Capítulo 5: Tratamientos con dispositivos eléctricos:

Desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y estimulación con

marcapasos(Circulation.2005;112:IV-35-IV-46.)© 2005-2006 American Heart AssociationEste suplemento especial de Circulation está disponible de forma gratuita enhttp://www.circulationaha.orgDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166554En este capítulo se presentan directrices para realizar desfibrilación con desfibriladoresexternos automáticos (DEA) y desfibriladores manuales, cardioversión sincronizada yestimulación con marcapaso. Los reanimadores legos y el personal del equipo de saludpueden utilizar un DEA como parte del tratamiento de soporte vital básico. Ladesfibrilación manual, la cardioversión y la estimulación con marcapaso constituyentratamientos de soporte vital avanzado.

Desfibrilación más RCP :Una combinación fundamental

La desfibrilación temprana es fundamental para la supervivencia al paro cardiaco porvarios motivos: 1) el ritmo inicial más frecuente que se observa durante un parocardiaco es la fibrilación ventricular (FV); 2) el tratamiento de la FV es la desfibrilacióncon dispositivos eléctricos; 3) la probabilidad de que una desfibrilación sea eficazdisminuye rápidamente con el paso del tiempo; y 4) la FV tiende a deteriorarse yconvertirse en asistolia en pocos minutos.1

En varios estudios se documentaron los efectos del tiempo de demora hastarealizar la desfibrilación y los efectos de la RCP administrada por un testigocircunstancial en la supervivencia al paro cardiaco. Por cada minuto que pasa entre elsíncope y la desfibrilación, las tasas de supervivencia tras un paro cardiaco por FV contestigos disminuyen entre un 7% y un 10% si no se administra RCP.1 Cuando untestigo circunstancial administra RCP, la disminución de las tasas de supervivencia esmás gradual y el promedio es de 3% a 4% por minuto desde el momento del síncopehasta la desfibrilación.1,2 La RCP con testigos puede duplicar1-3 o triplicar4 lasupervivencia al paro cardiaco en la mayoría de los intervalos hasta la desfibrilación.Si un testigo circunstancial administra RCP, muchos adultos con FV pueden sobrevivirsin secuelas neurológicas, en especial si la desfibrilación se realiza antes de pasados

cinco minutos tras el paro.5,6

La RCP prolonga la FV7–9

(es decir, el margen de tiempodurante el cual se puede realizar una desfibrilación) y provee una pequeña cantidad deflujo sanguíneo que puede mantener el suministro de oxígeno y sustrato al corazón yal cerebro.

10Sin embargo, es poco probable que la RCP básica por sí sola elimine la FV

y restaure un ritmo que permita la perfusión.

Nuevas recomendaciones para incorporar el uso de RCP y DEAPara tratar un paro cardiaco por FV, los reanimadores deben ser capaces de realizarrápidamente las maniobras de RCP con el uso del DEA. Para que la oportunidad desupervivencia de la víctima sea óptima, se deben producir tres acciones durante losprimeros momentos de un paro cardiaco: 1) activación del sistema de emergenciasmédicas (SEM) o sistema de respuesta de emergencias médicas; 2) administración deRCP; y 3) utilización de un DEA. Cuando dos o más reanimadores están presentes, laactivación del SEM y el inicio de la RCP pueden producirse de manera simultánea.Los retrasos en el inicio de la RCP o la desfibrilación pueden reducir la supervivencia

tras un paro cardiaco. En la década de 1990, se predijo que la RCP quedaría obsoletaa partir del desarrollo generalizado de programas comunitarios de DEA. Sin embargo,Cobb6 señaló que en Seattle, a medida que más primeros respondedores tuvieronacceso a DEA, las tasas de supervivencia tras el paro cardiaco disminuyeroninesperadamente. El autor atribuyó dicha reducción a la falta de énfasis en la RCP, ycada vez hay más evidencia que avala esa interpretación. En el Capítulo 4 “Soportevital básico en adultos” se presenta un resumen donde es evidente la importancia deadministrar compresiones torácicas efectivas y minimizar las interrupciones entre ellas.

Durante la Conferencia para el Consenso 2005 se evaluaron dos cuestionesfundamentales respecto a la incorporación de la RCP y desfibrilación.11 La primeracuestión plantea si se debe administrar RCP antes de intentar la desfibrilación y lasegunda propone el número de descargas que se debe administrar en una secuenciaantes de que el reanimador reinicie la RCP.

Comparación entre administrar primero descarga o RCPCuando un reanimador presencia un paro cardiaco fuera del hospital y tiene a su

inmediata disposición un DEA en el lugar, debe utilizarlo lo más pronto posible. Elpersonal de un equipo de salud que trate un paro cardiaco en un hospital o en otroscentros con un DEA disponible, debe administrar RCP inmediatamente y utilizar elDEA/desfibrilador en cuanto esté disponible. El objetivo de estas recomendaciones esavalar la RCP y la desfibrilación tempranas, en especial cuando un DEA está disponibleen el momento en que se produce el paro cardiaco.

Cuando un paro cardiaco que se produce fuera del hospital no es presenciado porpersonal del SEM, es posible administrar 5 ciclos de RCP antes de controlar el ritmo enel ECG e intentar la desfibrilación (Clase IIb). Un ciclo de RCP consiste en 30compresiones y 2 respiraciones artificiales. Cuando las compresiones se administran auna frecuencia de 100 por minuto, los 5 ciclos de RCP deberían completarse enaproximadamente 2 minutos (rango: más o menos 1,5 a 3 minutos). Dos estudiosclínicos (Nivel de evidencia 25; Nivel de evidencia 36) en adultos sobre paro cardiacopor FV fuera del hospital avalan esta recomendación sobre la administración de RCPantes de intentar la desfibrilación. En aquellos estudios en los cuales el intervalo entrela llamada y la respuesta del sistema de emergencias fue de 46 a 55 minutos o más, lasvíctimas que recibieron entre 1,5 y 3 minutos de RCP antes de la desfibrilaciónmostraron tasas más altas de resucitación inicial, supervivencia hasta el altahospitalaria5,6 y supervivencia a un año,5 en comparación con los pacientes que norecibieron desfibrilación inmediata tras un paro cardiaco por FV. Sin embargo, en unestudio de diseño aleatorio12 no se registró un beneficio en la administración de RCPantes de la desfibrilación en aquellos casos de paro cardiaco no presenciado porpersonal paramédico.

Los coordinadores médicos de los SEM podrían considerar el seguimiento de unprotocolo que permita a los respondedores del SEM administrar unos 5 ciclos(aproximadamente 2 minutos) de RCP antes de intentar una desfibrilación en lospacientes con FV, en especial si el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM essuperior a 4 a 5 minutos. En caso de paro cardiaco en el hospital, no existe laevidencia suficiente para avalar o rechazar la administración de RCP antes de ladesfibrilación.

IV-35

Comparación entre el protocolo de 1 descarga y la secuencia de 3 descargasCuando se realizó la Conferencia para el Consenso de 2005 no se encontraron estudiosen seres humanos o en animales publicados en los cuales se comparara un protocolo

de 1 descarga con uno de 3 descargas seguidas para el tratamiento del paro cardiacopor FV. Sin embargo, en estudios en animales, las interrupciones frecuentes oprolongadas entre las compresiones torácicas para realizar un análisis del ritmo

13o

administrar respiraciones artificiales de rescate14,15

se asociaron con una disfunciónmiocárdica después de la resucitación y tasas de supervivencia más bajas. En análisissecundarios de dos estudios de diseño aleatorio

16,17se observó que la interrupción

entre las compresiones torácicas se asocia con una disminución de la probabilidad deconvertir la FV a otro ritmo. En dos estudios clínicos observacionales realizadosrecientemente (Nivel de evidencia 4) sobre RCP administrada por personal de equiposde salud fuera

18 y dentro

19del hospital, sólo se practicaron compresiones torácicas

durante el 51%18

a 76%19

del tiempo total de RCP.En el año 2005, a partir del análisis de ritmo para una secuencia de 3 descargas

realizadas con los DEA disponibles en el mercado, se observaron demoras de hasta 37segundos entre la administración de la primera descarga y la primera compresióntorácica posterior a ella.13 Este retraso es difícil de justificar si se tiene en cuenta laeficacia de más del 90% para la primera descarga con la cual cuentan losdesfibriladores bifásicos actuales.20-25 Si una sola descarga no elimina la FV, el beneficioincremental de otra es bajo, y probablemente la reanudación de la RCP sea másbeneficiosa que la aplicación de otra descarga. Este hecho, sumado a los datosrecabados en estudios en animales en los que se documentan los efectos nocivos delas interrupciones entre las compresiones torácicas, permite suponer que es razonableadministrar una descarga seguida de la RCP inmediata.

En caso de FV/taquicardia ventricular (TV) sin pulso, el reanimador debeadministrar 1 descarga y reanudar inmediatamente la RCP, comenzando por lascompresiones torácicas (Clase IIa). El reanimador no debe demorar la reanudación delas compresiones torácicas para volver a controlar el ritmo o el pulso. Después de 5ciclos (más o menos 2 minutos) de RCP, el DEA debe analizar el ritmo cardiaco yadministrar otra descarga si estuviera indicada (Clase IIb). Si se detecta un ritmo nodesfibrilable, el DEA le indicará al reanimador que reanude la RCP inmediatamente,comenzando con compresiones torácicas (Clase IIb). La preocupación de que lascompresiones torácicas pudieran causar una FV recurrente en presencia de un ritmoorganizado posterior a la descarga no parece estar justificada.25

Los comandos de voz del DEA no deben indicar a los reanimadores legos quevuelvan a evaluar al paciente en ningún momento. Los fabricantes de los DEA deberánbuscar métodos innovadores para disminuir el lapso durante el cual se debensuspender las compresiones torácicas para utilizar el DEA. Los materiales decapacitación para reanimadores legos deben resaltar la importancia de la RCP continuahasta que el personal de soporte vital básico o avanzado se haga cargo de la RCP ohasta que la víctima comience a moverse.

La eficacia de la primera descarga cuando se utilizan descargas monofásicas esmás baja que la eficacia de la primera descarga para descargas bifásicas.17,26,27 Aunqueno se ha determinado el nivel óptimo de energía para realizar una desfibrilación condispositivos de onda monofásica o bifásica, en un consenso de expertos se evaluó unarecomendación para un nivel de energía inicial más alto al utilizar un dispositivo deonda monofásica, y se consideraron los posibles efectos negativos de una primeradescarga de energía alta en comparación con los efectos negativos de una FVprolongada. Se determinó por consenso que los reanimadores que utilicen un DEAmonofásico deben administrar una descarga inicial de 360 J y si la FV persiste despuésde la primera descarga, la segunda y las siguientes deben ser de 360 J. El objetivo deuna dosis única para descargas monofásicas es simplificar las instrucciones para losreanimadores, pero no es obligatorio retirar los DEA monofásicos del mercado para su

reprogramación. Si un DEA monofásico que se está utilizando está programado paraadministrar la primera dosis o las siguientes a otro nivel, esa dosis es aceptable.

En un estudio se comparó la efectividad de descargas con onda monofásica de175 J y 320 J en casos de paro cardiaco por FV fuera del hospital.

28Aproximadamente

el 61% de los pacientes que recibieron descargas decrecientes (amortiguadas)monofásicas de 175 J o 320 J consiguieron la desfibrilación con la primera descarga,que se administró con un promedio de 10,6 minutos después de la llamada al SEM. Nose observó una diferencia considerable en el porcentaje de pacientes que desarrollaronbloqueo auriculoventricular (AV) avanzado después de una descarga. Lasprobabilidades de desarrollar un bloqueo AV fueron mayores después de 2 o 3descargas de 320 J comparadas con 2 o 3 descargas de 175 J, pero el bloqueo fuetransitorio y no afectó la supervivencia hasta el alta hospitalaria.

28

Los equipos de salud deben establecer una coordinación efectiva entre RCP ydesfibrilación. Cuando una FV dura más de unos minutos, el miocardio no recibeoxígeno ni sustratos metabólicos. Un periodo breve de compresiones torácicas puedeaportar oxígeno y sustratos energéticos, lo que aumenta las probabilidades de quereaparezca un ritmo de perfusión después de la desfibrilación (eliminación de la FV).

29

En los análisis de las ondas características de la FV que permiten predecir el éxito deuna descarga, se documentó que cuanto menos tiempo transcurre entre unacompresión torácica y la administración de una descarga más aumentan lasprobabilidades del éxito de ésta.

29,30La reducción del intervalo transcurrido entre una

compresión y la administración de una descarga, aunque sea de unos pocos segundos,aumenta las probabilidades de descarga exitosa.

16

El reanimador que esté administrando compresiones torácicas debe minimizarlas interrupciones entre ellas durante el análisis del ritmo y la administración dedescargas, y debe estar preparado para reanudar la RCP, comenzando con lascompresiones torácicas, en cuanto se termina de aplicar la descarga. Cuando dosreanimadores están presentes, el que utiliza el DEA debe estar listo para administraruna descarga en cuanto retira las manos del pecho de la víctima el que estáadministrando las compresiones y todos los reanimadores dejan de “tener contacto”con el paciente. El reanimador que se encuentre solo debe coordinar la administraciónde RCP con el empleo eficiente del DEA.

Ondas de desfibrilación y niveles de energíaLa desfibrilación implica la administración de corriente a través del pecho hacia

el corazón para despolarizar las células miocárdicas y eliminar la FV. Lasconfiguraciones de energía de los desfibriladores están diseñadas para aportar lacantidad eficaz de energía más baja necesaria para eliminar una FV. Dado que ladesfibrilación es un evento electrofisiológico que se produce en 300 a 500 milisegundosdespués de administrar la descarga, el término desfibrilación (descarga exitosa) sedefine comúnmente como eliminación de una FV durante al menos 5 segundosdespués de administrar la descarga.

31,32Con frecuencia, la FV reaparece después de

descargas exitosas, pero esta recurrencia no debe confundirse con un fracaso de ladescarga.

17,25

El resultado positivo de una descarga según la definición típica de desfibrilaciónno debe confundirse con los resultados de la resucitación, como restauración de unritmo de perfusión, supervivencia hasta la hospitalización o supervivencia hasta el altahospitalaria.

31,33Aunque los resultados de una resucitación, incluida la supervivencia,

puedan depender de muchas variables, además de la administración de una descarga,los programas de desfibrilación deben mejorar la supervivencia del paciente y no sóloel éxito de la descarga.

Los desfibriladores modernos se clasifican en dos grupos según el tipo de onda:monofásica y bifásica. Los desfibriladores de onda monofásica fueron los primeros enaparecer, pero casi todos los DEA y desfibriladores manuales que se comercializan enla actualidad son de onda bifásica. Los niveles de energía varían según el tipo dedispositivo. No hay un tipo de onda específica (ya sea monofásica o bifásica) que seasocie invariablemente con una tasa más alta de retorno a la circulación espontánea ode supervivencia hasta el alta hospitalaria después de un paro cardiaco.

Desfibriladores monofásicosLas ondas monofásicas administran corriente de una polaridad (es decir, la direccióndel flujo de corriente). Las ondas monofásicas también se pueden clasificar según latasa a la que el pulso de corriente baja a cero. La onda sinusoidal decreciente(amortiguada) monofásica retorna a cero gradualmente mientras que la corriente de laonda monofásica exponencial truncada vuelve de forma brusca al nivel inicial(truncada), es decir a un flujo de corriente cero.

Actualmente se fabrican pocos desfibriladores de onda monofásica, pero se siguenutilizando. La mayoría de ellos utiliza onda sinusoidal decreciente (amortiguada)monofásica. Tal como se señaló, no hay un tipo de onda específico (monofásica obifásica) que se asocie invariablemente con una mayor incidencia de retorno a lacirculación espontánea o supervivencia hasta el alta hospitalaria después de un parocardiaco. Sin embargo, en algunas investigaciones se señala que cuando se utilizandosis equivalentes o inferiores a las dosis monofásicas, las descargas bifásicas son másseguras y eficaces para eliminar una FV.

Desfibriladores bifásicosAlgunos investigadores recabaron datos de estudios realizados tanto en el ámbitoextrahospitalario

34–36como el hospitalario (estudios electrofisiológicos y evaluación y

prueba de desfibriladores cardioversores implantables).37

En términos generales, segúnesta investigación, la tasa de éxito de eliminación de una FV con descargas bifásicas debaja energía es equivalente o superior a la que se obtiene con descargas con ondassinusoidales decrecientes (amortiguadas) monofásicas u ondas exponencialestruncadas monofásicas que administran energía escalonada (200 J, 300 J, 360 J) endescargas sucesivas. No se ha realizado una comparación directa entre los diferentestipos de ondas bifásicas.

No se ha determinado cuál es la dosis óptima de energía para la primeradescarga bifásica al realizar una desfibrilación que produzca la tasa más alta deeliminación de FV. En varios estudios de diseño aleatorio (Nivel de evidencia 2)

17,24,27y

estudios observacionales (Nivel de evidencia 5)26,38

se observó que la desfibrilación cononda bifásica con energía relativamente baja (≤ 200 J) es segura, y que su eficaciapara eliminar una FV es equivalente o superior a la de las descargas de ondamonofásica de energía equivalente o superior (Clase IIa).

32,39–41

Es posible compensar la diferencia de impedancia de un paciente a otro pormedio de cambios en la duración y voltaje de las descargas o mediante la liberación dela carga de membrana residual (que se denomina burping). No está claro si existe unarelación óptima entre la duración de la primera fase y la segunda y cuál es la mejoramplitud. Se desconoce si una onda más eficaz para variables inmediatas(desfibrilación) y variables a corto plazo (retorno a la circulación espontánea,supervivencia hasta la hospitalización) se traduce en mejores variables a largo plazo(supervivencia hasta el alta hospitalaria, supervivencia a un año). Dada la elevadaeficacia de todas las ondas bifásicas, probablemente otros factores que determinan lasupervivencia (como el intervalo entre el síncope y la RCP o la desfibrilación) sean másimportantes que el impacto de una onda o energía bifásica específica.

Part 5: Electrical Therapies IV-37

Energía fija y escalonadaLos DEA bifásicos que se comercializan pueden funcionar con niveles de energía fijos oescalonados.

En varios ensayos clínicos prospectivos (Nivel de evidencia 2)27,42

yretrospectivos

17,24,26,38,43,44en seres humanos no fue posible identificar un nivel óptimo

de energía bifásica para administrar en la primera o posteriores descargas. Por lotanto, no se puede emitir una recomendación definitiva sobre la energía seleccionadapara administrar la primera descarga bifásica o los intentos de desfibrilaciónposteriores.

Los desfibriladores bifásicos usan uno de los dos tipos de onda y se hademostrado que ambos son eficaces para eliminar la FV dentro de un rango específicode dosis. La dosis ideal de descarga con un dispositivo bifásico es la que se encuentradentro del rango de eficacia que se ha documentado que es efectivo para esedispositivo en particular. En investigaciones recientes se confirma que es razonableutilizar niveles de energía seleccionada de 150 J a 200 J con onda exponencialtruncada bifásica o de 120 J con onda rectilínea bifásica en la descarga inicial. En lasegunda descarga y las posteriores se utiliza el mismo nivel de energía o superior(Clase IIa). En este contexto, “seleccionada” se refiere a la dosis de energía elegidapor la persona que realiza la descarga (o la programada por el fabricante del DEA).Con un dispositivo de onda rectilínea bifásica, los niveles de energía seleccionada yadministrada por lo general no coinciden; la energía administrada suele ser superiordentro del rango usual de impedancia. Por ejemplo, en un paciente con unaimpedancia de 80 Ω, una energía seleccionada de 120 J administrará 150 J.

En la evidencia disponible no se registran datos que demuestren la superioridadde la desfibrilación con onda bifásica de energía escalonada o no escalonada para laeliminación de la FV. Las descargas bifásicas con regulación de energía escalonada ono escalonada son seguras y eficaces para eliminar la FV de corta y larga duración(Clase IIa). Es necesario realizar más estudios tanto dentro como fuera del hospitalpara obtener datos de seguridad y eficacia relacionados con ondas bifásicasespecíficas, y determinar cuál es la descarga inicial más eficaz y si se debe utilizarsecuencias escalonadas.

Desfibriladores externos automáticosLos DEA son dispositivos computarizados sofisticados y fiables que, por medio decomandos visuales y de voz, guían a los reanimadores legos y al personal del equipode salud para desfibrilar de manera segura a un paciente con paro cardiaco porFV.

34,36,45,46En ensayos clínicos recientes,

18,19se utilizaron prototipos de DEA

modificados que registran información sobre la frecuencia y profundidad de lascompresiones torácicas durante la RCP. Si se comienzan a comercializar esosdispositivos es posible que en el futuro los DEA indiquen a los reanimadores cómomejorar la práctica de la RCP.

Programas de DEA para reanimadores legosDesde 1995, la American Heart Association (AHA) recomienda el desarrollo deprogramas de DEA para reanimadores legos, para así mejorar las tasas desupervivencia al paro cardiaco fuera del hospital.

47–49Estos programas también se

conocen como programas de desfibrilación de acceso público. Su objetivo es acortar eltiempo transcurrido entre el inicio de la FV y la administración de RCP y la descarga;para ello, se asegura la existencia de un DEA y la presencia de reanimadores legosentrenados en lugares públicos donde hay probabilidades de que se produzcan paros

cardiacos. Para maximizar la eficacia de esos programas, la AHA destaca la importanciade la organización, planificación, el entrenamiento, la conexión con el sistema deemergencias médicas y el establecimiento de un proceso de mejora continua de lacalidad.

50,51

En estudios sobre programas de DEA para reanimadores legos realizados enaeropuertos

52y casinos

53,54y sobre programas de primeros respondedores con agentes

de policía26,34,36,44,55–57

se observó una tasa de supervivencia del 41% a 74% para elparo cardiaco por FV fuera del hospital con testigos en aquellos casos en los que untestigo circunstancial administra RCP de forma inmediata y la desfibrilación se produceentre 3 y 5 minutos después del síncope. Sin embargo, con aquellos programas queno acortan el tiempo transcurrido hasta la desfibrilación no se logran estas tasas desupervivencia tan elevadas.

58-60

En un ensayo clínico prospectivo de diseño aleatorio de gran tamaño (Nivel deevidencia 1),61 financiado por la AHA, el National Heart, Lung, and Blood Institute(NHLBI) y varios fabricantes de DEA, se observó que con programas de RCP + DEApara reanimadores legos implementados en entornos públicos específicos, el númerode supervivientes al paro cardiaco por FV fuera del hospital se duplica en comparacióncon aquellos programas en los cuales se realiza una llamada rápida al SEM y seadministra RCP temprana. Los programas incluían una respuesta programada,entrenamiento para reanimadores legos y práctica/reentrenamiento frecuentes. Serecomienda la inclusión de los siguientes elementos en los programas comunitarios deDEA para reanimadores legos50,51:

Una respuesta planificada y practicada, que por lo general requiere lasupervisión del personal del equipo de salud.

Entrenamiento en RCP y uso de DEA para reanimadores avanzados. Contacto con el SEM local. Proceso de mejora continua de la calidad.

Se puede obtener más información en el sitio web de la AHA:www.americanheart.org/cpr. En la sección “Links en este sitio” (Links on this site),seleccione “¿Tiene una pregunta?” (Have a question?) y luego seleccione “DEA” (AED).

Las posibilidades de los programas de DEA para reanimadores legos de influir en lasupervivencia al para cardiaco será mayor si se implementan en lugares en los cualeses probable que se produzcan paros cardiacos. En el estudio del NHLBI seestablecieron programas en lugares con antecedentes de al menos un paro cardiacofuera del hospital cada dos años o en sitios en los que se predijo al menos un parocardiaco fuera del hospital durante el periodo de duración del estudio (como porejemplo lugares con más de 250 individuos adultos de más de 50 años de edadpresentes durante más de 16 horas/día).61

Para que resulten efectivos, los programas de DEA deben integrarse a una estrategiaglobal de los SEM para tratar a los pacientes con paro cardiaco. Se recomienda el usode RCP y DEA por parte de respondedores iniciales de seguridad pública (tradicionalesy no tradicionales) para aumentar la tasa de supervivencia al paro cardiaco (Clase I).Se recomienda que haya programas de utilización de DEA en lugares públicos dondeexistan probabilidades relativamente altas de que se presenten casos de paro cardiacocon testigos (por ejemplo aeropuertos, casinos, instalaciones deportivas) (Clase I).Dado que la mejora de las tasas de supervivencia a partir de la aplicación deprogramas de DEA se ve afectada por el tiempo transcurrido hasta la administración deRCP y desfibrilación, en los lugares en los cuales se utilicen se debe establecer un plande respuesta, entrenar a los posibles respondedores en la administración de RCP y eluso de DEA, tener el equipo disponible y coordinar la respuesta con los SEM

locales.50,51

Aproximadamente un 80% de los casos de paro cardiaco fuera del hospital seproduce en entornos privados o residenciales (Nivel de evidencia 4).

62No se han

encontrado estudios en los que se documente la eficacia de la utilización de un DEA enel hogar, así que no existen recomendaciones que avalen o rechacen su uso personal oen el hogar (Clase indeterminada).

Los DEA no son útiles en caso de paro cardiaco no causado por FV/TV sin pulso y noson eficaces para el tratamiento de los ritmos no desfibrilables que se puedendesarrollar después de eliminar una FV. En la mayoría de los pacientes se observa unritmo que no causa perfusión después de la administración de una descarga,

25,26,28,44y

es necesario practicar una RCP hasta que retorne el ritmo de perfusión. Por esemotivo, el reanimador que utilice un DEA debe ser entrenado no sólo para reconocerlos casos de emergencia y utilizar el DEA sino también para mantener la ventilación ycirculación por medio de RCP cuando sea necesario.

La sola presencia de un DEA no asegura su utilización ante un caso de paro cardiaco.Incluso en el estudio del NHLBI, en el que casi 20.000 reanimadores fueron entrenadospara responder a un paro cardiaco, algunos reanimadores legos iniciaron laresucitación antes de la llegada del SEM en sólo la mitad de los casos de paro cardiacocon testigos, y el DEA disponible en el lugar sólo se utilizó en el 34% de las víctimasque sufrieron un paro cardiaco en sitios en los que se había implementado unprograma de DEA.

61Estos hallazgos sugieren que los reanimadores legos necesitan

practicar con frecuencia para optimizar la respuesta a una emergencia.Es razonable que los programas de DEA para reanimadores legos implementen

procesos de mejora continua de la calidad (Clase IIa). Entre las acciones para mejorarla calidad se deben incluir inspecciones sistemáticas y datos recogidos del evento (apartir de los registros del DEA y los informes de los respondedores) para evaluar lossiguientes aspectos:

50,51

Rendimiento del plan de respuesta a emergencias, incluido el intervalo detiempo exacto hasta que se implementan las intervenciones clave (comosíncope-descarga o recomendación de no aplicar descarga-inicio de la RCP), yevolución del paciente.

Actuación del respondedor. Funcionamiento del DEA, incluida la precisión del análisis del ritmo en el ECG. Estado y funcionamiento de las baterías. Funcionamiento y disponibilidad de los parches (electrodos adhesivos), incluida

la fecha de caducidad.

Análisis automático del ritmoLos desfibriladores externos automáticos contienen microprocesadores que analizandiversos aspectos de la señal del ECG de superficie, incluidas la frecuencia y amplitud yalgún grado de integración de ambas, tal como la pendiente o la forma de la onda. Losfiltros controlan señales análogas al complejo QRS, la radiotransmisión o lainterferencia de ciclos de 50 o 60 Hz de frecuencia. Algunos dispositivos estánprogramados para detectar movimientos espontáneos del paciente o de otraspersonas. En dos ensayos clínicos recientes en los que se evalúa la calidad de la RCPdentro y fuera del hospital se utilizaron prototipos de desfibriladores, y cabe laposibilidad de que en el futuro los DEA dirijan las acciones de los reanimadores paramejorar la calidad de la RCP administrada.

18,19

Se han realizado numerosas pruebas con DEA, tanto in vitro por medio decomparaciones con registros de ritmos cardiacos como clínicas en muchos estudios de

campo en adultos63,64

y niños.65,66

La precisión del análisis de ritmo es extremadamentealta. Aunque los DEA no están diseñados para administrar descargas sincronizadas(como cardioversión para TV con pulso), un DEA puede recomendar una descarga (nosincronizada) para casos de TV monomórfica y polimórfica si la frecuencia y lamorfología de la onda R exceden los valores predeterminados.

Colocación de los electrodosLos reanimadores deben colocar los parches (electrodos adhesivos) del DEA sobre elpecho de la víctima en la posición convencional esternal apical (anterolateral) (ClaseIIa). El parche (electrodo adhesivo) derecho (esternal) se coloca en el área superior-anterior derecha del pecho de la víctima (infraclavicular) y el parche izquierdo (apical)se coloca en el área inferior-lateral izquierda del pecho, en la región lateral del ladoizquierdo (Clase IIa). Otras posiciones aceptadas para la colocación de los parches(electrodos adhesivos) son la pared torácica lateral del costado derecho e izquierdo(biaxilar) o la colocación del electrodo adhesivo izquierdo en la posición apicaltradicional y el derecho en la región superior de la espalda, a la derecha o a laizquierda (Clase IIa).

Cuando se encuentra un dispositivo médico implantable en un área en la quenormalmente se colocaría un parche (electrodo adhesivo), éste debe situarse al menosa 2,5 cm (1 pulgada) de distancia del dispositivo (Clase indeterminada). Si la víctimatiene colocado un desfibrilador cardioversor implantable que está administrandodescargas (es decir, los músculos del paciente se contraen de forma similar a la que seobserva durante la desfibrilación externa), hay que esperar entre 30 y 60 segundoshasta que el dispositivo complete el ciclo de tratamiento antes de conectar un DEA.Ocasionalmente, el análisis y los ciclos de descargas de un desfibrilador cardioversorimplantable automático y un DEA pueden originar conflictos en su funcionamiento.

67

No coloque los parches (electrodos adhesivos) del DEA directamente sobre un parchetransdérmico para administración de fármacos (como parches de nitroglicerina,nicotina, analgésicos, reemplazo hormonal o antihipertensivos) porque éste puedebloquear la administración de energía desde el parche (electrodo adhesivo) hacia elcorazón, y es posible que produzca pequeñas quemaduras en la piel.

68Retire el parche

de medicación y limpie la zona antes de pegar el otro.Si una víctima que no responde se encuentra flotando en el agua o si su pecho está

cubierto de agua o si la víctima está sudando excesivamente, sáquela del agua y limpierápidamente el pecho antes de pegar los parches (electrodos adhesivos) e intentar ladesfibrilación. Es posible utilizar un DEA cuando la víctima se encuentra sobre nieve ohielo. La mayoría de las víctimas no necesita una preparación especial en el pechomás allá de quitar la ropa que lo cubra. Si la víctima tiene mucho vello en el pecho talvez sea necesario quitar un poco para que los parches (electrodos adhesivos) sepeguen bien. Esto se puede lograr despegando un parche de un tirón (lo quearrancará algo de vello) o quizá sea necesario afeitar el pecho en esa zona.

Uso del DEA en niñosEl paro cardiaco es menos frecuente en los niños que en los adultos y sus causas sonmás variadas.

69–71Aunque la FV no es una arritmia frecuente en los niños, está

presente en un 5% a 15% de los paros cardiacos en niños y adolescentes.71–75

En estospacientes, una desfibrilación rápida puede mejorar los resultados.

75,76

Se desconoce la dosis mínima de energía para una desfibrilación eficaz en lactantes yniños. También se desconoce el límite superior para una desfibrilación segura, perodosis de más de 4 J/kg (y de hasta 9 J/kg) fueron efectivas para la desfibrilación deniños

77,78y casos pediátricos en modelos en animales,

79sin observarse efectos adversos

importantes. Según datos clínicos de pacientes adultos17,24 y modelos pediátricos en

animales,79–81

las descargas bifásicas parecen ser al menos igual de efectivas que lasmonofásicas y menos perjudiciales. Las dosis recomendadas para la desfibrilaciónmanual (bifásica y monofásica) son 2 J/kg para el primer intento (Clase IIa; Nivel deevidencia 5

82y 6

79) y 4 J/kg para los intentos posteriores (Clase indeterminada).

Muchos DEA pueden detectar con precisión una FV en niños de cualquier edad65,66 ydistinguir los ritmos desfibrilables de los no desfibrilables con un alto grado desensibilidad y especificidad.

65,66Algunos están equipados con sistemas pediátricos de

atenuación (por ejemplo sistemas de electrodo-cable o un botón) para reducir laenergía administrada a una dosis adecuada a un niño.

Part 5: Electrical Therapies IV-39

En los niños de 1 a 8 años de edad, el reanimador debe utilizar un sistema pediátricode atenuación de la dosis, si está disponible.

78,83,84Si el reanimador administra RCP a

un niño con paro cardiaco y no tiene a su disposición un DEA con sistema pediátrico deatenuación, deberá utilizar el DEA estándar.

No existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de un DEA enlactantes menores de 1 año (Clase indeterminada). Se desconoce el riesgo de parocardiaco por FV durante la lactancia, y se cree que la mayoría de los paros cardiacos serelacionan con la progresión de una insuficiencia respiratoria o “shock”. Aconsecuencia de ello existe la preocupación de que una interrupción reiterada de laRCP para tratar de detectar y tratar un ritmo poco frecuente en ese grupo de edadpueda representar más riesgos que beneficios.

83

Si se ha establecido un programa de DEA en sistemas o instituciones en los cuales secuidada a niños de forma sistemática, deberá contar con DEA con alta especificidadpara ritmos desfibrilables pediátricos y con un sistema pediátrico de atenuación (comoun sistema pediátrico de electrodos-cable u otro método para atenuar la dosis de ladescarga). Sin embargo, esta afirmación no debe interpretarse como unarecomendación a favor o en contra de la colocación de DEA en lugares específicos enlos que hay niños. Lo ideal es que los sistemas sanitarios en los cuales se trata deforma sistemática a niños con riesgo de paro cardiaco cuenten con desfibriladoresmanuales con los que se pueda ajustar la dosis.

83

Uso hospitalario del DEACuando se celebró la Conferencia de consenso de 2005 no se habían publicadoestudios con diseño aleatorio en poblaciones hospitalizadas sobre el uso de DEA encomparación con los desfibriladores manuales. A partir de la evidencia obtenida de unestudio de buena calidad (Nivel de evidencia 4)

85y una serie de casos (Nivel de

evidencia 5)86

se observan tasas más altas de supervivencia hasta el alta hospitalariaen las personas en que se utilizó un DEA para tratar una FV o una TV sin pulso en elhospital.

La desfibrilación puede retrasarse si el paciente desarrolla un paro cardiaco en unacama del hospital sin monitorización o si es un paciente ambulatorio y en centros dediagnóstico. En esos lugares pueden pasar varios minutos antes de que los equiposcentralizados de respuesta lleguen al lugar con el desfibrilador, lo coloquen yadministren las descargas.

87A pesar de que la evidencia es limitada se debe considerar

el uso del DEA en el ámbito hospitalario para facilitar la desfibrilación temprana (conun objetivo de 3 o más minutos a partir del síncope), en especial en aquellas áreas enlas cuales el personal no está entrenado para identificar ritmos o donde el uso dedesfibriladores no es frecuente. Se debe implementar un sistema eficaz dereentrenamiento y actualización.

Cuando se utilizan DEA en hospitales, los primeros respondedores también debenrecibir autorización y entrenamiento para utilizar uno; el objetivo debe ser administrarla primera descarga en cualquier caso de paro cardiaco antes de 3 minutos una vezproducido el síncope. El objetivo es que las metas para el uso hospitalario de DEAcoincidan con las establecidas para el ámbito extrahospitalario.

88La posibilidad de

administrar desfibrilación temprana debe existir en centros de cuidados ambulatorios ytambién en todas las áreas de ingreso en hospitales. Los hospitales deben encargarsede la monitorización de los intervalos entre el síncope y la primera descarga y de losresultados de la resucitación (véase el Capítulo 3: “Perspectiva General de la RCP”).

Desfibrilación manualEnergía de las descargasEn la actualidad está claro que las descargas bifásicas de baja y alta energía soneficaces, pero no se puede emitir una recomendación definitiva respecto de los nivelesde energía para la primera descarga y las posteriores para todos los dispositivos,porque estos funcionan con diferentes ondas y se han referido diferentes tasas deéxito para las descargas. Aunque existen desfibriladores de energía escalonada y noescalonada, no se ha recabado suficiente información para recomendar uno u otrotipo. Ninguna afirmación de superioridad está sustentada.

Tal como se señaló, los desfibriladores bifásicos usan uno de los dos tipos de onda yse ha demostrado que ambos son eficaces para eliminar la FV dentro de un rangoespecífico de dosis. La dosis ideal de descarga con un dispositivo bifásico deberáencontrarse dentro del rango de eficacia documentado como eficaz para esedispositivo en particular. Los fabricantes deben indicar este rango de dosis efectivascorrespondiente al tipo de onda en la parte delantera del dispositivo, y losreanimadores deben utilizar ese rango de dosis para intentar la desfibrilación con esedispositivo. El equipo de salud debe conocer el rango de niveles de energía eficaz paraeliminar una FV para el tipo específico de onda que utilice y debe administrar la dosisespecífica para ese dispositivo al intentar la desfibrilación. Por el momento no existeevidencia que demuestre que una onda bifásica sea más efectiva que otra.

Con un desfibrilador bifásico es razonable utilizar niveles de energía seleccionados de150 J a 200 J con onda bifásica exponencial truncada o de 120 J con onda bifásicarectilínea para la descarga inicial. Para la segunda descarga y las posteriores se utilizael mismo nivel de energía o superior (Clase IIa). En este contexto, “seleccionado”serefiere a la dosis de energía elegida por el reanimador que utiliza el DEA (o laprogramada por el fabricante del DEA). Por lo general, con un dispositivo de ondabifásica rectilínea no coinciden los niveles de energía seleccionado y administrado; laenergía administrada suele ser superior en el rango usual de impedancia. Por ejemplo,en un paciente con una impedancia de 80 Ω, una energía seleccionada de 120 Jadministrará 150 J.

Si un proveedor de RCP está trabajando con un desfibrilador manual bifásico ydesconoce su rango efectivo de dosis para eliminar una FV, el reanimador puedeaplicar una dosis seleccionada de 200 J para la primera descarga y una dosis igual osuperior para la segunda y posteriores. El nivel de energía “predeterminado” de 200 Jno es necesariamente la dosis óptima, pero se selecciona porque se encuentra dentrodel rango informado de dosis efectivas para la primera descarga bifásica y lassiguientes. Además, esa dosis se puede administrar con cualquier desfibrilador manualbifásico disponible en el año 2005. Por lo tanto, se trata de una dosis predeterminadapor consenso y no de una dosis ideal recomendada. Si los dispositivos estáncorrectamente identificados y los proveedores conocen los que utilizarán durante laatención clínica, se administrará la dosis específica y no será necesaria la dosis“predeterminada” de 200 J.

Si se utiliza un desfibrilador monofásico se debe seleccionar una dosis de 360 J paratodas las descargas. Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero recurre en unaetapa posterior del paro, hay que administrar las siguientes descargas utilizando elmismo nivel de energía que eliminó la FV con anterioridad.

La desfibrilación se logra generando amplitud de un flujo de corriente y manteniendoese flujo durante un intervalo de tiempo. Aunque la persona que utiliza el desfibriladorselecciona la energía de la descarga (en julios), es el flujo de corriente (en amperios)el que realmente despolariza el miocardio. La corriente depende en parte de la dosisde descarga seleccionada, y se ve afectada por la vía torácica entre los dos electrodosdel desfibrilador y la posición del corazón en esa vía y la impedancia al flujo decorriente entre los electrodos. La complejidad del flujo de corriente torácica se haestudiado de forma experimental.

89

El factor determinante más importante de la supervivencia al paro cardiaco por FV enadultos es la desfibrilación rápida, ya sea con un dispositivo monofásico o bifásico.Por lo tanto, en un hospital se puede administrar una descarga con un desfibriladormonofásico o bifásico seguida de una RCP inmediata, comenzando por lascompresiones. El objetivo es minimizar el tiempo transcurrido entre la administraciónde compresiones torácicas y de descarga, y entre la administración de descarga y lareanudación de las compresiones torácicas. En determinados ámbitos (como unidadesde cuidados intensivos con monitorización hemodinámica) se puede modificar estasecuencia según lo disponga el médico (véase el Capítulo 7.2: “Tratamiento del parocardiaco” y el Capítulo 12: “Soporte vital avanzado pediátrico”).

Impedancia transtorácica

La impedancia promedio en seres humanos adultos es de ≈ 70 a 80 Ω.90–92

Cuando laimpedancia transtorácica es demasiado alta, una dosis de energía baja no generará lacorriente suficiente para lograr la desfibrilación.

91,93,94Para reducir la impedancia

transtorácica, la persona que utiliza el desfibrilador debe emplear materialesconductores. Esto se logra con el uso de parches (electrodos adhesivos) con gel opasta en las paletas o bien con electrodos (parches) autoadhesivos. Entre los datosdisponibles no hay nada que sugiera que alguna de esas modalidades es mejor que lasotras para disminuir la impedancia (Clase indeterminada).

En un paciente de sexo masculino con mucho vello en el pecho es posible queel contacto entre los electrodos y el pecho no sea bueno, y a causa del vello se podríanformar burbujas de aire entre el electrodo y la piel. Ese hecho, al igual que el usoincorrecto de las paletas, podría producir impedancia alta, y en ocasiones un arco en lacorriente. Si bien es extremadamente infrecuente, en medios con un elevado contenidode oxígeno, como las unidades de cuidados intensivos, se sabe que la producción deeste arco causa incendios en presencia de un acelerador (véase más adelante).Cuando utilicen palas, los reanimadores deben aplicarlas con firmeza a los parches(electrodos adhesivos) con gel en la pared torácica y evitar el contacto con loselectrodos del ECG. El uso de parches (electrodos) autoadhesivos reducirá el riesgo deformación de un arco. Puede ser necesario afeitar la zona en la cual se colocarán losparches (electrodos adhesivos).

Posición de los electrodosEn la sección sobre DEA se presentó una perspectiva general de la colocación de losparches (electrodos adhesivos). Si se utilizan palas en lugar de parches (electrodosadhesivos), deben estar bien separadas y la pasta o gel utilizado para crear la interfazentre ellas y la piel no debe cubrir el pecho entre las palas. Si se cubre esa zona conpasta o gel, es posible que la corriente siga una vía superficial (arco) a lo largo de lapared torácica y que “no llegue” al corazón. Los parches (electrodos) autoadhesivos demonitores o desfibriladores son igual de eficaces que los parches (electrodos

adhesivos) con gel o pasta (Nivel de evidencia 395–97

), y se pueden colocar antes de unparo cardiaco para permitir la monitorización y la administración rápida de unadescarga cuando sea necesario.

98En consecuencia, se deben utilizar parches

(electrodos) autoadhesivos de forma sistemática en lugar de las palas convencionales(Clase IIa; Nivel de evidencia 2, 4).

Al administrar cardioversión o desfibrilación a un paciente con marcapaso odesfibrilador cardioversor implantable, no se han de colocar los electrodos encima delgenerador del dispositivo o cerca de él porque la desfibrilación puede hacer que elmarcapaso falle. Un marcapaso o cardioversor desfibrilador implantable tambiénpuede bloquear parte de la corriente que va al miocardio durante los intentos dedesfibrilación, lo que produce una administración de energía al corazón que seencuentra por debajo del nivel óptimo. Dado que parte de la corriente de desfibrilaciónfluye a través de los electrodos del marcapaso, es necesario volver a revisar éstepermanente y el cardioversor desfibrilador implantable después de que el pacientereciba una descarga.

99

Tamaño de los electrodosEn 1993, la Association for the Advancement of Medical Instrumentation recomendó un

tamaño mínimo de electrodo de 50 cm2para cada electrodo individual.

100Sin embargo,

es posible que los avances en el campo del diseño de electrodos y en su composiciónquímica hagan necesario que se modifique esta recomendación.

Para la desfibrilación en adultos, tanto las palas de mano como los parches(electrodos) autoadhesivos de 8 a 12 cm de diámetro dan buenos resultados, aunquees posible que el éxito de la desfibrilación sea mayor con electrodos de 12 cm dediámetro que con los de 8 cm de diámetro.

90,95El uso de electrodos pequeños (4,3 cm)

puede ser perjudicial y producir necrosis miocárdica.101

Al utilizar palas de mano y gelo parches (electrodos adhesivos), los reanimadores deben asegurarse de que elcontacto total entre la pala y la piel sea total. Se ha comprobado que los parches(electrodos adhesivos) aún más pequeños son eficaces

102en caso de FV de corta

duración. Sin embargo, el uso de los parches (electrodos adhesivos) más pequeños(pediátricos) puede producir una impedancia transtorácica inaceptablemente alta enniños mayores.

103Lo mejor es utilizar los parches (electrodos adhesivos) más grandes

que se puedan colocar en el pecho sin que se superpongan.

Análisis de la onda de fibrilaciónEn varias series de casos retrospectivas, estudios en animales y modelos teóricos(Nivel de evidencia 4

29,30,104 –110y Nivel de evidencia 6

111–121), se sugiere que es posible

predecir, con distintos grados de fiabilidad, el éxito de un intento de desfibrilación pormedio del análisis de la onda de FV. Si a través de estudios prospectivos fuera posibleseleccionar las ondas de desfibrilación óptimas y el momento óptimo de administraciónde la descarga (por ejemplo antes o después de un periodo de RCP), tal vezaumentarían las probabilidades de que la administración de una descarga produzca unretorno a la perfusión espontánea, y entonces se podría prevenir la administración dedescargas de energía alta fallidas. Hoy día no existe evidencia suficiente pararecomendar o rechazar el análisis de las características de la FV en el ECG (Claseindeterminada).

Se trata de determinar si el análisis de la onda de FV es útil para predecirresultados terapéuticos y modificar los tratamientos de forma prospectiva. Lasposibles aplicaciones incluyen la predicción de la tasa de éxito de la cardioversión, laselección del tipo apropiado de onda y la optimización del momento de administraciónde la desfibrilación en relación con la RCP y la administración de fármacos.

Desfibrilación eléctricaDado que está aceptado que la desfibrilación se logra mediante la transmisión deelectricidad suficiente a través del corazón, el concepto de desfibrilación eléctricaresulta interesante. La energía es un descriptor no fisiológico de desfibrilación, a pesarde ser un término afianzado en la jerga tradicional. Se ha evaluado el uso de ladesfibrilación eléctrica,

92,122pero aún no se ha utilizado clínicamente como un mejor

descriptor fisiológico de la dosis de desfibrilación. Este concepto merece serinvestigado a la luz de las diversas ondas bifásicas disponibles que administranelectricidad de diferentes maneras. Es necesario examinar la amplitud de la corrientemáxima, la corriente promedio, la duración fásica y el flujo de corriente fásica comodeterminantes de la eficacia de la descarga. Ya se describió con anterioridad otradificultad respecto a la utilización de la energía como descriptor en cuanto a lasdiferencias entre la energía seleccionada por la persona que utiliza el desfibrilador y laenergía administrada con una onda bifásica rectilínea. La transición a una descripciónde naturaleza eléctrica es oportuna y debe fomentarse.

En estudios clínicos con descargas monofásicas sinusoidales atenuadas seintentó identificar el rango de electricidad necesario para lograr la desfibrilación y lacardioversión. El nivel óptimo de corriente para la desfibrilación ventricular parece serde 30 a 40 A con onda monofásica sinusoidal atenuada.

92Se está investigando una

información similar acerca de la dosis actual para las descargas bifásicas.

Part 5: Electrical Therapies IV-41

Comparación entre asistolia “oculta” y “falsa”No existe evidencia de que el intento de “desfibrilar” una asistolia sea beneficioso. En1989, Losek123 publicó una revisión retrospectiva sobre la administración de unadescarga inicial en 49 niños (desde lactantes hasta 19 años de edad) en caso deasistolia en comparación con la ausencia de descarga en 41 niños con asistolia; elautor no identificó mejoras respecto al cambio de ritmo, retorno a la circulaciónespontánea o supervivencia en el grupo que recibió las descargas. En 1993, el NineCity High-Dose Epinephrine Study Group publicó un análisis de 77 pacientes conasistolia que recibieron una descarga inicial en comparación con 117 pacientes querecibieron tratamiento convencional.

124No se observó un beneficio para la

administración de descarga en caso de asistolia. De hecho, en todos los resultadosestudiados, incluidos el retorno a la circulación espontánea y la supervivencia, en elgrupo que recibió descargas se observó una tendencia a mostrar peores resultados quelos observados en el grupo que no recibió descargas. Dado que recientemente se hareconocido la importancia de minimizar las interrupciones entre las compresionestorácicas, resulta difícil justificar cualquier interrupción para intentar la administraciónde una descarga en caso de asistolia.

Peligro de incendioEn varios informes de casos se describen incendios iniciados por chispas causadas porno aplicar correctamente las palas de desfibrilación en una atmósfera con altocontenido de oxígeno (Nivel de evidencia 5).125–130 Se han documentado incendiosgraves en aquellos casos en que, después de desconectar los tubos del respirador deltubo traqueal, se los dejó al lado de la cama del paciente despidiendo oxígeno a laaltura del pecho mientras se intentaba una desfibrilación (Nivel de evidencia5).

126,128,130

Probablemente, la mejor manera de minimizar el riesgo de que se produzcan chispasdurante la desfibrilación sea a través del uso de parches (electrodos) autoadhesivospara la desfibrilación. Si se utilizan palas manuales es preferible emplear parches

(electrodos adhesivos) con gel a las pastas y geles para electrodos, porque éstos sepueden desparramar entre las dos palas, lo que conlleva la posibilidad de que seproduzcan chispas (Clase IIb). No utilice gel o pasta medicinal, como gel paraecografía, si la conducción eléctrica no es buena.

Los reanimadores deben tomar precauciones para minimizar la salida de chispasdurante el intento de desfibrilación y deben asegurarse de que la desfibrilación no seesté realizando en un medio con alto contenido de oxígeno (Clase IIa). Cuando seinterrumpe la ventilación para administrar una descarga, los reanimadores debenasegurarse de que el oxígeno no esté fluyendo a la altura del pecho del pacientedurante los intentos de desfibrilación.

Cardioversión sincronizadaLa cardioversión sincronizada consiste en administrar una descarga que coincida (estésincronizada) con el complejo QRS. Esta sincronización permite evitar la administraciónde una descarga durante la porción relativa refractaria del ciclo cardiaco, cuando unadescarga puede producir FV.131 La energía (dosis de descarga) utilizada para unadescarga sincronizada es más baja que la utilizada para descargas no sincronizadas(desfibrilación). Las descargas con bajo nivel de energía siempre se deben administraren forma de descargas sincronizadas, porque es probable que la administración dedescargas no sincronizadas de bajo nivel de energía induzca FV. Si es necesariorealizar cardioversión, pero es imposible sincronizar la descarga (por ejemplo porque elritmo del paciente es irregular), hay que administrar descargas de alto nivel de energíano sincronizadas.

La aplicación de descargas sincronizadas (cardioversión) está indicada para tratartaquiarritmias inestables asociadas con un complejo QRS organizado y ritmo deperfusión (pulso). En el paciente inestable se observan signos de mala perfusión, queincluyen alteración del estado de conciencia, dolor de pecho continuo, hipotensión uotros signos de “shock” (por ejemplo edema pulmonar).

Se recomienda la cardioversión sincronizada para tratar una taquicardiasupraventricular inestable causada por reentrada, fibrilación auricular y flúter o aleteoauricular. Estas arritmias se deben a una reentrada, un circuito anormal del ritmo, quehace que una onda de despolarización se mueva en círculos. La administración de unadescarga puede detener estos ritmos porque interrumpe el patrón de circulación(reentrada). La cardioversión sincronizada también se recomienda para tratar la TVmonomórfica inestable. Para más información véase el Capítulo 7.3: “Tratamiento de labradicardia y taquicardia sintomáticas”.

La cardioversión no es eficaz para el tratamiento de la taquicardia de la unión oectópica o la taquicardia auricular multifocal porque esos ritmos tienen un focoautomático. Los ritmos automáticos se crean cuando las células locales recibenestímulos para despolarizarse espontáneamente a una frecuencia rápida. Lataquicardia sinusal constituye un buen ejemplo de ritmo automático. Ésta se producecuando las células son estimuladas en el nódulo sinusal (por ejemplo por lascatecolaminas) para despolarizarse a una frecuencia rápida. La taquicardia de la unióny la ectópica o la taquicardia auricular multifocal también se producen cuando lascélulas reciben estímulos para despolarizarse a una frecuencia rápida. Laadministración de una descarga no logra detener estos ritmos. De hecho, es posibleque la administración de una descarga a un corazón que presenta un foco automáticorápido aumente la frecuencia de la taquiarritmia.

La cardioversión sincronizada no se aplica al tratamiento de FV, TV sin pulso o TVpolimórfica (irregular) inestable. Estos ritmos requieren la administración de descargasno sincronizadas con un nivel alto de energía (es decir, dosis de desfibrilación). Eltratamiento de la TV con dispositivos eléctricos se expone más adelante. Para más

información véase el Capítulo 7.2: “Tratamiento del paro cardiaco”.

Taquicardias supraventriculares (TSV por reentrada)La dosis inicial recomendada de energía monofásica para la cardioversión de unafibrilación auricular es de 100 J a 200 J. La cardioversión de un aleteo auricular y otrastaquicardias supraventriculares en general requiere menos energía; una energía de 50J a 100 J con onda monofásica sinusoidal atenuada suele ser suficiente. Si la descargainicial de 50 J no da resultado, el proveedor de soporte vital cardiovascular debeaumentar la dosis de forma gradual.

93Estas recomendaciones coinciden con las

expresadas en las Guías 2000 de electrocardiografía.50

En la actualidad es posiblerealizar una cardioversión con onda bifásica,

132pero no se ha establecido con precisión

la dosis para ello. Algunas extrapolaciones de experiencias publicadas sobrecardioversión electiva de una fibrilación auricular con onda bifásica rectilínea yexponencial truncada avalan la dosis inicial de 100 J a 120 J, que se puede aumentar

de forma escalonada según las necesidades.133,134

Se ha demostrado que la dosis inicialtiene una efectividad del 80% a 85% para eliminar una fibrilación auricular. Hasta quese disponga de más evidencia, esta información se puede utilizar para extrapolar lasdosis de cardioversión bifásica a otras taquiarritmias.

135–138

En un estudio prospectivo y de diseño aleatorio que se llevó a cabo recientemente,en el que se comparó la onda bifásica rectilínea (200 J como energía seleccionadamáxima) con una onda bifásica exponencial truncada (360 J como energíaseleccionada máxima) para la cardioversión electiva, no se encontraron diferenciassignificativas de eficacia entre los dos tipos de onda.

134

Taquicardia ventricularEl nivel de energía y el momento de administración de las descargas para eltratamiento de la TV con pulso se determinan a partir del estado del paciente y de lascaracterísticas morfológicas de la TV.

139La TV sin pulso se trata de la misma manera

que la FV (véase el Capítulo 7.2: “Tratamiento del paro cardiaco”). En el Capítulo 7.3“Tratamiento de la bradicardia y taquicardia sintomáticas”, se presenta un resumen deltratamiento de la TV estable. La TV monomórfica (regular) inestable con pulso se tratacon cardioversión sincronizada. La TV polimórfica (irregular) inestable con o sin pulsose trata de la misma manera que una FV, con descargas no sincronizadas con nivel altode energía (es decir, dosis de desfibrilación).

La TV monomórfica (con forma y frecuencia regulares) con pulso respondefavorablemente a la cardioversión (sincronizada) con onda monofásica, con unaenergía inicial de 100 J. Si no hay respuesta a la primera descarga hay que aumentarla dosis de forma gradual (por ejemplo 100 J, 200 J, 300 J, 360 J). Estasrecomendaciones coinciden con las expresadas en las Guías 2000 deelectrocardiografía.

50

Aunque para el tratamiento de un ritmo ventricular organizado se prefiere lacardioversión sincronizada, para algunas arritmias no es posible la sincronización. Lasdiversas configuraciones del complejo QRS y las frecuencias irregulares presentes enuna taquicardia ventricular polimórfica hacen que una sincronización precisa con elcomplejo QRS resulte difícil o imposible. Además, el paciente con TV polimórficapersistente probablemente no pueda mantener la perfusión/pulso durante muchotiempo, por lo que cualquier intento por distinguir entre TV polimórfica con pulso o sinpulso es discutible. Una regla práctica es que si el ojo del proveedor de soporte vitalcardiovascular no puede sincronizarse con cada complejo QRS, esto tampoco seráposible con el desfibrilador/cardioversor. Si se duda de la presencia de TVmonomórfica o polimórfica en un paciente inestable, no se debe retrasar la

administración de la descarga para realizar un análisis detallado del ritmo, sino que sedeben administrar descargas de energía alta sin sincronización (es decir, dosis dedesfibrilación).

Las dosis recomendadas de descargas con nivel alto de energía no sincronizadas(desfibrilación) con un dispositivo monofásico o bifásico son las que se presentan másarriba en esta sección (véase “Desfibrilación manual, energía de las descargas”).Después de la administración de la descarga, el proveedor de soporte vitalcardiovascular debe estar preparado para practicar RCP inmediatamente (comenzandopor las compresiones torácicas) y seguir el algoritmo de SVCA en el paro sin pulso si sepresenta paro cardiaco sin pulso (para más información véase el Capítulo 7.2:“Tratamiento del paro cardiaco”).

Los datos sobre el tratamiento de la TV polimórfica (irregular) son limitados. Losproveedores de soporte cardiovascular deberían consultar con un especialista en eltratamiento de arritmias. En el Capítulo 7.3: “Tratamiento de la bradicardia ytaquicardia sintomáticas” se presenta el tratamiento del paciente con TV polimórfica.

Part 5: Electrical Therapies IV-43

Marcapaso

El marcapaso no se recomienda en los pacientes con paro cardiaco en asistolia. Elmarcapaso puede considerarse en aquellos pacientes con bradicardia sintomática.

En tres estudios de diseño aleatorio y controlados (Nivel de evidencia 2)140-142 debuena calidad y en estudios adicionales (Nivel de evidencia 3 a 7)143-149 no se observauna mejora en la tasa de hospitalización o de supervivencia hasta el alta hospitalariaen casos en que paramédicos o médicos intentaron colocar un marcapaso a pacientescon asistolia en ámbitos prehospitalarios u hospitalarios (sala de emergencias). Dadoque recientemente se reconoció la importancia de maximizar las compresionestorácicas y que, además, no se observaron beneficios con el marcapaso en caso deasistolia, no se recomienda retrasar el inicio de las compresiones torácicas para colocarun marcapaso en caso de asistolia (Clase III).

Se recomienda el marcapaso transcutáneo para el tratamiento de la bradicardiasintomática si el paciente tiene pulso. El personal del equipo de salud debe estar listopara iniciar la estimulación con marcapaso en los pacientes que no responden aatropina (o fármacos de segunda línea si no retrasan un tratamiento definitivo). Si lossíntomas del paciente son graves está indicada la estimulación con marcapasoinmediata, en especial cuando el bloqueo se localiza a nivel del sistema de His Purkinjeo debajo de él. Si el paciente no responde al marcapaso transcutáneo se requeriráestimulación transvenosa. Para más información véase el Capítulo 7.3: “Tratamientode la bradicardia y taquicardia sintomáticas”.

Mantener los dispositivos siempre listosSe han desarrollado listas de control para usuarios con el fin reducir los fallos defuncionamiento de los equipos y los errores de las personas que los utilizan. Lamayoría de los desperfectos informados se deben a un mantenimiento inapropiado deldesfibrilador o a una alimentación de energía inapropiada. Las listas de control sonuna herramienta útil cuando están pensadas para identificar y prevenir estos defectos.

ResumenLas nuevas recomendaciones para los tratamientos con dispositivos eléctricos que sedescriben en esta sección están diseñadas para mejorar la supervivencia al parocardiaco y a las arritmias potencialmente fatales. Para cualquier víctima de parocardiaco, una buena RCP —comprimir con firmeza y rapidez, permitir que el pecho

vuelva completamente a la posición original y minimizar las interrupciones de lascompresiones torácicas— es esencial. Algunas víctimas de paro cardiaco por FVpueden beneficiarse de un periodo breve de RCP antes de intentar la desfibrilación.Siempre que se intente la desfibrilación, los reanimadores deben coordinar una buenaRCP con ella para minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas yasegurarse de reanudarlas inmediatamente después de administrar las descargas. Laeficacia de la primera descarga con nivel alto de energía de los desfibriladores bifásicosmás modernos llevó a recomendar la administración de una descarga única seguida deRCP inmediata en lugar de las secuencias de 3 descargas que se recomendabananteriormente para tratar la FV. Es necesario recabar más datos para perfeccionar lasrecomendaciones para el uso de tratamientos con dispositivos eléctricos, en especiallas de dispositivos de onda bifásica.

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