EKSPANSI JARINGAN

Chapter 10 Grabb and Smith’s Plastic Surgeon

Text Book Reading

Oleh

Supervisor dr Najatullah Sp. B, Sp. BP, RE

Dr Muhamad Azwin Kamar

Residen Bedah Plastik UNDIP

SEMARANG

BAB 10 ■ EKSPANSI JARINGAN

BRUCE S. BAUER

Ekspansi jaringan adalah metode yang dapat diandalkan untuk memberikan jaringan kulit

tambahan, sehingga mengoptimalkan kontur dan kesesuaian warna dalam suatu upaya

rekonstruksi tertentu. Efek ekspansi pada kulit, yang meliputi peningkatan luas permukaan dan

vaskularisasi, memungkinkan jangkauan pada berbagai luka yang kompleks. 

LATAR BELAKANG

Meskipun asal-usul ekspansi jaringan modern telah disematkan kepada para inovator seperti

Radovan (1) dan Austad (2), teknik ini mengambil beberapa akarnya dari pengalaman awal

penanganan gangguan osteogenesis. Traksi tulang baik dengan peralatan internal maupun

external pada pergantian abad ke-20, membuka jalan bagi konsep bahwa stres mekanik pada

jaringan dapat menyebabkan pemanjangan. Putti mengekstrapolasi ide-ide dari tulang ke

jaringan lunak di sekitarnya, dengan menempatkan ketegangan konstan pada jaringan komposit

untuk mendapatkan perpanjangan pada jaringan lunak. Di pertengahan dekade 1950-an,

Neumann (3) menjadi ahli bedah pertama yang menggunakan implan ekspansif ketika ia

menggunakan balon lateks untuk memperbesar kulit periauricular untuk deformitas traumatis

pada telinga. Meskipun telah ada berbagai upaya-upaya awal tersebut, ekspansi jaringan ini baru

ditinjau kembali pada 20 tahun setelah laporan Neumann. Charles Radovan, residen bedah di

Georgetown, memperkenalkan kembali konsep ekspansi ketika ia memasukkan perangkat

kontemporer dengan port yang ditempatkan secara internal (1). Tak lama kemudian, Eric Austad

menghasilkan perangkat self-inflating (2). Pada tahun 1982, National Tissue Expansion

Symposium pertama disponsori oleh Plastic Surgery Educational Foundation (PSEF), menandai

pengakuan perkembangan baru dan bidang baru pada dunia bedah rekonstruksi. Sejak saat itu,

ekspansi telah diterapkan pada berbagai problem rekonstruksi dengan aplikasi terlihat baik pada

ekspansi di wilayah regional dan ekspansi di tempat yang jauh untuk graft dan flap

transfer. Pemahaman yang lebih baik pada ekspansi telah memungkinkan banyak modifikasi

dalam desain flap, meningkatkan nilainya sebagai pilihan dalam rekonstruksi (4).

FISIOLOGI

Ketika stres mekanik konstan diterapkan pada kulit dari waktu ke waktu, dua fenomena terjadi:

mechanical creep dan biological creep. Yang disebut pertama ini didasarkan pada perubahan

morfologi yang terjadi pada tingkat sel dalam respon terhadap respon dengan stres - sel yang

ditarik. Gangguan gap junction dan peningkatan luas permukaan jaringan kemudian

mengakibatkan proliferasi sel (biological creep). Pertumbuhan jaringan dengan proliferasi sel

mengembalikan ketegangan istirahat dari jaringan yang tertarik kembali ke dasar (5). Epidermis

akan lebih tebal dengan disertai penipisan dermis dan penyelarasan fibril kolagen. Efek ini

dimaksimalkan pada 6 sampai 12 minggu pos ekspansi. Pada tingkat molekuler, berbagai dari

faktor pertumbuhan - sitokin, hormon, molekul adhesi, unsur cytoskeletal, dan sinyal transduksi

protein - diinduksi dalam menanggapi ekspansi (6), membenarkan bahwa perluasan jaringan

adalah proses yang dinamis. 

Salah satu fitur yang membuat expanded flap sehingga dapat sangat diandalkan adalah

vaskularisasinya yang semakin baik. Studi menunjukkan bahwa vaskularisasi dari extended flap

lebih unggul dibandingkan flap nonexpanded baik dalam jumlah dan kaliber pembuluh

(7). Selain itu, faktor angiogenik, seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), yang

diekspresikan pada permukaan jaringan yang diekspansi pada tingkat yang jauh lebih tinggi bila

dibandingkan dengan kontrol nonexpanded. Augmentasi dalam aliran darah ini disebabkan oleh

kapsul yang terbentuk di sekitar prostesis yang dapat diekspansi. Karena kesamaan antara flap

expanded dan delayed dalam kaliber pembuluh darah, perluasan jaringan telah dengan baik

dianggap sebagai bentuk fenomena keterlambatan. Karena itu, suatu expanded flap adalah jenis

delayed flap. 

JENIS PROSTHESEA

Beberapa jenis ekspander jaringan telah ada, dibagi berdasarkan bentuk, ukuran, dan jenis katup

isian. Ekspander dapat standar, hasil kustomisasi, anatomis terhadap situs donor (payudara), atau

beragam dalam volume isian untuk memberikan kemampuan tapering pada jaringan. Dalam hal

bentuk, ekspander mengikuti tiga pola dasar: bulat, persegi panjang, dan bulan sabit. Yang paling

sering digunakan meliputi jenis bulat dan persegi panjang; prostesis jenis bentuk bulan sabit (dan

croissant), awalnya dikembangkan untuk meminimalkan fenomena dog-ears di lokasi donor,

kini tergusur karena telah diakui bahwa jaringan tambahan yang diperoleh dengan ekspander

persegi panjang dapat meningkatkan kemungkinan pilihan untuk desain penutup (yaitu,

penggunaan flaps transposisi) (Gambar. 10.1). 

Volume expander memiliki berbagai macam luas dan tipe menurut situs anatomi. Ekspander

bulat dengan ukuran 100 sampai 2.000 cm3 dan ekspander persegi panjang dari mulai 100 sampai

1.000 cm3 telah digunakan (ekspander kustomisasi yang lebih besar juga tersedia). Saline

dimasukkan secara terkontrol melalui port katup, yang terintegrasi dengan baik ke prosthesis

atau terhubung ke perangkat tabung silikon dengan panjang hasil kustomisasi. Sebuah sistem

yang terintegrasi menawarkan keunggulan yakni undermining suatu kantung tunggal untuk

penempatan expander, tetapi juga menempatkan implan berisiko mengalami perforasi oleh jarum

yang tak pada tempatnya. Internal port remotes menekan bahaya perforasi jauh dari prostesis itu

sendiri, tetapi memberi potensi komplikasi overturn pada port, obstruksi, dan migrasi

tabung/tube. Untuk menghindari komplikasi ini, undermining untuk kantong port harus minimal,

port ditempatkan pada jaringan pendukung yang kokoh, dan jika diperlukan posisi port dapat

difiksasi dengan jahitan.

GAMBAR 10.1. Expander jaringan dengan bentuk persegi panjang, pelat dasar yang lebih tebal,

tubing, dan remote filling port.

DESAIN EXPANDED FLAP

Desain expanded flap bukanlah usaha sembrono. Pertimbangan untuk insisi, penempatan

expander, pergerakan flap sehubungan dengan defek, dan bekas luka pasca operasi memerlukan

pertimbangan dalam perencanaan pra operasi yang cukup dan tentu disertai diskusi dengan

pasien dan keluarga. Dalam hal situs donor, ini harus cocok dengan warna, tekstur, dan kontur

situs penerima untuk memaksimalkan hasil estetika dan fungsional. Jaringan donor harus bebas

dari infeksi, luka sebelumnya (atau memiliki bekas luka stabil), atau trauma untuk mencegah

kegagalan implan atau ekstrusi. Jika memungkinkan, expander ditempatkan melalui insisi di

dalam lesi yang akan dieksisi. Penanganan yang lembut pada flap kulit yang dihasilkan adalah

sesuatu yang harus; bila secara kasar, atau agresif, retraksi atau benturan flap dengan instrumen

dapat menyebabkan tepi kulit mengalami nekrosis. Port ditempatkan di atas daerah dengan

dukungan skeletal yang kuat (misalnya, tulang rusuk atau krista iliaka atau paha anterior untuk

ekspansi jaringan trunk/abdominal) untuk kemudahan filling pada setting rawat jalan. Partial fill

untuk expander pada saat penempatan (biasanya 10% sampai 20% dari volume yang

diharuskan), menjamin bahwa expander terposisikan dengan benar dan tanpa lipatan

permukaan. Saluran drain tertutup juga berfungsi untuk mengontrol dead space potensial dari

undermining yang lebar. Dalam kebanyakan kasus, sayatan kantung expander ditutup dalam

mode kedap air dengan penempatan secara bijaksana suatu jahitan nilon 4-0 bening (disimpan

secara intradermal) diikuti oleh jahitan nilon hitam 4-0 (jahit kontinu). Flap kulit dibalut secara

non-adherent (bacitracin, kassa Xeroform), diikuti dengan bantalan lembut (fluffs). Pasien dapat

dimonitor semalaman untuk mengontrol rasa sakit dan flap dipantau untuk gangguan-gangguan

potensial atau pembentukan hematoma. 

Ekspansi Serial dimulai 7 sampai 10 hari pos insersi, asalkan flaps kulit berada dalam kondisi

sangat baik. Setelah satu atau dua kunjungan pasca operasi untuk kuras drain (hari pasca operasi

3 sampai 10) dan edukasi, sebagian besar pasien anak melanjutkan dengan protokol ekspansi

rumah, diarahkan oleh orang tua atau pengasuh. Satu studi menunjukkan bahwa ekspansi rumah

akan seaman dan setara dengan ekspansi di rumah sakit dalam aspek hasil yang sukses (96% vs

90%) (8). Ekspansi harus membuat kulit tegang, tapi tidak harus terekspansi sampai

sangat menyakitkan untuk pasien atau ketika kerusakan kulit telah terjadi. Keduanya

menunjukkan filling berlebihan dan harus segera diperbaiki. Keluarga biasanya melanjutkan

dengan protokol ekspansi rumah ini selama 8 sampai 12 minggu sebelum expander diangkat dan

rekonstruksi. 

Meskipun dogma awal ekspansi jaringan menekankan ekspansi sebagai sarana untuk

menghasilkan kemajuan besar pada flap saja, pengalaman selama dua dekade berikutnya

menunjukkan bahwa flap transposisi dan rotasi yang terekspansi sering lebih disukai untuk

banyak rekonstruksi. Jelas, pasokan vaskular yang meningkat pada flap yang terekpansi hanya

memberi sedikit pembatasan pada kecerdikan ahli bedah dalam merancang flap yang unik untuk

berbagai defek pada penerima. Meskipun membutuhkan lebih banyak perencanaan dan

pemikiran, flap transposisi memberikan fleksibilitas yang lebih besar dalam desain tutup dan

jangkauan (4,9). 

KULIT KEPALA

Rekonstruksi kulit kepala melalui ekspansi jaringan memiliki tiga indikasi umum: Nevi

kongenital besar, scar dan alopecia skin graft, dan sebagai tambahan untuk rekonstruksi

kraniofasial (Gambar 10.2.). Meskipun pendapat terdahulu di mana ekspansi dapat

mempengaruhi morfologi kubah tengkorak, pemeriksaan CT scan lebih dari 20 bayi di awal

praktek klinis saya tidak menemukan distorsi atau efek tak diinginkan pada jahitan

tengkorak. Namun molding kranial memang terjadi, tapi dapat mengoreksi diri dalam waktu 3

sampai 4 bulan. Untuk Nevi raksasa, ekspander ditempatkan secara serial, dengan expander

yang lebih besar ditempatkan setelah setiap tahap untuk mendistribusikan kekuatan agar meluas

secara merata di atas folikel rambut. Seperti ditunjukkan oleh studi sebelumnya, perluasan

jaringan itu sendiri tidak menyebabkan proliferasi folikel rambut, tapi dapat melipatgandakan

ukuran kulit kepala yang tanpa alopecia jelas. Untuk penempatan expander, diseksi kantung

dilakukan dalam bidang subgaleal tapi tetap di atas periosteum. Flaps dirancang dengan

pertimbangan arteri utama ke kulit kepala (arteri temporalis superfisialis, arteri postaurikularis,

dan arteri oksipital, dan kontribusi dari arteri supraorbital). Akhirnya, penempatan port di

wilayah preauricular menghasilkan migrasi yang paling sedikit. Setelah payudara, kulit kepala

adalah wilayah yang paling sering diekspansi dan daerah dengan keakraban tertinggi bagi ahli

bedah. Kemampuan untuk merekonstruksi daerah bekas luka alopecia, reseksi dan

merekonstruksi lesi kulit kepala yang besar, dan mengganti cacat dengan kulit kepala

ditumbuhi rambut membuatnya menjadi pilihan rekonstruktif pada banyak kasus.

DAHI

Rekonstruksi flap dahi yang diekspansi menyajikan beberapa kasus yang paling menantang,

karena potensi morbiditas dan cacat pada struktur wajah atas lainnya (misalnya, alis). Seseorang

harus memiliki rasa hormat kepada subunit estetika atas kemampuannya dalam menghindari

komplikasi akhir (Gbr. 10.3). Data retrospektif klinis kami menunjukkan tingkat komplikasi

estetika 24% dalam ekspansi jaringan dahi, termasuk alis asimetri, alis ptosis, arah rambut

berubah, dan asimetri anterior rambut (10). Selama bertahun-tahun, prinsip panduan tertentu

telah dikembangkan untuk meminimalkan komplikasi akhir: (a) ekspansi jaringan bilateral dahi

yang normal sering berhasil untuk lesi midforehead; (B) ekspansi serial dahi sering diperlukan

untuk Nevi hemiforehead; (C) Nevi supraorbital dan temporal dikelola menggunakan transposisi

kulit normal medial yang diekspansikan ke nevus itu; (D) dengan keterlibatan minimal pada

daerah temporal, ekspansi kulit parietal dapat dikembangkan untuk menyusun kembali garis

rambut; dan (e) dalam kasus elevasi alis, alis yang abnormal dapat dikembalikan ke posisi pra

operasi dengan interposisi kulit dahi yang tak ditumbuhi rambut. 

WAJAH DAN LEHER

Untuk mencapai hasil estetika dan fungsional yang optimal di daerah wajah dan leher, dokter

bedah harus mematuhi prinsip pada subunit ini. Hal ini menentukan penempatan expander dan

insisi flap sehingga bekas luka hasil akhir dapat tersembunyi dalam lipatan alamiah (misalnya,

lipatan nasolabial). Sama seperti tarikan berlebihan pada struktur wajah atas (misalnya, alis dan

kelopak mata) dapat menyebabkan masalah, tarikan pada wajah bagian bawah yang berakibat

pada bibir jatuh dan inkompetensi oral. Perkembangan flaps kulit leher ke arah kranial ke sudut

cervicomandibular memberikan peningkatan risiko komplikasi jenis terlambat. Neale dan rekan

melaporkan tingkat ektropion lebih dari 10% pada kelopak mata bawah dan lebih dari 10% untuk

deformitas bibir bawah dalam konteks ini (11). Peningkatan penggunaan flap transposisi dan

rotasi yang diekspansi pada pipi lateral atau leher/daerah postaurikular akan meminimalkan

risiko masalah ini. Desain flap yang baik, penggunaan beberapa prostesis dan overekspansi

dianjurkan dilakukan untuk lebih meminimalkan komplikasi ini. 

Ekspansi juga sangat berguna dalam memperbesar situs donor untuk cangkok kulit full-

thickness, yang hampir menghilangkan ukuran graft sebagai keterbatasan (12). Pre-

ekspansi situs donor memungkinkan graf kulit full-thickness yang lebih besar dapat dipanen

untuk melapisi daerah periorbital dan perioral, serta secara komplit menutup unit estetika pipi

atau dahi ketika jaringan penutup daerah tidak tersedia. Sebagian dari ekspansi disediakan untuk

graft jaringan dan sisanya memberikan penutupan utama bagi situs donor. Leher di atas klavikula

adalah situs donor ideal untuk cangkok pada wajah karena kecocokan warna dan tekstur yang

sangat baik. Ketika diekspansikan, cangkok full-thickness yang diekspansikan ini memiliki

karakteristik yang sama dari yang tidak diekspansikan dalam hal daya tahan, tekstur, kontraksi

minimal, dan pertumbuhan. 

BADAN

Selain kegunaan yang jelas dalam pengobatan deformitas dan cacat pada payudara, ekspansi

jaringan memiliki beberapa aplikasi pada badan untuk pengobatan Nevi raksasa, malformasi

vaskular, dan cacat kontur. Tak mengejutkan, perut bagian bawah mungkin adalah situs yang

paling mudah untuk ekspansi, dan dapat digunakan untuk eksisi lesi yang berdekatan, seperti

jaringan donor untuk memperluas transfer jaringan bebas (13) (ekspansi flap transverse rectus

abdominis musculocutaneous [TRAM] di mana ekspansi dilakukan untuk membantu dalam

penutupan situs donor), dan sebagai situs donor untuk graft full-thickness yang

besar(12). Ekspansi pada badan anterior dibatasi pada anak-anak dengan kebutuhan untuk

menghindari potensi distorsi pada payudara. 

Ekspansi pada badan posterior adalah modalitas pilihan untuk pengobatan berbagai Nevi raksasa

pada daerah punggung dan pantat. Apakah mendorong kulit ke kaudal atau kranial, ekspansi seri

sering diperlukan untuk eksisi lesi yang luas. Ekspansi dapat dimulai paling muda pada usia 6

bulan untuk pengobatan Nevi raksasa pada anak-anak, dan jelas lebih mudah di tahun-tahun awal

dari pada di kemudian hari. Punggung bawah dapat diekspansikan untuk mengembangkan flap

transposisi besar untuk cakupan pantat dan perut bagian bawah yang diperluas untuk

menciptakan flap serupa untuk cakupan paha anterior. Sekali lagi, penggunaan flap ekpansi

transposisi besar telah memungkinkan eksisi dan rekonstruksi Nevi raksasa dengan prosedur

yang lebih sedikit dan lebih mengedepankan estetika dan fungsional pada bekas luka akhir (13).

GAMBAR 10.2. A dan B: Pandangan posterior dan anterior dari kulit kepala seorang anak muda

dengan cutis aplasia kongenital, menunjukkan area bekas luka tipis, tidak stabil dengan alopecia

terkait. C: Pandangan posterior dari kulit kepala dengan tiga ekspander yang ditempatkan (satu

dengan port injection externalized) sebelum eksisi luka dan rekonstruksi kulit kepala. D dan E:

pandangan posterior dan anterior kulit kepala yang direkonstruksi dengan cakupan ambut yang

sangat baik 3 tahun setelah rekonstruksi.

PAYUDARA

Implan ekspander dan dapat digunakan telah menemukan peran dalam operasi payudara pada

rekonstruksi pascamastektomi dan habilitasi anomali kongenital (lihat Bab 63). 

Rekonstruksi Pascamastektomi

Meskipun rekonstruksi jaringan autologous telah menjadi pusat perhatian dalam rekonstruksi

payudara pascamastektomi, rekonstruksi implan expander masih dilakukan dan memiliki

beberapa keuntungan. Penempatan expander subpectoral yang relatif mudah dan cepat pada saat

mastektomi belum hilang dari benak ahli bedah umum yang dilaporkan telah melakukan

rekonstruksi dalam literatur mereka selama satu dekade terakhir. Pertukaran implan dengan

prostesis permanen dapat dikombinasikan dengan rekonstruksi kompleks puting-areola dan

prosedur penyeimbangan payudara kanan-kiri. Semua morbiditas situs donor

dihilangkan. Losken et al. mengkonfirmasi manfaat tersebut dalam laporan retrospektif yang

memeriksa jumlah operasi yang diperlukan untuk merekonstruksi payudara sepenuhnya. Mereka

melaporkan bahwa prosedur sekunder lebih sedikit diperlukan dalam rekonstruksi expander-

implan dibandingkan rekonstruksi TRAM. 

Ekspander telah digunakan sebagai spacer selama rekonstruksi payudara "delayed-

primary". Sebuah expander ditempatkan pada saat mastektomi untuk menjaga skin envelope

sambil menunggu bagian permanen untuk kembali. Jika tidak ada indikasi untuk radiasi

pascamastektomi, rekonstruksi yang direncanakan (baik autologus atau expander-implan) dapat

selesai dengan cepat. Jika terapi radiasi dilakukan kemudian, expander menahan skin envelope

asli sampai rekonstruksi tertunda dapat dilakukan. Secara teoritis, strategi ini meningkatkan hasil

rekonstruksi tertunda dengan menjaga skin envelope dan mengurangi jumlah prosedur sekunder

yang akan terjadi setelah radiasi bila dilakukan rekonstruksi autologus. 

Risiko rekonstruksi expander-implan payudara serupa dengan penggunaan ekspander di bagian

lain dari tubuh. Untuk mengurangi risiko paparan expander dan pembentukan kapsul implan,

expander umumnya ditempatkan di bawah otot dada. Bagian dari otot-otot rektus abdominalis

dan serratus anterior diambil untuk sepenuhnya menutupi implan. Manuver ini juga

meningkatkan kualitas taktil rekonstruksi dengan menempatkan amplop jaringan lunak yang

lebih tebal di sekitar implan. Kontraktur kapsuler bisa menjadi masalah yang menantang pada

pasien yang membutuhkan radiasi. 

Ekspansi Jaringan dalam Pengobatan Anomali Payudara bawaan

Ekspander dapat membantu sebagai "spacer" dalam koreksi anomali kongenital

payudara. Permintaan untuk habilitasi payudara berasal dari pasien dengan agenesis payudara

berhubungan dengan sindrom Polandia, hipoplasia payudara unilateral idiopatik, dan asimetri

payudara iatrogenik sebagai akibat dari kerusakan tunas payudara remaja. Secara tradisional

harus menunggu hingga dewasa sebelum mengoreksi asimetri payudara. Strategi ini menjamin

bahwa ahli bedah tahu apa yang harus dicocokkan dengan sisi yang berlawanan sebagai

pedoman. Meskipun solusi ini mungkin telah diterima sebelumnya, perempuan remaja saat ini

memiliki masalah dengan ganti baju di kamar ganti, berpartisipasi dalam kegiatan olahraga, dan

mengenakan pakaian yang modis. Pertanyaan untuk pengembangan rasa percara diri, citra tubuh,

dan identitas seksual, akan lebih lanjut memperumit masalah bila harus menunggu. Ekspander

dapat berfungsi sebagai solusi perantara. 

Banyak wanita muda yang senang dengan volume payudara yang simetri sehingga mereka

tampak normal ketika memakai bra. Dengan tujuan ini dalam pikiran, sebuah expander dapat

ditempatkan sejak payudara berlawanan mulai berkembang dan dapat diperluas dari waktu ke

waktu. Ahli bedah estetika juga menggunakan trik ini untuk menyesuaikan ukuran payudara dari

waktu ke waktu. Penggunaan expander atau expander-implan dalam kasus ini mungkin

merupakan penggunaan off-label untuk perangkat tersebut. Ekspander tidak dibangun untuk

penggunaan jangka panjang (yaitu, selama 6 sampai 8 tahun perkembangan payudara). Implan

permanen yang dapat disesuaikan pasca operasi, dirancang untuk penggunaan jangka panjang

tetapi seharusnya port diangkat segera setelah filling lengkap untuk mencegah deflasi implan.

Dengan demikian, diskusi tentang kemungkinan ini harus terjadi sebelum penempatan. Implan

yang dapat disesuaikan pasca operasi tersedia dalam ukuran, bentuk, dan volume yang sangat

cocok untuk digunakan dalam situasi ini. Tergantung pada seberapa bagian payudara asli ada,

ekspander ini dapat ditempatkan di subglandular atau submuskuler. 

Setelah pasien mencapai maturitas, expander bisa diganti dengan implan permanen dan prosedur

penyeimbang untuk mencocokkan bentuk payudara dapat dilakukan pada payudara yang

berlawanan untuk simetri "out-of-a-bra". Dalam kasus pasien dengan sindrom Polandia dengan

defisiensi jaringan lunak infraklavikula yang signifikan, flap latisimus dorsi dapat ditransfer atau

bisa juga digunakan implan permanen yang diproduksi secara khusus pada saat rekonstruksi

definitif.

GAMBAR 10.3. A: Seorang anak 1,5 tahun dengan nevus raksasa di kulit dahi dan kulit kepala

dengan ekspander di tempatkan dalam persiapan untuk eksisi nevus raksasa dan flap

rekonstruksi. B: Ekspansi pertama eksisi hingga sebagian besar dari nevus dahi. Gambar ini

menunjukkan expander kedua (diekspansi sebagian) digunakan sebagai ekspansi serial kulit dahi

untuk memungkinkan eksisi nevus yang masih tersisa. C: Rekonstruksi unit estetika penuh pada

dahi dan garis rambut 1 tahun setelah ekspansi seri kedua dari dahi dan kulit kepala.

EKSTREMITAS

Secara klasik, ekstremitas sebagai situs anatomi dipandang sebagai donor yang tidak

menguntungkan bagi flap yang diekspansi. Dalam satu studi, tingkat komplikasi di tungkai

secara signifikan lebih tinggi daripada di situs non-tungkai (47% berbanding 23%)

(14). Casanova et al. menemukan tingkat komplikasi 19,4% secara keseluruhan dalam penelitian

retrospektif 10 tahun mereka terhadap lebih dari 200 kasus, termasuk tingkat komplikasi utama

15,5% dan tingkat kegagalan 4,9% (3,4). Meskipun terdapat laporan-laporan yang tak

menyenangkan, ekspansi di ekstremitas bawah masih layak dilakukan, mengingat bahwa insisi

terpencil menyebabkan infeksi, ekstrusi, dan tingkat kegagalan flap yang lebih rendah. Luka tak

stabil yang terinfeksi merupakan kontraindikasi relatif terhadap ekspansi jaringan di

ekstremitas. Flaps bebas yang diekspansi (TRAM, scapular) juga pilihan yang kuat untuk

merekonstruksi cacat ekstremitas bawah yang besar (Gambar. 10.4).

Sebuah algoritma yang berguna untuk cacat kompleks telah dirancang untuk rekonstruksi

ekstremitas atas. Berdasarkan pengalaman kami, kesuksesan penyesuaian kontur dan warna

ekstremitas atas, berasal dari pendekannya dalam pertiga (lengan proksimal ke siku, midforearm,

dan tangan, web spaces, dan jari-jari), dan dari apakah lesi sirkumferensial atau non-

sirkumferensial atau tidak. Untuk defek proksimal non sirkumferensial, flaps transposisi yang

diekspansikan dari punggung atau bahu akan memenuhi tujuan ini dengan baik.  Jika lesi besar

dan sirkumferensial, yang meliputi sebagian besar lengan proksimal, flaps TRAM bebas yang

diekspansikan adalah media pilihan. Ke distal, untuk lesi sirkumferensial mid-forearm atau

lower-forearm yang besar, ekspansi flank menciptakan pedicled carrier "sling" yang mana pada

lengan bawah dapat dipasang lebih dahulu selama 3 minggu sebelum pembelahan

pedikel. Seperti dijelaskan sebelumnya, cangkok kulit fullthickness yang diekspansikan dari

perut atau selangkangan tetap menjadi tindakan pilihan untuk rekonstruksi jari, webs, dan

tangan. 

GAMBAR 10.4. A: Pandangan anterolateral seorang anak 6 tahun dengan nevus raksasa pada

perut bagian bawah, pangkal paha, dan paha kanan, dengan rencana untuk mengeluarkan segmen

besar dari nevus paha anterior dan merekonstruksinya dengan flap ekspansi bebas scapular-

parascapular. Tidak ada jaringan regional yang tersedia untuk memperluas di daerah paha.  B:

Pandangan posterior dari ekspander di belakang berdekatan dengan flap bebas yang

diuraikan. Ekspander digunakan untuk membantu dalam penutupan situs donor besar ini. C:

Pandangan lateral anak dengan situs donor ditutup dan flap bebas ditempatkan pada paha

anterolateral. D: Pandangan lebih dekat dari flap bebas 25 × 15 cm ditempatkan pada paha.  E:

kesesuaian warna dan kontur yang sangat baik pada flap ekspansi pada paha kanan dalam 9

bulan setelah rekonstruksi.

KOMPLIKASI

Terlepas dari komplikasi spesifik-lokasi ekspansi jaringan yang disebutkan di atas, komplikasi

umum dapat dibagi menjadi kategori besar dan kecil. Komplikasi utama meliputi infeksi,

paparan implan, dan iskemia flap. Secara tradisional, telah diajarkan bahwa infeksi pasca operasi

secara dini harus dikelola dengan pengangkatan expander dan antibiotik; Infeksi yang terjadi di

akhir perjalanan ekspansi kadang-kadang dapat diselamatkan dengan antibiotik. Ekstrusi juga

ditangani secara sama. Namun, kami telah menemukan bahwa prosthesis mungkin dapat

diselamatkan jika terletak dalam posisi tertambat dalam kaitannya pada luka terbuka. Ekstrusi

tersebut juga diperlakukan secara konservatif, dengan perawatan luka lokal dan antibiotik

oral. Dalam kondisi seperti itu, sebagian besar luka mencapai penutupan sekunder tanpa

konsekuensi lebih lanjut. 

Komplikasi kecil pada ekspansi meliputi rasa sakit sementara dengan ekspansi, seroma, dog-ears

di lokasi donor, dan pelebaran bekas luka. Dalam satu studi, peristiwa tak diinginkan minor

kolektif terjadi pada tingkat sebesar 17% dari pasien. 

Pengakuan

Saya ingin berterima kasih kepada Dr Russell R. Reid yang telah membantu dalam penyelesaian

bab ini.

Daftar Pustaka

1. Radovan C. Adjacent Flap Development Using Expandable Silastic Implants. Paper presented

at annual meeting of the American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, Boston,

September, 1976.

2. Austad ED, Rose GL. A self-inflating tissue expander. Plast Reconstr Surg. 1982;70:588.

3. Neumann CG. The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous

balloon. Plast Reconstr Surg. 1957;19:124.

4. Bauer BS, Margulis A. The expanded transposition flap: shifting paradigms based on

experience gained from two decades of pediatric tissue expansion. Plast Reconstr Surg.

2004;114:98–106.

5. DeFilippo RE, Atala A. Stretch and growth: the molecular and physiologic influences of tissue

expansion. Plast Reconstr Surg. 2001;109(7):2450–2461.

6. Takei T, Mills I, Arai K, et al. Molecular basis for tissue expansion: clinical implications for

the surgeon. Plast Reconstr Surg. 1998;102(1):247–258.

7. Cherry GW, Austad E, Pasyk K, et al. Increased survival and vascularity of random pattern

skin flaps elevated in controlled, expanded skin. Plast Reconstr Surg. 1983;72:680.

8. Mohmand MH, Sterne GD, Gowar JP. Home inflation of tissue expanders: a safe and reliable

alternative. Br J Plast Surg. 2001;54:610–614.

9. Bauer BS,Vicari FAandRichard ME. The role of tissue expansion in pediatric plastic surgery.

Clin Plast Surg. 1990;17(1):101–113.

10. Bauer BS, Few JW, Chavez CD, et al. The role of tissue expansion in the management of

large congenital pigmented nevi of the forehead in the pediatric patient. Plast Reconstr Surg.

2001;107(3):668–675.

11. Neale HW, Kurtzman LC, Goh KB, et al. Tissue expanders in the lower face and anterior

neck in pediatric burn patients: limitations and pitfalls. Plast Reconstr Surg. 1993;91:624.

12. Bauer BS, Vicari F, Richard ME, et al. Expanded full thickness skin grafts in children: case

selection, planning and management. Plast Reconstr Surg. 1993;92:59.

13. Bauer BS.Commentary on Gosain AK et al. Giant congenital nevi: a 20-year experience and

an algorithm for their management. Plast Reconstr Surg. 2001;108:632–636.

14. Casanova D, Bali D, Bardot J, et al. Tissue expansion of the lower limb: complications in a

cohort of 103 cases. Br J Plast Surg. 2001;54:310–316.

15. Margulis A, Bauer BS, Fine NA. Large and giant congenital pigmented nevi of the upper

extremity: an algorithm to surgical management. Ann Plast Surg. 2004;52(2):158–167.