

¿Cuándo fue la última vez que el médico había probado nivel de sensibilidad de su niño al alergeno?

¿Qué tipo de exposición es necesario para una reacción alérgica a ocurrir? Ingestión Contacto Inhalación

¿Sabe su niño cuando él o ella está teniendo una reacción alérgica y son capaces de decirle a un adulto?…………..... Si No

¿Cómo actúa su hijo y que hacer decir cuando tienen los síntomas de una reacción alérgica?

¿Siente que su hijo tiene una buena comprensión acerca de su alergia y que él/ella no debe comer los alimentos o el tacto? Si No

¿Su niño usa un brazalete de alerta de alergia o collar?…………………………………………………………………… Si No

¿Prefiere que su hijo se sientan en una mesa libre maní y tuerca designada en el comedor?…………………………….. Si No

¿Es su hijo emocionalmente sensible acerca de su alergia, o ha él/ella nunca ha intimidado sobre alergias?…………… Si No

¿Tenemos permiso para enviar a casa una carta con la clase de su hijo, notificar a los padres sobre esta alergia alimentaria?

(El estudiante no está identificada) ……………………………………………………………………………………… Si No

Información adicional:

Firma del padre: Fecha:

Nombre de estudiante: Fecha de nacimiento: / / Sexo: M F

Alergia severa a:

CHILD NUTRITION RICHARDSON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

Standard Food Substitution Form *This form is to be completed annually by a licensed physician for students with life-threatening food allergies and other issues such as

food intolerances. Esta forma es realizar anualmente por un médico con licencia para estudiantes con alergias a los alimentos

potencialmente mortales y otros temas como intolerancias alimentarias.

Nombre de Estudiante: Escuela: Año escolar:

Student ID: Licensed Physician: Date: (Name and Signature)

Mi niño no comerá las comidas listas de la escuela. Mi niño comerá las comidas listas de la escuela.

No Substitutions Needed

*Remember, for a life-threatening allergy, meals from home provide the safest option.

To be completed by the Physician: Please indicate the appropriate allergy and provide substitution guidance.

Peanut Allergy Tree Nut Allergy

* RISD does not serve any peanut or tree nut items.

Milk Protein Allergy Milk (Lactose) Intolerance

Safe Substitute(s): Lactaid milk Water Other:

Dairy/Casein Allergy

Safe Substitute(s): Deli turkey ham or turkey meat Hamburger patty (no bun) Hotdog (no bun) Plain pasta

Soft/Crispy taco without cheese Other:

Fish Allergy

Safe Substitute(s): Chicken rings Chicken nuggets Chicken tenders Cheese sandwich Other:

Wheat/Gluten Allergy

Safe Substitute(s): Rice Corn chips/crispy taco shell Oatmeal Rice (Crispix) cereal Plain vegetables

Chef Salad with cheese & egg (gluten free) Teriyaki chicken (gluten free)

Other:

*RISD hamburger patty, taco/nacho/chili meat, and spaghetti meat sauce are gluten free.

Soy Allergy (most of our foods contain soy or soy oil)

Safe Substitute(s): Hamburger patty Turkey hotdog Deli meat slices Yogurt Cheese slices String cheese

Plain vegetables Other:

Egg Allergy

Safe Substitute(s): Sausage patty Hamburger patty (on bun) Hotdog (on bun) Cheese sandwich

Other:

Additional Foods to Omit:

Additional Foods to Substitute: *some substitutions may not be available or allowed. Substitutions must be products commonly available in a school cafeteria

Non-Discrimination Statement: In accordance with federal law and U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability. To file a complaint of discrimination, write: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 or call toll free (866) 632-9992 (Voice). Individuals who are hearing impaired or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). USDA is an equal opportunity provider and employer.

HEALTH SERVICES Richardson Independent School District

Petición de los Padre y/o Doctor para La Administración de Medicamentos por El Personal de la Escuela

Fecha: ________________ Escuela: _____________________________ Maestra/Grado: _________________________

Nombre del Estudiante: __________________________________ Fecha de Nacimiento ______/_______/__________

Medicamento: _______________________________ Fecha de Vencimiento:___________ Dosis: __________________

El método de administración: por la boca inhalación tópico ojo(s) oído(s) nasal inyección (círculo: IM SQ IV) rectal

Horas para dárselo: _________________________________________ Fecha en que debe terminar: ________________

El medicamento es requerido por: ______________________________________________________________________

¿Ha tomado su hijo(a) este medicamento antes? SÍ NO

Alergias medicamentosas: No alergias medicamentosas conocidas Alergia: _________________________________

Instrucciones Especiales/Precauciones/Efectos Secundarios del medicamento: _______________________________

___________________________________________________________________________________________________

El distrito deberá tomar las medidas razonables para almacenar medicamentos a temperatura ambiente a menos que se requiere la refrigeración. Los padres deben tomar medicamentos casero durante vacaciones escolares para evitar la exposición de medicamentos a calor o frío extremos.

Nombre del Doctor: ________________________________________ Teléfono: (______)________-________________

* Firma del Doctor: __________________________________________________________________________________

Mi firma abajo indica que yo pido que el personal de RISD administre el medicamento como se indica arriba a mi hijo/hija, y yo estoy dando permiso para que los empleados de RISD contacten al doctor por información adicional, si es necesario.

Firma de un Padre o Guardián: _______________________________ e-mail: ____________________________________

Teléfono del Guardián Durante el Día: (______)________-____________ Celular: (______)________-________________

*La firma del doctor es requerida para cualquier medicina, aun cuando no sea Solamente la cantidad de medicina para recetada y sea usada por más de 10 días consecutivos. 30 días será aceptada.

2015-2016

La medicina regreso a: Padre / Estudiante _____________________________________________Fecha: __________________ Parent/Student Signature

FOR OFFICE USE ONLY!

Medication Count: Date # Pills Counter’s Signature Witness Initials Date # Pills Counter’s Signature Witness Initials

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Entered in Focus

Teacher Notified ___/___