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Revues systématiques et méta-analyses: Mieux maîtriser les méthodes et les statistiques »

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GRADE &Tableau‚ Summary of Findings‘

Erik von Elm

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Plan• Comment passer des résultats d‘une RS à une

recommendation pour la pratique?• Quels sont les principes du système GRADE?• Pourquoi créer des tableaux „Summary of

Findings“ (SoF) ?• Quel est le format général des tableaux SoF

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• = ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’

• Développer une approche générique pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations

• Constat de la variété des systèmes utilisés

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Dans une revue Cochrane:

• Méthodes systématiques• Transparence dans:– Critères d‘in-/exclusion– Stratégie de recherche– Méthodes d‘analyse– Interprétation des résultats ?– Présentation des résultats ?

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Qu‘utilise-t-on quand on interprète les résultats d‘une RS?

ImplicationsDiscussion & ConclusionsRésultats

• Perspectives différentes en fonction du rôle:• Auteur / Reviewer / Editeur• Clinicien• Consommateur / Patient• Décideur

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Système GRADE

• Considère…– tous les critères pour déterminer la confiance

on peut avoir dans les résultats (niveau de preuve)– les preuves pour chaque outcome séparément– la taille d‘un effet de traitement

• Assure– un processus systématique– de la transparence

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Taille d‘effetvs.Qualité des preuves

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Rôle de la qualité des preuves

• Dans la revue systématique: confiance que l‘estimation globale est correcte

• Dans la recommandation de pratique: confiance que les preuves soutiennent une recommandation donnée

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Comment appliquer GRADE aux preuves?

• Quatres niveaux de preuves:

• Essais randomisés commencent avec ‚HIGH‘• Etudes observationelles commencent avec ‚LOW‘

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Niveaux de preuve selon GRADE

• High quality: Très improbable que la recherche changera notre confiance dans l’effet estimé

• Moderate quality: Probable que la recherche aura un impact important sur notre confiance dans l’effet estimé et qu’elle changera l’estimation globale d’effet

• Low quality: Très probable que la recherche aura un impact important sur notre confiance dans l’effet estimé et probable qu’elle changera l’estimation globale d’effet

• Very low quality: Incertitude importante sur l’estimation de l’effet

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Détérminants de qualité: -1 / -2

5 facteurs qui baissent le niveau de preuve1. Limitations dans la méthodologie et dans l‘exécution

(critères de risque de biais)2. Inconsistence (ou hétérogénéité)3. ‚Indirectness‘ (comparaisons indirectes et validité externe)4. Imprécision (nombre d‘événements et intervalles de confiance)5. Biais de publication

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Détérminants de qualité: +1

3 facteurs qui augmentent le niveau de preuve1. Taille d‘effet importante (+1 ou +2)2. Relation dose – effet3. Facteurs confondants plausibles ne pourraient que réduire la taille

de l‘effet

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Taille de l‘effet…

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Taille de l‘effet

• Présentation des résultats d‘une méta-analyse pour faciliter la compréhension: Risque relatif (RR)Odds ratio (OR)

Différence moyenneDifférence moyennestandardisée

XX sur 100 personnes

Le score moyen était XXX plus bas...

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Force de la recommendation

• Séparation entre niveau de preuve et force de la recommendation

• Pas d’automatisme comme dans certains autres systèmes– Il peut y avoir des preuves de qualité supérieure

mais un équilibre entre les bénéfices et les risques liés à un traitement.

• Deux niveaux seulement: – recommendation forte ou faible

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Comment décider sur la force d’une recommendation quand il y a plus qu’un seul outcome?

• Classer les outcomes dans trois catégories:Critical for decision makingImportant but not critical for DMNot important for DM

• Critère pour la recommendation: “Critical outcome” avec le niveau de

preuve le plus bas.

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Classifiaction des outcomes selon GRADE:

exemple

Guyatt BMJ 2008; 336. p995

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Evidence profile

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GRADEpro (GRADE Profiler):logiciel pour créer les tableaux SoF

• Interagit avec RevMan pour importation des données mais décisions par les auteurs• Télecharger gratuitement

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Tableau „Summary of Findings“• Resumé des résultats-clé

d‘une RS déstinéaux „consommateurs“

• Sont présentés:• Qualité des preuves• Taille de l‘effet• Justification des décisions

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Tableau „Summary of Findings“Format standardisé: • Information PICO • Outcomes• Résultats

Effets absolus Effets relatifs Nombre de participants et d‘études

• Niveau des preuves• Commentaires et ‚footnotes‘

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SoF: population, interventions, comparaisons

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SoF: traduction d‘un effet relatif à un effet absolu

• Pas plus que 7 outcomes• Importance pour les patients• Outcomes avec ou sans résultats• Description suffisamment détaillée

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SoF: traduction d‘un effet relatif à un effet absolu

• Question: Quel est l‘effet dans le groupe qui a reçu l‘intervention & n‘a pas reçu l‘intervention ?

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SoF: effet relatif (IC 95%)

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SoF: nombre de particpants & études

Peut montrer qu‘une partie d‘études contribue à l‘estimation d‘un outcome seulement

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SoF: qualité des preuves

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SoF: commentaires

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SoF: notes de bas de page

• Explication et justification des jugements• Transparence!

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Réferences• Série d‘articles:

– BMJ 2008– J Clin Epidemiol 2011

• Cochrane Handbook Sections 11 et 12• Consulter la section HELP dans GRADEpro: www.ims.cochrane.org/revman/gradepro• www.gradeworkinggroup.org

Remerciements• GRADE Working Group• H. Schünemann, McMaster Hamilton, Canada