handbook icu ppt

HANDBOOK ICU 2005Dedicated to mykynaoccaApril, 2005

KOREKSI Na, K, Ca, MgDedicated to mykynaocca

NATRIUM Normal : 135 145 mEq / L

Na > 125 : koreksi dg NaCl 500 mg/8jam Na 125 : koreksi parenteral dg infus NaCl 3 % Koreksi : ( 135 X ) x 0,6 x BB = .. mEq Sediaan : Nacl 3 % @ 500 cc Komposisi : Na : 513 mEq/L,Cl : 513 mEq/L,Tek osm : 1026 Dedicated to mykynaoccaKALIUM Normal : 3,5 5,5 mEq /L

K > 3,5 : koreksi dg Aspar K/KSR 1 tab / 8 jam K 3,5 : koreksi dengan KCl injeksi Koreksi : ( 4,5 X ) x 0,4 x BB = ..mEq/L Sediaan : 7,46 % KCL @ 25 ml Komposisi : K : 25 mEq/25 ml, Cl : 25 mEq/25 ml Kecepatan Koreksi : 2 mEq / jam SP : Kebutuhan (x)/2 = Y x habis dalam Y jam

MAGNESIUM ( Mg )Koreksi : Hipomagnesemi ringan : Renapar / Aspar 1 tab / 8 jam Hipomagnesemi berat : Mg SO4 injeksi Sediaan Mg SO4 20% atau 40 % @ 25 cc ( biasa dipakai 40 % ) Cara pemberian : 3-3-6-21 Dosis 3 gr = 2,5 cc + D5% sp 10 cc iv pelan2 dalam 3 jam Selanjutnya Dosis 6 gram habis dalam 21 jam ( SP ) 2 jam pasca koreksi, cek Mg CITO Hipermagnesemi : lumpuh otot Hipomagnesemi : aritmia KALSIUM ( Ca )Koreksi : Hipokalsemia ringan : CaCo3 500 mg / 8 jam Hipokalsemia berat : Gluconas Calsicus 1 ampul iv pelanDedicated to mykynaocca

ETIOLOGI : hipo-albuminemia sindrom hiperventilasi gagal ginjal kronik transfusi darah masif pemberian bikarbonat berlebihan hungry bone syndrome.Dedicated to mykynaocca

Manifestasi hipokalsemia

Susunan saraf

Visual

Pulmoner

Kardiovaskuler

Gastrointestinal

Genitourinaria

Parestesi, fasikulasi, kram otot, Chvostek dan Trousseau +, tetani, perkapuran ganglion basalis-seberal dan serebelum, iritabel, kejang, psikosis, gangguan jalan.

Katarak, neuritis optikus, udem papil

Spasme bronchus

Aritmi, hiper atau hipotensi, gagal jantung

Disfagi, sakit perut, kolik bilier

Partus prematurus

Pengobatan hipokalsemiaBila asimptomatik : kalsium oral dan vit D ( agar kadar Kalsium plasma normal ) Bila simptomatik : i.v. bolus 10 30 cc Kalsium Glukonas 10% dalam 150 cc Dekstrose 5% selama 10 menit.Dosis pertahanan : 0,5 2 mg/kgBB/jamKlinis HIPERKALSEMIA Dehidrasi Ensepalopati metabolik Keluhan saluran pencernaan

Dedicated to mykynaocca

Pengobatan HIPERKALSEMIA* Atasi volume deficit NaCl 2-4 liter perhari selama 48 jam ** Kalau terjadi overloadgunakan furosemide bukan HCT. * Selama 3- 5 hari hidrokortison IV 200-300 mg Akan menurunkan kalsium secara cepat. ** Mencegah resorbsi tulang bifosfonat, calcitonin.Dedicated to mykynaocca

OSMOLARITAS Osm = 2 ( Na + K ) + GDS + Ureum ( mOsm ) 18 6 Fluid Deficit ( FD ) : Osm 295 x 0,6 x BB 295Catatan : Hitung Osmolaritas ini tidak selalu dapat menggambarkan FD yang sebenarnya krn tergantung kadar GDS dan Ureum.Dedicated to mykynaoccaAlbumin N : 3,5 5,5 gr %Koreksi : ( 3,5 X ) x 0,8 x BB = .. Gr

Titik kritis : Albumin < 2,5 gr Koreksi dengan : Plasbumin Human 20% : 50 ml 10 gr, 100 ml 20 gr Human Albumin 20% Behring 100 ml 20 gr

BICNAT : Koreksi : 0,5 x BE x 0,3 x BB = ..mEq

Dikoreksi dg 8,4 % MEYLON @ 25 ml Na : 25 mEq/25 ml , HCO3 : 25 mEq/25 ml Diencerkan dlm D5% 1 : 1 A cc Bicnat + D5% sampai Y cc SP : ( 60 x Y ) : B = ml/jam ??BGA NORMAL :pH : 7,35 7,45 PaO2 : 75 100 mmHg BE : +2 s/d -2PaCO2 : 35 45 mmHg HCO3 : 21 28 mEq / LDedicated to mykynaocca Pelajari ya asam basa STEWART

Dedicated to mykynaoccaNUTRISI PADA PASIEN KRITIS

Physiologic Changes Associated with Stress ResponseDedicated to mykynaocca

Respons metabolisme pada pasien-pasien sakit kritis ( kondisi katabolik) Adaptive responseAnabolic phaseCytokines reduction Hormonal response gradually diminishes gluconeogenesis catecolamines aldosterone and ADHSalt and water loss insulin and glucagon protein anabolismMaladaptive SIRS dan CARSInflamasi yang hebatKatabolisme proteinSupresi sistim imunDisfungsi organGagal OrganDedicated to mykynaocca

Dampak klinis dari respons maladaptif yang tidak terkendaliMalnutrisiPenurunan fungsi imunologisDisfungsi organ/ gagal organLama perawatan di ICU & RS MorbiditasMortalitasBiaya alat dan obat2an Biaya perawatanDedicated to mykynaocca

Pasien Sakit Kritis hipermelabolik, katabolik, imun respons bifasik ( meningkat/menurun)

Tujuan dukungan nutrisi :Menyesuaikan asupan dengan perubahan metabolisme yang terjadiMempertahankan masa sel tubuh (otot, usus. mukosa dan organ2 lain)Mencegah dan mengatasi kekurangan zat2 nutrisi yang spesifikMempertahankan fungsi sistim imun untuk mengatasi infeksiMencegah komplikasi yang dapat timbul sehubungan dg tehnik pemberian nutrisiDedicated to mykynaocca

Prosedur pemberian dukungan nutrisiPenilaian Status Nutrisi dan kebutuhan dukungan nutrisiTentukan kebutuhan energiAda/ tidaknya ggn keseimbangan nutrisiTentukan kemungkinan adanya defisiensi substrt 2 yg spesifikTentukan jenis substrat nutrisi yang diperlukanEvaluasi kebutuhan sec kuantitaifEvaluasi kebutuhan kualitatifMONITORDedicated to mykynaocca

Kebutuhan energi, cairan dan elektrolitDedicated to mykynaocca

Kebut kalori : Underweight : 40 kkal/kg BB Normoweight : 30 kkal/kgBB Overweight : 20 kkal/kgBB Obesitas : 10 15 kkal/kgBB

BMI : BB ( kg ) = kg/m2 TB (m) kuadrat< 19 : malnutrisi< 20 : Underweight20 24 : Normoweight25 29 : OverweightObese : > 29Dedicated to mykynaoccaKEBUTUHAN KALORI SECARA UMUMAnjuran: 0.6-0.8 g/kg/bb/h normal; 0.8-1.0 dirawat; 1.1-1.5untuk severe burn saja. (Untuk perhitungan gunakan IBW)mengganti >1.5 gDiperlukan AA esensial (Val, Le, IsL, Tre, Tri, FA, Mt, His, Lys)BCAA (v,l,il) /AAA (ty,tr,fa) untuk mencegah falseneurotransmitter ( octopamine + -feniletanolamine) KEBUTUHAN PROTEIN

Diperlukan lemak ( kalori kompak, membran, f.s.vit, palatable )Komposisi lemak makanan 35% SF, 40%MUFA, 15% PUFAEFAD perlu dicegahEFAs : aa linoleat, linolenat, arachidonat prostaglandin, prosta-Cyclin, thromoboxan, leukotrienes. Masukan tak lebih dari 30% kalori total Kebutuhan LemakNUTRISI POST OP : GUT FEEDING (post op hari I ) : 10 -15 cc D5% / jam selama 4 jam . jika residu (-) dinaikkan menjadi 50 cc / 4 jam.ENTERAL NUTRISIPARENTERALDedicated to mykynaocca

AMINOVEL 600 : @ 500 cc As amino essensial >>, non essensial >, non essensial

Martos 10 @ 500 cc/ 1000 cc Maltose 100 gr /L Kalori 400 Cal /L- Osm : 278 mOsm/L- Suplai air dan elektrolit- Suplai kalori utk DMTRIPAREN No 1 : @ 500cc Tot Kalori : 9325 Kcal /L Elektrolit + Suplai air dan elektrolit Suplai kalori utk TPNTRIPAREN No 2 : @ 500cc Tot Kalori : 1167,5 Kcal /L Elektrolit + Dedicated to mykynaoccaKALORI & ELEKTROLIT

POTACOL-R @ 500 cc5 % maltose dalam RLMaltose : 50 gr/LNa 130 mEq/LK 4 mEq/LKalori : 200 Cal /LOsm : 412Suplai kaloriPengganti ci ekstra selulerPerbaiki asid metabolikDedicated to mykynaoccaKALORI & ELEKTROLIT

Dedicated to mykynaoccaAMINOFUSIN L 600 @ 500 mlAsam amino : 50 grSorbitol 50 grXylitol 50 grElektrolit & vitaminTRIOFUSIN E 1000 @ 500 mlFruktosa : 120 grGlukosa : 66 grXylitol : 60 grElektrolit & vitaminSuplai kalori & elektrolitTRIOFUSIN 500/1000/1600 @ 500 mlFruktosa : 60 gr/120 gr/ 200 grGlukosa : 33 gr/66 gr/ 110 grXylitol : 30 gr/60 gr/ 100 grSuplai kaloriKALORI & ELEKTROLITAS AMINO & ELEKTROLIT

AMINOLEBAN : @ 500cc As amino essensial = non essensial Tot as amino : 79,9 gr/L Karbohidrat ( sorbitol ) : - gr/LTot Kalori : - Elektrolit & vitamin (-) Osmolaritas : 768 mOsm/L Ensefalopati hepatikum, sepsis, ggg fungsi hatiCOMAFUSIN HEPAR Dosis tinggi as amino rantai cabang Xylitol Vitamin Elektrolit Precoma & coma hepatikumDedicated to mykynaoccaCairan utk ggg Hepar

PAN AMIN G : @ 500cc, 1000 cc As amino essensial > non essensial Tot as amino : 272 gr/L Karbohidrat ( sorbitol ) : 50 gr / LTot Kalori : - Elektrolit & vitamin (-) Osmolaritas : - Suplai as amino, hipoproteinemia, pre & post opDedicated to mykynaoccaAMIPAREN : @ 500cc As amino essensial > non essensial Tot as amino : 100 gr/L Karbohidrat ( sorbitol ) : -Tot Kalori : - Elektrolit & vitamin (-) Osmolaritas : 888 mOsm/L Suplai as amino, malnutrisi, pasca bedah

Dedicated to mykynaoccaIVELIP 20 % @ 100 ml, 250 ml, 500 mlKalori : 200 kkalKandung : Soybean oil 200 gr Gliserol 25 gr- Sumber energi dan asam lemak essensialLIPOVENOUS 10 % PLR/ LIPOVENOUS 20 % -Fat emulsion-Suplai kalori dan asam lemakManitol @ 500 ccManitol 200 g/LOsm : 1098 mOsm/LMenurunkan TIK, tingkatkan diuresisLEMAK CAIRAN HIPERTONIK

Dedicated to mykynaoccaPemberian KOLOID max : 20 cc/kgBB/hrGgg koagulasiCAIRAN KOLOID : FIMAHES 6 % @ 500 ml HEMOHES 10 % @ 200 ml Expafusin 6 % @ 500 ml ( HES 40 ) HAES STERIL 6 % @ 500 ml GELOFUSIN @ 500 ml

SINDROMA KORONER AKUT ( SKA )SUBSET/MANIFESTASI IHD :Silent angina ( asimtomatis )Angina Pektoris Stabil ( APS )Angina Pektoris tak stabil ( APTS )Infark miokard NSTEMI ( Non Q )Infark miokard ST Elevasi ( STEMI /Q

YANG TERMASUK SKA : APTS, NSTEMISKA : bentuk peralihan antara stenosis stabil ( APS ) ke stenosis yang dinamikDedicated to mykynaocca UA/NSTEMI bisa menjadi

APS atau STEMI Tergantung keberhasilan terapi

APTS :Terdapat perubahan pola : frekuensi, durasi, beratnya nyeri & fc pencetus ( PROGRESIF & CRESENDO ), perlu obat dg dosis lebih besarRest anginaLama > 20 menitAngina berat onset baru ( CCS III )Karakteristik Nyeri :APS :nyeri dicetuskan aktifitas tttDalam 30 hr tdk ada perubahan frekuensi, lama, fc pencetusLama nyeri 20 menit : sudah sebabkan infark .NSTEMI & STEMI , nyeri > 20 menitDedicated to mykynaocca

POLA EVOLUTIF EKG pada Infark :Hiperakut T ( jrg terlihat krn tjd dlm waktu singkat )Elevasi segmen ST ( mula2 gel T msh (+), lama2 ST depresi/elevasi dan gel T terbalik )Mulai terbentuk gel Q yg makin lama makin dalamST segmen akhirnya isoelektrik lagi dg gel T terbalik

ST Elevasi : hrsnya smkn menurunKecuali bl tjd ANEURISMA VENTRIKEL(2 mgg msh elevasi ) Perjalanan Gel Q : 1. menetap atau 2. Lama2 menghilang Berdasarkan Evolusi Infark mll EKG :Infark akut : perub terjadi dlm bbrp menit / jamRecent Infark : perub tjd dlm bbrp hari / mggOld Infark : Jk terlihat Gel Q atau hanya terlihat progresifitas gel R yg jelekDedicated to mykynaocca

DIAGNOSIS INFARK :Ax : karakteristik nyeri dada ( > 20 mnt, tak berhub dg aktif & tdk hilang dg nitrat )Perubahan khas EKGPerub enzim > 1 kali CKMB meningkat ( tjd stlh 4 jam ) Troponin T lebih spesifik Ditegakkan jika memenuhi 2 dari 3 kriteriaPerubahan EKG lebih dulu dp perub enzim SEHINGGA pengobatan Trombolitik tdk perlu tunggu enzim. OK trombolitik hrs < 12 jam ( bahkan sebaiknya < 6 jam=golden period )Dedicated to mykynaocca

PRINSIP TERAPI APS : Goal : keseimbangan suplai & demand - Perbaiki suplai : ACEI, Ca antag, Nitrat - Menurunkan demand : B Bloker, KI : asma - Kurangi risiko trombosis : antiplateletUA / NSTEMI : Sama dg APS + stabilisasi plaq ( double platelet =Aspirin/Ticlopidin + Clopidogrel ) +Heparin / LMWHSTEMI : Sama dg diatas + REFERFUSI

REFERFUSI : 1. Trombolitik ( Streptokinase ) 2. PTCAPOST TROMBOLITIK :Infark anterior : HEPARIN ( tanpa yg BOLUS lagi LHO )Infark inferior : Biasanya tdk diberikan ok risiko bleeding besar ( tapi ya di ICU tetap diberi heparin .)Dedicated to mykynaocca

HEPARIN

AMI yg > 12 jam : Heparin bolus 5000 U slnjtnya 1000 U jam ( PTTK 50 70 det )ASA 160 / 24 jamISDN 10 mg / 8 jam ( sss kan tensi )Laxadin syr CI / 24 jamDiazepam 5 mg / 24 jamTiclopidin 250/24 jam atau Plavix 1 tab / 24 jamPuasa 8 jam diet cair 1300 kkal naikkan bertahapDosis heparin 500, 750, 1000, 1250, 1500 sss PTTKDiberikan selama 4 5 hariSljtnya antikoagulan oral utk 3 6 bln ( monitor INR lho )Monitor PTTK / 12 jam. EKG / 24 jam

HEPARIN 1 vial = 5 cc = 25 .000 IUSP Program x Pengenceran = . ml / jam Vol obat yg di sedot x 5000Heparin di encerkan dalam D 5 % menjadi 20 cc atau 50 ccDedicated to mykynaocca

INFUS PUMP + INFUS DRIP Program x vol infus = . ml /jam Vol obat disedot x 5000 X kali fc ttsan ( 20 or 15 ) = . 60 menit Vol infus x fc ttsan ( 20 or 15 ) = tts/ menit 60 menit

PTTK : < 1,5 dari standar Heparin dinaikkan 250 U 2x1,5 dari standar tetap > 2 x 1,5 dari standar Heparin diturunkanOr PTTK : 50 75 det ( ttp ), < 50 (dinaikkan), > 75 (turunkan)CT normal : 0 10, BT normal : 1 5 Bl CT BT normal, heparin bisa dimulai dgn dosis 1000 IU/jam

Dapat juga digunakan :LMWH risiko perdarahan kecil, tdk perlu monitor PTTKDedicated to mykynaocca

Infark < 12 jam : TROMBOLITIK dg :

STREPTOKINASESediaan 1 vial: 1.500.000 unitDosis:Larutkan bubuk di D5%/NaCL 0,9% 5 ccMasukkan dlm NaCl/D5% 50-100 ccTitrasi drip selama 60 menitMonitor:Rekam EKG sebelum pemberianRekam EKG 10-15 mnt pertamaRekam EKG / 10-15 mnt slm pmbrn

HATI2 : hipotensi & anafilaktikDedicated to mykynaoccaDosis Heparinisasi dg UFWH :Bolus 60 IU / kg BB. Max 400 UISelanjutnya : 12 UI/kgBB, Max 1000 UI

PROTOKOL PEMBERIAN STREPTASEKI MUTLAK : Perdarahan aktif or br alami perdarahan CVA < 6 bln Pembedahan / trauma < 10 hari Biopsi perkutaneus , 2 mg Ht berat ( Sistolik > 200 mmHg, Diastolik > 110 mmHg Baru alami infeksi streptokokus, mis DR Glomerulonefritis akut atau kronis yg telah dpt po streptase > 5 hr & < 6 bln Berbagai kondisi yg ancam jiwa

KI RELATIFKehamilanRetinopati diabetik proliferasiEndocarditis bakterialisGg hemostasis ( Trombo < 20.000, > 50.000 dg perdarahan )Gg Hepar & Ginjal beratDicurigai ada trombus pd bag kiri jantung ( mis MS dg AF )Usia lanjut


Morfin (untuk AMI anterior) Sediaan 1 ampul: 1 cc= 10 mg diencerkan jadi 10 cc Dosis: 2,5 mg bila masih kesakitan dapat diulang per 10 menit max 7,5 mg 1 cc dioplos sp 10 cc Efek bradikardi Untuk edema paru dosis 2,5 5 mg /jam total 30mg/hariLebih diutamakan efek sedasi.Pethidin(AMI posterior & inferior) ciri bradikardi Punya atrofin like effect takikardi Inferior biasanya diikuti bradikardi Sediaan 1cc=50 mg Dosis : 12,5 mg dpt diulang per 10 mnt max 37,5 mg 1 cc dioplos sp 10 ccDedicated to mykynaoccaJIKA NYERI DADA >> :

LOKASI INFARK & KOMPLIKASIInfark Inferior ( II,III,aVF) PDA Gagal ventrikel kanan Blok ok a. coronaria kanan mendarahi miokard dikanan

Infark Anterior Anteroseptal ( V1-V3 ) LADAnterolateral ( I, aVL, V5, V6 ) LCxAnterior Ekstensif ( I, aVL, V1-V6 ) LAD, LCxKomplikasi : Gagal jantung Aritmia maligna Trombus di apex Dedicated to mykynaocca

GAGAL JANTUNG PADA AMIDedicated to mykynaocca

PATOFISIOLOGI GAGAL JANTUNG PADA AMIIMA transmuralFungsi sistolik Backward failureAfter load >ImpedanceCardiac output Dedicated to mykynaocca

Tabel 1. Pembagian kelas klinik menurut KillipDikutib dari Wolk MJ, Scheidt S, Killip T 1972Dedicated to mykynaocca

Kelas klinikDapatan klinikIII

IIIIVTak ada tanda gagal jantungGagal jantung ringan / Moderat, ronki terdengar hingga < 50 % dari lapangan paruEdema paru, ronki > 50 % lapangan paruSyok kardiogenik (TD sistolik < 90 mmHg, denyut jantung meningkat, akral dingin, produksi urine 1 cc / Kg BB / jam

PRINSIP PENANGANAN :UMUM : Reperfusi miokard Perbaiki pertuk gas Koreksi hipoksiaKHUSUS : Kontraktil miokard Pre load , After load Impedance , Oedem paru PENERAPAN : Sesuai Kls KlinikPRINSIP : Mudah dipantau Dosis dapat dititrasi Aksi pendek Akses parentralDedicated to mykynaocca

OBATKONTRAKTIL MIOKARD Klp Katekolamin & derivat : Dobutamin : Card Output Pre load Lung edem Dopamin : bila hipotensi (+) Penghambat PDE : Amrinon & Milrinon Klp Digitalis : bila AF (+)Dedicated to mykynaocca

OBATPRE LOADKelompok nitrat VenodilatasiRedistribusi (+)Pre load Efek arterial sekunderDiuretika : pre load , elektrolit , CO , SRA , impedance Kombinasi gagal + dobutaminDedicated to mykynaocca

OBATAFTER LOAD & IMPEDANCEIMA : after load & Impedance bersifat relatif Klp vasodilator arteri ??? Klp penghmbt aktifitas SRA : Kaptoril : aksi paling pendek Indikasi : disfungsi sistolik (+) Syarat : TDS 100 mmHgDedicated to mykynaocca

OBATKONGESTI PARU Kelompok nitrat Dilatasi V sistem + paru

Redistribusi Kongs paru Diuretika : vol eks sel Indik : ret garam & air Morfin : simpatikolitik Pomp resp + flebot farmakolo (+) venous return Dedicated to mykynaocca

PRINSIP TATALAKSANA Tabel 2. Obat-obat tambahan untuk GJ akibat IMA berdasarkan kelas killipIMA Disf sistol GJTujuan terapi : beban , kongs paru , kontraktil Urutan obat : kurangi beban, bila gagal baru kontraktil Bila semua gagal LVADDedicated to mykynaocca

Kelas klinikObat tambahanIIIIII

IVKaptoprilKaptopril, nitrat (parentral)Kaptopril, nitrat (parentral), morfin, furosemid (parentral), dobutamin, dopamin (dosis rendah)Nitrat (parentral), furosemid (parentral), dobutamin, dopamin (dosis tinggi), digitalis (?)

ARITMIAAPPROACH :Macam disritmia ( nilai EKG 12 lead )Ada tdknya ggg hemodinamik ancam jiwa Manifestasi : - kelainan jtg organik - gg ekstra kardial ( ggg elektrolit, obat, tirotoksikosis )4. Terapi yg terbaik ? Co : pada AF tdk sll hrs konversi ke sinusSA AV Berkas his cab ka/ki serabut purkinyeFREKUENSI yg dihasilkan : SA : 60 100 x / mntAV : 40 60 x / mntVentrikel : 20 40 x / mntPanjang Gel Normal :PR int : 0,10 0,20QRS compl : 0,04 0,12Dedicated to mykynaocca

NSRSINUS BRADIKARDISINUS TAKIKARDIA FlutterA FibrilasiVT VFSVTDedicated to mykynaocca

Third Degree Heart BlockAV Block 2 First DegreeAV Block 2 Second DegreeAsystoleDedicated to mykynaocca

VES multifokalVES salvoVES, R on TDedicated to mykynaocca

SVT : Gel P tersembunyi dlm gel T ok frekuensi sgt cepat ( 151 250 x / menit )Terapi : ( versi UPJ )TANPA GGG HEMODINAMIKManuver valsava ( masagge sin karotikus ). Hati2 : jk ada bruit : ada plak,bl dimasagge Ruptur SYOKJika tdk berhasil : ATP 6 mg bolus cepat tanpa pengenceran ( < 3 dtk ) Tunggu 5 menit : tdk berhasil : ulang 12 mg Tunggu 5 mnt : tdk berhasil : VERAPAMIL 2,5 mg diencerkan dg 10 cc D5%/Nacl bolus pelan2, dpt diulang 4 6 x dg interval 10 15 mntPENANGANAN ARITMIADedicated to mykynaocca

CARA LAIN : Diltiazem, Digoxin, Amiodaron ISOPTIN ( VERAPAMIL ) 5 mg IV ulang tiap 5 menit Bisa juga DRIP : 10 cc D5% + 1 ampul ISOPTIN dg Syringe s/d RATE terkontrol. Lalu Lanjutkan ISOPTIN oral 80 mg / 8 jam

DENGAN GGG HEMODINAMIK: KARDIOVERSI start 50 J ( syncronized)

TERAPI SVT dg Hemodinamik stabil ( VERSI ICU ) MgSo4 40% Cara Pemberian : 3-5-6-24 Dosis 3 gram habis dalam 5 menit Selanjutnya Dosis 6 gram dalam 24 jam Dedicated to mykynaocca

ATRIAL FIBRILASIGel P tak teratur, tdpt perbedaan interval & tinggi gel PTjd ok peningkatan iritabilitas semua sel jantung dlm atrium ( byk t4 yg memulai impuls ) tdk semua dihantarkan ( depolarisasi atrium tdk sempurna ), hanya timbul getaran shg gel P hanya seperti garis gelombangDlm menghitung frekuensi, yg dihitung adalah RESPON VENTRIKEL ( dihitung jumlah QRS complek dlm lead II panjang )Frek gel P : 380 600 / mntRespon Ventrikel : N ( 60 -100x/mnt ), CPT ( > 100 x /mnt )

Jenis AF : - Paroksismal : tanpa pengobatan, berhenti sendiri - Persisten : berhenti dg pengobatan - Permanen : dg intervensi tdk berubahDedicated to mykynaocca

PRINSIP PENGOBATAN AF :HEMODINAMIK BAIK Kontrol RateKonversi ke sinusPrevensi stroke / Tromboemboli

HEMODINAMIK TERGANGGU : DC SYOKKONTROL RATE : ( VERSI UPJ )LANOXIN 0,5 mg / 0,25 mg diencerkan dg D5% 10 cc Injeksi lambat ( 10 mnt ). Jika HR < 100x/mnt STOP ganti oral @ 1 amp = 0,5 mg. MONITOR EKG lead II Jika TABLET : Digoksin Loading Dose : 2 : 1 : 1 tiap 6 jam Sljutnya maintena (1/2 tb/12 jam) Keuntungan : Absorbsi 100 %. Hati2 : intoksikasi Digitalis2. AMIODARON : mungkin dpt konversi ke sinus, tp jk MS tak bisa Dosis : 300 mg diencerkan 20 cc diberi dlam 20 mnt, ulang 2 x. ( VERSI UPJ ) PERHATIAN : Cek KALIUM . Jk HIPOKALEMI : bisa TORSADEDedicated to mykynaocca

CARA LAIN u/ SVT /AF ( VERSI ICU )Cordaron/Amiodaron : memperpanjang potensial aksi Sediaan 1 ampul: 3cc=150 mg Dosis: Injeksi 150 mg bolus dilanjutkan Dilanjutkan 600 mg dalam 24 jam Atau240 mg dalam 6 jam dilanjutkan360 mg dalam 18 jamTERAPI AF DI ICU sama dengan SVT (jk tdk ada Lanoxin) : 20 % MgSO4 ( Mg : 42 mEq/25 ml , So4 : 42 mEq/25 ml ) @ 25 cc40 % MgSO4 (Mg : 83 mEq/25 ml , So4 : 83 mEq/25 ml ) @ 25 ccSediaan 1 vial : 10 gr = 2,5 cc 1cc : 400 mg Cara Pemberian : 3-5-6-24 Dosis 3 gram habis dalam 5 menit Selanjutnya Dosis 6 gram dalam 24 jam Dedicated to mykynaoccaES : - fibrosis paru - ggg fs hati - ggg hormon tiroid jangka panjang sbbkan : sinus bradikardi simtomatik

VES Impuls berasal dari daerah dibwah AV, tjd lbh awal dari komplek yg sebenarnya.Saat tjd VES, atr tdk berdepolarisasi Gel P (-). Jk ada depolarisasi, P tersembunyi didlam QRS kompQRS lebar & bizzare ( > 0,12 det )Initial defleksi berlawanan dg komplek yg sebenarnya.Jenis : Bigemini : VES tjd tiap selang 1 komplek ( N-VES-N-VES dst ) Trigemini : N-N- VES Quadrigemini : N-N-N-VES Salvo ( ganda ) : VES berurutan yg tdk dipisahkan oleh irama dasar ( N-VES-VES-N ) Kej VT : ada 3 VES /> dlm 1 deretVES MALIGNA : - > 5 / menit - Salvo - Multifokal - R on T ( R diatas T : VES tjd slm masa repolarisasi ventrikel )Dedicated to mykynaocca

VES : Bila Frekuensi irama dasar BRADIKARDI, VES dpt merupakan upaya jantung me + frekuensi jtg agar sirkulasi adekuat. Tdk semua VES memerlukan pengobatan . Dianggap berbahaya jika : - VES Maligna - Kejadian VT - Hemodinamik tak stabil

TERAPI : ( ICU / UPJ )JIKA HEMODINAMIK BAIK

LIDOKAIN / XYLOCAIN : memperlambat repolarisasiBolus 1 1,5 mg / kg BB diencerkan . Ulang tiap 3 menit dengan dosis dss awal. Max 3 mg/kgBB atau drip 4 mg / 70 kg / jamDedicated to mykynaocca

VT asal dari 1 tempat di ventrikel ( Frek : 41 250 ) Gel P (-) QRS lebar & bizzareVF : asal dari byk tempat di ventrikel tdk ada waktu depol/gel P (-) & repol/ QRS (-), PR int (-), PP RR int (-) grs2 gel kacau

TORSADE : VT yg mendekati VFDedicated to mykynaocca

PENGELOLAAN VT :Umum : - rawat ICU - O2 2 3 ltr/mnt - Infus line D5% - diet Lunak

KHUSUS : Hemodinamik baik : XYLOCAIN : Bolus 1 1,5 mg / kg BB diencerkan tunggu 15 mnt Hemodinamik BURUK : Pulse (+) : DC shock 50 100 J ( sincronized: deteksi QRS ) Pulseless : terapi sss VF, DC shock 200 300 J asincronized 360 J ditambah ADRENALIN 1 mg bolus 3x ulang tiap 1 s/d 5 mnt Pada VT/VF aliran darah keotak (-). Jadi harus dibantu RESUSITASI KARDIOPULMUNER Dedicated to mykynaocca

BLOK ( ggg penghantaran impuls )Blok sinoatrialBLOK AV : AV blok derajat I : P sinus,QRS comp&T normal,PR int > 0,20 det Terapi : -

2. - AV blok derajat II, Mobitz tipe I : P sinus, QRS comp &T normal, PR int memanjang scr progresif shg bs terdpt gel P yg tdk diikuti QRS Terapi : sudah perlu - AV blok derajat II, Mobitz tipe II: P sinus, QRS comp &T normal, PR int sama dg denyut berkurang ( dropped beat ) dg blok 2 ; 1, 3 : 1 dllTerapi : akut : simtomatik &SA, isoprotenolol, pacu temporer ) Kronis : simtomatik & pacu permanen

3. AV blok derajad III : tdk ada hubungan antara gel P dg QRSTerapi akut : simtomatik &SA, isoprotenolol, pacu temporer ) Kronis : pacu permanenDedicated to mykynaocca

BRADIARITMIA Sulfas Atrofin 0,4 atau 0,5 mg iv tiap 5 menit, max 2,4 mg SA 1 ampul = 1 cc = 0,25 mg SA dosis kecil berefek BRADIKARDI, dosis > 2 mg berefek TAKIKARDIATAU : ALUPENT ( ORCIPRENALINE ) ampul iv bolus , bl respon (+) teruskan drip : 5 amp + 500 cc D5% 12 tts / menitSediaan Alupent tab : 20 mgDedicated to mykynaoccaAdrenalinDosis 0,1 mg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap tiap 10 mnt bl HR blm naik. Max 0,4 mg / kgBB/mnt. Sasaran HR 100x/mntSediaan: 1amp: 1 cc=1 mgSP : Program x BB x Pengenceran x 60 mnt x ampul x 1000Indikasi : AV blok derajad III/ blok totalJk respon (+) Adrenalin tapp off selanjutnya ganti Efedrin 50 mg / 8 jam selang seling dg SA 0,25 mg / 8 jam

MGSO4 utk EKLAMSI Bolus 4 gram iv (40-80 mg/kgBB)Lanjutkan 1 gr/jam sampai 24 jam bbs kjgBila kejang ekstra MgSO4 2 gram iv bolus

Dihentikan bila:Urine < 30 cc/jam Antidotum : Glukonas CalcicusDepresi nafas(RR

Penilaian awal: fisik,APE, FEV1, SaO2,BGAPengobatan awal : Nebulizer 2-agonis kerja pendek / 20 menit selama 1 jamOksigen, targen Sa O2 > 90%Serangan berat sistemik steroid Penilaian ulang:APE, FEV1, SaO2Serangan sedang: inhalasi 2-agonis danAntikolinergik / 60 menitPertimbangkan steroid Serangan berat : inhalasi 2-agonis danAntikolinergik / 60 menitSistemik 2-agonis, Metilsantin iv, Mg ivRespon baik:DipulangkanRespon sebagian 1-2 jam:Rawat inapKlinik memburuk rawat ICUPengelolaan asma eksaserbasi di Rumah SakitDedicated to mykynaocca

TATA LAKSANA ASMA DI ICU Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik Kortikosteroid intra vena Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau iv Oksigen Infus aminofilin Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik Aminophilin Sediaan 1 vial: 10 ml=240 mg Dosis: 0,5 0,6 mg/kgBB/jam Syring pump: (dosis x BB x pgcn): 240= ml/jam Drip infus: (dss x BB x vol ifs): 240= A ml/jam (A x tetes (15/20)): 60= tts/mnt Dedicated to mykynaocca

GDH perlu rawat intensifTujuan rawat hindari organ rusakKriteria : Hipertensi & organ targetPenentu : organ target ?GAWAT DARURAT HIPERTENSI( GDH )Dedicated to mykynaocca

PATOFISIOLOGIPre loadAfter loadKontrak jntFrek jantungCurah jantungAuto regulTekanan darahViabilitasPerfusi jaringanDedicated to mykynaocca

TAHAP PENURUNAN TEK DRH GDHTek darah awal2 jamMAP25 %6 12 jam Td diast : 110 100 mmHgbbrp hari+ OATDTONormotensif Dedicated to mykynaocca

MAP ( Mean Arterial Pressure ) Sistolik + 2 x Diastolik 3Sasaran : 2 jam I : MAP 75 % dari nilai awal 6 jam I sasaran diastolik 110 mmHg

Misal : TD saat datang : 200 / 140 mmHg MAP : 200 + ( 2 x 140 ) = 160 3 Sasaran 2 jam I : 75 % x 160 = 120 mmHg ( diastolik )Dedicated to mykynaocca

PRINSIP PEMILIHAN OBAT GDH Titrasi, pemantauan, klinik ? Farmakologik : aksi, potensi, pulih asal, spesifitas, efek samping ? Fasilitas / personal ? Pilihan utama : NitroprusidAlternatif : Vasodilator venaPenghambat adrenergik, Penghambat SRA, antagonis CalsiumDiuretika ?Dedicated to mykynaocca

PENANGANAN GDH ( versi campuran ) : Konvensional : Clonidin (catapres) IV 2 x, jika gagal drip 7 ampul dlm D5% 10 tts evalusi ketat. Sediaan : amp : 0,15 mg, tab : 0,075 mg Atau NITRAT ( do & cara pemberian lih.di hal berikut ) Diltiazem ( HERBESSER ) Dosis : 5 15 mikrogram /kgBB/menit. Dinaikkan 2,5 mikro sss respon TD. Sediaan : 1 ampul ; 10 mg Pada Hipertensi saat operasi : Herbesser : 10 mg iv pelan selama 1 menit, diikuti drip 5 15 mikrogram /kgBB/menit. Dedicated to mykynaocca

Acute heart failure ( AHF ) :sindroma klinik yang ditandai dengan : penurunan cardiac output hipoperfusi jaringan peningkatan tekanan kapiler paru (PCWP) dan kongesti jaringan.

Dapat terjadi dengan / tanpa penyakit jantung sebelumnya.

Disfungsi jantung dapat : disfungsi diastolik disfungsi sistolik gangguan irama ketidakseimbangan antara preload dan afterload.

Keadaan ini membahayakan jiwa dan memerlukan terapi SEGERADedicated to mykynaocca

Clinical signs: Shock, hypoperfusion,Congestive heart failure, acute pulmonary edemaMost likely problem ?Acute pulmonary edemaVolume problemPump problemRate problemTachycardiaSee algorithmBradicardiaSee algorithmBloodPressure ?1st Acute pulmonary edema Furosemide iv 0.5 1.0 mg/kg Morphine iv 2 4 mg Nitroglycerin SLOxygen/intubation as neededAdminister : Fluids Blood transfusions Cause-specific interventionsConsider vasopressorsSystolic BPBP defines 2nd Line of action(see below)Systolic BP< 70 mmHgSigns/symptoms of shockSystolic BP70 to 100 mmHgSigns/symptoms of shockSystolic BP70 to 100 mmHgNo sign/symptomsof shockSystolic BP> 100 mmHg


Systolic BP> 100 mmHg

Systolic BP70 to 100 mmHgNo sign/symptomsof shockSystolic BP70 to 100 mmHgSigns/symptoms of shockSystolic BP< 70 mmHgSigns/symptoms of shockSystolic BPBP defines 2nd Line of action(see below) Norepinephrine iv 0.5 30 mcg/min

Dopamine iv 5 15 mcg/kg/min

Dobutamine iv 2 20 mcg/kg/min

Nitroglycerin iv10 20 mcg/min ConsiderNitroprusside iv0.1-5 mcg/kg/min 2nd - Acute pulmonary edema Nitroglycerin / nitroprusside if BP > 100mmHg Dopamine if BP 70 100 mmHg, signs/symptoms of shock Dobutamine if BP > 100 mmHg, no signs/symptoms of shockFurther diagnostic / therapeutic consideration Pulmonary artery catheter Intra-aortic balloon pump Angiography for AMI / ischemia Additional diagnostic studiesDedicated to mykynaocca

AHF dapat menunjukkan 1 dari beberapa kondisi klinik sebagai berikut :

Gagal jantung kongestif akut dengan tanda dan gejala AHF yang ringan dan tidak memenuhi kriteria cardiogenic shock, pulmonary oedema atau hypertensive crisis. Hypertensive AHF : tanda dan gejala gagal jantung disertai tekanan darah yang tinggi dan radiologis thorax menunjukkan edema paru akut.

3. Edema Pulmo (verified by chest X-ray) disertai severe respiratory distress, dengan ronki basah diseluruh paru dan orthopnoe, dengan saturasi O2 biasanya < 90 % pada suhu ruangan sebelum terapi.

Syok Kardiogenik : keadaan dimana terjadi hipoperfusi jaringan yang diakibatkan oleh gagal jantung. Tidak ada definisi yang jelas mengenai parameter hemodinamik namun biasanya ditandai dengan : penurunan TD (systolic BP 30mmHg) & atau Oliguria (60b.p.m. dengan atau tanpa kongesti organ.

High output failure biasanya pada keadaan : high heart rate (caused by arrhythmias, thyrotoxicosis, anaemia, Paget's disease, iatrogenic or by other mechanisms),dengan perifer hangat, kongesti paru dan kadang2 dengan tekanan darah yang rendah.

6. Right heart failure ditandai dengan syndrome low output dengan peningkatan JVP, hepatomegali dan hipotensi. Dedicated to mykynaocca

Medical treatment1. Morphine , jika ingin diambil efek sedasi2. Vasodilators in the treatment of AHF (first line terapy) 3.Calcium antagonists TIDAK DIREKOMENDASIKAN4. ACE-inhibitors TIDAK DIINDIKASIKAN untuk stabilisasi awal.5. Diuretik6. Inotropik Indications and dosing of vasodilators in AHFDedicated to mykynaocca

VasodilatorIndicationDosingMain side effectsOther

Glyceryl trinitrate, 5-mononitrateAcute heart failure, when blood pressure is adequateStart 20g/min, increase to 200g/minHypotension, headacheTolerance on continuous useIsosorbide dinitrateAcute heart failure, when blood pressure is adequateStart with 1mg/h, increase to 10mg/hHypotension, headacheTolerance on continuous useNitroprussideHypertensive crisis, cardiogenic shock combined with intoropes0.35g/kg/minHypotension, isocyanate toxicityDrug is light sensitiveNesiritideaAcute decompensated heart failureBolus 2g/kg + infusion 0.0150.03g/kg/minHypotension

NITRAT = Nitrocin ( Gliseril trinitrat ), Cedocard (ISDN)1 vial = 10 cc = 10 mg = 10.000 mikrogr1 cc = 1 mg = 1000 mikrogrPedoman : mulai dosis kecil 10 mikro/mnt atau 30 mikro/mnt Tekanan darah hrs adekuat dan Monitor TD ketat ES : hipotensi, nyeri kepala, tolerance in countinous use ( 2 hr ) Dosis dinaikkan 10 mikro tiap 10 menit Sasaran tergantung kasus RUMUS : (dosis x 60) : 1000 = . Cc / jam DopamineSediaan: 1 ampul: 10 ml=200 mgDosis : 5-15 mikrogram/kg BB/mnt ( dibawah itu dosis renal )Syring pump:(Dosis x BB x pengenceran x 60): 200.000= ml/jamDrip infus:(dosis x BB x 60 x vol infus):200.000= A ml/jam(A x tetes (15/20)):60=. tts/mntDedicated to mykynaocca

NITRAT SYRINGE PUMP

Mulai dosis 10 mikro dinaikkan 10 mikro tiap 10 menitDedicated to mykynaocca

Dobutamin/Dobutrex/Dobujec Sediaan: Dobutrex : 1 vial : 20 cc=250 mg Dobujec: 1 ampul : 5 cc= 250 mgDosis: 5-10 mikrogram/kg BB/mntSyring pump:(Dosis x BB x pengenceran x 60): 250.000= ml/jamDrip infus:(dosis x BB x 60 x vol infus):250.000= A ml/jam(A x tetes (15/20)):60=. tts/mntNorpinephrin/Levoped/VasconSediaan: 1 amp: 4cc=4 mgDosis:mulai 0,05-0,15 mikro/kg/mnt dinaikkan per 0,025Syring pump:(Dosis x BB x 60): 80= ml/jamDedicated to mykynaoccaEphedrinSediaan 1ampul: 1cc=50 mg diencerkan jadi 5 ccLosec/ZantacSP : 1 amp dioplos mjd 50 cc habis dalam 6 jam

GLASGOW COMA SCALE BUKA MATA : 1. Tidak ada 2. Pd nyeri 3. Pd bicara 4. Spontan. RESPON MOTOR : 1. Tidak ada 2.eksistensi 3. Fleksi dbn 4. Menarik. 5. Tunjuk nyeri 6.menurut perintah. RESPON VERBAL : 1. Tidak ada 2. Tanpa arti 3. Kata tdk benar 4. Bicara kacau 5. Orientasi baik.Dedicated to mykynaocca

KOMPLIKASI AKUT DMLIFE THREATENING METABOLIC DISORDERS(KEGAWATAN)HIPERGLIKEMIHIPOGLIKEMIKETOASIDOSISLAKTOASIDOSISHIPEROSMOLER Kontraktilitas miokard Cardiac output Tensi Perfusi ke organ2 Respons vaskuler thd katekolamin Syok hipovolemi Syok hipovolemi Trombo-emboli Edema cerebri Kerusakan SSPDedicated to mykynaocca

KETOASIDOSIS HIPEROSMOLER LAKTOASIDOSISTERAPI Insulin ( prioritas pembahasan ) Lain-lain : Cairan Elektrolit Nutrisi Antibiotika

LABORATORIUMKADHONKGlukosa plasma (mg/dl)> 250> 600pH< 7.3> 7.3HCO3 serum (mEq/L)< 15> 20Keton urine 3+ 1+ Keton serum(+) pengenceran 1:2(-) pada pengenceran 1:2Osmolalitas serum (mOsm/Kg)Bervariasi 330Natrium serum (mEq/L)130 140145 155Kalium serum (mEq/L)5 64 5BUN (mg/dl)18 - 2520 - 40

0.3 0.4 unit/KgBB50% i.v

50% s.c s.c

Continous infusionTergantungsarana Banyak diminati dalam praktek efek terapi cepat komplikasi minimal Hipoglikemi Hipokalemi 0.1 u/kgBB/jam me insulin plasma memenuhi (100 200 u/mL) kapasitas maksimal reseptor insulin

Glukosa (< 50-100 mg/dl) dosis (2x)

Dosis s/d 100 u/jam + kortikosteroid (menekan resist. Insulin)

Glukosa (250 mg/dl) dosis 50% mencegah hipoglikemi + dextrose menekan ketoasidosisLANSIA dosis dari programDedicated to mykynaocca

DEHIDRASIREHIDRASISudah dapat makanSeperti biasaKoreksiSliding Scale@ 4 jams.c > 300 mg/dl 20 u 251 300 mg/dl 15 u 201 250 mg/dl 10 u 150 200 mg/dl 5 u < 150 mg/dl - Short acting 3x / hari 30 menit sebelum porsi makan utama

Intermediate acting malam hari 15 20 unitDedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaoccaKRISIS TIROID

Trias kecurigaan krisis:a. Menghebatnya tanda toksikosisb. Menurunnya kesadaran danc. HiperpireksiaKRISIS TIROIDManifestasi krisis tiroid penampakan tanda & gejala tirotoksikosis yang lebih berat.Penderita krisis tiroid, mempunyai riwayat penyakit tiroid sebelumnya dan pengobatan kurang / tidak adekuat.Adanya faktor pencetus ( biasanya infeksi )Faktor risiko Infeksi sistemik Dalam keadaan toksis Stres metabolik ( infark miokard akut, stroke )

Kriteria diagnostik untuk Krisis Tiroid

Disfungsi pengaturan panas

Suhu 99- 99.0

100-100.9

101-101.9

102-102.9

103-103.9

>104.0

Efek pada susunan saraf pusat

Tidak ada

Ringan (agitasi)

Sedang (delirium,psikosis,letargi berat)

Berat (koma,kejang)

Disfungsi gastrointestinal-hepar

Tidak ada

Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut)

Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas)

5

10

15

20

25

30

0

10

20

30

0

10

20

Disfungsi kardiovaskuler

Takikardi 99-109

110-119

120-129

130-139

>140

Gagal jantung

Tidak ada

Ringan (udem kaki)

Sedang ( rhonchi basal)

Berat (udem paru)

Fibrilasi atrium

Tidak ada

Ada

Riwayat pencetus

Negatif

Positif

5

10

15

20

25

0

5

10

15

0

10

0

10

Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, di bawah 25 kemungkinan kecil.

Dedicated to mykynaoccaIndeks utk status fungsi tiroid :Indeks Wayne Gejala Skor Y / N Tanda Skor Y / NSesak bila bekerja +1 Kelenjar tiroid teraba +3 / -3Berdebar-debar +2 Bising kelenjr tiroid +2 / -2Kelelahan +2 Exopthalmus +2Lebih suka udara panas -5 Kelopak mata ketinggalan +1Lebih suka udara dingin +5 Gerakan hiperkinetik +4 / -2Keringat berlebihan +3 Tangan panas +2 / -2Keguguran +2 Tremor halus jari +1 Tangan basah +1 / -1Nafsu makan bertambah +3 Fibrilasi atrium +4Nafsu makan berkurang -3 Nadi teratur :BB naik -3 < 80 x / mnt -3BB turun +3 80-90 x / mnt 0 0 > 90 x / mnt +3Nilai < 10 : eutyroid, Nilai 10 19 : meragukan, Nilai > 20 : HIPERTIROID Indeks lain : New Castle

Dedicated to mykynaoccaThe Eye Sign :1. Joffroey: kulit dahi tdk dpt mengkerut saat melihat obyek yg bergerak keatas.2. Darlympe: Retraksi kelopak mata atas ( membelalak )3. Stelwag: Mata jarang berkedip4. Moebius: Kelemahan akomodasi5. Von Graefe: Kelopak mata terlambat turun dibanding bola mata6. Rusenbach: Tremor kelopak mata sewaktu mata tertutup.

Pembertons Sign :Bila kedua tangan diangkat keatas, struma akan menekan vasa shg terbentuk bendungan darah didaerah muka & otak, shg penderita pusing pusing sampai sinkop.

Dedicated to mykynaoccaPRINSIP PENGOBATAN :Koreksi HipertiroidismeNormalkan mekanisme homeostasis yg terganggu ( ci,elekt )Obati faktor pencetusSecara rinci :Umum : Cairan rehidrasi dan koreksi elektrolit, kalori, vitamin, oksigenasi.Koreksi hipertiroidisme dg cepat :- Blok sintesis ho tiroid : PTU dosis besar ( loading dose 600 1000 mg ) diikuti 200 mg tiap 4 jam dg dosis total sehari 1000 1500 mg. Cara pemberian : DI GERUS- Blok keluarnya simpanan ho tiroid : LUGOL ( 10 tts tiap 6-8 jam ) atau SSKI ( Kalium Yodida pekat ) 5 tts tiap 6 jam. Jk ada NaI : injeksi 1 gr/8-12 jam- Hambat konversi T4 mjd T3 diperifer : Propanolol 20 40 mg/6 jamHidrokortison dosis stres ( 100 mg/8 jam atau Dexametason 2 mg/6jam). Alasan : tjd def steroid relatifAntipiretik : Acetaminofen. NO ASPIRIN ok akan berkompetisi dg ho tiroksin utk berikatan dg TBG shg meningkatkan kadar T4 ( tiroksin ) bebasJk ada AF : digoksinObati fc pencetusDg pengobatan adekuat : 12 24 jam akan alami perbaikan ( suhu,frek nadi turun, kesadaran membaik ). Membaik dlm waktu 5 7 hari.

Koma miksedema ( as severe form of prolonged hypothyroidism )Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaoccaKomplikasinya : Koma Hipotensi HipoventilasiGagal jantungKelainan elektrolit Hipotermi Bradikardia Hiponatremia HipoglikemiaPENCETUS : Infeksi sistemik beratPaska pembedahanEfek samping obat narkotikaAkibat obat hipnotika

Dedicated to mykynaoccaPenanganan koma miksedemaDosis permulaan : LTiroksin 300 500 ug intra venaDosis pertahanan :50 - 100 ug L T4 @ hari Karena konversi T4 ke T3 gagal pada keadaan berat ini, berikan L T3 : 12,5 ug intra vena setiap 6 jam Atasi dehidrasi dan kelainan elektrolit Atasi infeksi dan pemberat

OBAT- OBAT EMERGENSI ICUDedicated to mykynaocca

Meningkatkan :Resistensi vaskuler sistemikTD diastolik & sistolikElectrical activity in the myocardiumCoronary and cerebral blood flowStrength of myocardial contractionMyocardial oxygen requirementsAutomaticityEPINEPHRINEINDIKASI : Cardiac arrest from : VF or Pulseless VT unresponsive to initial countershocks, asystole, PEA Symptomatic bradycardiaDOSIS & CARA PEMBERIAN : 1 mg IV, repeated every 3-5 minutes During cardiac arrest and symptomatic bradycardia profound hypotension : continuous infusion, 30 mg Epinephrine HCl added to 250 mL of normal saline or D5W to run 100mL/h and titrating to desired haemodynamic end pointDedicated to mykynaocca

ATROPINE A parasympatholytic drug Enhances both sinus node automaticity and AV conduction via its vagolytic actionINDIKASI : Initial therapy for symptomatic bradycardia In 1st degree AV block, Mobitz type I AV block and brady-asystoloc cardiac arrest : excessive vagal stimulation.DOSIS & CARA PEMBERIAN : Without cardiac arrest : 0.5 1 mg,IV. Repeated at 5 minutes interval. Brady-asystolic cardiac arrest : 1 mg IV. Repeated every 3 5 minutes.HATI - HATI : Induce tachycardia Administered with caution in the setting of myocardial infarction Excessive doses can cause : anti-cholinergic syndrome of delirium, tachycardia, come, flushed, hot skin and blurred vision Dedicated to mykynaocca

Suppresses ventricular arrhythmias by decreasing automaticity Terminates re entrant ventricular arrhythmias Elevates the fibrillation thresholdLIDOCAINEINDIKASI : Ventricular ectopy, wide complex tachycardias, ventricular tachycardia and VF. Pulseless VT and VF that is refractory to electrical therapy and epinephrine. Patient with significant risk factors for malignant ventricular arrhythmia. Routine prophylactic Lidocaine therapy in patient with AMI can no longer be recommended.DOSIS & CARA PEMBERIAN : Initial dose : 1,0 1,5 mg / kg I.V. bolus Via ETT : 2 2,5 x IV dose Second bolus : 0,5 0,75 mg / kg after 10` Additional bolus : 0,5 0,75 mg/kg every 5 ` -10` (if arrhythmia persists), until total dose: 3 mg/kg. Continuous iv infusion: 2-4 mg/min (spontaneous circulation).HATI - HATI : Neurological change Myocardial & circulatory depressionDedicated to mykynaocca

Slows conduction through the AV node Interrupts AV nodal re entry pathways Restores normal sinus rhythm in patients with PSVT Short-lived pharmacologic responseADENOSINEINDIKASI : Terminating SVT that involve a re-entry pathways including the AV node DOSIS & CARA PEMBERIAN : Initial dose : 6 mg rapid bolus over 1-3 followed quickly by 20 ml saline flush Repeat dose : 12 mg, if no response within 1 2 minutes Patients taking theophylline are less sensitiveHATI HATI : Flushing, dyspnea, chest pain ( usually resolve within 1 2 minutes ) Transient bradycardia and ventricular ectopy Produce few hemodynamic effectsDedicated to mykynaocca

Inhibits slow channel activity on cardiac and vascular smooth musclesSlows conduction & prolongs refractoriness in the AV nodeSlows the ventricular response to atrial flutter and fibrillationPotent direct negative chronotopic and negative inotropic VERAPAMILINDIKASI : Terminates SVT by direct effects on the AV node Slows ventricular response to atrial flutter and fibrillationDOSIS & CARA PEMBERIAN :Initial dose : 2,5 5 mg bolus over 1-2 minutes,slowlyRepeat dose : 5 10 mg in 15-30 minutes after first dose5 mg bolus, every 15 minutes, until response or total dose 30 mgHATI HATI : Atrial flutter / fibrillation with WPW syndrome VT , may induce hypotension or VF Hypotension , A-V blockDedicated to mykynaocca

Adjunct to electrical cardioversion of refractory PSVT ( II a)

Pharmacological cardioversion of atrial fibrillation ( II a)

Atrial tachycardia ( II b)AMIODARONEINDIKASI :Ventricular rate control of rapid atrial arrhythmia in patients with severely impaired LV function, and in patients with accessory pathway conduction.Cardiac arrest with pulseless VT or VF ( after defibrillation and epinephrine )hemodinamically stable VTpolymorphic VTWide-complex tachycardia of uncertain origin Effective for supraventricular arrhythmia, ventricular arrhythmia Ventricular rate control Pharmacological cardioversion Alter conduction through accessory pathwayDedicated to mykynaocca

DOSIS & CARA PEMBERIAN :

Initially, 150 mg. I V. over 10 minutes,Repeated 150 mg, as necessary, for recurrent or resistant arrhythmia Followed by 1 mg / min infusion (6 hrs). Then, 0,5 mg / min Max. daily dose : 2 grams

In cardiac arrest due to pulseless VT or VF : Initially , 300 mg, rapid infusion, diluted in 20-30 ml saline or D5W. Repeated, 150 mg for recurrent or refractory VT/VF. 1 mg / min ( 6 hrs ), then 0,5 mg/min. Max. daily dose: 2 grams

AMIODARONEHATI HATI : - Hypotension - Bradicardia - Heart blockDedicated to mykynaocca

Non-adrenergic peripheral vasoconstrictor

Half-life 10 20 minutes (longer than epinephrine)

During CPR increases coronary perfusion pressure, vital organ blood flow, VF median frequency, cerebral oxygen deliveryVASOPRESSININDIKASI :Shock-refractory VF ( II b)

DOSIS & CARA PEMBERIAN :40 U, I.V. single dose, 1 time onlyDedicated to mykynaocca

Buffer agent CO2 generated, during CPR when the transport of CO2 to and from the lung is decreasedSod. BicarbonateINDIKASI :Tissue acidosis resulting acidemia during cardiac arrest and CPR, it depends on the duration of cardiac arrest and the level of blood flow during CPRDOSIS & CARA PEMBERIAN :1 mEq/kg, I V bolus as initial doseGive half dose every 10 minutes.Check acid base status with blood gas analysisMay be administered by continuous infusion: use 5% NaHCO3 solutionHATI HATI : PCO2 should be emphasized Negative inotropic Hypernatremia and hyperosmolalityDedicated to mykynaocca

Low dose (1-2 microgram/kg/min) : stimulate dopaminergic receptors to produce cerebral, renal and mesenteric vasodilation but venous tone is increase

In dose 2 10 microgram/kg/min : increase cardiac output and only modest increase the systemic vascular resistanceDOPAMINEAt dose greater than 10 microgram/ kg/min: renal, peripheral arterial, mesenteric and venous vasoconstriction with marked increase in systemic vascular resistance, pulmonary vascular resistance and further increase in preload.INDIKASI : Significant hypotension in the absent of hypovolemia

Hypotension occurs with symptomatic bradicardia, or after return to spontaneous circulationDedicated to mykynaocca

Initial rate of infusion is 15 microgram/ kg/min, the infusion rate maybe increased until BP, urine output improve Final dose range : 5 20 microgram/ kg/min Use volumetric infusion pump to ensure precise flow rate.DOPAMINEHATI HATI : Increased HR may induce arrhythmia Even at low doses can exacerbate pulmonary congestion and compromise cardiac output Nausea and vomiting are frequent side effects especially in high dose Cutaneous tissue necrosis if extravasation Inactivated in alkaline pH; do not added to solution containing sodium bicarbonate Aminophyline, phenytoin and sodium bicarbonate can be administered over a short period through the same venous catheter. Dedicated to mykynaocca

Inotropic effect ; increases cardiac output Decrease peripheral vascular resistanceLess induces tachycardia than dopamine or isoproterenolIncrease renal and mesenteric blood flow by increasing cardiac outputCombination with DopamineDOBUTAMINEINDIKASI : Pulmonary congestion with low cardiac output Hypotensive patients with pulmonary congestionLeft ventricular dysfunction that can not tolerate vasodilatorsDOSIS & CARA PEMBERIAN :Should be mixed in D5W or normal salineDose range : 2 20 microgram/kg/minute

HATI HATI :May cause tachycardia, arrhythmia, fluctuation in BPCan provoke myocardial ischemiaDedicated to mykynaocca

Reduce anxietyReduce pain and ischemiaIncrease venous capacitanceDecrease systemic vascular resistanceLead to reduced oxygen demands, less ischemia and infarct extensionMORPHIN SULPHATEINDIKASI : Pain and anxiety associated with AMI Acute cardiogenic pulmonary edema

DOSIS & CARA PEMBERIAN :

1-3 mg, at frequent intervals as often as every 5 min. GOAL : eliminate painHATI HATI : Respiratory depressant Excessive narcosis can be reverse by : Naloxone ( 0.4 0.8 mg ) Hypotension and inappropriate heart rate responseDedicated to mykynaocca

Decrease the pain of ischemiaIncrease venous dilationDecrease venous blood return to the heartDecrease preload and oxygen consumptionDilates coronary arteriesIncrease cardiac collateral flowNITROGLYCERINDOSIS & CARA PEMBERIAN :Sublingual: 0.3 0.4 mg, repeat every 5 min.Spray inhaler, repeat every 5 min.I.V. infusion : 10 20 microgram/min; increase by 5 10 microgram/min every 5 10 min.Goal : pain relief and lowered blood pressure.HATI HATI : Extreme caution if systolic < 90 mmHg. MAP decreases to 10% if the patient normotensive, 30% if the patient hypertensive. Headache, blood pressure drop, syncope, tachycardia. Right ventricular infarctionDedicated to mykynaocca

Anti-platelet aggregationBlock the formation of thromboxane A2Reduce overall mortality from acute MIReduce nonfatal reinfarctionReduce nonfatal strokeASPIRINKAPAN DIBERIKAN : As soon as possible ! Standard therapy for all patients with new pain suggestive of acute M I Give within minutes of arrivalDOSIS & CARA PEMBERIAN :160 320 mg tablet, as soon as possibleEmergency or pre-hospitalDedicated to mykynaocca

RKP / CPRDedicated to mykynaocca

CPR|pijat jantung 100 x pmnafas 12 x pm atau sinkronisasi 15:2(satu atau dua penolong)|pasang monitor ECGsiap DC-shock|| VF/VT Asystole / PEA|| DC shock CPR terus 3 mnt


DEFIBRILATIONDC shockUn - SynchronizedSynchronizedVF / VT PulselessAsystole-withnessAF - SVT kardioversiDedicated to mykynaocca

PERSIAPAN ALAT / OBAT

Mesin DC shockEKG monitorJelly elektrodeAlat / obat resusitasiOksigenPeralatan suction dengan kateter suctionDedicated to mykynaocca

Cardiac arrest = carotis (-)check ECGVF / VT pulseless = ada gelombang khasshockable rhythm, harus segera DC-shock

Asystole = ECG flat, tak ada gelombangUN-shockable

PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normalUN-shockableDedicated to mykynaocca

Asystole (ECG flat)PEA (ECG ada kompleks tetapi carotis (-)|CPR 3 menitIntubasi, iv line, adrenalin 1 mg / 3-5 menit1-1-1 / 1-3-5 mg|||Asystole / PEA ROSC ( Recovery of Spontaneous Circulation )

|| bradycardianormalatropin 1-1-1 sp 3 mg / obat klas IIaCPR 3 mntDedicated to mykynaocca

Cardiac arrest = carotis (-)Asystole

= ECG flat, tak ada gelombang

UNshockable CPR + adrenalin (+atropin?) ROSC < 10% ( Recovery of Spontaneous Circulation )Dedicated to mykynaocca

PEA = EMDada gelombang mirip ECG normalTETAPI nadi carotis tidak terabaterapi sama seperti AsystoleP-ulselessE-lectricalA-ctivityE-lectroM-echanicalD-issociationDedicated to mykynaocca

VT / Ventricular Tachycardia|||carotis (+)carotis (-)Lidocain1 mg/kg iv cepatDC shock200 JoulesDedicated to mykynaocca

VF / VT pulselessBentuk gelombang khasshockable, harus segera DC-shockCPR menunggu DC-shock, CPR saja sukar ROSC DC-shock < 5 mnt bisa mencapai > 50% ROSCtanpa DC-shock akan memburuk jadi asystoleVT = Ventricular TachycardiaVF = Ventricular FibrillationDedicated to mykynaocca

DC shock1. Switch ONOles paddles dengan jelly ECG tipis rata

Pasang paddles pada posisi apex danparasternal (boleh terbalik)Dedicated to mykynaocca

DC shock2. Charge 200 Joules (Non-synchronized)Perintahkan : Awas semua lepas dari pasien!nafas buatan berhenti dulubawah bebas, samping bebas, atas bebas, saya bebas!3. Shock!! (tekan dua tombol paddles bersama)Biarkan paddles tetap menempel dada, baca ECGsternumapexsiap charge lagi bila irama masih shockableDedicated to mykynaocca

Adrenalin, Atropin, Lidocain, VasopresinIntra-venousIntra-tracheal / trans-trachealdosis 2-3 x intravena Intra-osseusTIDAK intra-cardialmenghentikan pijat jantung sukar pastikan intra-ventrikulerkena miokard nekrosiskena a. coronaria infark DRUGS

adrenalin 1-1-1 / 3-5 menit atropin 1-1-1 / 3-5 menit Na-bik hanya 1 mEq/kg dan paling akhirDedicated to mykynaocca

HipoksiaHipovolemiaHiperkalemiaHipotermiaTamponade jantungTension pneumothoraxThromboemboli paruToxic overdoseB-block, Ca-blockDigitalis, Tricyclic ADMassive MIAsidosis

4 H4 TMAcardiac arrest membandel ???4 H4 TMA4 H4 TDedicated to mykynaocca

GAGAL NAFASDedicated to mykynaocca

GAGAL NAPAS

Gangguan signifikan kapasitas perubahan gas dalam sistem respirasi, bisa merupakan gagal oksigenasi dan gagal ventilasi (Praveen Kumar).Suatu keadaan yang mengancam kehidupan akibat tidak adekuatnya pengambilan 02 dan pengeluaran CO2. Ditandai dengan penurunan mendadak PaO2 < 50 mmHg, dan peningkatan mendadak Pa CO2 > 50 mmHg(ida Bagus)


Klasifikasi Gagal Napas

I. Gagal Napas Tipe I (Kegagalan oksigenasi, Hipoksia arterial) tergantung dari tekanan parsial 02 : 1. Tek. Parsial O2 dalam udara respirasi 2. venttilasi per menit 3. Kuantitas darah yang melewati kapiler paru 4. Saturasi O2 5. Difusi membran alveoler 6. Ventilasi-perfusi PaO2 < 60 mmHg

Penyebab gagal napas tipe I :ARDSAsmaUdema Paru COPDFibrosis intersisialPneumoniaPneumothoraksEmboli Paru Hipertensi Pulmonal


II. Gagal Napas Tipe IIKegagalan Ventilasi = Hiperkapnia arteriPeningkatan tekanan parsial CO2 dalam darah arteri (Pa CO2 > 46 mmHg)

Penyebab gagal napas tipe II :Infark / perdarahan batang otakMiastenia gravis SGBMultiple sklerosisFlail ChestAmiotropik lateralis sklerosis

Gagal Napas Tipe III Kombinasi kegagalan oksigenasi dan kegagalan ventilasi (= kombinasi hipoksemia dan hiperkarbia, PaO2 menurun dan PaCO2 menigkat). Peningkatan perbedaan PAO2 PaO2

Penyebab :ARDSAsmaCOPD


VENTILATORDedicated to mykynaocca

Ventilator ~ ventilasi

Ventilasi = keluar masuknya udara dari atmosfer ke alveolusVentilator = menghantarkan (delivery) udara/gas TEKANAN POSITIF ke dalam paruVentilasi semenit = TV x RR (frekuensi nafas)TV = 5-7 cc/kgBBRR = 10 12 kali/menitCompliance = Pengukuran dari elastisitas paru dan dinding dadaNilai compliance mengekspresikan adanya perubahan volume akibat perubahan dari tekanan (pressure)Compliance rendah = Stiff lung - edema paru, efusi pleura, obstruksi, distensi abdomen dan pneumotoraksCompliance tinggi = penurunan elastisitas resistensi pada inspirasi dan penurunan kemampuan mengeluarkan udara waktu ekspirasi (COPD)

Kriteria tradisional untuk bantuan ventilasi mekanik

TUJUAN KLINIS / INDIKASI PEMAKAIAN VENTILASI MEKANIK

GAGAL NAFAS HIPOKSEMIK:Reverse hypoxemia dgn pemberian PEEP dan konsentrasi O2 tinggi (ARDS,edema paru atau pneumonia akut)GAGAL NAFAS VENTILASI:Reverse acute respiratory acidosis- Koma : trauma kepala, encefalitis, overdosis, CPR- Trauma med spinalis, polio, motor neuron disease- Polineuropati, miastenia gravis- Anesthesia (relaksan u/operasi, tetanus, epilepsi)STABILISASI DINDING DADA:Flail chestMENCEGAH ATAU MENGOBATI ATELEKTASIS

TUJUAN FISIOLOGIS

MEMPERBAIKI VENTILASI ALVEOLARMEMPERBAIKI OKSIGENASI ALVEOLAR (FiO2, FRC,V'A)MEMBERIKAN PUMP SUPPORT ( ME WOB)

Consensus conference on mechanical ventilation, Int Care Med 1994, 20:64-79

Indications for Mechanical VentilationOxygenation abnormalitiesRefractory hypoxemiaNeed for positive end-expiratory pressure (PEEP)Excessive work of breathingDedicated to mykynaocca

Types of Ventilator BreathsVolume-cycled breathVolume breathPreset tidal volumeTime-cycled breathPressure control breathConstant pressure for preset timeFlow-cycled breathPressure support breathConstant pressure during inspirationDedicated to mykynaocca

Modes of Mechanical VentilationConsider trial of NPPVDetermine patient needsGoals of mechanical ventilationAdequate ventilation and oxygenationDecreased work of breathingPatient comfort and synchrony


No machine breaths delivered Allows spontaneous breathing at elevated baseline pressurePatient controls rate and tidal volumeContinuous Positive Airway Pressure (CPAP)SPONTANEUS VENTILATIONDedicated to mykynaocca

Assist-Control VentilationVolume or time-cycled breaths + minimal ventilator rateAdditional breaths delivered with inspiratory effortAdvantages: reduced work of breathing; allows patient to modify minute ventilationDisadvantages: potential adverse hemodynamic effects or inappropriate hyperventilation Pressure-Support Ventilation Pressure assist during spontaneous inspiration with flow-cycled breath Pressure assist continues until inspiratory effort decreases Delivered tidal volume dependent on inspiratory effort and resistance/compliance of lung/thoraxDedicated to mykynaocca

Pressure-Support VentilationPotential advantagesPatient comfort Decreased work of breathingMay enhance patient-ventilator synchronyUsed with SIMV to support spontaneous breathsPressure-Support VentilationPotential disadvantagesVariable tidal volume if pulmonary resistance/compliance changes rapidlyIf sole mode of ventilation, apnea alarm mode may be only backupGas leak from circuit may interfere with cyclingDedicated to mykynaocca

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)Volume or time-cycled breaths at a preset rateAdditional spontaneous breaths at tidal volume and rate determined by patientUsed with pressure support Potential advantagesMore comfortable for some patientsLess hemodynamic effectsPotential disadvantages Increased work of breathingDedicated to mykynaocca

Controlled Mechanical VentilationPreset rate with volume or time-cycled breathsNo patient interaction with ventilatorAdvantages: rests muscles of respirationDisadvantages: requires sedation/neuro-muscular blockade, potential adverse hemodynamic effectsInspiratory Plateau Pressure (IPP) Airway pressure measured at end of inspiration with no gas flow present Estimates alveolar pressure at end-inspiration Indirect indicator of alveolar distension High inspiratory plateau pressure - Barotrauma - Volutrauma - Decreased cardiac output Methods to decrease IPP - Decrease PEEP - Decrease tidal volumeDedicated to mykynaocca

Inspiratory Time: Expiratory Time Relationship (I:E ratio)Spontaneous breathing I:E = 1:2Inspiratory time determinants with volume breathsTidal volumeGas flow rateRespiratory rateInspiratory pauseExpiratory time passively determinedExpiratory time too short for exhalationBreath stackingAuto-PEEPReduce auto-PEEP by shortening inspiratory timeDecrease respiratory rateDecrease tidal volumeIncrease gas flow rateI:E Ratio during Mechanical VentilationDedicated to mykynaocca

Permissive HypercapniaAcceptance of an elevated PaCO2, e.g., lower tidal volume to reduce peak airway pressure Contraindicated with increased intracranial pressureConsider in severe asthma and ARDS Critical care consultation advisedAuto-PEEPCan be measured on some ventilatorsIncreases peak, plateau, and mean airway pressuresPotential harmful physiologic effectsDedicated to mykynaocca

CREATED by MY (April, 2005)SEMOGA BERMANFAAT UTK SEMUA

To meet these goals, the clinician must first determine the patients energy requirements, identify if any nutritional imbalances have occurred, and ascertain if the patient has any known clinical deficiencies or is at risk for marginal deficiencies.

Next the clinician will determine appropriate supplementation levels, including the correct product and amount to be given within a 24-hour period, taking into account the amount of food the patient is able to eat and tolerate.

After oral nutritional therapy is implemented, the patient is monitored for the effectiveness of therapy and the oral supplementation is discontinued when the identified goals have been met.

handbook icu ppt

Documents

25 meq25 ml diencerkan

krn tergantung kadar

atasi volume deficit

meq dikoreksi dg 8

cek mg cito hipermagnesemi

kadar kalsium plasma

1 a cc bicnat d5

aritmia kalsium ca koreksi