graves s disease

7/30/2019 Graves s Disease

1/24

MAKALAH FARMAKOTERAPI I

AUTOIMUN 1

GRAVESS DISEASE

Disusun oleh :

Angelia Rosari (108114115)

Yudhytha Anggarhani Q. (108114116)

Evan Gunawan (108114117)

Stefanus Indra G. (108114118)

Sherly Damima (108114119)

Desi Irwanta Kate (108114124)

FKK-B 2010

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2013


2/24

2


3/24

A. EPIDEMIOLOGI

Penyakit Graves merupakan salah satu penyebab hipertiroid dengan prevelansi

sebesar 50 -80% dari kasus hipertiroid. Gravess disease dialami kurang lebih 0,5% dari

populasi penduduk dunia, sedangkan di Indonesia belum diketahui secara pasti. Berdasarkan

jenis kelamin penderitanya jenis kelamin wanita lebih mudah mengalami Gravess disease

dibandingkan dengan pria, dengan rasio wanita : pria yaitu diantara 5 : 1 sampai 10 : 1.

Meskipun semua umur dapat mengalami Gravess disease, tetapi usia puncak penderita

penyakit ini berumur antara 40 60 tahun untuk semua jenis kelamin. Sedangkan untuk ras

Gravess disease dapat diaktakan dialami oleh seluruh ras yang ada di populasi dunia, karena

Gravess disease merupakan penyakit yang terpaut gen (Brent, 2008).

B. DEFINISI

Penyakit Graves adalah penyakit autotoimun dimana tiroid terlalu aktif, menghasilkan

hormon tiroid secara berlebihan, yang disebabkan karena TSAb yang berikatan dengan

TSHR pada sel tiroid yang menginduksi sintesis dan pelepasan hormon tiroid. Adanya

jumlah berlebih dari tiroid ini menyebabkan ketidakseimbangan metabolisme serius yang

dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis, dan kelainannya yang dapat mengenai

mata dan kulit. Penyakit Graves merupakan bentuk tirotoksikosis yang tersering dijumpai

dan dapat terjadi pada segala usia, lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Penyakit

ini ditandai dengan perbesaran ukuran kelenjar tiroid (Paunkovic, 2007).

C. PATOFISIOLOGI

1. Autoimunitas

Autoimunitas merupakan respons imun terhadap antigen jaringan sendiri yang

disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan Self-

Tolerance sel B, sel T atau keduanya. Sedangkan penyakit autoimun merupakan suatu

bentuk kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh respons

autoimun. Penyakit-penyakit yang tergolong dalam penyakit autoimun seperti Graves

3


4/24

disease, diabetes melitus tipe I, anemia pernisiosa, reumatoid artritis, tiroiditis, vitiligo,

serta multipel sklerosis (Baratawidjaja, 2010).

2. Kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid normal merupakan suatu kelenjar padat, cokelat kemerahan, licin,

dan terdiri atas dua lobus lateral serta terdapat jaringan penghubung di bagian tengah

(isthimus) (Mcphee, 2007). Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus lateral besar, terletak di

bawah dan anterior dari laring (Kumar, 2005). Kelenjar tiroid akan membentuk hormon

tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3), yaitu asam amino yang mengandung iodium dan

berfungsi untuk mengatur laju metabolik tubuh seperti peningkatan katabolisme

karbohidrat dan lemak serta stimulasi sintesis protein di berbagai jenis sel (Mcphee,

2007).

3. Regulasi Sekresi Tiroid

Terdapat berbagai macam faktor-faktor tropik yang ada di hipotalamus, di

antaranya seperti Thyroid Stimulating Hormone (TSH), Adrenocorticotropic Hormone

(ACTH),Follicle Stimulating Hormone (FSH), serta Lutenizing Hormone (LH). Dengan

adanya respons terhadap faktor-faktor tropik tersebut (dalam hal ini faktor tropik tersebut

yaitu TSH), maka tirotrof yang merupakan bagian dari kelenjar hipofisis pada bagian

lobus anterior yang bertugas untuk memproduksi TSH akan melepaskan TSH ( Thyroid

Stimulating Hormone) tersebut. TSH yang berikatan dengan reseptornya di epitel folikel

tiroid menyebabkan pengaktifan dan perubahan konfirmasi dari reseptor sehingga

reseptor berikatan dengan protein G stimulatorik (Kumar, 2005).

Protein G yang teraktivasi menyebabkan terjadinya peningkatan kadar cAMP

intrasel dan merangsang pelepasan hormon tiroid yaitu hormon tiroksin (T4) dan

triiodotironin (T3). Hormon T4 dan T3 kemudian dibebaskan ke sirkulasi sistemik,

sebagian besar akan terikat secara reversibel ke protein plasma thyroxine-binding

globulin (TBG) untuk kemudian diangkut ke jaringan perifer. Di jaringan perifer

sebagian besar T4bebas mengalami deiodinasi menjadi T3 sehingga aktivitasnya menjadi

meningkat karena T3 lebih aktif dibandingkan dengan T4.Interaksi antara hormon tiroid

ini dengan reseptor hormon tiroid di nukleus menyebabkan terbentuknya kompleks

4


5/24

antara reseptor-hormon multiprotein yang berikatan dengan thyroid hormone response

elemen di gen-gen sasaran yang mengatur transkripsi gen-gen sasaran tersebut (Kumar,

2005).

Gambar 1. Mekanisme regulasi sekresi hormon Tiroid

(Kumar, 2005).

4. Penyakit Graves

Penyakit Graves merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan pembesaran

kelenjar tiroid dari ukuran normal. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar

tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya (Mcphee, 2007). Penyakitini disebabkan oleh adanya sejumlah antibodi di dalam serum, termasuk antibodi yang

berikatan dengan reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone), antibodi ini mirip

dengan TSH. Antibodi yang dihasilkan oleh tubuh ini nantinya akan berikatan dengan

reseptor hormon TSH secara berkelanjutan, sehingga produksi dari T3 serta T4 menjadi

meningkat dan terjadilah kelebihan produksi tiroid (Kumar, 2005).

5


6/24

Berikut merupakan beberapa autoantibodi yang dihasilkan oleh tubuh yang

berikatan dengan reseptor TSH :

a. Pada serum pasien yang mengalami penyakit Graves terdapat TSH-R [stimulation]

Ab, yang merupakan suatu antibodi terhadap reseptor TSH di membran epitel folikel

tiroid atau biasa disebut sebagai long-acting thyroid stimulator(LATS) atau thyroid-

stimulating immunoglobulin (TSI). Adanya thyroid-stimulating antibodies (TSAb)

akan berikatan dan mengaktifkan thyrotropin receptor(TSHR) pada sel tiroid yang

selanjutnya akan mensintesis dan melepaskan hormon tiroid. Terbentuknya TSAb

dapat disebabkan oleh:

i. Paparan infeksi atau zat lain yang menyebabkan terbentuknya antibodi yang dapat

bereaksi silang dengan jaringan tiroid. Salah satu bahan yang banyak diteliti

adalah organisme Yersinia enterocolica. Beberapa subtipe organisme ini

mempunyai binding sites untuk TSH, dan beberapa pasien dengan penyakit

Graves juga menunjukkan antibodi terhadap anti-Yersinia.

ii. Produksi TSAb diawali dengan injury yang merubah susunan normal komponen

tiroid, mungkin sebagian dari reseptor TSH berubah jadi antigenik, sehingga

bertindak sebagai stimulus bagi pembentukan TSAb.

iii. Produksi TSAb disebabkan karena aktivasi sel limfosit B yang selama dirahim

tidakdeleted. Kemampuan sel T untuk membentuk TSAb harus dirangsang dan

mengalami diferensiasi menjadi antibody-secreting cells yang secara terus-

menerus distimulasi. Aktivasi, pengembangan dan kelanjutannya mungkin terjadi

karena rangsangan interleukin atau sitokin lain yang diproduksi oleh sel T helper

inducer.

(Kumar, 2005).

6


7/24

Gambar 2. Skema pathomekanisme Graves disease

(Karasek dan Lewinski, 2003).

b. Selain itu terdapat pula Thyroid growth-stimulating immunoglobulin (TGI), TGI ini

ditujukan kepada reseptor TSH yang diperkirakan berperan dalam proses proliferasi

epitel folikel tiroid (Kumar, 2005).

c. TSH binding inhibitor immunoglobulin (TBII): Merupakan antibodi reseptor anti

TSH, TBII ini mencegah TSH untuk berikatan secara normal dengan reseptornya di

sel epiteltiroid. TBII ini kemudian meniru kerja dari TSH sehingga terjadi stimulasi

aktivitas sel epitel tiroid (Kumar, 2005).

7


8/24

Gambar 3. Patogenesis Graves Disease

(Kumar, 2005).

5. Faktor Resiko Terjadinya Penyakit Graves

Berikut merupakan beberapa faktor resiko terjadinya penyakit Graves antara lain

berupa:

a. Faktor genetik

Faktor genetik dapat pula menjadi faktor resiko terjadinya Penyakit Graves ini

yaitu keberadaan dari haplotip histokompabilitas mayor tertentu seperti HLA-B8

dan HLADR3. Penyebab lainnya yaitu terjadinya Polimorfisme pada gen

citotoxic T-lumphocyte-associated-4 (CTLA-4) yang juga berperan menyebabkan

terjadinya Gravess disease. Protein HLA sangat penting untuk memaparkan

antigen ke sel T yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis

TSHRAb yang akan bereaksi dengan reseptor TSH di dalam membran sel tiroid

sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Sedangkan CTLA-

4 merupakan reseptor inhibitorik yang mencegah respons sel T terhadap antigen-

antigen dari tubuh sendiri (Kumar, 2005).

8


9/24

b. Infeksi

Terjadinya infeksi dapat berperan dalam pengembangan terjadinya

autoimunitas. Agen infeksi tertentu memiliki. Infeksi ini dapat terjadi pada

kelenjar tiroid. Namun peran dari agen infeksi dalam penyakit ini belum banyak

dijelaskan, Bakteri Yersinia enterocolitica memiliki protein antigen pada

membran selnya yang sama dengan TSHR (Thyroid Stimulating Hormone

Receptor) pada sel folikuler kelenjar tiroid yang diduga dapat mempromosi

terjadinya penyakit Graves (Kronemberg et al., 2008).

c. Stres

Stres dapat pula memicu terjadinya Gravess disease, seperti stres dalam

bentuk emosional yang berat, setelah terjadi demam yang lama ataupun stres

akibat suatu kecelakaan. Dengan mekanisme yang nonspesifik, stres dapat

menginduksi sistem kekebalan tubuh , memberikan efek pada pelepasan hormon

corticotropin dan cortisol. Pada stres yang akut, terjadi kelebiahan kompensasi

kekebalan tubuh yang akhirnya dapat memicu terjadinya autoimun tiroid. Hal

seperti ini dapat terjadi pada masa kehamilan dan pada individu yang

mempunyai kerentanan genetik (Kronemberg et al., 2008).

d. Gender

Gravess disease lebih banyak terjadi pada wanita (setelah pubertas)

dibandingkan pada pria. Gravess disease terkait dengan kromosom X yang

dimiliki oleh wanita. Adanya fenomena penonaktifan kromosom X (XCI)

menyebabkan terjadinya autoimun sehingga mengakibatkan kekacauan pada

respon imun dalam tubuh wanita. Sedangkan pada pria, penyakit Gravess

disease ini dapat terjadi pada usia yang lanjut (Kronemberg et al., 2008).

e. Kehamilan

Kelenjar thyroid merupakan hal yang normal pada saat kehamilan meskipun

kehamilan wanita normal sering meningkatkan gejalasuggesting hyperthyroidism,

seperti detak jantung yang cepat, berkeringat dan tidak dapat mentoleransi

terhadap panas. Jumlah kadar thyroxine (T4) dan tiiodothyronine (T3) dalam

serum meningkat pada saat kehamilan. Saat jumlah estrogen tinggi maka akan

meningkatkan hormon thyroid(Kronemberg et al., 2008).

9


10/24

f. Iodin dan obat

Yodium dan obat-obatan yang mengandung yodium seperti amioarone dapat

memicu terjadinya Gravess disease. Yodium bekerja dengan cara merusak sel-sel

tiroid dan mengakibatkan adanya pelepasan antigen tiroid seingga terjadi

penurunan sistem kekebalan tubuh. TSHRAb akan memicu pembentukan hormon

tiroid yang banyak, sehingga tirotoksikosis menjadi berkurang dan terjadilah

gangguan dalam sistem kekebalan tubuh (Kronemberg et al., 2008).

g. Irradiation

Irradiation tidak termasuk dalam faktor resiko yang tinggi dalam

menyebabkan terjadinya Gravess disease. Namun, pada populasi yang sering

terkena paparan radiasi, resiko Gravess disease meningkat. (Kronemberg et al.,

2008).

6. ManifestasiGravess Disease

a. Oftalmopati

Penyakit Graves juga dapat mempengaruhi mata, yang disebut juga

sebagai oftalmopati infiltratif. Oftalmopati ini terjadi karena volume jaringan

ikat retro-orbita serta otot ekstraokular meningkat. Peningkatan ini dapat terjadi

akibat beberapa hal di bawah ini yang antara lain seperti :

- Infiltrasi ruang retro-orbita oleh sel mononukleus terutama sel T yang

berlebihan,

- Terjadi edema dan pembengkakan inflamatorik dari otot ekstraokular,

- Akumulasi komponen matriks ekstraseluler, khususnya glikosaminoglikan

(GAGs) hidrofilik (misal: asam hialuronat,kondroitin sulfat),

- Peningkatan jumlah infiltrasi lemak (adiposit)

(Kumar, 2007).

Perubahan-perubahan ini yang kemudian akan mendorong bola mata ke

depan serta dapat mengganggu fungsi otot-otot dari ekstra okular. Salah satu

mekanisme oftalmopati akibat infiltrasi ruang retro-orbita oleh sel mononukleus

yang berlebih yaitu sebagai berikut: fibroblas pra-adiposit mengekspresikan

reseptor TSH sehingga menjadi sasaran serangan oleh autoimun. Sel T yang

10


11/24

aktif terhadap fibroblas ini akan mengeluarkan sitokin, yang kemudian akan

merangsang proliferasi fibroblas dan sintesis protein matriks ekstrasel

(glikosaminoglikan) dan meningkatkan ekspresi reseptor TSH permukaan

sehingga respons autoimun terus berkembang dan hasilnya berupa infiltrasi

progresif dari ruang retro-orbita serta oftalmopati (Kumar, 2007).

Gambar 4. Imunopatologis Oftalmopati Garves

(Ginsberg, 2003).

b. DermopathyManifestasi ini jarang terjadi, hanya terjadi pada 1-2% penderita Graves

disease. Karakteristik dermopathy adalah adanya infiltrasi limfotik pada kulit,

akumulasi GAGs, dan edema. Produksi berlebih GAGs terutama asam hialuronat

karena adanya stimulasi dari fibroblast menjadi penyebab utama dermopathy.

Namun, penyebab meningkatnya stimulasi fibroblas sendiri sampai sekarang belum

11


12/24

jelas (Karasek dan Lewinski, 2003). Produksi asam hialuronat berlebih akan

menyebabkan akumulasi cairan pada jaringan kulit, dan menyebabkan edema.

Tetapi beberapa teori menyatakan adanya edema akan menyebabkan penurunan

kembalinya lymph dari kaki bagian bawah dan meningkatkan waktu paruh stimulasi

fibroblas pada sitokin secara lokal. Penelitian lain menunjukkan fibroblas pada

bagian tubuh lain mempunyai regulasi dan mekanisme yang berbeda(Schwartz,

2002).

D. GEJALA DAN TANDA

Hipertiroid yang disebabkan oleh Gravess disease memiliki gejala dan tanda yang

bervariasi. Gejala pada Gravess disease meliputi :

1. Penurunan berat badan

2. Tidak tahan atau intoleran terhadap adanya panas

3. Insomnia atau kesulitan tidur

4. Tremor

5. Peningkatan frekuensi dari buang air besar

6. Otot proksimal yang menjadi lemah

7. Mudah marah atau emosi yang sulit untuk diatur

8. Menstruasi yang tidak teratur

9. Terjadi iritasi pada mata

10. Pandangan yang menjadi kabur

11. Mudah lelah

(De Groot, 2012).

Sedangkan tanda dari Gravess disease meliputi:

1. Takikardia

2. Kulit yang hangat, lembab dan halus

3. Reflex yang berlebihan

4. Mata yang menonjol keluar dar orbitnya dan kelopak mata

5. Jantung yang berdebar

(De Groot, 2012).

12


13/24

E. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DiagnosisGravess disease berdasarkan pada tanda dan gejala yang muncul pada

pasien dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan laboratorium, tes fungsional

seperti radionuclide uptake, adanya ophtalmopathy, adanya antibodi spesifik (TSAb), dan

ultrasonografi (Paunkovic, 2007).

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi :

Gambar 5. Skema diagnosis Gravess disease

(Ginsberg, 2003).

Test laboratorium Fungsi Keterangan Nilai normal

13


14/24

TSH Pemeriksaan untuk mengukur

hormon TSH dalam darah dan

mengetahui gangguan berasal

dari kelenjar tiroid atau

hipofiisis anterior

Jika T4 menurun dan

TSH meningkat atau

normal, maka gangguan

dari keelnjar tiroid. Jika

TSH turun maka dari

hipofisis anterior.

Dewasa : 2-5,4

U/ml

Bayi baru lahir :


15/24

thirotropin

reseptor

selama kehamilan

TSI Bioassay mengukur produksi

AMP siklik

setelah serum pasien

diterapkan untuk tiroid

sel folikel atau thirotropin

reseptor

Spesifik terhadap

aktivitas reseptor

stimulasi tirotropin ;

lebih mahal dan lebih

lama dibandingkan

dengan antibodi reseptor

immunoglobulin

Antibodi TPO Pengukuran antibodi pada

enzim tiroid peroksidase

Antibodi TPO

meningkat pada

kebanyakan pasien

dengan penyakit

Hashimoto, tetapi juga

sering

meningkat pada

penyakit Grave; elevasi

tidak

spesifik untuk diagnosis

penyakit GraveUltrasonografi

tiroid

Berguna untuk mendeteksi

nodul

Jika sebuah penelitian

uptake radioiodine

tidak dapat dilakukan

CT scan atau MRI

pada bagian leher

Penggambaran tiroid dalam

konteks trakea,

esofagus, dan dada

Digunakan hanya jika

ada gejala atau tanda-

tanda pada saluran

napas

Gambaran orbital Berguna dalam kasusproptosis unilateral, yang

ditandai asimetri

ophthalmopathy, atau

hilangnya penglihatan dan

dalam beberapa kasus

Teknik meliputi CT,MRI, dan ultrasonografi

15


16/24

kerusakan

gerakan otot ekstraokuler

(Brent, 2008) dan (Sutedjo, 2008).

F. PENATALAKSANAAN

Penanganan yang sering dilakukan pada penderita hipertiroid adalah dengan

terapi pengobatan antitiroid, melakukan operasi, dan dengan RAI. Seluruh penanganan

ini dilakukan untuk meminimalkan kelebihan hormon tiroid yang diproduksi dan

mengurangi gejala dan efek jangka panjang dari hipertiroid. Terapi yang diberikan harus

diberikan secara individual tergantung umur, jenis kelamin, jenis dan tingkat keparahan

hipertiroid, adanya kondisi non-tiroid, dan respon terhadap terapi yang diberikan.

1. Obat AntitiroidObat antitiroid, khususnya Thionamida (propiltiourasil dan metimazol),

merupakan terapi lini pertama yang biasa digunakan pada penderita Graves Disease.

Kedua obat ini bekerja dengan menghambat pengikatan iodida yang dapat digunakan

untuk menghasilkan hormon tiroid. Selain itu, Propiltiourasil juga menghambat

perubahan T4 menjadi T3. Propiltiourasil (PTU) memiliki waktu paruh 1,5 jam dan

methimazole memiliki waktu paruh 6 jam. Karena methimazole memiliki waktu

paruh yang lebih lama dibanding PTU, beberapa studi menyatakan bahwa

metimazhole lebih efektif dibandingkan PTU dengan sedikitnya efek samping yang

ditimbulkan. Efek samping yang mungkin timbul, yaitu ruam, nyeri sendi, radang

hati, dan agranulocytosis. Agranulositosis terjadi pada sekitar 0,1 hingga 0,3% dari

pasien yang diobati dengan salah satu dari obat ini. Pasien harus dianjurkan untuk

menghentikan obat antitiroid jika ada tanda-tanda potensi agranulositosis, seperti

demam, sakit tenggorokan, atau sariawan. Kadar aminotransferase dan berat badan

juga dapat meningkat (Dipiro et al., 2008).

Dosis awal propylthiouracil adalah 200 hingga 300 mg sampai 1200 mg per

hari setiap 8 sampai 12 jam atau 4 sampai 6 jam ketika digunakan dalam dosis besar.

Sedangkan methimazole adalah 20 sampai 40 mg sehari dalam 1-3 dosis terbagi. Pada

awal pengobatan, dokter biasanya memberikan dosis besar yang akan dikontrol efek

terapinya terhadap level hormon tiroid 4 sampai 6 minggu setelah pengobatan awal.

16


17/24

Dan selanjutnya pasien akan menjalani pengobatan dengan obat antitiroid ini selama

18 sampai 24 bulan (Center of Diabetes and Endocrinology, 2013).

2. Iodida

Mekanisme kerja iodida adalah memblokir pelepasan hormon tiroid,

menghambat biosintesis hormon tiroid, dan mengurangi ukuran serta vaskularisasi

kelenjar. Terapi tersebut akan memberikan perbaikan gejala dalam waktu 2 sampai 7

hari terapi, dan konsentrasi T4 dan T3 serum dapat dikurangi selama beberapa

minggu. Meskipun mengurangi pelepasan T4 dan T3, sintesis hormon tiroid tetap saja

meningkat, sehingga kelenjar banyak menyimpan hormon. Hal ini merupakan alasan

mengapa iodine tidak digunakan dalam terapi tunggal (Dipiro et al., 2008). Di

samping itu, terapi ini memberikan respon terapi yang hampir tidak terlihat hasilnya

karena berkurangnya efek berlangsung dengan sangat cepat. Tetapi terapi dengan

menggunakan iodin lebih efektif dalam menghambat sintesis hormon tiroid pada

kondisi tirotoksikosis dibandingkan dengan thionamide. Iodine juga akan berguna

dalam terapi pada penderita thyrotoxic crisis, thyrocardiac disease, dan untuk operasi

(Kronemberg et al., 2008).

Jika iodin akan digunakan, maka penggunaannya harus bersamaan dengan

thionamide dengan dosis yang besar untuk efektivitas terapinya. Dosis iodin yang

digunakan untuk mengontrol tirotoksikosis adalah 6 mg per hari, jumlah yang lebih

sedikit dibandingkan dengan dosis yang biasa diberikan. 6 mg setara dengan 1/8 tetes

SSKI atau 1 tetes Lugols solution. Banyak dokter yang meresepkan 5 hingga 10 tetes

dalam sehari. Dosis tersebut sangat besar dibanding dengan dosis efektif minimalnya.

Terkait dengan keefektifan dan keamanan terapi, regimen dosis yang

direkomendasikan adalah 2 hingga 3 tetes SSKI diberikan dua kali dalam sehari

(Kronemberg et al., 2008). Terapi tersebut diberikan melalui mulut, atau melalui

injeksi pada perut. Pemberian melalui mulut akan menyebabkan larutan diserap oleh

mukosa mulut (Kronemberg et al., 2008), dan diberikan melalui air atau jus (Dipiro et

al., 2008). Pemberian melalui perut akan menimbulkan kontraindikasi karena sediaan

thionamide tidak ada yang tersedia dalam bentuk parenteral. Penggunaannya untuk

pasien yang akan menjalani operasi diberikan selama 7 14 hari sebelum operasi

dijalankan. Sebagai adjunct RAI, SSKI seharusnya tidak digunakan sebelumnya,

17


18/24

tetapi setelah 3 sampai 7 hari terapi RAI, sehingga RAI bisa terkonsentrasi di dalam

tiroid. Efek toksik yang paling umum terjadi dalam terapi ini adanya reaksi

hipersensitivitas, pembengkakan kelenjar ludah, iodism, dangynecomastia (Dipiro et

al., 2008).

3. Radioiodine Theraphy

Merupakan secondline therapy pada penderita Gravess disease. Pada terapi

ini, pasien diberikan radioaktif iodin131 (RAI) secara per oral (p.o), yang berupa cairan

tak berwarna dan tak berasa yang terserap dengan baik di tiroid dan terkonsentrasi di

thyroid. Iodin131 mempunyai waktu paruh 8 hari (Dipiro et al., 2008).

Terapi dengan RAI diberikan berdasarkan pertimbangan ukuran perbesaran

kelenjar, reuptake iodin131, dan laju pelepasannya. Namun dosis juga bergantung pada

variasi sensitivitas individu dalam merangsang TSHR (Kronemberg et al, 2008).

Terapi biasa diberikan dalam single dose 5 15 mCi (80 200 microCi/g per

jaringan) (Dipiro et al., 2008). Sedangkan pasien yang mengalami kerusakan tirod

dengan nilai reuptake iodin131 antara 75% - 90% diberikan dosis 20 mCi (Kronemberg

et al, 2008).

Mekanisme kerja RAI dengan mengganggu sintesis hormon dengan cara

menggabungkan hormone thyroiddan thyroglobulin. Setelah seminggu, folikel yang

mengabsorbsi RAI dan folikel disekitarnya akan mengalami nekrosis sel (kerusakan

sel), kerusakan folikel, pembentukan sel yang aneh/tak biasa, nuclear pynosis dan

perusakan saluran yang ada dalam kelenjar (Dipiro et al., 2008).

Sebelum diterapi dengan menggunakan RAI, pasien umumnya diberikan obat

antitiroid untuk mencegah kenaikan hormon tiroid setelah diterapi dengan RAI, sebab

peningkatan hormon tiroid berbahaya bagi pasien berusia lanjut dengan faktor resiko

ischemic heart disease yang dapat menyebabkan kematian; di samping itu obat

antitiroid juga mencegah peningkatan RAI setelah pemberian tiroid yang memiliki

efek optalmopati (Kronemberg et al, 2008).

Efek samping terapi dengan radiaktif iodin131pada 1% pasienadalah radiation

thyroioditis, yaitu suatu keadaan terjadinya thyroxicosis yang disebabkan adanya

pelepasan T3 dan T4 karena ada perusakan hormon thyroid. Untuk mengatasai efek

18


19/24

samping ini biasanya pasien diterapi dengan NSAIDs dan beta-adrenergic blockers

(Ross, 2011). Selain itu penggunan RAI dapat menyebabkan hypothyroidsm yang

dapat diatasi dengan penggunaan kembali obat antitiroid 3-7 hari setelah terapi

dengan RAI. Pada 10% pasien dengan manifestasi ophtalmopathy, terapi dengan RAI

dapat memperburuk gejala. Namun, dapat diatasi dengan terapi dengan

glukokortikoid, misalnya prednison 0,4-0,5 mg/kgBB, satu bulan sebelum terapi

dengan RAI dan setelah terapi dengan RAI. Meskipun begitu, selama tetapi RAI

dipergunakan sejauh ini, tidak ada peningkatan prevalensi leukemia dan frekuensi

kerusakan genetik pada pasien dan keturunan pasien yang dulunya menerima terapi

RAI (Kronemberg et al, 2008).

RAI tidak diberikan pada wanita hamil dan menyusui karena radioaktif

tersebut dapat membahayakan tiroid fetus dan dapat diekskresikan melalui air susu

(U.S. Deparment of Health and Human Services, 2008).

Pasien yang diterapi dengan RAI harus diisolasi selama kurang lebih 8 hari

untuk mencegah efek radiasi ke orang lain. 4 minggu setelah pemberian RAI akan

dilakukan monitoring kondisi pasien termasuk cek serum t4 dan kadar TSH. Jika

terapi pertama dengan RAI gagal maka jangka waktu minimal pasien boleh diterapi

kembali dengan RAI adalah 3 bulan berikutnya. Bagi pasien wanita yang

merencanakan hamil, maka harus adsa jeda waktu antara 4-6 bulan setelah terapi

dengan RAI (Ross, 2011).

19


20/24

Gambar 6. Mekanisme kerja RAI

(Ross, 2011)

4. Thyroidectomy

Seperti RAI, thyroidectomy merupakan salah satu opsi secondline therapy pada

penderita Gravess disease. Thyroidectomy merupakan operasi untuk mengambil

kelenjar tiroid, baik pengambilan secara total maupun partial (sebagian). Operasi ini

disarankan bagi penderita Gravess disease terutama dengan manifestasi ophtalmopathy

(Bhimji, 2011).

Kontraindikasi terapi ini ditujukkan pada pasien dengan kondisi hamil, karena

anestesi yang digunakan dapat membahayakan fetus (Goyal, 2012).Efrek samping terapi ini antara lain :

a. Hypoparatiroidsm

2% pasien yang melakukan thyroidectomy mengalami hipoparatiroid berulang

dan 0,6% lainnya mengalami hipoparatiroid permanen. Hipoparatiroid berulang

20


21/24

disebabkan adanya penghilangan paratiroid secara tidak sengaja dan adanya

gangguan suplai darah ke sisa paratiroid yang ada, sehingga menimbulkan

hipokalemia yang biasanya muncul 1-7 hari setelah operasi (Kronemberg et al, 2008).

Patofisiologi dari hipokalemia ini belum diketahui secara pasti. Tetapi, diperkirakan

karena iskemia pada kelenjar paratiroid atau peningkatan pelepasan endhotelin 1 pada

reaktan fase akut (Goyal, 2012). Hipoparatiroid ini ditandai dengan naiknya level

fosfat dan menurunnya kadar kalium dalam darah. Untuk hipoparatiroid yang ringan

dapat diterapi dengan menggunakan kalsium glukonat secara intravena. Sedangkan

untuk hipoparatiroid yang lebih berat dapat diterapi dengan kalium karbonat p.o 1g

tiga kali sehari (Kronemberg et al, 2008).

b. Luka pada saraflaryngealyang menyebabkan kesulitan untuk berbicara dengan nada

yang tinggi , serak, batu, bermasalah pada saat menelan, atau gangguan pada saat

berbicara (Bhimji, 2011). Kondisi ini dapat diterapi dengan laryngoscopy atau

videostroboscopy untuk membetulkan posisi dan pergerakan dari pita suara (Goyal,

2012).

c. Infeksi

1-2% pasien dengan thyroidectomy mengalami infeksi. Namun, dengan

majunya teknologi yang digunakan jumlahnya semakin berkurang. Manifestasi klinis

yang tampak seperti eritema, cellulitis, dan abses. Terapi yang dapat dilakukan untuk

abses berupa pemberian antibiotik spektrum luas. Sedangkan untuk cellulitis dapat

diberikan antibiotik untuk bakteri gram positif (Goyal, 2012).

d. Thyrotoxic storm

Thyrotoxic storm merupakan gejala dan tanda terjadinya thyrotoksis yang

parah. Hal ini sangat jarang terjadi, dan biasanya merupakan komplikasi serius terkait

dengan toxic multinodular goiter atau terjadi sebagai akibat dari pengobatan

thyrotoxicosis yang belum selesai atau belum diobati sama sekali (Kronemberg et al.,

2008).

Pasien dengan thyrotoxic storm harus dipantau secara intensif pada awal

pengobatan. Terapi bertujuan untuk menghambat sintesis hormon tiroid dan

21


22/24

pelepasannya, serta memerantarai antagonis adrenergik aksi hormon tiroid perifer dan

mencegah hyperpyrexia (Kronemberg et al., 2008).

Terapi yang biasa digunakan adalah obat antitiroid yang digunakan dalam dosis

besar (propylthiouracil 300 sampai 400 mg setiap 4 sampai 6 jam sehari) yang

diberikan melalui mulut, perut, atau rektal. Methimazole lebih sering digunakan

karena memiliki aksi tambahan berupa penghambatan dalam merubah T4 menjadi T3

melalui iodothyronine deiodinase tipe 1 pada jaringan perifer dan kelenjar tiroid itu

sendiri yang berperan dalam menghasilkan hormon tiroid yang diperlukan untuk

membentuk T3. Selanjutnya sebagai obat kedua digunakan SSKI dua kali sehari 3

tetes atau dengan solusi Lugol dua kali sehari sepuluh tetes. SSKI mampu

menghambat pelepasan hormn dari kelenjar tiroid secara akut. PTU harus diberikanlebih dulu sebelum pembe rian iodine untuk menghambat sintesis hormon tiroid dari

iodida (Kronemberg et al., 2008).

Dexamethasone juga harus diberikan dalam dosis besar (8 mg per hari per oral)

untuk mengontrol respon stress yang timbul, menghambat pelepasan hormon tiroid,

dan pengubahan T4 menjadi T3, dan mensinergikan aksi iodida dan PTU. Jadi

penggunaan kombinasi antara PTU, iodida, dan dexamethasone dapat

mengembalikan jumlah T3 pada keadaan normal dalam waktu 24 hingga 48 jam

terapi dan pemulihan akan berlangsung selama satu minggu (Kronemberg et al.,

2008).

e. Neck hematoma

Ekstravasasi / rembesan sel darah pada leher sehingga menyebabkan

coagulopathy yang menyebabkan perdarahan. Pasien dengan kondisi ini diterapi

dengan operasi (Goyal, 2012).

22


23/24

DAFTAR PUSTAKA

Bhimji, Shabir, 2011, Thyroid Gland Removal,

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002933.htm, diakses tanggal 24 April

2013.

Bratawidjaja, K., Rengganis, I., 2010, Imunologi Dasar, Edisi ke-9, Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. PP: 313-315.

Brent, G. A., 2008, Graves Disease, The New England Journal of Medicine 358;24.

Center of Diabetes and Endocrinology, 2013, Graves Disease, U.S. Department of Health and

Human Services.

De Groot, L. J., 2012,Diagnosis and Treatment of Graves Disease,Thyroid Disease Manager.

Dipiro et al., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophisiology Approach, 7th Edition, McGraw Hill,

USA, PP. 1252, 1253.

Ginsberg, Jody, 2003, Diagnosis and Management of Gravess Disease, Canadian Medical

Assosiation Journals 168 (5).

Goyal, Neerav, 2012, Thyroidectomy, http://emedicine.medscape.com/article/1891109-

overview#a1, diakses tanggal 24 April 2013.

Karasek, M., Lewinski, A., 2003, Etiopathogenesis of Gravess Disease, Neuroendrocinology

Letters Nos. Vol. 24.

Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., 2005, Dasar Patologis Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran,

EGC, Jakarta. PP. 1188-1197.

Kronemberg et al., 2008, Williams Textbook of Endocrinology, Saunder Elsevier, Philadelphia,

pp. 351, 353,354.

McPhee, S., Ganong, W., 2007, Patofisiologi Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,

Jakarta, PP. 617-630.

Paunkovic, N., Paunkovic, J., 2007, The Diagnostic Criteria of Graves Disease and Especially

The Thyrotropin Receptor Antibody; Our Own Experience, Hellenic Journal of Nuclear

Medicine.

23
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002933.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/1891109-overview#a1http://emedicine.medscape.com/article/1891109-overview#a1http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002933.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/1891109-overview#a1http://emedicine.medscape.com/article/1891109-overview#a1


24/24

Ross, D. S., 2011, Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism, The New England Journal of

Medicine 364;6.

Schwartz, K. M., et al, 2002,External Personal Experience : Dermopathy of Gravess Disease,

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(2):438 446.

Sutedjo, A.Y., Buku saku mengenal penyakit melalui hasil pemeriksaan laboratorium, edisi

keempat, PP.63-65.

U.S. Department of Health and Human Services, Graves Disease, http://www.google.com/url?

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CFMQFjAG&url=http%3A%2F

%2Fwww.endocrine.niddk.nih.gov%2Fpubs%2Fgraves

%2Fgraves.pdf&ei=8lF2UZmyBMyxrAeE1YDICA&usg=AFQjCNE1cYKNHBZxfqsM

8lHTl79SasawUg&bvm=bv.45512109,d.bmk, diakses tanggal 15 April 2013.

Wiersinga, W, 2011,Autoimmunity in Graves Ophthalmopathy: The Result of an Unfortunate

Marriage Between TSH Receptors and IGF-1 Receptors, J Clin Endocrinol Metab, 98:

2388-2394.

24
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CFhttp://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CFhttp://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CFhttp://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CF

graves s disease

Documents