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1 Mdico Otorrinolaringlogo Instituto de Otologa, Santiago de Chile.2 Tecnlogo Mdico Instituto de Otologa, Santiago de Chile.

TRABAJO ORIGINALRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 213-220

Hallazgos sobre la alteracin de la seal auditivaaferente cortical en la enfermedad de Mnire

Findings on the alteration of the cortical afferent auditive signalin the Mnire disease

Ried U. Ernesto1; Ried G. Ernesto1; Martnez Cristin2.

RESUMEN

Se presenta un trabajo retrospectivo, donde se analizaron las respuestas del sistemaauditivo aferente central en 36 enfermos que presentaban vrtigos y desequilibrio,hipoacusia fluctuante y tinnitus que clnicamente fueron considerados portadores de laEnfermedad de Mnire clsica.

Se estudiaron con los exmenes otoneurolgicos habituales, y adems se estudi lava auditiva aferente central con el mapeo cerebral auditivo promediado. Este estudio serealiz en todos estos pacientes mediante la estimulacin sonora de un odo, yposteriormente se registraron las respuestas aferentes en la corteza cerebral hasta los15 milisegundos, a travs de un electroencefalgrafo computarizado de 22 canales, ypromedindolas para eliminar actividad cerebral no auditiva, lo que permiti a travs dela Transformada rpida de Fourier, hacer un mapeo topogrfico de las respuestaselctricas del tronco cerebral y de las zonas cerebrales que procesan la audicin. Luegode las respuestas de un odo se examin sucesivamente el otro odo.

Los mapeos cerebrales as obtenidos en los 36 enfermos portadores la Enfermedadde Mnire unilateral, y repetidos en fases de hipoacusia, como de normalidad auditiva,se compararon con los que se obtienen en las personas sanas y sin patologa auditiva.

El hallazgo ms relevante fue: en todos los enfermos de Mnire encontramosalteracin de la seal aferente a nivel de la corteza cerebral auditiva primariacontralateral y de la corteza auditiva secundaria ipsilateral.

Esta respuesta de la corteza cerebral auditiva, diferente de la que encontramos en laspersonas normales, podra ser til para buscar el origen de la Enfermedad de Mnire.

Palabras clave: Enfermedad de Mnire; va aferente auditiva; Mapeo Cerebral Auditivo.

SUMMARY

A retrospective paper is presented, where the responses of the central afferentauditive system in 36 patients suffering from vertigo and imbalance, fluctuating

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INTRODUCCIN

La etiologa de la enfermedad de Mnire persistedesconocida hasta ahora.

Sin embargo, s se conoce su manifestacinclnica que, segn el Comit de Audicin y Equilibriode la Academia Americana de Otorrinolaringologa yCiruga de Cabeza y Cuello en 1972 y 1995 secaracteriza por un conjunto de sntomas: crisis dedesequilibrio, con o sin sensacin de vrtigo rotato-rio; hipoacusia sensorioneural fluctuante (con mejo-ra y empeoramiento de la capacidad auditivaocasionales), que en un comienzo afecta las fre-cuencias graves; tinnitus; y a veces una sensacinde plenitud de la cabeza o del mismo odo.

Se ha postulado, desde la poca de ProsperMnire (1861), como una enfermedad de lacclea, o puramente perifrica1.

Histolgicamente se ha encontrado que haydilatacin de la escala media de la cclea, y a vecesdel sculo (Hallpike 1938), pero esta dilatacin esvariable y a veces no se le encuentra.

Se han planteado mltiples teoras para expli-car estos hechos, algunas de ellas basadas en la

hiptesis de la perturbacin del flujo longitudinalde endolinfa desde la estra vascular hasta el sacoendolinftico, o por mala funcin del saco2.

Sin embargo, actualmente nuevas teoras comoWilliam Gibson3, sostienen que el flujo sera radial.Este comenzara en la estra vascular hacia la escalamedia y de all fluira a la escala timpnica y vestibular,y se reabsorbera de nuevo en la estra vascular. Porotra parte, las mediciones de las presiones en lasescalas de la cclea, demuestran que la dilatacin dela escala media ocurre en ausencia de hipertensin enella (lo que se ha observado en animales conobliteracin del saco endolinftico).

Por lo tanto, y despus de descartar afeccionescentrales (como neuromas, tumores y afeccionesvasculares centrales, etc.) y patologas perifricas(como laberintitis, fstulas, otoesclerosis, dehicenciasdel canal semicircular externo, traumas etc.) se puedellegar al diagnstico de lo que se llama Enfermedadde Mnire clsica, frecuentemente con hdropsendolinftico, pero cuya etiopatogenia persiste desco-nocida.

Se ha pensado que pudiera ser una enfermedadautoinmune del odo interno, (Mac Cabe, 1979,

hypoacusia and tinnitus who were clinically considered bearers of the classical MnireDisease were checked.

They were checked with the normal otoneurological exams and the central afferentauditive conduct was studied with the auditory cerebral mapping averaged. This studywas made on all these patients through the sound stimulation of one ear, and

later the afferent responses of the cerebral cortex were recorded up to 15milliseconds, by means of a 22 channel computerized electroencephalograph, andaveraging them to eliminate non auditive cerebral activity, which allowed to make atopographic mapping of the electrical responses of the cerebral cortex and of thecerebral zones that process audition through the Fourier quick Transformer.

After the responses of one ear, the other ear is successively examined.The cerebral mappings obtained from the 36 patients with unilateral Meniere Disease,

and repeated in hypoacousia stage, as well as auditive normality, were compared to thoseobtained from healthy persons without auditive pathology.

The most relevant finding was: in all Mnire patients we found alterations of theafferent signal at the level of the contralateral primary auditive cerebral cortex and of thesecondary ipsilateral auditive cortex. .

This response from the auditive cerebral cortex, different to what we find in normalpeople, could be useful to find the origin of the Mnire Disease.

Key words: Meniere Disease; auditive afferent channel; Cerebral Auditive Mapping.

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Hughes, 1988), pero los estudios posteriores noson concluyentes , (Rauch et al., 2000).

Tambin se ha pensado en factores alrgicoscomo etiologa del Mnire, (Derebery et al.,1999), y se han postulado mltiples tratamientos,desde antihistamnicos, esteroides locales y gene-rales, inmunoterapias pero tampoco han sido deeficacia concluyente.

Otros estudios sugieren que las aferencias delsistema propioceptivo, particularmente la muscula-tura y articulaciones cervicales, seran gatillantes delas crisis de vrtigo4-5. Se ha relacionado tambincon equivalentes de migraa, con aura y sntomasvestibulares, con o sin cefalea6, y se postula quesera causado por disfuncin focal cerebral y deltronco cerebral. A este respecto, Lance propone queuna desinhibicin excesiva de la aferencia sensitivadel trigmino (afeccin en la cara, senos o inclusopor enfriamiento brusco del maxilar, como porejemplo tomar helados o hielo), podra desencade-nar una migraa con mareo, por alteracin delprocesamiento de las seales sensoriales a nivelcerebral7. Woodhouse y Drummond, encontraronque la fonofobia, la algiacusia y el disconfort por

sonidos intensos sera un fenmeno de sobrecargasensorial central8. Lo mismo se ha demostrado porPodoshin, quien demostr que la latencia de la onda5 de la audiometra de respuestas evocadas deltronco cerebral (ABR o ERA), estaba alargada en lospacientes con migraa y mareo9.

Tambin Penfield ha comprobado que laestimulacin elctrica de la zona del Girus Silvianosuperior, produce sensacin subjetiva de movi-miento10.

La explicacin fisiopatolgica de cmo unadisfuncin auditiva y vestibular central pueda origi-nar una sordera unilateral fluctuante y con debilidaden la respuesta vestibular a la estimulacin calrica,(que pareciera ser perifrica) sera de dos tipos: Una, dada por Ishiyama, demostr en chinchi-

llas que las seales aferentes del neuroepiteliovestibular perifrico son moduladas por fibraseferentes originadas en el cerebro11 y quehacen sinapsis en la base de las clulas ciliadasvestibulares, actuando a travs de los neuro-transmisores Acetilcolina y neuropptidos deCalcitonina produciendo inhibicin o facilita-cin de las respuestas aferentes. Figura 1.

Figura 1. Mecanismo de modulacin de la aferencia vestibular causado por la liberacin de neurotransmisor neuropptido decalcitonina en las terminaciones eferentes vestibulares perifricas. B y C muestran que al doblarse la esterocilia hacia o desde elkinocilio, aumenta o disminuye la frecuencia de descarga aferente vestibular (Segn Cutrer y Baloh).

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La otra explicacin, dada por Shuerger, demues-tra por histoqumica la existencia de modifica-cin de las seales aferentes en los ncleosvestibulares por seales eferentes, provenientesdel ncleo Locus Cerleo noradrnergico12.

Cutrer y Baloh postulan que la inhibicin deorigen central de la sensibilidad vestibular, a travsde las vas eferentes, sera responsable de laintolerancia a los movimientos, si es que los doslados estn afectados simtricamente, en cambiosi un solo lado est afectado se producira vrtigoespontneo. Esta modulacin de la sensibilidadvestibular estara mediada por neurotransmisoresque se liberan en las terminaciones eferentes13.

El Dr. Jonhson ha asociado tambin los mareosy vrtigos con cuadros de depresin, ansiedad,ataques de pnico, y ha indicado tratamientos paralos mareos, en base a medicamentos elevadoresde los niveles de neurotransmisores en lassinapsis14-15.

Nosotros publicamos en 1993 la hiptesis,(basada en observaciones clnicas) de que elestrs, la tensin o la depresin podra producirSordera por inhibicin retrococlear eferente16.

Segn Kim y colaboradores, que efectuaron unanumerosa encuesta entre otoneurlogos y otlogos(2005), sobre el diagnstico y el tratamiento de laenfermedad de Mnire, an no existe consensosobre ellos17. En nuestro medio se ha diseado unexamen para facilitar el diagnstico18, y se le otorgacada vez ms importancia a la influencia de la vaeferente sobre la aferente auditiva y vestibular19.

Adems, desde hace muchos aos, se ha idoobservando una relacin entre la Enfermedad deMnire y los trastornos del nimo y el estrs,junto con sinusitis (Otoneuropsiquiatra del Dr. A.Tello, Chile)20.

Tello postulaba, que un estmulo inadecuadointerno (sinusitis) ms un estmulo inadecuadoexterno (el estrs), seran los desencadenantes dela Enfermedad de Mnire.

Adems se ha observado que aparece junto apersonalidades muy responsables, perfeccionistasy muy estructuradas15.

Para intentar entender si la enfermedad de

Mnire es slo una enfermedad perifrica-coclear,o si su etiopatogenia podra ser o tener un com-ponente central, es que se decidi revisar losexmenes de mapeo cerebral auditivo promediadoen pacientes portadores de Enfermedad de Mnireunilateral, tanto en estado de crisis con hipoacusiasensorioneural, asi como en estado entre crisis ynormalizacin auditiva. Luego, los resultados secompararon con los de personas normales, sanosy sin patologa auditiva, principalmente a nivel de lacorteza auditiva primaria contralateral y la cortezaauditiva secundaria ipsilateral.

MATERIAL Y MTODO

Se revisaron retrospectivamente las fichas de 36pacientes adultos que, de acuerdo a la historiaclnica y exmenes otoneurolgicos, fueron consi-derados portadores de la Enfermedad de Mnireclsica unilateral. Tenan entre 27 a 76 aos deedad, de los cuales 17 eran de sexo masculino y 19de sexo femenino. Todos ellos fueron atendidos enel Instituto de Otologa de Santiago de Chile entreenero de 1998 y diciembre de 2004.

En todos ellos se haba descartado lesionesorgnicas centrales por tomografa axial computa-da o resonancia nuclear de cerebro y odos.

Todos ellos fueron estudiados con los exme-nes otoneurolgicos habituales y adems con elMapeo Cerebral Auditivo Promediado21, que con-siste en evaluar la va auditiva aferente central,hasta los 15 milisegundos, despus de aplicar unestmulo sonoro de 80 dB Hl, con un fono en unodo, proveniente de un generador de tonos clicks.Se repiti con una frecuencia de 8 clicks porsegundo, hasta completar 4000 estmulos, con lafinalidad de obtener una buena promediacin delas respuestas cerebrales.

Pasados los 15 ms ya no se pudieron obtenerrespuestas promediables, y las que se obtuvieronen latencias medias y largas no fue posible inter-pretarlas.

Los registros se obtuvieron mediante la colocacinde electrodos a nivel del cuero cabelludo, en formasimilar a un electroencefalograma de 22 canales.

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Esta seal recogida en cada electrodo es ampli-ficada en forma independiente y filtrada para tonosagudos y graves. La seal anloga fue convertidaen digital mediante un oscilador y fue registradacon un electroencefalgrafo computarizado AkonicBioPC, (Colombi Buenos Aires Argentina).

Mediante la aplicacin de la Transformadarpida de Fourier, se interpol la seal de losdistintos electrodos formando mapas de la activi-dad elctrica cerebral.

El patrn normal de respuestas promediadasauditivas evocadas, y visualizadas en cortezaauditiva por mapeo cerebral, fue descrito en untrabajo previo20, por los mismos autores, desta-cando el registro de respuestas del colculo inferiora los 5.5 ms, el del geniculado medial a los 6.5 msy luego las respuestas de la corteza cerebralauditiva primaria contralateral a los 7.6 ms, y de lacorteza auditiva ipsilateral a los 8.9 ms.

Todos los registros se efectuaron bajo condi-ciones controladas, en silencio y con los enfermossentados confortablemente. Para cada examen, seestimul un odo y se registraron las respuestascerebrales, y luego se estimul el otro odo y seregistran sus respuestas separadas del primerodo, luego se hicieron 10 mapas topogrficos encolores, de las respuestas cerebrales evocadas porla estimulacin de cada odo.

RESULTADOS

Al analizar los registros obtenido con el MapeoCerebral Auditivo Promediado, en los pacientesportadores de Enfermedad de Mnire, se encontrque las respuestas en los enfermos de Mnire seencontraban ausentes o alteradas a nivel de lacorteza auditiva primaria contralateral al odo esti-

Figura 2. Patrn de respuestas del mapeo electroencefalogrfico auditivo promediado obtenido en sujetos normales al estimular ododerecho. Latencias en milisegundos.

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mulado, y de la corteza auditiva secundariaipsilateral al odo estimulado (respuestas obtenidasentre los 6 y 9 ms), tanto en fase de hipoacusia,como en las fases de normalizacin auditiva.

Estas respuestas alteradas de las cortezasauditivas fueron similares, cuando se estimulaba elodo sano o el que haba estado hipoacsico.

Al comparar estos mapeos con los obtenidosde sujetos sanos, se pudo observar que las res-puestas son diferentes a lo que habamos detecta-do como patrn normal. Figura 2.

Otro hallazgo interesante es, que muchos deestos enfermos de Mnire portadores deaudiometra con hipoacusia sensorioneural parafrecuencias graves presentaban respuestas casinormales para la onda 1, 3 y 5 del examen de

respuestas evocadas de tronco cerebral (ERA oBERA) , y alteradas en la corteza auditiva.

Con este examen de Mapeo Cerebral AuditivoPromediado efectuado a los enfermos de Mnireencontramos que: que al estimular el odohipoacsico, hay respuesta casi normal en ncleococlear ipsilateral y en ambos colculos inferiores,yluego muy dbil respuesta en intensidad delgeniculado medial contralateral y enseguida hayausencia de respuesta de la corteza auditiva prima-ria contralateral y veces una dbil respuesta de lacorteza auditiva secundaria ipsilateral, as como delas reas de asociacin frontales y occipitales, (queresponden entre los 10 y 15 ms) Figura 3, sinobservar aumento de las latencias.

Figura 3. Respuestas obtenidas en un enfermo de Mniere al estimular odo derecho. Latencias en milisegundos. Se puedeapreciar que a los 7.20 ms no hay respuesta en corteza auditiva primaria contralateral y a los 9.48 ms no hay tampoco respuestaen la corteza auditiva secundaria ipsilateral, sino que en otras zonas del cerebro.

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DISCUSIN

Los resultados de los mapeos cerebrales en pa-cientes portadores de enfermedad de Mnire, alser comparados con los de sujetos normales,dejan en evidencia que los enfermos de Mnirepresentan un patrn de respuestas en la cortezacerebral auditiva, diferente al esperado como nor-mal, tanto al estimular el odo sano, como elhipoacsico, an en perodos en que la fluctuacinauditiva normaliza la audicin.

La presencia de ERA o BERA (potencialesevocados de tronco cerebral) con tiempos deconduccin normal hasta la onda 5, cuado seestimula a 85 dB HL, en perodos de hipoacusiasensorioneural, hace pensar que la alteracin po-dra corresponder a un fenmeno central que tienemanifestaciones a nivel perifrico.

Hay que considerar adems que las vasauditivas y vestibulares eferentes, se originan en lamisma zona de la corteza cerebral, que hemosdetectado que en los enfermos de Mnire funcio-na diferente al patrn aferente normal.

Por lo tanto podramos deducir que estadisfuncin central podra producir una disminu-cin o bien un aumento de la funcin moduladoraeferente, determinando una disfuncin del sistemaccleo vestibular, por medio de la alteracin de lasvas, los ncleos, y los rganos perifricos auditivoy vestibular.

Podramos tambin pensar que los enfermosde Mnire tienen una falla en los niveles deneurotransmisores a nivel de las sinapsis, entrevas aferentes y eferentes, y ello causara sussntomas, y por eso tambin los medicamentosllamados antidepresivos, que son moduladores delos niveles de neurotransmisores en las sinapsis detodo el sistema nervioso central, podran ser tiles,para el tratamiento del Mnire, y posiblementealgunos tinnitus y sorderas sbitas, que posible-mente tengan el mismo origen.

Creemos que falta desarrollar estudios en otrasafecciones cocleares para entender mejor e inter-pretar adecuadamente nuestros resultados.

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Direccin: Dr. Ernesto Ried UndurragaInstituto de Otologa

Calle: Felix de Amesti 218, Las Condes, Santiago de ChileTelfono: 56(2) 2080109- Fax: 56 (2) 2203159E mail: eried@netline.cl - eried1@hotmail.com

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