hartmann voor diverticulitis - werkgroep coloproctologie
TRANSCRIPT
Hartmann voor diverticulitis †
J.F. Lange1, D.P.V. Lambrichts1, W.A. Bemelman2
1Afdeling Chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam
2Afdeling Chirurgie, Amsterdam MC
Hartmann-
procedure
1970-2019
Geen potentiële belangenverstregeling
Hartmann procedure voor Hinchey III-IV diverticulitis: NEE
D.P.V. Lambrichts1, S. Vennix2, G.D. Musters2, I.M. Mulder1, H.A. Swank2, S.
van Dieren2, W.A. Bemelman2, J.F. Lange1
namens de 3D Collaborative Study Group en de LADIES-trial Investigators
1Afdeling Chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam
2Afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Hartmann procedure 1921
• obstruerend distaal
sigmoidca n=2
Daarna serie n=38,
mortaliteit: n=3 (8,8%)
(APR voor obstruerend
distaal sigmoid-
/rectumcarcinoom:
mortaliteit: 38%)
1860-1952
Henri Hartmann
Geperforeerde diverticulitis: operaties
• 1930: William J. Mayo:
3 stage
1) colostoma
2) sigmoidresectie+naad
3) opheffen colostoma
Hartmann procedure voor diverticulitis 1970
Stomadramatiek 1 Necrose
Dehiscentie rectumstomp
Stomadramatiek 2 Geuren/bloating/geluiden
Stomadramatiek 3 Huidproblematiek
Stomadramatiek 4 Lekkages
Obesitas
Stomadramatiek 5 Retractie/stenose
Stomadramatiek 6 Parastomale hernia
Stomadramatiek 7 Prolaps
Stomadramatiek 8 Psychosociale stoornissen (50%)
Verstoorde body image
Reactie partner
Sexuele problemen
Angststoornis
Depressie
DIVA-trial
• (Gemodificeerde) Hinchey classificatie1
Hinchey III + IV chirurgie
1. Hinchey et al. Adv Surg 1978
2. Wasvary et al. Am Surg 1999
Conclusies
• PA heeft een significant betere 12 maanden stomavrije overleving
• Continuïteitsherstel:
• 67.7% HP en 82.6% PA
• Interval en opnameduur significant korter in PA groep
• Overall morbiditeit significant lager in PA groep (29.6% vs 7.9%,
p=0.02)
Conclusie
Sigmoïdresectie met primaire anastomose ± deviërend ileostoma
is als eerste keuze geïndiceerd voor de behandeling van geperforeerde
diverticulitis met purulente of fecale peritonitis
Zoals altijd zijn er mensen…
Die van zichzelf zeggen:
‘Geen nieuwlichterij na 6 uur s’avonds’
Beleidsbepalende factoren
Richtlijn diverticulitis 2018
Behandeling gecompliceerde diverticulitis: primaire anastomose
of Hartmann procedure (Hinchey 3 of 4)
Aanbeveling
Overweeg een primaire anastomose, al dan niet met stoma, aan te
leggen bij patiënten die een resectie ondergaan wegens geperforeerde
acute diverticulitis en weeg hierbij de klinische conditie van de patiënt
en expertise van de operateur mee. Overweeg bij overige
patiënten de Hartmann procedure.
Mensen haten verandering
Plato
Scuola di Athena (Rafaël)
Plato: demasqué van het menselijk tekort: illusie
‘Filosofie is een strijd
tegen vooroordelen’
Professor Harm Boukema, filosoof
Opleiding chirurgie: kernliteratuur
Opleiding chirurgie: kernliteratuur
Mensheid,
geketend aan
vooringenomenheid
Illusies
(egobevestigend:
comfortzone)
Autoriteiten
Allegorie van de grot
Grot: schijnwereld: gemanipuleerde waarheid
Algoede Ideeën-/vormenwereld: waarheid
Materie
Verlosser/filosoofkoning
Allegorie van de grot
Logica
Algoede
Verlichte mens
Allegorie van de grot
Algoede
Logica
Hartmann
voor geperf.
diverticulitis
Oude rolmodellen
opleiders AIOS’, chirurgen
Filosoofkoning
Verlichte AIOS/chirurg Primaire
anastomose
WCP-chirurgen/filosoofkoningen, neem uw verantwoordelijkheid!
Verantwoordelijkheid naar de AIOS’!
Actie -Hartmann: veel te hard, man!-
Meldpunt Hartmann-plegers
Kliklijn SOS-H 1313131313
2024: Eerste Lustrum van de Hartmannvrije wereld
Laatste Hartmann-pleger
‘Toen deden ze nog Hartmanns voor geperforeerde diverticulitis!’
2024
Reserve slides
DIVA-trial: intro
• Hartmann procedure (HP) vs primaire anastomose (± ileostoma) (PA)
• Retrospectief onderzoek1,2: contra Hartmann
•
• Gerandomiseerd onderzoek: contra Hartmann
• Binda et al.3 en Oberkofler et al.4
• Beide studies te weinig power
• Geen patient reported outcomes (QoL)
1. Constantinides et al. Ann Surg 2007
2. Vermeulen et al. Colorectal Disease 2009
3. Binda et al. Colorectal Disease 2012
4. Oberkofler et al. Ann Surg 2012
DIVA-trial: methode
• RCT
• 8 academische , 34 perifere centra
• n = 236 (118 per Hinchey klasse)
• 30% effectverschil, 15% verwachte mortaliteit, log-rank (alpha = 0.05, beta = 0.1)
Inclusiecriteria
Leeftijd 18-85 jaar
Verdenking diverticulitis
CT/X-BOZ: vrij lucht
CT: peritonitis + diffuus vrij lucht/vocht
Exclusiecriteria
Eerdere sigmoïdresectie
Inotropica bij preoperatieve shock
Radiotherapie bekken
Steroïden >20 mg/dag
Dementie
DIVA-trial: methode
LOLA-arm Gepubliceerd1
1. Vennix et al. Lancet 2015
DIVA-arm
Hinchey III en Hinchey IV
HP vs. PA (1:1)
DIVA-trial: methode
• Primaire eindpunt:
• 12 maanden stoma-vrije overleving
• Secundaire eindpunten:
• Morbiditeit (major/minor), mortaliteit
• (In)directe medische/niet-medische kosten (SF-HLQ)
• Kwaliteit van leven:
• EQ-5D, GI Quality of Life Index (GIQLI), SF-36v2
• 2 + 4 wk + 3, 6, 12 mnd
• Follow-up: 12 maanden
DIVA-trial: methode
• Major morbidity:
• Chirurgische reïnterventie
• Percutane drainage abces
• Fasciedehiscentie
• Littekenbreuk
• Myocardinfarct
• Urosepsis
• Respiratoire insufficiëntie
• Nierinsufficiëntie
• Minor morbidity:
• Wondinfectie (SSI)
• Postoperatieve ileus (POI)
• Pneumonie
• Delier
• Abces (zonder drainage)
• UWI/retentie
• Trombose
DIVA-trial: resultaten
• Inclusieperiode:
• Juli 2010 t/m februari 2013 + juni 2013 t/m juni 2016 5.6 jaar
• Voortijdige stop i.v.m. vertraagde inclusie
• Akkoord METC en Data Safety Monitoring Board
• Follow-up afgerond
• 28 centra n = 130
• 55% (130/236) van sample size
DIVA-trial: resultaten
134 diagnostische
laparoscopie
94 purulente peritonitis 40 fecale peritonitis
48 HP 46 PA 21 HP 19 PA
45 HP 40 PA
16 PA
20 HP
38 Intention-to-treat analyse (37 lange termijn)
19 Continuïteitsherstel analyse
92 Intention-to-treat analyse
61 Continuïteitsherstel analyse
1 cross-over LL
5 cross-over HP
2 exclusies i.v.m.
carcinoom
1 cross-over PA
1 exclusie i.v.m.
carcinoom
2 cross-over HP
1 exclusie i.v.m.
reuzendivertikel
1 lost to follow-up
DIVA-trial: resultaten
HP (n=66) PA (n=64)
Leeftijd (jaar) 61.7 (11.4) 62.6 (13.1)
Geslacht (man) 41 (62.1) 41 (64.1)
BMI (kg/m²) 28 (4.7) 26.1 (4.7)
ASA I-II
ASA III-IV
35 (68.2)
14 (21.2)
37 (57.8)
23 (35.9)
Voorgeschiedenis diverticulitis 12 (18.2) 12 (18.8)
Voorgeschiedenis laparotomie 3 (4.5) 1 (1.6)
CT diagnose 61 (92.4) 60 (95.2)
HP versus PA
Operatieve karakteristieken
Door/met GE-chirurg 57 (86.4) 58 (90.6)
Laparoscopische procedure 20 (30.3) 17 (26.6)
Operatieduur (min) 118 (95.5-135.3) 125 (110-154)
Drain plaatsing 27 (43.5) 21 (31.8)
Bloedverlies (mL)
<100
101-500
501-999
30 (45.5)
24 (36.4)
3 (4.5)
31 (48.4)
20 (31.3)
4 (6.3)
Postoperatieve zorg
Verpleegafdeling
PACU of MCU
IC
44 (66.7)
4 (6.1)
18 (27.3)
40 (62.5)
2 (3.1)
22 (34.4)
Behoudens BMI,
geen baseline
verschillen
BMI
28 (4.7) vs 26.1 (4.7)
p=0.029
DIVA-trial: resultaten
Hinchey III (n=92) Hinchey IV (n=38) p waarde
Leeftijd (jaar) 61.8 (12.2) 62.8 (12.3) 0.663
Geslacht (man) 62 (67.4) 20 (52.6) 0.161
BMI (kg/m²) 27.1 (4.8) 27.3 (5.1) 0.820
ASA I-II
ASA III-IV
59 (64.1)
25 (27.2)
23 (60.6)
11 (28.9)
0.386
Voorgeschiedenis diverticulitis 19 (20.7) 5 (13.2) 0.456
Voorgeschiedenis laparotomie 3 (3.3) 1 (2.6) 1.000
Preoperatieve ziekte-ernst
APACHE II 7.5 (5-11) 8 (5.8-11.3) 0.491
POSSUM PS 19 (17.3-23) 20 (17-25) 0.548
POSSUM OS 19 (19-20) 19 (19-20) 0.666
P-POSSUM predicted mortality (%) 6.1 (4.1-11.3) 7 (4.2-16.1) 0.585
POSSUM predicted morbidity (%) 71.4 (61.1-82.4) 74.3 (63.4-87.6) 0.510
Mannheim Peritonitis Index 21 (17-22) 27.5 (23-32) <0.001
Interval van presentatie tot chirurgie (uur) 9.4 (5.7-27) 7.2 (4.7-33.3) 0.440
Data: n (%), mean (standaarddeviatie), mediaan (interkwartiel range)
- MPI: 21 (17-22) vs 2.5 (23-32), p=<0.001
- Geen baseline verschillen
Hinchey III vs Hinchey IV
DIVA-trial: resultaten
• Primaire eindpunt: 12-maanden stomavrije overleving
Stoma-free survival (Hinchey III+IV)
0 100 200 3000
20
40
60
80
100Primary anastomosis
Hartmann's procedure
365
Log Rank (Mantel-Cox)
p<0.001
Time (days)
Percen
tag
e s
tom
a-f
ree
DIVA-trial: resultaten
HP (n=66) PA (n=64)
Patiënten Events Patiënten Events p waarde
Overall morbiditeit 29 (43.9) 52 25 (39.1) 33 0.598
Major morbiditeit 8 (12.1) 16 9 (14.1) 12 0.799
Chirurgische reïnterventie 4 (6.1) 6 4 (6.2) 5
Abces + drainage 2 (3) 2 2 (3.1) 2
Fasciedehiscentie 0 0 3 (4.7) 3
Myocardinfarct 1 (1.5) 1 0 0
Respiratoire insufficiëntie 4 (6.1) 4 1 (1.6) 1
Nierinsufficiëntie 3 (4.5) 3 1 (1.6) 1
Minor morbiditeit 26 (39.4) 36 19 (29.7) 21 0.272
Mortaliteit 2 (3) 4 (6.2) 0.437
Naadlekkage 0 0 1 (5.6) 1 1.000
Opnamekarakteristieken
Opnameduur (dagen) 9 (7-15) 9.5 (7-13) 0.752
IC opnames 21 (31.8) 24 (37.5) 0.581
IC duur (dagen) 2 (1-11) 1.5 (1-3) 0.182
Dagen tot intake 4 (1-6) 4 (2-6.8) 0.464
Secundaire eindpunten – 30 dagen/primaire opname
Morbiditeit:
geen significante
verschillen
Mortaliteit:
geen significant
verschil
Naadlekkage:
n=1 (5.6%)
Opname karakteristieken: geen verschil