Granulomatosi e fibrosi polmonare da cocaina sniffata simulanti la sarcoidosiCrack cocaine snort induced granulomatosis and pulmonary fibrosis mimicking sarcoidosis

Caso clinico / Case report

Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2013; 28: 47-49 47

Mario Bisconti (foto)

Rocco Mucci Rossana De Carlo Giuseppe Fiorentino Silvio Stomeo Matteo Macchia Daniela Nestola

UO PneumologiaOspedale “Santa Caterina Novella”, Galatina (LE)

Parole chiaveCrack cocaina • Fibrosi polmo-nare • Sarcoidosi

Key wordsCrack cocaine • Pulmonary fi-brosis • Sarcoidosis

Ricevuto il 16-9-2012.

Accettato il 19-12-2012.

*Mario BiscontiUO Pneumologia Ospedale “Santa Caterina Novella”via Roma 73013 Galatina (LE)bisconti.mario@libero.it

RiassuntoRiportiamo il caso di un giovane adulto di 41 anni sniffatore saltuario di “crack” cocaina, con dispnea da sforzo, con una TAC-torace caratterizzata da ispessimento interstiziale peribroncovascolare e settale, adden-samento apicale dx, micronodulia diffusa e linfoadenopatia mediastinica. Il BAL ha evidenziato un’alveolite linfocitaria CD4 a modesto incremento dei neutrofili ed eosinofili, cellule giganti e mastociti. La biopsia pol-monare chirurgica a cielo aperto, ha mostrato un quadro di fibrosi interstiziale, bolle enfisematose e presenza nell’interstizio di focolai granulomatosi giganto-cellulari, caratterizzati da cellule epitelioidi e giganti di tipo Langhans in assenza di necrosi caseosa e macrofagi contenenti corpi birifrangenti alla luce polarizzata, rife-ribili a cellulosa quale possibile sostanza da taglio della cocaina. La diffusione del monossido di carbonio era il 52% del valore teorico di riferimento, la scintigrafia con gallio mostrava captazione a livello dei linfonodi mediastinici. Questo caso dimostra come la cocaina possa indurre alterazioni che simulano una sarcoidosi e che l’esame del tessuto istologico al microscopio a luce polarizzata, possa aiutare alla diagnosi.

SummaryA thoracic CT-scan, performed on a 41-year-old crack cocain addict, was characterized by peribronchovascu-lar interstitial and septal thickening, right apical density, diffuse micronodularity, and mediastinal lymphaden-opathy. BAL showed a mild intensity CD4 lymphocytic alveolitis with increase of neutrophils and eosinophils, giant cells and mast-cells. The DLCO was 52% and gallium scintigraphy demonstrated mediastinal lymph-nodes captation. Serum ACE levels were slightly elevated. An open lung biopsy showed interstitial fibrosis, emphysematous bullaes and, in the interstitium, granulomatous foci characterized by epithelioid cells and Langhans type giant cells without caseo-necrosis, macrophages with birefringent bodies induced by cellulose which had been used to cut the cocaine. These findings suggest that cocaine ihalation induces alterations which mimic sarcoidosis; when a crack-cocaine inhaler presents with a combination of diffuse lung intersti-tiopathy, and a picture of suspected sarcoidosis, the diagnosis of granulomatosis and pulmonary fibrosis by cocaine should be considered.

Caso clinicoIl caso clinico riguarda un maschio di

41 anni, idraulico, fumatore di 15 sigarette al giorno, con anamnesi patologica remota silente, ricoveratosi nel nostro reparto per dispnea da sforzo, presente da circa otto mesi. L’emocromo rivelava eosinofilia pe-riferica: 6,5 (v.n. 1%-5%). L’emogasanalisi arteriosa era normale; alla pletismografia emergeva un’insufficienza ventilatoria re-strittiva e riduzione della diffusione del mo-nossido di carbonio (DLco) che era il 52% del valore teorico di riferimento. La TAC-to-race mostrava un ispessimento dell’inter-stizio peribroncovascolare e settale (Figura 1), addensamento apicale dx, micronodulia diffusa e linfoadenopatia mediastinica.

In assenza di fattori occupazionali, po-tenzialmente responsabili del quadro clini-co radiologico, abbiamo indagato anche l’eziologia voluttuaria, che è stata confer-mata dal paziente il quale ha ammesso di sniffare crack-cocaina una volta alla setti-mana, da diversi anni. Non erano presenti i sintomi caratteristici della Crack lung sin-drome come il dolore toracico, l’emoftoe e la febbre o crisi asmatiformi e non abbiamo riscontrato l’eventuale perforazione del set-to nasale, reperto possibile nell’inalazione di cocaina. Il test per l’HIV era negativo. In considerazione del quadro radiologico, il paziente è stato sottoposto a fibrobronco-scopia che non ha evidenziato alterazioni macroscopiche di rilievo e le biopsie tran-sbronchiali non sono risultate dirimenti per

M. Bisconti et al.

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la scarsità del materiale prelevato. Il liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) ha mostrato un quadro di alveo-lite linfocitaria CD4 (pari al 70%), incremento della quo-ta neutrofila (2,68%) ed eosinofila (2,81%), numerose cellule giganti e mastociti. Le popolazioni e sottopo-lazioni linfocitarie nel sangue periferico erano normali.

In base al pattern radiologico e ai dati citologici sul BAL, l’orientamento è stato quello di una granulomatosi pol-monare e linfoadenopatia mediastinica da stupefacenti.

In base al pattern radiologico e ai dati citologici sul BAL, l’orientamento è stato quello di una interstiziopa-tia polmonare con possibile granulomatosi polmonare e linfoadenopatia mediastinica da stupefacenti. Infat-ti, il quadro complessivamente poteva essere ascritto ad eventuali sostanze da taglio della cocaina piuttosto che agli effetti che genera la forma pura dello stupefa-cente come ad esempio l’esacerbazione asmatica e l’edema polmonare acuto.

Durante il ricovero, il paziente è stato trattato con me-tilprednisolone alla dose di 20 mg ev. x 2 al giorno e poi a domicilio con prednisone, 25 mg x 2 per via orale, che ha comportato miglioramento clinico-radiologico dopo un mese dalla dimissione. Successivamente, a causa della ripresa dell’assunzione dello stupefacente, si è re-gistrato un peggioramento della dispnea e del quadro radiologico con riscontro, alla TAC torace, di un incre-mento della micronodulia e di un nuovo addensamento polmonare in sede parailare destra. Pertanto, allo scopo di avere una conferma diagnostica al nostro orienta-mento clinico, abbiamo deciso di sottoporre il paziente ad un intervento di resezione atipica della lingula.

L’esame istologico della biopsia polmonare chirur-gica, eseguito presso l’U.O. di Anatomia Patologica dell’Ospedale “V. Fazzi” di Lecce ha evidenziato “un pa-renchima polmonare con architettura alterata per mar-cata fibrosi interstiziale e presenza di piccole bolle enfi-sematose. Nell’interstizio sono presenti molteplici focolai granulomatoso-gigantocellulari caratterizzati da cellule epitelioidi, cellule giganti tipo Langhans con occasio-nali inclusioni citoplasmatiche, riferibili a corpi asteroidi

e linfociti, in assenza di necrosi caseosa. Tale reperto orienta per una flogosi granulomatosa di tipo sarcoi-deo. L’indagine molecolare per l’identificazione dell’an-tigene di superficie di 65 Kd comune ai micobatteri ati-pici ha dato esito negativo. L’indagine molecolare con metodiche di PCR per l’identificazione della regione IS6II0 del Mycobacterium tuberculosis, ha dato esito negativo”. Si registrava, inoltre, elevazione dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) = 178 (v.n. 65-115). Il reperto patologico indirizzava, dunque, verso una flogosi di tipo sarcoideo.

La rivalutazione istologica al micro-scopio a luce polarizzata ha rivelato delle inclusioni allungate aghiformi.

Tuttavia, la clinica in questo caso, non orientava verso una diagnosi di sarcoidosi trattandosi di un sog-getto fumatore con noto abuso di cocaina. Pertanto, una rivalutazione istologica al microscopio a luce po-larizzata ha rivelato che, in alcune cellule plurinucleate, erano presenti delle inclusioni allungate aghiformi (Fi-gura 2) che attraversavano quasi tutto il corpo cellula-re, con carattere di birifrangenza.

DiscussioneSebbene il quadro patologico fosse suggestivo an-

che per sarcoidosi, un’anamnesi più accurata ha per-messo di scoprire che il paziente inalava cocaina. Ab-biamo quindi ipotizzato come le eventuali sostanze da taglio dello stupefacente, potessero essere responsabili del quadro clinico-radiologico. Infatti, il riscontro delle inclusioni aghiformi (Figura 2) ha permesso di escludere la sarcoidosi, confermando la nostra ipotesi di granu-lomatosi e fibrosi polmonare da inalazione di cocaina.

Il granuloma da corpo estraneo e la fibrosi riscon-trati nel nostro caso, sono dovute a sostanze estranee inalate che, non potendo derivare da altre fonti, devo-no essere ascritte alla presenza di possibili sostanze da taglio della cocaina.

Figura 1. TCHR. Ispessimento dell’interstizio peribronco-vascolare e settale.

Figura 2. Inclusioni allungate aghiformi che attraversano quasi tutto il corpo di una cellula plurinucleata.

Granulomatosi e fibrosi polmonare da cocaina sniffata simulanti la sarcoidosi

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Le inclusioni aghiformi rilevate con la microscopia a luce polarizzata sono compatibili con la presenza di cellulosa, perché questa ha particolari caratteristiche morfologiche e strutturali che la differenziano dalle altre sostanze da taglio della cocaina come il talco, l’amido, la silice e il cotone. Infatti, mentre i cristalli di talco sono più larghi, quelli di cellulosa sono sottili ed allungati 1.

Il granuloma e la fibrosi riscontrati nel caso, sono dovuti a sostanze estra-nee inalate.

La cellulosa si presenta sotto forma di fibre organiche più che di lamine 2. Il talco, oltre che essere lamelliforme, è più denso 3. I cristalli di cellulosa hanno dimensioni di 10-40 micron come quelli da noi riscontrati, più grandi di quelli di talco, potendo giungere fino a 130 micron ed oltre 2. I granulomi da corpo estraneo di amido si distin-guono da quelli di cellulosa, perché sono presenti in mi-nore quantità nella stessa lesione e sono correlabili con l’assunzione per via iniettiva e non inalatoria di prepara-zioni orali di amfetamine, barbiturici ed eroina 4. I granuli di amido sono disposti in gruppo, appaiono birifrangen-ti alla luce polarizzata ed hanno morfologia a croce di Malta 4. I granulomi di cotone, che sono utilizzati per fil-trare la sostanza stupefacente quando è disciolta, sono esclusivi della via iniettiva che non è stata adottata dal nostro paziente. La silice, infine, ha caratteristiche com-pletamente diverse da quelle da noi riscontrate. Quindi non può che trattarsi di granulomi di cellulosa.

La presenza di ipertensione arterio-sa polmonare si ritiene sia dovuta alla riduzione del letto arterioso vascolare, indotta da processi granulomatosi.

È stata segnalata, in letteratura, una granulomato-si polmonare da cellulosa, in seguito alla assunzione di tablette di Talwin che, dopo essere state schiacciate e sciolte in acqua, erano state somministrate, a scopo vo-luttuario, attraverso la via iniettiva. Ma anche ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico che, però, erano assenti nel nostro paziente. Indagini ecocardiografiche, condotte per valutare la pressione arteriosa polmonare in soggetti asintomatici, in età compresa tra i 20 e i 45 anni, che avevano fatto uso per lungo tempo di cocaina per via endovenosa, hanno documentato ipertensione arteriosa polmonare nel 61% dei casi 5. Si ritiene che questa sia dovuta alla riduzione del letto arterioso vascolare, indotta da processi granulomatosi. Questi sono attribuiti oltre che alla cellulosa, al talco ed all’amido con cui è tagliata la droga, responsabili di processi infiammatori cronici locali interstiziali o di microembolizzazione nelle arteriole e nei capillari polmonari. Elevati livelli di Endotelina-1 sono stati ritrovati nel BAL di tali soggetti 6.

Riduzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLco), è stata documentata nel 58% dei soggetti che assumono, per via endovenosa, prepara-zioni orali di metadone o eroina e nei fumatori di cocaina.

Le alterazioni radiologiche polmonari da cocaina, che vanno dal limite della visibilità alle opacità estese e che talvolta si associano ai segni dell’ipertesione pol-monare, sono rappresentate da lesioni micronodulari interstiziali diffuse di circa 1-3 mm di diametro, lesioni nodulari diffuse, lesioni massive polmonari similsilicoti-che, fibrosi interstiziale, lesione nodulare periferica con reazione pleurica consensuale, adenopatie ilari e media-stiniche, ingrandimento delle arterie polmonari centrali e da segni di cuore polmonare. Con il passare del tempo, è possibile osservare un aumento delle dimensioni e del numero dei micronoduli, con tendenza alla confluenza ed alla formazione di opacità, simili alla fibrosi progres-siva massiva della silicosi. Byers et al. 7 descrivono infil-trati interstiziali ed alveolari infiammatori con ostruzione vascolare e fibrosi polmonare. Wijnen et al. riportano alterazione interstiziale in assuntori di cocaina  8. Cor-relazione temporale è stata osservata tra inalazione di crack-cocaina e patologia interstiziale. Nonché polmo-nite, infiltrati polmonari e fibrosi interstiziale 9.

Esiste una sola segnalazione di “Crack”-cocaine Induced Sindrome Mimicking Sarcoidosis, in cui i gra-nulomi da corpo estraneo erano da talco 10. Sulla base delle nostre conoscenze, questa è la prima segnalazio-ne, in letteratura, riguardante l’uso di cocaina sniffata, tagliata con la cellulosa, inducente granulomatosi e fi-brosi polmonare.

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matosis presenting as centrilobular nodules CT and histo-logic findings. AJR 2001;177:1151-3.

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3 Bushmann RJ, Mir J. Electron microscopic identity of talc in the liver of a narcotic addict. Hum Pathos 1979;10:736-9.

4 Hahn HH, Schweid Al, Beaty NH. Complications of inject-ing dissolved methylphenidate tablets. Arch Intern Med 1969;123:656.

5 Restrepo CS, Carillo JA, Martinez S, et al. Pulmonary com-plications from cocaine and cocaine-based substances: im-aging manifestations. Radiographics 2007;27:941-56.

6 Baldwin GC, Choi R, Roth MD, et al. Evidence of chronic damage to the pulmonary microcirculation in habitual users of alkaloidal (“crack”) cocaine. Chest 2002;121:1231-8.

7 Byers JM, Soin JS, Fisher RS, et al. Acute pulmonary alveo-litis in narcotics abuse. Arch Pathol 1975;99: 273-7.

8 Wijnen PA, Bekers O, Drent M. Development of cocaine in-duced interstitial lung damage in two CYP2C and VKORC1 variant allele carriers. Mol Diagn Ther 2011;15:177-80.

9 Bailey ME, Fraire AE, Greenberg SD, et al. Pulmonary histopa-thology in cocaine abusers. Human Pathology 1994;25:203-7.

10 Dicpinigaitis PV, Jones JG, Frymus MM, et al. “Crack” co-caina induced syndrome mimicking sarcoidosis. Am J Med Sci 1999;317:416-8.

Gli Autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse con l’argomento trattato nell’articolo.