Headaches Diagnosis and management of headaches

in young people and adults

Issued: September 2012 NICE clinical guideline 150 guidance.nice.org.uk/cg150

Javier Rezola Gamboa CS Son Pisà

Todas las recomendaciones de esta guía son

aplicable a jóvenes mayores de 12 años y

adultos con cefalea.

Aspectos destacados

• La importancia de una buena relación médico/pac para el correcto manejo de esta patología.

• Aconsejar la realización de un “diario de cefaleas”.

• Acompañar las explicaciones con material escrito y advertir de la cefalea por abuso de analgésicos.

Aspectos destacados

• El dx de la cefalea tensional, migraña y cefalea en racimos es clínico y no requiere prueba de neuroimagen salvo sospecha de organicidad.

• Sospechar cefalea por abuso de analgésicos en pac que hayan consumido durante más de 3 M (10/15 días mes): paracetamol, AAS, AINES, ergóticos, triptanes u opiáceos.

Valoración

Evaluar aparición de las siguientes características y considerar la necesidad de estudios adicionales o remitirlos (tabla-1)

• que empeora con fiebre • inicio súbito dolor de cabeza máximo de intensidad a los 5 minutos • nueva aparición de déficit neurológico • nueva aparición disfunción cognitiva • cambio en la personalidad • disminución del nivel de conciencia • TCE reciente (por lo general dentro de los últimos 3 meses) • dolor de cabeza provocado por la tos, Valsalva (tratando de respirar con la nariz y

la boca bloqueada) o estornude • dolor de cabeza provocado por el ejercicio • cefalea ortostática (dolor de cabeza que cambia con la postura) • síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes • Los síntomas y signos de la aguda glaucoma de ángulo estrecho • un cambio sustancial en las características de su dolor de cabeza.

Solicitar estudios adicionales o remitir las personas con cefalea de novo y

• inmunidad comprometida, causada, por ejemplo, por VIH o fármacos inmunosupresores

• edad menor de 20 años y una historia de enf maligna

• una enf maligna conocida que metastatice en el cerebro

• vómitos sin causa obvia.

Aconsejar el uso de un “diario de cefalea” (mínimo 8 sem) para ayudar al dx de cefaleas primarias

• frecuencia, duración y severidad de la cefalea

• cualquier síntoma asociado

• todos los medicamentos empleados para aliviar dolores de cabeza

• posibles precipitantes

• relación de los dolores de cabeza de la menstruación.

Diario de cefalea

Día Inicio/fin Severidad (+ / ++ / +++)

Síntomas asociados

Fármacos y nº de comp

Alivio (+ /++ /+++)

Precipitantes Relación menstruación

DURANTE AL MENOS 8 SEMANAS COMO AYUDA PARA EL DX DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS

Diagnóstico

Tabla diagnóstico de la cefalea de tipo tensional, la migraña y la cefalea en racimos

Características cefalea

Cefalea tensional

Migraña (con/sin aura)

Cefalea en racimos

Localización dolor bilateral unilateral o bilateral unilateral (alrededor ojo, sobre ojo, a lo largo del lado de la cabeza y cara)

Calidad dolor presión / apretar (no pulsátil)

pulsátil (palpitante o golpes en jóvenes entre 12-17 años)

variable (agudo, perforación, ardor, punzadas o presión)

Intensidad dolor leve o moderada moderada o grave grave o muy grave

Efecto sobre las AVD no se agrava con las AVD agravada por las AVD inquietud o agitación

Características Cefalea de tensión Migraña (con o sin aura)

Cefalea en racimos

Otros síntomas ninguno Fono y/o fotofobia o Náuseas o vómitos Aura Síntomas pueden ocurrir con o sin cefalea: Totalmente reversible Inicio en 5 mi duración entre 5-60 min Síntomas típicos: Visuales: luces parpadeantes, manchas o líneas o pérdida parc visión Sensoriales: Entumecimiento, hormigueo, trast del habla

En el mismo lado de la cefalea: Ojo rojo y/o lloroso Congestión nasal y/o secreción Párpado hinchado Sudoración frente y cara Miosis y/o párpado caído

Duración 30 mi--continuo 4-72h adultos 1-72h en jóvenes 12-17 años

15-180 mi

Frecuencia < 15d/mes ≥ 15d/mes durante más 3 M

< 15d/mes ≥ 15d/mes durante más 3 M

De 1 a 8 episod por crisis con remisión > 1M

De 1-8 episod por crisis con remisión < 1M durante 12 M

Diagnóstico C tensión episódico

C tensión crónica

M episódica (con/sin aura)

M crónica (con/sin aura)

C racimos episódico

C racimos crónico

La aparición de los siguientes síntomas atípicos en el aura deben ser estudiados

• Debilidad motora

• Visión doble

• Síntomas visuales que afecten a un solo ojo

• Falta de equilibrio

• Disminución del nivel de conciencia

Migraña relacionada con menstruación

• Sospechar en las mujeres y niñas cuya migraña ocurre desde 2 días antes hasta 3 días después del inicio de la menstruación al menos 2 de cada 3 ciclos menstruales consecutivos.

• Diagnosticar empleando el diario de cefaleas

Cefalea por abuso analgésicos

• Esté alerta ante la posibilidad de cefalea por abuso de medicación en personas cuya cefalea empeora mientras toma uno de los siguientes fármacos durante al menos 3 M:

• Triptanes, opioides, ergóticos, solos o combinados 10 o más días por mes o

• Paracetamol, aspirina, AINES, solos o combinados 15 o más días la mes

Manejo

General para todas las cefaleas

• Emplear el diario de cefalea • Considerar estudios adicionales en los casos mencionados

anteriormente (tabla-1) • No remitir las personas dx de C de tensión , Migraña, C de

racimos o abuso de analgésicos para realizar prueba de neuroimagen solo por complacencia.

• Informar y apoyar a todas las personas con cefalea: – Explicación del dx y asegurar que otras patologías han sido

descartadas – Opciones en el manejo – Reconocimiento del significativo impacto que puede tener sobre la

persona, familia o cuidadores. – Dar información escrita sobre la enfermedad y grupos de apoyo – Avisar del riesgo de abuso de analgésicos

Cefalea de Tensión

• Tto crisis: – Considere aspirina [ 7 ] , paracetamol o un AINE para el

tratamiento agudo de la cefalea de tipo tensional, teniendo en cuenta la preferencia de la persona, comorbilidades y riesgo de eventos adversos.

– No ofrecer opioides para el tratamiento agudo de la cefalea de tipo tensional

• Tto preventivo: – No hay pruebas suficientes q recomienden tto farmacológico

– Considere un curso de hasta 10 sesiones de acupuntura durante 5-8 semanas para el tratamiento profiláctico de la crónica de tipo tensional dolor de cabeza

Migraña con o sin aura

• Tto crisis:

– Ofrecer tp combinada con un triptan oral y un AINE, o paracetamol, para el tratamiento agudo de la migraña, teniendo en cuenta la preferencia de la persona, comorbilidades y riesgo de eventos adversos.

– Para los jóvenes de 12-17 años considerar un triptan nasal antes de un triptan oral [ 8 ]

Migraña con o sin aura

• Tto crisis:

– Para las personas que prefieren tomar sólo un

medicamento, considere la monoterapia con un triptanes orales [ 8 ] , los AINE, aspirina [ 7 ] (900 mg) o paracetamol para el tratamiento agudo de la migraña, teniendo en cuenta la preferencia de la persona, las comorbilidades y el riesgo de eventos adversos

– Cuando se prescriba un triptan [ 8 ] comenzar con la que tiene el menor costo , y si este es ineficaz, intente una o más alternativas con triptanes.

Migraña con o sin aura

• Tto crisis:

– Considere un anti-emético, además de otro tratamiento agudo

de la migraña, incluso en ausencia de náuseas y vómitos.

– No ofrezca ergóticos u opiáceos para el tratamiento agudo de la migraña.

– Para las personas en quien preparaciones orales (o nasales en los jóvenes de entre 12-17 años) para el tratamiento agudo de la migraña son ineficaces o no se toleran: • ofrecer una preparación no oral de metoclopramida o proclorperazina

[ 9 ] y

• considerar la adición de un AINE no oral o triptanes [ 8 ] , si estos no han sido utilizados.

Migraña con o sin aura

• Tto preventivo: – Discuta los beneficios y riesgos del tratamiento profiláctico de la

migraña con la persona, teniendo en cuenta sus preferencias, comorbilidades, riesgo de eventos adversos y el impacto del dolor de cabeza en su calidad de vida.

– Ofrezca topiramato [ 10 ] o el propranolol para el tratamiento profiláctico de la migraña según las preferencias de la persona, las comorbilidades y el riesgo de eventos adversos. Informar a las mujeres y las niñas en edad fértil que el topiramato está asociado con un riesgo de malformaciones fetales y pueden poner en peligro la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Asegúrese de que se les ofrece anticoncepción adecuada.

Migraña con o sin aura

• Tto preventivo:

– Si tanto topiramato [ 10 ] y el propanolol son inadecuados o

ineficaces, considerar un tratamiento de hasta 10 sesiones de acupuntura más de 5-8 semanas o, gabapentina [ 11 ] (hasta 1200 mg por día) de acuerdo a la preferencia de la persona, comorbilidades y el riesgo de eventos adversos.

– Para las personas que ya están en tratamiento con otro tipo de profilaxis como la amitriptilina [ 12 ] , y cuya migraña está bien controlada, continuar con el tratamiento actual según sea necesario.

Migraña con o sin aura

• Tto preventivo:

– Revisar la necesidad de continuar la profilaxis de la migraña 6 meses después del inicio del tratamiento profiláctico.

– Aconsejar a las personas con migraña que la riboflavina (400 mg [ 13 ] una vez al día) puede ser eficaz en la reducción de la frecuencia de migraña y su intensidad en algunas personas.

Migraña con o sin aura

• Tto preventivo:

– Durante el desarrollo de la guía, NICE Technology appraisal programme, ha desarrollado una guía de evaluación tecnológica TA 260 emitida en jun-12 en la que recomienda la Toxina botulínica tipo A como un posible tto en la prevención de cefaleas en algunos adultos con migraña crónica (cefalea durante al menos 15 d al mes de las cuales mínimo 8 con migraña).

Migraña con o sin aura

• Empleo anticonceptivos hormonales combinados:

– Existe un riesgo aumentado de ACVA isquémico en mujeres con migraña con aura y este se multiplica en las personas que utilizan anticonceptivos hormonales combinados.

– A pesar de la baja calidad de la evidencia y el nº absoluto de casos afectados es pequeño, el potencial efecto devastador que supone el ACVA en una mujer joven deberían evitarse, más teniendo en cuenta la disponibilidad de otros métodos (basado en opinión de expertos).

Migraña con o sin aura

• Relacionada con la menstruación:

– En mujeres y las niñas con migraña menstrual previsible que no responde adecuadamente al tratamiento estándar, considerar el tratamiento con frovatriptan (2,5 mg dos veces al día) o zolmitriptan (2,5 mg dos veces o tres veces al día) en los días se espera la migraña.

– Su coste efectividad contraindica su generalización, resultando solo justificable cuando el tto convencional es ineficaz.

– El riesgo de abuso de medicación se ha de tener en cuenta en estos casos.

Migraña con o sin aura

• Durante el embarazo:

– Si la mujer presenta por primera vez migraña con aura en el embarazo es importante excluir enfermedades graves que pueden imitar la migraña, incluyendo: • trombocitopenia,

• trombosis del seno cavernoso o

• eclampsia inminente.

Migraña con o sin aura

• Tto crisis durante el embarazo:

– Utilice paracetamol en las mujeres embarazadas para el

tratamiento agudo de la migraña. Considere el uso de un triptan o un AINE (evitar 3º T) después de discutir la necesidad de tratamiento con la mujer y valorando los riesgos asociados con el uso de cada medicación durante el embarazo (recomendación tomada parcialmente por consenso).

– Los triptanes presenta un aumento de riesgo aborto y, por otro lado, han mostrado baja incidencia de malformaciones congénitas, pero la calidad de los estudios es muy baja .

Migraña con o sin aura

• Tto preventivo durante el embarazo:

– Consultar al especialista si el tratamiento profiláctico de la migraña o cefalea en racimos es necesario durante el embarazo.

– No hay estudios de tto con oxígeno, verapamilo se asocia con aparición de abortos y malformaciones congénitas (estudios muy baja calidad). Los esteroides o bloq del nervio occipital son opciones al verapamilo.

Cefalea en racimos

• Tto crisis:

– Discuta la necesidad de neuroimagen para las personas con un primer episodio de cefalea en racimos.

– Utilice oxígeno y / o triptanes por vía subcutánea [ 16 ] o nasal para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos.

– Utilizar oxígeno con una concentración del 100% a una velocidad de flujo de al menos 12 litros por minuto con una máscara con reservorio y organizar la prestación de oxígeno ambulatorio en domicilio.

Cefalea en racimos

• Tto crisis:

– Cuando se utiliza una inyección subcutánea [ 16 ] o nasal triptan, asegúrese de que a la persona se ofrece una dosificación adecuada de triptanes calculados en función de su número de ataques, basado en la dosis máxima diaria del fabricante.

– No utilice paracetamol, AINE, opioides, ergóticos o triptanos orales para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos.

Cefalea en racimos

• Tto preventivo:

– Considere verapamilo [ 18 ]para el tratamiento profiláctico tras el primer ataque de cefalea en racimos. Si no está familiarizado con su uso, buscar consejo de un especialista antes de comenzar verapamil (monitorización ECG).

– Esta recomendación esta basada en estudios de muy baja calidad, pero dada la gran afectación clínica resulta apropiada.

Cefalea en racimos

• Tto preventivo:

– Consultar con el especialista si no responde al tto con verapamilo o si se presentan las crisis durante el embarazo.

Cefalea por abuso analgésicos

• Explique a las personas con cefalea por abuso de medicación que el tratamiento consiste en retirar la medicación empleada en exceso.

• Asesorar a las personas para dejar de tomar todos los medicamentos tomados en exceso por la cefalea durante al menos 1 mes y hacerlo bruscamente en lugar de gradualmente.

Cefalea por abuso analgésicos

• Avise a las personas que los síntomas de dolor de cabeza tienden a empeorar en el corto plazo antes de que mejorar y pueden asociarse síntomas de abstinencia, y darles un seguimiento cercano y apoyar de acuerdo con sus necesidades.

• Considere el tratamiento profiláctico de la cefalea primaria subyacente, además de los síntomas de abstinencia de la medicación usada en exceso.

Cefalea por abuso analgésicos

• No ingresar para realizar le retirada de medicación.

• Considere la posibilidad de derivar a un especialista y / o la retirada de la medicación en hospital en las personas que: – toman opioides fuertes, o

– tienen comorbilidades relevantes, o

– en los que repetidos intentos han sido infructuosos.

• Revisar el dx a las 4-8 sem de retirar la medicación.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN