Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Treatment

Ann Intern Med. 2001; 135:616-632

Fernando Hansen Benavente

Enero 2001

PreliminaresPreliminares

• Autores: ACC, AHA, ACP-ASIMAutores: ACC, AHA, ACP-ASIM• Se revisó la literatura inglesa en MEDLINE entre Se revisó la literatura inglesa en MEDLINE entre

1975 y 1998. Algunos aspectos se investigaron 1975 y 1998. Algunos aspectos se investigaron hasta octubre de 2000hasta octubre de 2000

• La evidencia se clasificó en:La evidencia se clasificó en:• A: ECR de muchos pacientes.A: ECR de muchos pacientes.• B: CRE de poco pacientes, estudios no B: CRE de poco pacientes, estudios no

randomizados o registros observacionales.randomizados o registros observacionales.• C: Consenso de expertos.C: Consenso de expertos.

• Recomendaciones: existen clase I, IIa, IIb, IIIRecomendaciones: existen clase I, IIa, IIb, III..

Objetivos de las recomendacionesObjetivos de las recomendaciones.

• El objetivo del tratamiento para la mayoría de los El objetivo del tratamiento para la mayoría de los pacientes debe ser la eliminación completa o casi pacientes debe ser la eliminación completa o casi completa de dolor anginoso con minimos efectos completa de dolor anginoso con minimos efectos adversos y el retorno a las actividades normales.adversos y el retorno a las actividades normales.

• Para quiénes no son estas guías: Para quiénes no son estas guías: – Pacientes con SCA.Pacientes con SCA.

– Pacientes con angina post-transplante cardíacoPacientes con angina post-transplante cardíaco

– Pacientes con ángor dentro de los 6 primeros meses Pacientes con ángor dentro de los 6 primeros meses post revascularización.post revascularización.

– Enfermedad coronaria asintomática.Enfermedad coronaria asintomática.

– Niños.Niños.

Tratamiento AntianginosoTratamiento Antianginoso

• El objetivo del tratamiento anginoso es el alivio de El objetivo del tratamiento anginoso es el alivio de los síntomas del paciente. En esto debe los síntomas del paciente. En esto debe considerarse cada caso en forma separada, y se considerarse cada caso en forma separada, y se debe buscar la eliminación tanto de los síntomas debe buscar la eliminación tanto de los síntomas anginosos (angina y disnea de esfuerzo) como de anginosos (angina y disnea de esfuerzo) como de sintomas derivados de arritmias e insuficiencia sintomas derivados de arritmias e insuficiencia cardiaca.cardiaca.

• Los componentes del tratamiento son:Los componentes del tratamiento son:– B-BloqueadoresB-Bloqueadores– Antagonistas de canales de calcioAntagonistas de canales de calcio– NitratosNitratos

• Nitroglicerina:Nitroglicerina:

A todos los pacientes anginosos se les debe recetar A todos los pacientes anginosos se les debe recetar nitroglicerina sublingual y ser entrenados en su nitroglicerina sublingual y ser entrenados en su uso.uso.

• Angina vasoespástica:Angina vasoespástica:

Nitratos de acción prolongada y bloqueadores de Nitratos de acción prolongada y bloqueadores de canales de calcio están indicados.canales de calcio están indicados.

Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores

• Son la primera línea de tratamiento.Son la primera línea de tratamiento.• Evidencia limitada sugiere que en pacientes con Evidencia limitada sugiere que en pacientes con

angina estable sin IAM habría una reducción en la angina estable sin IAM habría una reducción en la incidencia de eventos cardíacos así como una incidencia de eventos cardíacos así como una mayor sobrevidamayor sobrevida

• Dosis se debe ajustar para lograr una frecuencia en Dosis se debe ajustar para lograr una frecuencia en reposo de 55 a 60 latidos por minuto, o menor si reposo de 55 a 60 latidos por minuto, o menor si tolerada.tolerada.

• Efectos adversos comunes: fatiga, insomnio, Efectos adversos comunes: fatiga, insomnio, disminución de capacidad física, pesadillas y disminución de capacidad física, pesadillas y empeoramiento de la claudicación.empeoramiento de la claudicación.

• Contraindicaciones absolutas: bradicardia severa, Contraindicaciones absolutas: bradicardia severa, bloqueo AV de alto grado, sindrome del nodo bloqueo AV de alto grado, sindrome del nodo enfermo, falla ventricular izquierda inestable enfermo, falla ventricular izquierda inestable grave.grave.

• Contraindicaciones relativas: Asma, depresión, Contraindicaciones relativas: Asma, depresión,

enfermedad vascular periféricaenfermedad vascular periférica..

Antagonistas del CalcioAntagonistas del Calcio

• Constituyen la segunda línea de tratamiento.Constituyen la segunda línea de tratamiento.• Producen vasodilatación periférica y son inótropos Producen vasodilatación periférica y son inótropos

(-). Diltiazem y Verapamil son bradicardizantes.(-). Diltiazem y Verapamil son bradicardizantes.• Efectos Adversos: hipotensión, edema periférico, Efectos Adversos: hipotensión, edema periférico,

cefalea, mareos, constipacióncefalea, mareos, constipación..• No usar en insuficiencia cardíaca descompensada.No usar en insuficiencia cardíaca descompensada.• Nifedipino, nisoldipino, verapamil y diltiazem Nifedipino, nisoldipino, verapamil y diltiazem

aumentarían el riesgo de IAM hasta en un 60%. aumentarían el riesgo de IAM hasta en un 60%. Esto no se ha demostrado para los antagonistas del Esto no se ha demostrado para los antagonistas del calcio vasoselectivo de vida media largacalcio vasoselectivo de vida media larga..

Nitroglicerina y nitratos.Nitroglicerina y nitratos.

• Terapia de tercera línea.Terapia de tercera línea.• Reducen la precarga, son vasodilatadores Reducen la precarga, son vasodilatadores

coronarios y poseen propiedades antitrombóticas y coronarios y poseen propiedades antitrombóticas y antiplaquetarias.antiplaquetarias.

• Mejoran la tolerancia al ejercicio y postergan la Mejoran la tolerancia al ejercicio y postergan la aparición de angina de esfuerzo.aparición de angina de esfuerzo.

• Presentación sublingual puede usarse Presentación sublingual puede usarse profilácticamente antes del ejercicio.profilácticamente antes del ejercicio.

• Evitar su uso en: miocardiopatía hipertrófica Evitar su uso en: miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica grave y usuarios de obstructiva, estenosis aórtica grave y usuarios de sildenafil.sildenafil.

• Tolerancia se evita asegurando un período de 8 a Tolerancia se evita asegurando un período de 8 a 12 horas sin nitratos en el organismo.12 horas sin nitratos en el organismo.

• Efectos adversos: hipotensión, síncope y Efectos adversos: hipotensión, síncope y

presíncope, bradicardiapresíncope, bradicardia..

Selección del Régimen.Selección del Régimen.

• La elección del medicamento a usar puede estar La elección del medicamento a usar puede estar determinada por las patologías preexistentes.determinada por las patologías preexistentes.

• En general, al combinar drogas se logra una En general, al combinar drogas se logra una respuesta más efectiva.respuesta más efectiva.

• Combinar B-bloqueadores con verapamil y Combinar B-bloqueadores con verapamil y diltiazem puede causar bradicardia grave, fatiga o diltiazem puede causar bradicardia grave, fatiga o

bloqueo AVbloqueo AV..

Farmacoterapia para prevenir infarto Farmacoterapia para prevenir infarto al miocardio y muerteal miocardio y muerte

• Todo paciente con enfermedad coronaria debiera Todo paciente con enfermedad coronaria debiera recibir aspirina, incluyendo los asintomaticos.recibir aspirina, incluyendo los asintomaticos.

• En angina estable reduce riesgo de eventos En angina estable reduce riesgo de eventos cardiovasculares adversos en 33%.cardiovasculares adversos en 33%.

• En angina inestable reduce riesgo de infarto fatal y En angina inestable reduce riesgo de infarto fatal y no fatalno fatal

• Alternativas: TienopiridinasAlternativas: Tienopiridinas– Ticlopidina: disminuye disfunción plaquetaria, pero no Ticlopidina: disminuye disfunción plaquetaria, pero no

previene eventos cardiovasculares.previene eventos cardiovasculares.– Clopidogrel: mayor efecto antitrombótico; al menos tan Clopidogrel: mayor efecto antitrombótico; al menos tan

efectiva como aspirina en prevención de IAM y AVE efectiva como aspirina en prevención de IAM y AVE en pacientes de alto riesgoen pacientes de alto riesgo..

Modificación de factores de riesgoModificación de factores de riesgo

Recomendaciones de Clase I:Recomendaciones de Clase I:

• Tratamiento HTA según JNC VITratamiento HTA según JNC VI

• TabaquismoTabaquismo

• Manejo de diabetesManejo de diabetes

• Programa de ejercicioPrograma de ejercicio

• Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía coronaria documentada o sospechada y colesterol coronaria documentada o sospechada y colesterol LDL mayor o igual a 130 mg/dL; Objetivo LDL mayor o igual a 130 mg/dL; Objetivo

- Colesterol LDL < 100 mg/dL- Colesterol LDL < 100 mg/dL

• Reducción de peso en obesos hipertensos, Reducción de peso en obesos hipertensos, diabéticos o dislipidémicos.diabéticos o dislipidémicos.

Recomendaciones Clase II:Recomendaciones Clase II:

• Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía coronaria documentada o sospechada y coronaria documentada o sospechada y colesterol LDL entre 100 y 129 mg/dL, con colesterol LDL entre 100 y 129 mg/dL, con niveles buscados < 100 mg/dLniveles buscados < 100 mg/dL

• THR en mujeres postmenopausicas en ausencia THR en mujeres postmenopausicas en ausencia de contraindicaciones.de contraindicaciones.

Colesterol LDL y dieta.Colesterol LDL y dieta.• En pacientes con angina estable se deben buscar En pacientes con angina estable se deben buscar

niveles de colesterol LDL < 100 mg/dL.niveles de colesterol LDL < 100 mg/dL.• Con niveles > 100mg/dL, se debe iniciar una dieta Con niveles > 100mg/dL, se debe iniciar una dieta

baja en lípidos y rica en fibra. Además se baja en lípidos y rica en fibra. Además se recomienda el uso de antioxidantes, carne de recomienda el uso de antioxidantes, carne de pescado, acidos grasos monoinsaturados.pescado, acidos grasos monoinsaturados.

• Con niveles por sobre 130 mg/dL, se deben usar Con niveles por sobre 130 mg/dL, se deben usar fármacos.fármacos.

• Entre las drogas a usar, se recomiendan la Entre las drogas a usar, se recomiendan la colestiramina, niacina, gemfibrozilo y clofibrato; colestiramina, niacina, gemfibrozilo y clofibrato; además las estatinas disminuirían la mortalidad en además las estatinas disminuirían la mortalidad en prevención primaria y secundariaprevención primaria y secundaria..

Hipertensión arterialHipertensión arterial

• Debe mantenerse en niveles < 140/90 en pacientes Debe mantenerse en niveles < 140/90 en pacientes con enfermedad coronaria.con enfermedad coronaria.

• Pacientes con enfermedad coronaria y diabetes Pacientes con enfermedad coronaria y diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca o insuficiencia mellitus, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal deben tener niveles bajo 130/85.renal deben tener niveles bajo 130/85.

• En pacientes anginosos se recomienda el uso de B-En pacientes anginosos se recomienda el uso de B-bloqueadores y antagonistas del calcio.bloqueadores y antagonistas del calcio.

• Inhibidores de la E.C.A. están recomendados en Inhibidores de la E.C.A. están recomendados en diabéticos y disfunción ventricular sistólicadiabéticos y disfunción ventricular sistólica..

Colesterol HDLColesterol HDL

• Caídas de 1 mg/dL en los niveles plasmáticos de Caídas de 1 mg/dL en los niveles plasmáticos de colesterol HDL se asocian a aumento de 2% a 3% colesterol HDL se asocian a aumento de 2% a 3% de eventos coronarios.de eventos coronarios.

• El tratamiento con fármacos debe estar dirigido a El tratamiento con fármacos debe estar dirigido a todo el perfil lipídico.todo el perfil lipídico.

• Acido nicotínico y fibratos aumentan los niveles Acido nicotínico y fibratos aumentan los niveles de colesterol HDL. Estatinas lo aumentan en de colesterol HDL. Estatinas lo aumentan en menor grado.menor grado.

Ejercicio físico.Ejercicio físico.

• El entrenamiento mejora significativamente la El entrenamiento mejora significativamente la tolerancia al ejercicio y otorga alivio sintomático.tolerancia al ejercicio y otorga alivio sintomático.

• Se ve una disminución de 20-30% de infartos Se ve una disminución de 20-30% de infartos fatales en pacientes con infarto previo, pero no fatales en pacientes con infarto previo, pero no hay disminución en infartos no-fatales.hay disminución en infartos no-fatales.

• Riesgo de eventos cardíacos serios durante Riesgo de eventos cardíacos serios durante

rehabilitación es muy bajorehabilitación es muy bajo..

RevascularizaciónRevascularización

By-pass Coronario (CABG)By-pass Coronario (CABG)

• Trombosis del implante venoso durante el primer Trombosis del implante venoso durante el primer año postoperatorio es entre 6 a 11 %; del arterial año postoperatorio es entre 6 a 11 %; del arterial ocurre en 10% después de 10 años de la cirugía.ocurre en 10% después de 10 años de la cirugía.

• Inicialmente CABG es mejor que el tratamiento Inicialmente CABG es mejor que el tratamiento médico en el alivio de la angina. Sin embargo, médico en el alivio de la angina. Sin embargo,

después de 5 a 10 años hay diferenciadespués de 5 a 10 años hay diferencia..• CABG es mejor que tratamiento médico en CABG es mejor que tratamiento médico en

términos de sobrevida en estenosis de la coronaria términos de sobrevida en estenosis de la coronaria izquierda, enfermedad de tres vasos y enfermedad izquierda, enfermedad de tres vasos y enfermedad de dos vasos incluyendo la arteria descendiente de dos vasos incluyendo la arteria descendiente

anterioranterior..

Angioplastía (PTCA)Angioplastía (PTCA)

• Poco invasiva.Poco invasiva.• Alivia sintomas anginosos mejor que tratamiento Alivia sintomas anginosos mejor que tratamiento

médico en pacientes de bajo riesgo, pero no médico en pacientes de bajo riesgo, pero no mejora sobrevida.mejora sobrevida.

• Desventajas: Desventajas: – Riesgo de oclusión coronaria agudaRiesgo de oclusión coronaria aguda– No es factible en todos los pacientes.No es factible en todos los pacientes.– Reestenosis en 30-40% a 6 meses (no tratada).Reestenosis en 30-40% a 6 meses (no tratada).

Comparación entre CABG y PTCAComparación entre CABG y PTCA

• No hay diferencias claras de sobrevida entre No hay diferencias claras de sobrevida entre CABG y PTCA.CABG y PTCA.

• CABG tienen menos angina.CABG tienen menos angina.• PTCA requeren mas revascularización que CABG PTCA requeren mas revascularización que CABG

(54% v/s 8-14%)(54% v/s 8-14%)

RecomendacionesRecomendaciones para revascularizaciónpara revascularización

•CABG:CABG:

–Enfermedad significativa de la Enfermedad significativa de la coronaria izquierda dominante.coronaria izquierda dominante.

– Enfermedad de tres vasosEnfermedad de tres vasos

–Enfermedad de dos vasos con Enfermedad de dos vasos con estenosis significativa de la estenosis significativa de la descendiente anterior más disfunción descendiente anterior más disfunción ventricular izquierda o isquemia ventricular izquierda o isquemia demostrable en exámenes no demostrable en exámenes no invasivos.invasivos.

Clase IClase I

– Sobrevivientes de muerte súbita o taquicardia Sobrevivientes de muerte súbita o taquicardia ventricular sostenida con enfermedad de uno o dos ventricular sostenida con enfermedad de uno o dos vasos sin estenosis significativa de la descendente vasos sin estenosis significativa de la descendente anterior izquierda proximalanterior izquierda proximal

• PTCA:PTCA: – Enfermedad de 3 vasos o 2 vasos con compromiso de la Enfermedad de 3 vasos o 2 vasos con compromiso de la

descendente anterior, con anatomía adecuada, función descendente anterior, con anatomía adecuada, función ventricular normal y no son diabéticos.ventricular normal y no son diabéticos.

Educación de los pacientesEducación de los pacientes

• Estudios indican que la educación a los pacientes Estudios indican que la educación a los pacientes tienen efectos benéficos sobre sobrevida al tienen efectos benéficos sobre sobrevida al comprometerlos con su enfermedad. comprometerlos con su enfermedad.

• Especial importancia debe darse a la Especial importancia debe darse a la recomendación de dejar de fumar (hasta un 32% recomendación de dejar de fumar (hasta un 32% de los pacientes con un evento cardíaco dejan el de los pacientes con un evento cardíaco dejan el hábito tabáquico espontáneamente)hábito tabáquico espontáneamente)

• Debe enseñárseles aspectos generales de su Debe enseñárseles aspectos generales de su enfermedad, pronóstico, etc. También cuándo enfermedad, pronóstico, etc. También cuándo buscar atención médica.buscar atención médica.

• Familiares debieran aprender RCP básica.Familiares debieran aprender RCP básica.

SeguimientoSeguimiento

• No hay evidencia que apoye estrategias de control No hay evidencia que apoye estrategias de control específicas, por lo que se debe recurrir al criterio y específicas, por lo que se debe recurrir al criterio y consensos de expertos.consensos de expertos.

• Áreas a evaluar en el seguimientoÁreas a evaluar en el seguimiento::– Cambios en actividad físicaCambios en actividad física

– Cambios en características de la anginaCambios en características de la angina

– Efectos adversos posibles del tratamientoEfectos adversos posibles del tratamiento

– Adherencia a la terapia y cambios de hábitos.Adherencia a la terapia y cambios de hábitos.

– Conocimiento acerca de enfermedad coronariaConocimiento acerca de enfermedad coronaria

– Cambios en comorbilidades que puedan afectar a la Cambios en comorbilidades que puedan afectar a la enfermedad coronaria.enfermedad coronaria.

• Se recomienda controlar cada 4 a 6 meses a Se recomienda controlar cada 4 a 6 meses a pacientes estables durante el primer año de pacientes estables durante el primer año de tratamiento.tratamiento.

• ECG debe hacerse cuando hayan cambios en el ECG debe hacerse cuando hayan cambios en el patrón de la angina.patrón de la angina.

• Pacientes de bajo riesgo, con riesgo de mortalidad Pacientes de bajo riesgo, con riesgo de mortalidad anual menor al 1% pueden controlarse con test de anual menor al 1% pueden controlarse con test de esfuerzo cada 3 años.esfuerzo cada 3 años.

• Pacientes de alto riesgo, con mas de 3% de Pacientes de alto riesgo, con mas de 3% de

mortalidad anual, deben controlarse anualmentemortalidad anual, deben controlarse anualmente..