gpc tlp resumida

7/27/2019 Gpc Tlp Resumida

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Gua de

prctica

clnica sobre

trastorno

lmite de lapersonalidad

GPC01/2011

Versin resumida


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LaAgncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) es una empresa pblica, sin nimo de lucro, delDepartamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y adscrita al CatSalut, que fue creada en junio de 2010.Su misin es generar conocimiento relevante para contribuir a la mejora de la calidad, seguridad y sostenibilidaddel sistema de salud, facilitando la toma de decisiones a los ciudadanos, profesionales, gestores y planificadores,a travs de los mbitos de actuacin y organizacin de la integracin de los sistemas y tecnologas de lainformacin y las comunicaciones, y la evaluacin de las tecnologas, la investigacin y la calidad en el mbito dela salud. La AIAQS es centro colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud en evaluacin de tecnologas

sanitarias, miembro fundador de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA), miembro corporativo de la Health Technology Assessment International (HTAi), miembro de laGuidelines International Network (G-I-N), miembro del CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) ygrupo de Investigacin en Evaluacin de Servicios y Resultados de Salud reconocido por la Generalitat deCatalunya.

Se recomienda que esta gua sea citada de la siguiente manera: Grupo de trabajo de la gua de prctica clnicasobre trastorno lmite de la personalidad. Frum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Gua de prcticaclnica sobre trastorno lmite de la personalidad [Versin resumida]. Barcelona:Agncia dInformaci, Avaluaci iQualitat en Salut. Servei Catal de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions . Departament de Salut.Generalitat de Catalunya; 2011.

Las personas interesadas en este documento pueden dirigirse a:Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Roc Boronat, 81-95 (segunda planta). 08005 BarcelonaTel.: 93 551 3888 | Fax: 93 551 7510 | [email protected] | www.aatrm.net

Edita:Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. 1 edicin, octubre 2011, BarcelonaCorreccin: Vctor IgualDiseo: Isabel Parada (AIAQS)Depsito legal: B. 41781-2011

Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en SalutLa Agencia tiene la propiedad intelectual de este documento, que podr ser reproducido, distribuido ycomunicado pblicamente, total o parcialmente, por cualquier medio, siempre que no se realice un uso comercialy se cite explcitamente su autora y procedencia.

Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atencinsanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario


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Autora y colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC sobre trastorno lmite de la personalidad

Irene lvarez Toms, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi. Centre

Higiene Mental (CHM) Les Corts (Barcelona). Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea Psicosocial.scar Andin Prez, psiclogo. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron(Barcelona).

Carmen Barral Picado, psiquiatra. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron(Barcelona). Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea biolgica.

Natalia Calvo Piero, psicloga. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron(Barcelona).

M Carmen Casadella Ventura, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi.CHM Les Corts (Barcelona).

Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera. Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin

y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica.Agncia dInformaci, Avaluaci iQualitat en Salut (AIAQS) (Barcelona).

Marc Ferrer Vinardell, psiquiatra. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron(Barcelona). Coordinador subgrupo de trabajo sobre rea biolgica.

Beatriz Gancedo Villegas, psicloga. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron.(Barcelona).

Fernando Gutirrez Ponce de Len, psiclogo. Hospital Clnic (Barcelona). Coordinador reaPsicosocial.

Llus Lalucat Jo, psiquiatra. CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona).

Yolanda Lozano Echevarra, trabajadora social. Centro de Salud Mental de Adultos. CHM Les Corts(Barcelona).

Ana Martn Blanco, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).

Mara Martnez de Cheshire, psiquiatra. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil. CHM Les Corts(Barcelona).

Laia Mas Expsito, psicloga. Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones.CHM Les Corts (Barcelona).

Josep M Otin Grasa, psiquiatra. Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD) (Barcelona).Coordinadorsubgrupo de trabajo sobre rea programas asistenciales y dispositivos.

Juan Carlos Pascual Mateos, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).Coordinador

subgrupo de trabajao sobre rea biolgica.Nria Puigdellvol Morta, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria. CHM Les Corts(Barcelona).

ngels Pujol Pujol, psicloga. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil. CHM Les Corts (Barcelona).

M Jess Rufat Sabio, psicloga. Hospital de Da, Centro Psicoterapia Barcelona (CPB) (Barcelona).Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea programas asistenciales y dispositivos.

Elena Snchez Gmez, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos, Les Corts. CHM Les Corts(Barcelona).

Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi.CHM Les Corts (Barcelona).

Ester Verdaguer Rosas, psicloga. Hospital de Da, Centro Psicoterapia Barcelona (CPB) (Barcelona).


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Coordinacin

Llus Lalucat Jo, psiquiatra (coordinador clnico). CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona).

Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera (coordinadora tcnica). Departamento de Formacin,Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).

Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica (asesora metodolgica). AIAQS(Barcelona).

Laia Mas Expsito, psicloga (coordinadora tcnica). Departamento de Formacin, Docencia,Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).

Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga (coordinadora tcnica). Centro de Salud Mental de Adultos,Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).

Colaboracin

Marta Millaret Senpau, tcnica de apoyo a la documentacin, AIAQS (Barcelona).

Antoni Parada Martnez, documentalista, AIAQS (Barcelona).

Revisin externa

Julio Bobes Garca, psiquiatra. Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad de Oviedo (Oviedo).

Jos Luis Carrasco Perera, psiquiatra. Hospital Clnico San Carlos (Madrid).

Jordi Cid Colom, psiclogo. Institut Assistncia Sanitria (Girona).

Enrique Garca Bernardo, psiquiatra. Hospital Gregorio Maran (Madrid).

Carlos Mirapeix Costas,psiquiatra. Fundacin para la Investigacin en Psicoterapia y Personalidad(Santander).

Dolores Mosquera Barral,psicloga. Logpsic Psicologa y Logopedia (A Corua).

Vctor Prez Sol,psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).Vicente Rubio Larrosa, psiquiatra. Hospital Provincial (Zaragoza).

Carmen Snchez Gil, psicloga. Parc de Salut Mar. Centres Dr. Emili Mira (Barcelona).

Enric Vicens Pons,psiquiatra.Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD) (Barcelona).

Entidades colaboradoras

Esta GPC ha sido revisada externamente por las siguientes entidades:

Carmen Bayon Prez, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).

Mercedes Rueda Lizana, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).

Jos Juan Uriarte Uriarte, Federacin Espaola de Asociaciones de Rehabilitacin Psicosocial(FEARP).

Agradecimientos

El grupo de trabajo agradece su participacin en la gua a las siguientes personas: Alejandro AllepuzPalau, Dolors Bentez Sols, Silvina Berra, Anna Folch Espada, Margarita Garca Romo, Eva LenoMacarrilla, Isabel Parada Martnez, Berta Sunyer Carreras-Candi, M Graciela Rodrguez Garavano,Cristian Teb Cordom y Laura Viv Vivancos.

Declaracin de intereses: Todos los miembros del grupo de trabajo as como las personas que han

participado en la colaboracin y en la revisin externa de la gua (a ttulo individual o comorepresentantes de entidades), han realizado la declaracin de intereses cumplimentando un formularioestndar elaborado por la AIAQS especficamente para este fin (ver Anexo 1 de la versin completa).Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.


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ndicePresentacin ........................................................................................................................................ 111. Introduccin ..................................................................................................................................... 132. Alcance y objetivos ......................................................................................................................... 153. Metodologa ..................................................................................................................................... 17

Niveles de evidencia y grados de recomendacin ............................................................................ 194. Consideraciones generales acerca del trastorno lmite de la personalidad (TLP) .................. 21

4.1. Definicin y evolucin del concepto ........................................................................................... 214.2. Epidemiologa, curso clnico y pronstico .................................................................................. 224.3. Etiologa ...................................................................................................................................... 23

4.3.1. Vulnerabilidad gentica ....................................................................................................... 234.3.2. Alteracin de los neurotransmisores .................................................................................. 23

4.3.3. Disfuncin neurobiolgica ................................................................................................... 244.3.4. Factores psicosociales ........................................................................................................ 244.3.5. Proceso de apego ............................................................................................................... 24

4.4. Diagnstico e instrumentos de evaluacin ................................................................................. 254.4.1. Instrumentos de evaluacin para el diagnstico de TLP o para valorar cambios ensus manifestaciones clnicas ......................................................................................................... 274.4.2. Diagnstico diferencial y comorbilidad ................................................................................ 34

4.5. Lneas generales y manejo del TLP ........................................................................................... 364.5.1. Aspectos generales del manejo y sus componentes .......................................................... 364.5.2. Valoracin del paciente ....................................................................................................... 38

4.5.3. Plan de tratamiento para el paciente con TLP .................................................................... 40

4.6. Consideraciones acerca de la prevencin del TLP .................................................................... 414.6.1. Introduccin ......................................................................................................................... 414.6.2. Intervenciones psicosociales preventivas ........................................................................... 41

5. Intervenciones psicolgicas y psicosociales en el tratamiento del TLP .................................. 455.1. Introduccin ................................................................................................................................ 455.2. Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas breves .............................................................. 46

5.2.1. Terapia cognitiva asistida por manual ................................................................................. 475.2.2. Psicoeducacin ................................................................................................................... 48

5.3. Terapias psicolgicas individuales y grupales ........................................................................... 495.3.1. Terapia cognitivo-conductual .............................................................................................. 495.3.2. Systems training for emotional predictability and problem solving..................................... 515.3.3. Terapia cognitiva centrada en esquemas ........................................................................... 525.3.4. Terapia cognitivo-analtica .................................................................................................. 555.3.5. Terapia grupal interpersonal ............................................................................................... 565.3.6. Terapia centrada en el cliente ............................................................................................. 575.3.7. Psicoterapia focalizada en la transferencia ......................................................................... 58

5.4. Programas de terapias psicolgicas .......................................................................................... 605.4.1. Terapia dialctico-conductual ............................................................................................. 605.4.2. Terapia basada en la mentalizacin ................................................................................... 675.4.3. Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin ............................. 695.4.4. Terapia icnica .................................................................................................................... 70


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5.5. Intervenciones familiares ............................................................................................................ 715.5.1. Introduccin ......................................................................................................................... 715.5.2. Psicoeducacin .................................................................................................................... 725.5.3. Terapia dialctico-conductual adaptada para adolescentes suicidas ................................. 725.5.4. Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP ..................................................... 73

5.6. Terapias combinadas ................................................................................................................. 745.6.1. Terapia interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina .................................. 74

5.7. Rehabilitacin funcional e integracin laboral ............................................................................ 755.7.1. Rehabilitacin funcional ....................................................................................................... 755.7.2. Integracin laboral ............................................................................................................... 77

5.8. Recomendaciones generales de prctica clnica ....................................................................... 796. Tratamiento farmacolgico ............................................................................................................ 81

6.1. Introduccin ................................................................................................................................ 816.2. Anticonvulsivantes ...................................................................................................................... 82

6.2.1. Introduccin ......................................................................................................................... 826.2.2. Comentario general sobre los estudios de anticonvulsivantes ........................................... 876.2.3. Eficacia de los anticonvulsivantes segn variables de resultado ........................................ 88

6.3. Antidepresivos ............................................................................................................................ 946.3.1. Introduccin ......................................................................................................................... 946.3.2. Comentario general sobre los frmacos antidepresivos ..................................................... 976.3.3. Eficacia de los antidepresivos segn variables de resultado .............................................. 98

6.4. Antipsicticos ............................................................................................................................ 1046.4.1. Introduccin ....................................................................................................................... 1046.4.2. Comentario general sobre los frmacos antipsicticos ..................................................... 1106.4.3. Eficacia de los antipsicticos segn variables de resultado ............................................. 111

6.5. Otros ......................................................................................................................................... 1196.5.1. Ansiolticos ......................................................................................................................... 1196.5.2. cidos grasos .................................................................................................................... 1206.5.3. Naloxona ............................................................................................................................ 123

6.6. Recomendaciones generales de prctica clnica ..................................................................... 1247. Gestin de la crisis ........................................................................................................................ 125

7.1. Introduccin .............................................................................................................................. 1257.1.1. La fase de crisis en personas con TLP ............................................................................. 1257.1.2. Prevalencia de la conducta suicida en personas con TLP ................................................ 125

7.2. Revisin de la evidencia cientfica........................................................................................... 1267.2.1. Revisin de la evidencia cientfica en las situaciones de crisis ........................................ 1267.2.2. Revisin de la evidencia cientfica en las situaciones de suicidio ..................................... 126

7.3. Manejo general ......................................................................................................................... 1277.3.1. Manejo farmacolgico ....................................................................................................... 1287.3.2. Manejo psicolgico ............................................................................................................ 1297.3.3. Manejo familiar .................................................................................................................. 1307.3.4. Decisin de hospitalizacin ............................................................................................... 1317.3.5. Plan asistencial general despus de una situacin de crisis ............................................ 131

8. Organizacin de servicios y programas ..................................................................................... 1338.1. Introduccin .............................................................................................................................. 133


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8.2. Dispositivos, mbitos de intervencin e itinerario asistencial .................................................. 1348.2.1. Servicios de atencin primaria .......................................................................................... 1358.2.2. Servicios de atencin secundaria: atencin ambulatoria especializada:CSMA/CSMIJ .............................................................................................................................. 1378.2.3. Servicios de hospitalizacin total ...................................................................................... 1398.2.4. Servicios de hospitalizacin parcial: hospitales de da ..................................................... 1458.2.5. Servicios de rehabilitacin comunitaria y de reinsercin laboral ...................................... 1488.2.6. Itinerario asistencial ........................................................................................................... 150

8.3. Programas especializados de continuidad de cuidados en la red ........................................... 1548.4. Consideraciones sobre la formacin especializada de los profesionales sanitarios ............... 155

9. Difusin e implementacin ........................................................................................................... 159Glosario metodolgico ..................................................................................................................... 161Abreviaciones .................................................................................................................................... 165Bibliografa ......................................................................................................................................... 171


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VERSIN RESUMIDA 11

PresentacinLa atencin a las personas con trastorno lmite de la personalidad (TLP) es unaprioridad para el Plan Director de Salud Mental y Adicciones, que es elinstrumento de informacin, estudio y propuesta a travs del cual elDepartamento de Salud de la Generalitat de Catalunya determina las lneasdirectrices para impulsar, planificar, coordinar y evaluar las acciones en elmbito de la salud mental y las adicciones. Por este motivo, y con el fin demejorar la calidad de la atencin y disminuir la variabilidad de la prctica clnicase ha elaborado la gua de prctica clnica (GPC) sobre el TLP, financiada confondos de la Estrategia Nacional de Salud Mental del Sistema Nacional deSalud (SNS). La Agencia de Informacin, Evaluacin y Calidad en Salud deCatalua, con la colaboracin del Frum de Salud Mental, se encargaron de su

realizacin, y cont con la participacin de profesionales expertos de la red desalud mental y adicciones de Catalua. Para ello, se siguieron las directricesdel manual metodolgico Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el SNSeditado en 2007 por el Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad yPoltica Social y el Instituto Aragons de Ciencias de la Salud.

El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relacionesinterpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.Constituye un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentacionesclnicas y del comportamiento que varan entre individuos y entre los distintos

momentos de evolucin de un mismo paciente. La variabilidad de laspresentaciones clnicas del TLP conlleva que sea un trastornoinfradiagnosticado y que presente demora en su diagnstico.

Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas quecomportan una gran variabilidad en la prctica clnica de los profesionales yservicios. Por esta razn, tanto a nivel estatal como internacional, se hancreado grupos para promover la investigacin y la atencin al paciente con TLPde los que han surgido publicaciones, protocolos y recomendaciones deprctica clnica.

Esta GPC, resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a laatencin de los pacientes con TLP y de expertos en metodologa deelaboracin de GPC, pretende dar a la poblacin y a los profesionalessanitarios una herramienta til que aporte recomendaciones basadas en laevidencia cientfica y en el mayor consenso posible sobre la atencin a laspersonas afectadas de TLP: consideraciones generales (diagnstico, manejogeneral y prevencin), intervenciones psicosociales, tratamiento farmacolgico,gestin de la crisis y organizacin de servicios y programas. Asimismo,pretende disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la prctica clnica y

facilitar unos criterios comunes que hagan posible una actuacin coordinadaentre profesionales de distintos mbitos clnicos y niveles asistenciales de la


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12 GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

red sanitaria. Con seguridad, que la aplicacin adecuada de la GPC sobre TLP,contribuir a mejorar la calidad y la efectividad de la atencin que se presta aestos pacientes desde los servicios de salud.

Joaquim Esperalba IglesiasDirectorDireccin General de Regulacin, Planificacin y Recursos SanitariosDepartamento de SaludGeneralitat de Catalunya


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VERSIN RESUMIDA 13

1. IntroduccinEl trastorno lmite de la personalidad (TLP) consiste en un patrn persistente deinestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen con escasocontrol de impulsos.

Es un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentaciones clnicas y delcomportamiento que varan entre individuos y entre los distintos momentos deevolucin de un mismo paciente. La variabilidad de las presentaciones clnicas delTLP conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado con una demora en sudiagnstico de 9,5 aos en mujeres y de 6,5 aos en hombres1. En consecuencia,para los afectados suele ser difcil mantener relaciones interpersonales ydesenvolverse correctamente en los distintos mbitos sociales. Las personas con

TLP pueden experimentar dificultades como: significantes cambios de humor,prdida de la confianza, conductas impulsivas y de autodestruccin, abuso desustancias, excesiva sensibilidad y temor al rechazo y a la crtica. Cabe sealar queel suicidio es un riesgo particular del TLP, con un 8-10% de los intentos de suicidioconsumados2.

Teniendo en cuenta lo mencionado, no es de extraar que la poblacin con TLPhaga un gran consumo de recursos sanitarios. Concretamente, el paciente con TLPusa los servicios de salud mental ms que los otros grupos de pacientes de saludmental, a excepcin de los esquizofrnicos, y representa el 10% de las consultas en

centros ambulatorios de salud mental y en torno al 15-20% de los pacientesingresados2.

Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas quecomportan una gran variabilidad en la prctica clnica de los profesionales y serviciosy, por ello, a nivel estatal e internacional, se han formado grupos para lainvestigacin o la atencin al paciente con TLP de los que han surgidopublicaciones, protocolos, recomendaciones, etc. Por ejemplo, a nivel estataldestacan los cuadernos de salud mental sobre el TLP3 o las monografas de RubioLarrosa y Prez Urdniz1; a nivel internacional destacan las guas de prctica clnica

(GPC) de la American Psychiatric Association (APA, 2001)2y la del National Institutefor Health & Clinical Excellence (NICE, 2009)4. Como se puede observar, la mayorparte de estos trabajos son poco recientes, publicados antes del ao 2005, y eldocumento ms actual, la GPC del NICE (2009)4, no se ha llevado a cabo en nuestrocontexto sanitario. Se hace as patente la necesidad de elaborar una gua a nivelnacional realizada con la mejor metodologa posible y basada en la mejor evidenciacientfica disponible para su aplicacin en el Sistema Nacional de Salud (SNS).


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VERSIN RESUMIDA 15

2. Alcance y objetivosEl alcance y objetivos de la gua se describen brevemente a continuacin. En laversin completa de la gua se describen con mayor detalle (vase pginas 34-37)5.

2.1. Alcance de la GPC

La presente gua pretende dar respuesta al diagnstico e intervenciones realizadasen la poblacin con diagnsticos de TLP as como aquellas poblaciones en las queexiste una presuncin de dicho diagnstico. Esta gua se centrar en el tratamientoespecfico del TLP.

Esta GPC incorporar recomendaciones para la atencin proporcionada a la

persona afectada de TLP desde los dispositivos asistenciales del SNS,particularmente los servicios especializados de salud mental.

Las reas clnicas que la GPC incluir son la de prevencin, diagnstico eintervenciones. Quedan excluidos mbitos e intervenciones no incluidos en el SNS,intervenciones exclusivas para las condiciones comrbidas al TLP e intervencionesespecficas para poblaciones especiales.

Como resultados se incluyen medidas de eficacia/efectividad y seguridad segn eltipo de intervencin.

2.2. Objetivos

Elaborar una GPC basada en la evidencia sobre el TLP con un alcance de mbitonacional que ofrezca recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica paraayudar a los profesionales a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria msapropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadasa la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfica eintegrar de manera coordinada los diferentes dispositivos sanitarios del SNS

implicados.

2.3. Principales usuarios

Esta gua est dirigida a aquellos especialistas en salud mental que se encargan deltratamiento y la atencin de personas con TLP.


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VERSIN RESUMIDA 17

3. MetodologaLa metodologa empleada en la presente gua se recoge de forma detallada en elManual metodolgico para la elaboracin de GPC en el SNS6. Incluye la constitucinde un grupo de trabajo, la formulacin de preguntas clnicas, la elaboracin de unaestrategia de bsqueda bibliogrfica y seleccin, evaluacin y sntesis de la literaturabiomdica, la elaboracin de recomendaciones, la revisin externa de la gua y,finalmente, la planificacin de su actualizacin.

El grupo de trabajo de la GPC lo han compuesto un grupo coordinador y tressubgrupos segn el rea de intervencin. El grupo coordinador se ha encargado dela organizacin y de la ejecucin del proceso de elaboracin de la GPC, de losaspectos metodolgicos, de la redaccin y supervisin de la estructura y contenidos

de la gua, y de su edicin. Los tres subgrupos de trabajo participaron tambin en eldesarrollo del alcance y objetivo de la gua, las preguntas clnicas, la seleccin de laevidencia cientfica as como su lectura crtica y sntesis y en la elaboracin derecomendaciones. Adems, la Agencia de Informacin, Evaluacin y Calidad enSalud de Catalua (AIAQS, de la sigla en cataln) ha participado durante todo elproceso de elaboracin de la gua en tareas como la asesora metodolgica,bsqueda bibliogrfica y gestin documental, entre otras.

A partir del grupo coordinador y los tres subgrupos se propusieron diferentespreguntas clnicas de carcter general. Posteriormente, a partir de las preguntas

clnicas generales se desarrollaron las preguntas especficas siguiendo el formatoPICO.

Se llevaron a cabo bsquedas bibliogrficas de GPC y revisiones sistemticas de laevidencia cientfica (RSEC) adems de bsquedas especficas de ensayoscontrolados aleatorizados (ECA) y sus correspondientes actualizaciones. Enaquellos casos en que no se localizaron ECA sobre una determinada intervencin dela cual se tena conocimiento que se estaba aplicando en nuestro contexto sanitario,se ampliaron las bsquedas incluyendo estudios de menor calidad metodolgica.

Se asumi como punto de partida toda aquella literatura biomdica seleccionada yanalizada en la GPC del NICE (2009)4.

Para valorar la calidad metodolgica de las GPC identificadas se utiliz elinstrumento AGREE7; mientras que para las RSEC y los ECA se utilizaron lasplantillas de lectura crtica del software informtico Osteba (FL crtica versin 1.0.7Osteba)8. Se estableci el nivel de evidencia correspondiente siguiendo laclasificacin de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) modificado9.

Para la formulacin de las recomendaciones se procedi a elaborar un juicio

razonado. En ausencia de evidencia cientfica suficiente, el grupo de trabajo de lagua decidi recomendar actuaciones prcticas que consider que deban formar


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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD18

parte del buen quehacer de los profesionales. Estas recomendaciones se recogenacompaadas del smbolo (). En aquellas situaciones en las que no se hadetectado evidencia cientfica se ha optado por sombrear en color gris la casilla quecorresponde a la gradacin de las recomendaciones.

Una vez obtenida la versin completa del borrador de la gua elaborada por el grupode trabajo de la gua se procedi a su revisin externa por parte de sociedadescientficas del mbito de la salud mental a las que se hizo llegar la solicitud derevisin de la gua y expertos seleccionados por el grupo de trabajo. El grupo detrabajo de la gua revis los comentarios y sugerencias aportadas por los revisoresexternos y la adopcin o no de dichos comentarios fue responsabilidad del grupo detrabajo de la gua. Una vez finalizada la gua se volvi a enviar de nuevo a losrevisores externos para que confirmaran su acuerdo con la versin final de la mismay dieran su consentimiento a aparecer como revisores externos.

Se prev que esta GPC se actualice cada tres aos o en un perodo de tiempoinferior en caso de que aparezca nueva evidencia cientfica que aconseje modificarlas recomendaciones.

Para ms detalles sobre la metodologa de la gua consultar su versin completa(ver pginas 37-43)5.


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VERSIN RESUMIDA 19

Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Elaboracin de las recomendaciones con el sistema modificado de SIGN (ScottishIntercollegiate Guidelines Network)a.

Niveles d e evidenc ia cientfica y g rado s d e recom endac in de SIGN

Niveles de evidencia cientfica

1++Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicosde alta calidad con muy poco riesgo de sesgo

1+Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicosbien realizados con poco riesgo de sesgos

1-Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgode sesgos

2++Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con altaprobabilidad de establecer una relacin causal

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y conuna moderada probabilidad de establecer una relacin causal

2-Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo deque la relacin no sea causal

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos

4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientficacompuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos

BUn volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++,directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistenciaentre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+

CUn volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistenciaentre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++

DEvidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudiosclasificados como 2+

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por sualto potencial de sesgo.

Buena p rct ic a c lnica

* Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor* En ocasiones el grupo de trabajo se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre elque se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo sustente.En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnicay que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica.Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que debenconsiderarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

ahttp://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado07/formulacion.html
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VERSIN RESUMIDA 21

4. Consideraciones generales acerca deltrastorno lmite de la personalidad

(TLP)Preguntas para responder

En qu condiciones debe ser utilizado el diagnstico del TLP?

Existen instrumentos de evaluacin que permitan confirmar el diagnstico del TLP ovalorar cambios en sus manifestaciones clnicas?

Existen pruebas diagnsticas especficas validadas en Espaa para el diagnstico delTLP y sus manifestaciones clnicas?

Qu pruebas diagnsticas tienen mejor sensibilidad al cambio en la sintomatologapara poblacin diagnosticada de TLP?

Debe realizarse un diagnstico diferencial y valorar la comorbilidad en TLP?

Cules deben ser los aspectos generales del manejo del paciente con TLP?

Qu elementos se deben considerar en la valoracin del paciente con TLP?

Qu elementos debe incluir el plan de tratamiento del paciente con TLP?

Existen intervenciones psicosociales preventivas eficaces para poblacin con riesgo de

TLP o TLP incipiente? Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva analtica (TCA) en

poblacin con riesgo de TLP o TLP incipiente?

4.1. Definicin y evolucin del concepto

El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relacionesinterpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos2,10.

La heterogeneidad de la presentacin clnica del cuadro, su dificultad deconceptualizacin y la falta de unificacin en las teoras sobre la personalidad handerivado en una gran cantidad de trminos y en un desacuerdo entre los distintosautores en cuanto a los atributos esenciales que caracterizan esta entidad11. Sternen 1938 fue el primero en utilizar el trmino borderline en una publicacinpsicoanaltica para referirse a pacientes que no podan ser clasificados claramenteen las categoras neurticas o psicticas denominndolos grupo lmite de laneurosis12. En los aos posteriores diferentes autores utilizaron distintos trminospara referirse a estos pacientes: esquizofrenia ambulatoria13, esquizofrenia

pseudoneurtica14

, carcter psictico15

u organizacin borderline de lapersonalidad16. El estado actual del concepto borderline puede sintetizarse enfuncin de las distintas concepciones sobre el trastorno. Se lo ha considerado,


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dentro del espectro del desorden esquizofrnico, como una forma grave de unaorganizacin estructural de la personalidad16, como una forma especfica dealteracin de la personalidad al margen de los sndromes esquizofrnicos y de losestados neurticos17, dentro de los trastornos afectivos18, como un trastorno de losimpulsos19; y, en los ltimos aos, como una entidad relacionada con el trastorno porestrs postraumtico por la elevada frecuencia de antecedentes traumticos20.

En 1980 se incorpora por primera vez el trastorno lmite de la personalidad comoentidad definida en el DSM-III21. A pesar de las numerosas crticas y propuestasalternativas, este trmino se ha mantenido en posteriores revisiones incluido elactual DSM-IV-TR10. En la CIE-10 finalmente se incorpor como trastorno deinestabilidad emocional de la personalidad con dos subtipos: lmite e impulsivo22.

4.2. Epidemiologa, curso clnico y pronstico

Los estudios realizados en poblaciones clnicas han mostrado que es el trastorno dela personalidad ms frecuente ya que entre el 30 y el 60% de los pacientes contrastorno de la personalidad tienen TLP23. En trminos generales, se estima que suprevalencia oscila entre el 1 y el 2% de la poblacin general, entre el 11 y el 20% enpacientes ambulatorios, entre el 18 y el 32% en pacientes hospitalizados enunidades psiquitricas10 y entre el 25 y el 50% en la poblacin reclusa. Respecto a ladistribucin por sexos, es ms frecuente en mujeres que en hombres con unarelacin estimada de 3:124. Cuando se realiza el diagnstico, la mayora de lospacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 aos y pertenecen a

grupos de nivel socioeconmico medio25.

Hay muy pocos estudios sobre la prevalencia del TLP en personas jvenes. Afectaentre el 0,9-3% de la poblacin comunitaria menor de 18 aos26,27. Si se aplicanumbrales ms bajos de presencia de sntomas, el porcentaje aumenta hasta entre el10,8-14%27,28. Chanen et al. citan29 datos que sugieren una tasa de prevalencia del11% en pacientes ambulatorios adolescentes. En un estudio ms reciente del mismogrupo se sugiere una tasa del 22% en pacientes ambulatorios30. Grilo et al.31publican una tasa de prevalencia del 49% en adolescentes hospitalizados. Estascifras, obtenidas de un nmero de estudios limitado, debern confirmarse conposteriores estudios.

El curso clnico de los pacientes con TLP es con frecuencia inestable, connumerosas reagudizaciones que se corresponden con perodos de crisis por las quea menudo acuden a los servicios de urgencias (ver Apartado 7). Las crisis suelenpresentarse con una serie de sntomas y conductas, como autolesiones, intentos desuicidio, abuso de sustancias, sntomas psicticos transitorios y comportamientosimpulsivos, como enfados y agresiones, conductas sexuales de riesgo, hurtos,atracones y purgas, todo ello con un importante correlato afectivo.

Con relacin al pronstico, la evolucin de los pacientes con TLP es variable. Se hadescrito una tendencia a la mejora a lo largo del tiempo de modo que a partir de la


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VERSIN RESUMIDA 23

cuarta o quinta dcada de la vida se logra una cierta estabilidad en las relacionespersonales y en el funcionamiento laboral32-34.

Los diferentes estudios de seguimiento a 15 aos ofrecieron resultadossimilares35-37. Todos mostraban una evolucin general favorable con dificultadesmoderadas pero dentro del rango de la normalidad. Aunque las caractersticas deltrastorno pueden estar presentes a lo largo de la vida de las personas con TLP, laintensidad sintomatolgica puede variar. Por lo tanto, estos estudios ponen enentredicho la estabilidad en el tiempo del diagnstico de TLP dado que, si lospacientes mejoran, ya no cumplen criterios diagnsticos.

4.3. Etiologa

Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de

ningn modelo etiopatognico que haya podido integrar toda la evidencia disponible.La GPC del NICE (2009)4 describe distintos factores que pueden estar implicados ensu etiologa: vulnerabilidad gentica; alteracin de los neurotransmisores ydisfuncin neurobiolgica de la regulacin emocional y el estrs; factorespsicosociales; y desorganizacin de aspectos del sistema conductual afiliativo,concretamente, del proceso de apego.

4.3.1. Vulnerabilidad genticaEstudios en gemelos sugieren que el factor de heredabilidad del TLP es de 0,6938,

es decir, que la influencia gentica en el TLP es del 69%. Aun as, es probable quelos rasgos asociados a la agresin impulsiva y a la disregulacin del estado denimo, y no tanto el propio trastorno lmite de la personalidad, sean hereditarios. Laevidencia actual sugiere que la influencia gentica en los trastornos de lapersonalidad en general, no concretamente en el TLP, acta a nivel tanto individualcomo en asociacin a factores ambientales anmalos39,40.

4.3.2. Alteracin de los neurotransmisoresLos neurotransmisores estn implicados en la regulacin de los impulsos, la

agresin y el afecto. La serotonina ha sido el que ms se ha estudiado, y se hademostrado que existe una relacin inversamente proporcional entre los niveles deserotonina y los de agresin. Aunque no est clara cul es la va causal, la reduccinde la actividad serotoninrgica puede inhibir la capacidad de la persona de modularo controlar los impulsos destructivos.

Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (losneurotransmisores noradrenalina y dopamina) en la disregulacin del afecto41,42.

Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenologa del

TLP son la acetilcolina43

, la vasopresina44

, el colesterol45

, y los cidos grasos46

, ascomo el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal47.


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4.3.3. Disfuncin neurobiolgicaEn el TLP se han descrito evidencias de un dficit estructural y funcional en reascerebrales clave para la regulacin del afecto, la atencin, el autocontrol y la funcinejecutiva. Estas reas son la amgdala48, el hipocampo49 y las regiones

orbitofrontales50-52

. Las personas con TLP muestran una mayor actividad en lacorteza prefrontal, dorsolateral y en la cua, y una menor actividad en lacircunvolucin anterior derecha del cuerpo calloso53. Asimismo, tambin se hadescrito una mayor activacin de la amgdala durante la visualizacin de imgenesemocionalmente aversivas54 o rostros emocionales55.

4.3.4. Factores psicosocialesEn estudios de familias se han identificado varios factores que pueden serimportantes en la aparicin del TLP como, por ejemplo, la presencia de

antecedentes de trastornos del estado de nimo y abuso de sustancias en otrosfamiliares. La evidencia reciente tambin sugiere que la negligencia as como la faltade implicacin emocional56 por parte de los cuidadores, tienen repercusiones ypueden contribuir a las dificultades de socializacin del nio y, tal vez, al riesgo desuicidio.

En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos fsicos, sexuales yemocionales de forma concurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy altaen las personas con TLP57. Zanarini et al.58 publicaron que el 84% de quienes sufrenun TLP describen de forma retrospectiva una experiencia de malos tratos psquicos

y negligencia por parte de ambos progenitores antes de cumplir los 18 aos. Lanegacin emocional de sus experiencias por parte de quienes cuidaban de ellos esun predictor de TLP. Los malos tratos, por s solos, no son ni necesarios nisuficientes para que una persona sufra TLP, y es probable que los factorespredisponentes y las caractersticas contextuales de la relacin progenitor-hijo seanfactores que influyen en su aparicin. Los estudios que han analizado el contextofamiliar del trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el principal facilitadorde los malos tratos y la disfuncin de la personalidad es un entorno familiar inestabley poco favorable para el desarrollo de la persona59-62.

4.3.5. Proceso de apegoSon muchas y muy diversas las referencias bibliogrficas sobre la relacin entre losprocesos de apego y la aparicin del TLP63-67. Pese a que no existe una relacinevidente entre el diagnstico de TLP y una categora de apego concreta, el trastornoest muy asociado a un apego inseguro (slo en el 6-8% de los pacientes con TLPse codifica el apego como seguro)64. Fonagy et al.68 sugieren que los efectosadversos derivados de relaciones de apego inseguro y/o desorganizado se deben aun fracaso en el desarrollo de la capacidad de mentalizacin.

Esta formulacin del apego concuerda con la importancia del entorno familiarinvalidante descrito por Linehan69 que incluye las experiencias emocionalesnegativas, la simplificacin de la resolucin de problemas, la negligencia, el apego


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VERSIN RESUMIDA 25

inseguro, el abuso fsico, sexual y emocional as como el trauma. Linehan69 sitaeste factor en la gnesis del TLP, idea que desarrollaron posteriormente Fruzzetti etal.70,71. La persona que sufre TLP describe tensin y malestar familiar, y ansiedad yproblemas psicolgicos propios. Tambin, refiere problemas relacionados con lacognicin social, concretamente con la capacidad de identificar y diferenciar lasemociones que siente la propia persona y las que sienten los dems. Junto con otrosaspectos que contribuyen a la compleja interaccin descrita como invalidante, existepor parte del entorno familiar un cuestionamiento sistemtico de la experiencia quetiene la persona en su propia mente.

4.4. Diagnstico e instrumentos de evaluacin

En nuestro medio, se utilizan para el diagnstico de los trastornos mentales tanto laClasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros problemas de salud,

adaptacin espaola del International statistical classification of diseases and relatedhealth problems en su versin CIE-1072, como el Manual diagnstico y estadstico delos trastornos mentales, adaptacin espaola del Diagnostic and statistical manual ofmental disorders en su versin DSM-IV-TR73. Por ello, se incluyen las tablas con loscriterios pertenecientes a ambas clasificaciones (ver Tabla 1).


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Tabla 1. Clasif icacin y criter ios en base a la CIE-1072( t rastorno de inestabi l idad emocion al de

la perso nalidad) y el DSM-IV-TR74(trasto rno lmi te de la pers on alidad )

CIE-10 DSM-IV-TR

F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional dela personalidad

F60.30 Tipo impulsivoA. Debe cumplir los criterios generales detrastorno de la personalidad (F60).

B. Al menos tres de los siguientes criterios, unode los cuales debe ser el nmero (2):

1) Marcada predisposicin a actuar de formainesperada y sin tener en cuenta lasconsecuencias.

2) Marcada predisposicin a un comportamientopendenciero y a tener conflictos con losdems, en especial cuando los actosimpulsivos propios son impedidos ocensurados.

3) Predisposicin para los arrebatos de ira yviolencia, con incapacidad para controlar laspropias conductas explosivas.

4) Dificultad para mantener actividadesduraderas que no ofrezcan recompensainmediata.

5) Humor inestable y caprichoso.

F60.31 Tipo limtrofe (border l ine)Debe cumplir criterios generales de trastornos dela personalidad (F60).Deben estar presentes al menos tres de lossntomas mencionados ms arriba (F60.3),

adems de al menos dos de los siguientes:1) Alteraciones y dudas acerca de la imagen des mismo, de los propios objetivos ypreferencias ntimas (incluyendo laspreferencias sexuales).

2) Facilidad para verse implicados en relacionesintensas e inestables, que a menudo terminanen crisis sentimentales.

3) Esfuerzos excesivos para evitar serabandonados.

4) Reiteradas amenazas o actos deautoagresin.

5) Sentimientos crnicos de vaco.

Criterios para el diagnstico de F60.3Trastorno lmite de la personalidad (301.83)

Un patrn general de inestabilidad en lasrelaciones interpersonales, la autoimagen y laefectividad, y una notable impulsividad, quecomienzan al principio de la edad adulta y se danen diversos contextos, como lo indican cinco (oms) de los siguientes tems:1) Esfuerzos frenticos para evitar un abandono

real o imaginado.Nota: No incluir los comportamientos suicidaso de automutilacin que se recogen en elCriterio 5.

2) Un patrn de relaciones interpersonalesinestables e intensas caracterizado por la

alternancia entre los extremos de idealizaciny devaluacin.3) Alteracin de la identidad: autoimagen o

sentido de s mismo acusada ypersistentemente inestable.

4) Impulsividad en al menos dos reas, que espotencialmente daina para s mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias,conduccin temeraria, atracones de comida).Nota: No incluir los comportamientos suicidaso de automutilacin que se recogen en elCriterio 5.

5) Comportamientos, intentos o amenazas

suicidas recurrentes, o comportamiento deautomutilacin.6) Inestabilidad afectiva debida a una notable

reactividad del estado de nimo (p. ej.,episodios de intensa disforia, irritabilidad oansiedad, que suelen durar unas horas y raravez unos das).

7) Sentimientos crnicos de vaco.8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para

controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes demal genio, enfado constante, peleas fsicasrecurrentes).

9) Ideacin paranoide transitoria relacionada con

el estrs o sntomas disociativos graves.

El TLP suele iniciar sus manifestaciones durante la adolescencia. Los adolescentescon TLP, a diferencia de otros, suelen pedir ayuda. De todos modos, a menudo nose detecta debido a los grandes cambios y fluctuaciones que se dan en esta edad ya la controversia que rodea al diagnstico de trastorno de la personalidad enmenores. Sin embargo, la evidencia indica que los criterios diagnsticos de TLP (yde otros trastornos de la personalidad) son tan fiables, vlidos y estables antes delos 18 aos de edad como en la edad adulta.


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Recomendaciones

Se recomienda utilizar el diagnstico del TLP con prudencia y hacer un usorestrictivo en menores, utilizndolo preferentemente a partir de los 16 aos,siempre y cuando el trastorno se haya manifestado a lo largo de 1 ao.

4.4.1. Instrumentos de evaluacin para el diagnstico de TLP opara valorar cambios en sus manifestaciones clnicasLa complejidad del diagnstico hace aconsejable el uso de instrumentosestandarizados que complementen la evaluacin clnica. En efecto, la entrevistaclnica no estructurada, que se basa en la experiencia del profesional y es el mtodoms extendido de diagnstico, carece de exhaustividad y de fiabilidad75-77. Esacomplejidad explica tambin la existencia de una amplia variedad de instrumentoscon diferentes enfoques y formatos, y el hecho de que ninguno de ellos seatotalmente satisfactorio. Revisiones ms completas, que profundizan en lascaractersticas de cada instrumento, pueden encontrarse en Clark78, McDermut79 oTorrubia80. En este apartado se recogen algunos de los instrumentos ms utilizadospara la evaluacin y el diagnstico de los trastornos de la personalidad segn lossiguientes criterios:

Instrumentos basados en la clasificacin DSM

Instrumentos basados en modelos dimensionales

Instrumentos de valoracin del riesgo de suicidio y autolesiones

Instrumentos de valoracin de gravedad y cambios

En el Anexo 3 de la versin completa de la gua5 se encuentra una descripcin msdetallada de los instrumentos que se citan en este apartado.

4.4.1.1. Instrumentos basados en la clasificacin DSM

Las entrevistas semiestructuradas basadas en la taxonoma psiquitrica del DSMson actualmente el estndar de referencia para realizar diagnsticos de trastorno dela personalidad. Las cinco ms utilizadas son:

Entrevista diagnstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV81(DIPD-IV)

Examen internacional de los trastornos de la personalidad82 (IPDE)

Personality disorder interview-IV83 (PDI-IV)

Entrevista clnica estructurada para el DSM-IV-eje II84 (SCID-II)

Structured interview for DSM-IV personality85 (SIDP-IV)

A stas habra que aadir dos entrevistas especficas para el TLP:


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Entrevista diagnstica para el trastorno lmite-revisada86 (DIB-R)

Zanarini rating scale for borderline personality disorder87 (ZAN-BPD)

Las entrevistas semiestructuradas presentan algunas ventajas sobre los

cuestionarios autoinformados. Permiten recoger respuestas ms complejas,interpretar sntomas vagos o inconsistentes, y reducir al mnimo las respuestasincompletas. Son por ello particularmente tiles si la credibilidad y la validez deldiagnstico pueden ser cuestionadas, como en los peritajes forenses. Tambinparecen discriminar mejor entre rasgos de personalidad y trastornos del eje I88,89,aunque no son totalmente inmunes a distorsiones causadas por estadospsicopatolgicos transitorios. No parece haber por otra parte ventajas apreciables deunas entrevistas sobre otras en cuanto a su calidad, ya que todas ellas presentanpropiedades psicomtricas aceptables90. Las entrevistas Entrevista clnicaestructurada para el DSM-IV eje II (SCID-II)84,91, Examen internacional de los

trastornos de la personalidad (IPDE)82,92,93 y Structured interview for DSM-IVpersonality (SIDP-IV)85 han sido las ms utilizadas, y por tanto sus propiedadespsicomtricas son mejor conocidas.

Se han publicado tambin cuestionarios autoinformados que evalan la presenciade patologa de la personalidad desde el modelo taxonmico del DSM. Entre los msampliamente utilizados estn:

Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III94 (MCMI-III; Millon)

Cuestionario diagnstico de la personalidad-4+95

(PDQ-4+) Escalas de trastorno de la personalidad del MMPI 296 (MMPI 2-PD)

Como en el caso de las entrevistas, algunos autoinformes son especficos para elTLP, cuyas propiedades psicomtricas y utilidad clnica son menos conocidas:

Borderline symptom list97 (BSL-95)

McLean screening instrument for borderline personality disorder98 (MSI-BPD)

Los cuestionarios autoinformados tienen una mayor utilidad en la prctica clnica quelas entrevistas semiestructuradas. Ahorran tiempo del profesional, permiten unaamplia utilizacin, reducen la defensividad en las respuestas y, debido a su mayorestandarizacin, suelen presentar propiedades psicomtricas superiores.Igualmente, mientras las entrevistas carecen de datos normativos, es decir, nopermiten valorar en qu medida un sujeto se aleja de la poblacin general en cuantoa la intensidad de sus rasgos, s los tienen la mayor parte de los cuestionarios:Coolidge axis II inventory (CATI)99-101, Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III(MCMI-III)94, Escalas de trastorno de la personalidad del MMPI 2 (MMPI 2)96,102,OMNI103, Personality assessment inventory (PAI)104-106 o Wisconsin personality

inventory(WISPI)107,108.


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Los cuestionarios no estn libres de desventajas. La principal es que no permitenasegurar, en el mismo grado que la entrevista, que los resultados reflejan realmenteel funcionamiento a lo largo de la vida sin contaminacin del estado psicopatolgicoactual.

Por otra parte, los cuestionarios y entrevistas basados en DSM presentandesventajas comunes que se derivan, no del formato del instrumento, sino delmodelo subyacente109. La taxonoma oficial del DSM no es exhaustiva, abarca sloel 40% de los problemas de la personalidad ms frecuentes en la clnica110.

En el caso de la evaluacin de la poblacin joven, la utilizacin de escalas ycuestionarios puede ser de utilidad en muchos casos. Entre ellas tenemos elInstrumento de cribado de Mc Lean para TLP (McLean screening instrument forborderline personality disorder, MSI-BPD)98, el Cuestionario de personalidadborderline (Borderline personality questionnaire, BPQ)111,112, la Entrevista clnicaestructurada para el DSM-IV eje II (Structured clinical interview for DSM-IV axis II,SCID-II)84,91 y el Procedimiento de valoracin de Shedler y Westen paraadolescentes (Shedler-Westen assessment procedure for adolescents, SWAP-A)113,que han mostrado buena sensibilidad en el diagnstico del TLP en jvenes114.

4.4.1.2. Instrumentos basados en modelos dimensionales

Estos instrumentos no se inspiran en el modelo mdico, que clasifica enfermedadesen categoras diagnsticas, sino que parten de la medicin dimensional de rasgos dela personalidad y los organizan a partir de propuestas tericas o procedimientos

estadsticos para formar estructuras taxonmicas multifactoriales. En general, losmodelos dimensionales tratan de abarcar la estructura general de la personalidad yno slo sus extremos ms desadaptativos.

La evaluacin dimensional de la personalidad se ha apoyado casi exclusivamente enel formato de cuestionario autoinformado. Los instrumentos ms utilizados son:

Cuestionario para los cinco grandes factores NEO-PI-R115

Cuestionario de personalidad Zuckerman-Kuhlman116 (ZKPQ)

Inventario de temperamento y carcter117 (TCI y TCI-R)

Cuestionario bsico para la evaluacin dimensional de la patologa de lapersonalidad118 (DAPP-BQ)

Aunque con orgenes muy diversos, estos instrumentos muestran mayorcongruencia entre s, y de hecho coinciden en medir un nmero limitado dedimensiones bsicas de la personalidad que parecen ser universales: neuroticismo oemocionalidad negativa, extraversin o emocionalidad positiva, afiliacin frente adureza, y responsabilidad-control119,120.

Los modelos dimensionales presentan claras ventajas respecto a la taxonomaoficial. Reflejan de forma ms fiel la naturaleza continua de los rasgos de la


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personalidad, que se distribuyen en la poblacin siguiendo una curva normal. Suestructura multifactorial no produce dilemas diagnsticos. La normalidad y lapatologa se entienden como puntos en un continuo ms que como fenmenoscualitativamente distintos, considerndose los trastornos de la personalidadvariaciones extremas de rasgos de la personalidad normales121. Su mayor validezexterna permite tambin que instrumentos como el Inventario de temperamento ycarcter (TCI)117,122-125 o el Cuestionario para los cinco grandes factores (NEOPI-R)115,126,127 puedan ser utilizados para guiar decisiones sobre el tratamiento msall de lo que proporciona un diagnstico de trastorno de la personalidad 90. Porltimo, son modelos de mayor calidad cientfica, y sus instrumentos suelen presentarpropiedades psicomtricas ms adecuadas que los categricos (ver Widiger yTrull128, para una revisin).

4.4.1.3. Instrumentos de valoracin del riesgo de suicidio y autolesiones

La sintomatologa depresiva o ansiosa, las fobias, los sntomas psicticos opseudopsicticos, y la sintomatologa disociativa estn muy frecuentementeasociadas al constructo TLP o incluso forman parte de sus criterios. Sin embargo,para acotar el alcance del apartado se han excluido escalas que evalan dichassintomatologas. Se ha hecho una nica excepcin con las escalas de autolesin ysuicidio por su relevancia sanitaria y por considerarse tradicionalmente laespecialidad conductual del TLP.

Una completa revisin de instrumentos de evaluacin de suicidio y autolesionespuede encontrarse en Nock et al.129.

4.4.1.4. Instrumentos de valoracin de gravedad y cambio

Tanto el DSM como los modelos dimensionales asimilan la existencia de un rasgoextremo a la presencia de trastorno. Sin embargo, hay un amplio acuerdo en que laextremidad no es criterio suficiente para el diagnstico: es la estabilidad del rasgo,su inflexibilidad, y por encima de todo el grado en que produce malestar y deteriorofuncional lo que realmente determina la presencia de patologa de la personalidad.Aunque el DSM utiliza explcitamente esta aproximacin en sus criteriosdiagnsticos generales para los trastornos de la personalidad, stos se han utilizado

poco debido a su falta de operatividad.

Los instrumentos dirigidos a evaluar los criterios generales y la desadaptacin en lostrastornos de la personalidad son escasos y de publicacin reciente. LaMultidimensional personality disorder rating scale130 (MPDRS) es una entrevistaestructurada que recoge los mencionados criterios generales del DSM. Desde otraperspectiva, el Severity index of personality problems131 (SIPP-118) es unautoinforme que valora la presencia y la gravedad de un trastorno de la personalidadmediante la medida de algunos componentes nucleares del funcionamientodesadaptativo, como la capacidad de ejercer control sobre impulsos y emociones, de

desarrollar un sentido de identidad o de mantener relaciones gratificantes yduraderas.


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Otros instrumentos como la entrevista Objective behavioral index132 (OBI) y elautoinforme Borderline evaluation of severity over time133 (BEST) evalan lapresencia de indicadores de mal funcionamiento como suicidio, prdidas de control,o uso de servicios sanitarios, que sean tiles para registrar tanto la gravedad comoel cambio a lo largo del tiempo o secundario al tratamiento. A este respecto tambinel Severity index of personality problems131 (SIPP-118) ha mostrado sensibilidad alos cambios adaptativos de personalidad despus del tratamiento a medio y largoplazo.

Por ltimo, se han llevado a cabo intentos de registrar cambios no tanto en el gradode disfuncin como en los propios rasgos de la personalidad. El acento de la mayorparte de instrumentos en evaluar rasgos estables a lo largo de la vida los hacen engeneral poco adecuados para evaluar el cambio. Una excepcin es la escalaheteroaplicada Clinical global impression scale for borderline personality disorder134(CGI-BPD) que registra tanto la presencia como los cambios en los criterios de TLPy recoge la impresin clnica general. La Diagnostic interview for DSM-IV personalitydisorders

135,136 (DIPD) dispone tambin de una versin modificada para obtener unaevaluacin a lo largo del seguimiento del funcionamiento de la personalidad137, yalgunos instrumentos como la Borderline symptom list (BSL)97, el Questionnaire ofthoughts and feeling138 (QTF) y la Zanarini rating scale for borderline personalitydisorder

87 (ZAN-BPD) han mostrado sensibilidad al cambio, aunque en estudios conmuestras reducidas.

Se ha sealado, por otra parte, que el cambio, cuando se produce, suele incumbir a

componentes especficos del trastorno como la suicidalidad o la inestabilidad, msque al constructo global139. Se ha sugerido, por tanto, que sern de mayor utilidadlos instrumentos capaces de medir esos componentes, tal como hacen laDimensional assessment of personality pathology basic questionnaire140-142(DAPP-BQ) y la Schedule for nonadaptive and adaptive personality143-145 (SNAP).

En el Anexo 3 de la versin completa de la gua5 se recogen algunos de losinstrumentos ms utilizados en nuestro pas tanto a nivel de diagnstico del TLPcomo de algunos sntomas especficos: suicidio y autolesiones.

4.4.1.5. Pruebas diagnsticas validadas en Espaa para el diagnsticode TLP

Muchos de los instrumentos utilizados en la evaluacin de los trastornos de lapersonalidad han sido traducidos, adaptados y validados en nuestro medio. En elcaso de la clasificacin DSM, tres de las cinco entrevistas semiestructuradas ymultitrastorno descritas en el Apartado 4.1 y recogidas en el Anexo 3 de la versincompleta de la gua5 tienen versin castellana, as como una entrevistasemiestructurada especfica para el TLP:

Entrevista diagnstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV136

(DIPD-IV)

Examen internacional de los trastornos de la personalidad93 (IPDE)


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Entrevista clnica estructurada para los trastornos de la personalidad91(SCID-II)

Entrevista diagnstica para el trastorno lmite-revisada146 (DIB-R)

Asimismo, estn disponibles en castellano cuatro cuestionarios de autoinformebasados en el modelo DSM:

Cuestionario diagnstico de la personalidad147 (PDQ-4+)

Inventario clnico multiaxial de Millon-III148 (MCMI-III)

Escalas de trastorno de la personalidad del MMPI 2102 (MMPI 2-PD)

Inventario de trastornos de la personalidad de Wisconsin149 (WISPI-IV)

Algunos autoinformes ms han sido adaptados en Latinoamrica o su validacinest en curso en nuestro medio (ver Anexo 3 de la versin completa de la gua5). Encambio ninguno de los seis autoinformes que evalan especficamente lasintomatologa del TLP ha sido validado en castellano.

En el caso de los instrumentos dimensionales ms ampliamente utilizados para laevaluacin de la estructura de la personalidad normal, todos ellos disponen deversin castellana:

Inventario de personalidad NEO revisado115 (NEO PI-R)

Inventario de temperamento y carcter-revisado125 (TCI-R)

Escala de susceptibilidad al castigo y susceptibilidad a la recompensa150(SCSR)

Zuckerman-Kulhman personality questionnaire151 (ZKPQ)

Cuestionario de personalidad de Eysenck-revisado152 (EPQ-R)

Algunos instrumentos de patologa dimensional tienen igualmente validacincastellana:

Evaluacin dimensional de la patologa de la personalidad-cuestionariobsico142 (DAPP-BQ)

Personality psychopatology five124 (PSY-5)

Lista de adjetivos de la personalidad153 (PACL)

Cabe sealar en cambio la ausencia de algunos autoinformes que han recibido granatencin en otros medios, como la Schedule for nonadaptive and adaptivepersonality144 (SNAP) y el Inventory of interpersonal problems personality

disorder154

(IIP-PD). No cuentan tampoco con validacin espaola ninguno de losinstrumentos basados en la teora cognitiva de los trastornos de la personalidad:Questionnaire of thoughts and feelings138 (QTF), Personality disorder beliefs


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questionnaire155 (PDBQ), y el Personality belief questionnaire156 (PBQ). ElCuestionario de esquemas de Young157 (YSQ) ha sido traducido, pero no se hapublicado estudio de validacin.

Se cuenta tambin con adaptaciones en nuestro medio de cuestionarios que evalanun solo rasgo de personalidad y que se han utilizado con frecuencia en estudios contrastornos de la personalidad:

Escala de impulsividad de Barratt158 (BIS-11)

Escala de bsqueda de sensaciones159 (SSS-V)

Inventario de hostilidad de Buss-Durkee160 (BDHI).

En cambio, la nica entrevista con validacin espaola es el Listado depsicopata-revisado150 (PCL-R), que evala el constructo de psicopata deHare R.D161.

No se han encontrado adaptaciones a nuestro medio de las pruebas que evalanconducta suicida y autolesiva, sean entrevistas o cuestionarios: la Self-Injuriousthoughs and behaviors interview

162 (SITBI), la Suicide attempt self-Injury interview163(SASII), la Functional assessment of self-mutilation164 (FASM) o el Suicidal behaviorsquestionnaire

165 (SBQ). La excepcin son las escalas de ideacin suicida de Becken formato de entrevista166 (SSI) y el autoinforme Beck suicidal ideation scale167(BSIS). Sin embargo, para ninguna de las dos se ha encontrado publicada la

validacin.

4.4.1.6. Pruebas diagnsticas para valorar el cambio en lasintomatologa

No se ha encontrado adaptacin castellana para instrumentos como el Objectivebehavioral index132 (OBI), la Borderline evaluation of severity over time133 (BEST) oel Severity index of personality problems131 (SIPP-118), especficamente diseadospara evaluar la gravedad y el cambio en el TLP. Lo mismo podemos decir de laversin modificada de la Entrevista diagnstica para los trastornos de lapersonalidad de DSM-IV137 (DIPD-IV), la Borderline symptom list97 (BSL), elQuestionnaire of thoughts and feeling138 (QTF) o la Zanarini rating scale forborderline personality disorder87 (ZAN-BPD), que en su versin original hanmostrado sensibilidad al cambio, al menos de manera preliminar.

S contamos con la Impresin clnica global para pacientes con TLP134 (ICG-TLP),desarrollada en nuestro medio. Esta entrevista valora tanto la intensidad de loscriterios del TLP como los eventuales cambios producidos tras el tratamiento, ypermite al clnico dar una impresin general de la gravedad del cuadro. Hay tambinversin castellana de la Evaluacin dimensional de la patologa de la personalidad142

(DAPP-BQ), que se ha recomendado por ofrecer una valoracin ms especfica delos subcomponentes de los trastornos de la personalidad.


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Recomendaciones generales para el diagnstico y la evaluacin

Se recomienda utilizar instrumentos de medida a fin de conseguir eldiagnstico fiable de los trastornos de la personalidad, dado que se disponede entrevistas y cuestionarios con buenas propiedades psicomtricas yutilidad clnica.

Se recomienda utilizar entrevistas semiestructuradas, basadas en lataxonoma psiquitrica del DSM, para realizar el diagnstico de los trastornosde la personalidad dado que, actualmente, son el estndar de referencia. Noparece haber ventajas apreciables de unas entrevistas sobre otras en cuantoa su calidad.

Se recomienda, para agilizar el tiempo destinado a la exploracin diagnstica,administrar en primer lugar un inventario autoadministrado para identificar quaspectos deben ser explorados ms exhaustivamente en la entrevista.

4.4.2. Diagnstico diferencial y comorbilidad

4.4.2.1. Diagnstico diferencial

A pesar del esfuerzo por definir el TLP como una categora precisa, la realidad esque frecuentemente se aplica el diagnstico a una poblacin relativamenteheterognea. Es importante realizar un correcto diagnstico diferencial con otrostrastornos tanto del eje I como con otros trastornos de la personalidad. Tambin setiene que diferenciar de los sntomas que pueden aparecer en el contexto deconsumo de sustancias, pero que desaparecen en pocas de abstinencia.

Algunas caractersticas del TLP coinciden con las de los trastornos del estado de

nimo. Sntomas como la inestabilidad afectiva y la impulsividad pueden estarpresentes en el TLP y en el trastorno bipolar II, aunque en el trastorno lmite lasvariaciones en el estado de nimo estn muy influenciadas por incidencias en lasrelaciones interpersonales y la duracin del estado de nimo es menor que en eltrastorno bipolar2. Asimismo puede ser difcil diferenciar el trastorno distmico delTLP, porque la disforia crnica es muy frecuente en los pacientes con este trastorno.Son especialmente caractersticos en este trastorno los sntomas depresivos quecomportan sentimientos de vaco, autorreproches, miedo al abandono,desesperanza, autodestructividad y conductas suicidas reiteradas. La similitudsintomatolgica entre diferentes trastornos as como la coexistencia con otros haceque el diagnstico diferencial de los pacientes con TLP sea particularmentecomplejo. Si se cumplen criterios para ms de una patologa, se han de hacerconstar los diagnsticos pertinentes.

El diagnstico diferencial referido a cuadros orgnicos debera llevarse a cabo contumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lbulo temporal;epilepsia; encefalopata vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis;tirotoxicosis; porfiria aguda intermitente; y trastorno psictico debido a delirium,demencia.


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4.4.2.2. Comorbilidad con otros trastornos psicopatolgicos

Dada la amplia variedad de sntomas clnicos, hay que sealar la elevadaprobabilidad de presentar trastornos comrbidos. Respecto a los trastornosafectivos, las tasas de trastornos depresivos en pacientes con TLP oscilaran entre

el 40 y el 87%, siendo el trastorno depresivo mayor el diagnstico de eje I mscomn168. En diferentes trabajos se muestra una tasa menor de comorbilidad contrastornos de ansiedad o psicticos. Tambin se ha descrito que los varonesdiagnosticados de TLP tienen tasas mayores de comorbilidad con trastornos porconsumo de sustancias, sobre todo alcohol, y las mujeres con TLP con trastornos dela conducta alimentaria, en especial con la bulimia168. Asimismo, se ha descrito queel trastorno por estrs postraumtico tambin es un trastorno comrbido frecuenteen los pacientes con TLP169, as como el trastorno por dficit de atencin ehiperactividad o TDAH170,171. En concreto, la prevalencia del TDAH en pacientes conTLP se ha considerado alta situndose en el 41,5% en la infancia y en el 16,1% en

la edad adulta170.

La presencia de comorbilidad entre los diferentes trastornos de personalidad es muyfrecuente. En el caso del TLP, destaca la comorbilidad con el trastorno pordependencia con tasas del 50%, el evitativo con el 40%, el paranoide con el 30%, elantisocial con el 20-25% (principalmente en hombres) y el histrinico con tasas queoscilan entre el 25 y el 63%172,173.

Los pacientes con discapacidad psquica moderada o grave no deberan serdiagnosticados de TLP4.

4.4.2.3. Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol

Los trastornos por consumo de sustancias son frecuentes en los pacientes con TLP.Al igual que ocurre en la poblacin general, la sustancia de abuso ms comn paralos pacientes lmite es el alcohol, pero lo ms especfico de estos pacientes es queson politoxicmanos (cannabis, anfetaminas, etc.). Su abuso tiende a ser episdicoe impulsivo, aunque no siempre, y consumen cualquier droga que est a sualcance174,175.

Los pacientes con TLP que abusan de sustancias tienden a minimizar susconsumos, especialmente en las fases iniciales del tratamiento. Por ello es muyimportante que este aspecto sea activamente explorado por parte del profesional yque se informe al paciente de los riesgos que comporta el consumo de txicos.

Dependiendo de la gravedad del consumo, el paciente puede requerir la intervencinde servicios especializados en la atencin a pacientes consumidores e inclusoingreso para desintoxicacin.

4.4.2.4. Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes mdicos

Como en la mayor parte de los trastornos mentales de larga evolucin, los estilos devida, y los deficientes controles mdicos pueden ocasionar la aparicin de


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numerosos problemas de salud. Por lo tanto, en funcin de las circunstanciasparticulares de cada caso, hay que considerar la evaluacin de complicacionesmdicas, como diabetes, problemas cardiovasculares, enfermedades infecciosas,etc. Si es necesario, deber favorecerse el contacto del paciente con su mdico decabecera para garantizar la continuidad de la atencin de las patologas mdicasconcomitantes.

Recomendaciones

Se recomienda realizar un correcto diagnstico diferencial con otrostrastornos tanto del Eje I, como con otros trastornos de la personalidad y contrastornos por consumo de sustancias y patologas mdicas.

Se recomienda valorar la presencia de trastornos psicopatolgicoscomrbidos, el uso de sustancias o la presencia de enfermedades mdicas.

4.5. Lneas generales y manejo del TLPDebido a la escasa evidencia cientfica que respalda las recomendaciones delmanejo psiquitrico del TLP, este apartado se ha elaborado a partir del consenso delpropio grupo de trabajo de la gua que ha tomado como referencia la opinin deexpertos clnicos174-176 as como el contenido de otras GPC2,4.

4.5.1. Aspectos generales del manejo y sus componentes Establecer y mantener una alianza teraputica. Constituye la base sobre la

que se sustenta el tratamiento. Es importante que el profesional que trata alpaciente establezca una alianza teraputica de apoyo tanto para obtenerinformacin fundamental respecto al paciente, como para desarrollar un vnculode confianza y un deseo de colaborar en el tratamiento. Con los pacientes conTLP el mantenimiento del vnculo teraputico suele ser complejo debido a ladesconfianza, idealizacin y desvalorizacin con la que el paciente suelerelacionarse con el equipo teraputico, principalmente en las etapas iniciales deltratamiento. La construccin de esta alianza se facilita con el establecimiento deun contrato teraputico , a menudo formalizado en un documento escrito, en elque constan los objetivos del tratamiento y las responsabilidades y compromisosadquiridos por el paciente y el equipo teraputico2.

Introducir un enfoque favorecedor de la autonoma y participacin delpaciente en la eleccin de las opciones asistenciales y en la resolucin de susproblemas.

Evaluar el estado psicopatolgico del paciente. Se debe prestar atencin alos cambios que puedan producirse en el estado psicopatolgico y a la aparicinde situaciones que han propiciado crisis con anterioridad. La colaboracin con lafamilia y personas cercanas al paciente es importante.

Promover la participacin activa de los familiares y cuidadores en el procesoasistencial previo consentimiento explicativo del paciente.


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Proveer al paciente y a la familia de psicoeducacin respecto al trastorno ysu tratamiento. Los pacientes y las familias obtienen a menudo un beneficio dela educacin sanitaria y de la informacin respecto a los sntomas y conductasasociadas al diagnstico, la vulnerabilidad del paciente al estrs y la forma deabordar las conductas alteradas y alteradoras.

Incrementar la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales deltrastorno. Con frecuencia los efectos psicosociales del TLP ocasionan a muchospacientes problemas emocionales, sociales, familiares, acadmicos, laborales yeconmicos, que pueden requerir de una ayuda teraputica. Se ha de ayudar alpaciente a hacer frente a su entorno, incluyendo las relaciones interpersonales,las condiciones de trabajo y de vida, y otras necesidades mdicas o relacionadascon la salud. Acordar con el paciente unos objetivos realistas y alcanzables acorto y largo plazo ayuda a aumentar su autoestima.

Apoyar al paciente en el ejercicio de sus funciones parentales. En lospacientes con hijos menores puede ser necesario ayudar a evaluar y colaboraren atender las necesidades de los mismos.

Identificar los factores que precipitan o exacerban las crisis y promoverintervenciones precoces para prevenir recadas. Los pacientes con TLPsuelen tener dificultad para tolerar frustraciones y para gestionar adecuadamentesus emociones. Esto hace que el TLP sea un trastorno muy inestable en suevolucin debido a la gran recurrencia de situaciones de crisis. Para mayorinformacin sobre la gestin de la propia crisis, se aconseja consultar elApartado 7.

Proporcionar ayuda para acceder a los servicios necesarios y coordinar losrecursos en los diversos sistemas de salud mental, salud general y otrosservicios. Los pacientes con TLP necesitan a menudo toda una gama deservicios psiquitricos, mdicos generales, de rehabilitacin y sociales. Hay queasegurar una buena articulacin y coordinacin de los profesionales y serviciosque respondan a las necesidades del paciente. Para mayor informacin sobre losservicios/dispositivos en los que se puede atender a los pacientes con TLP, seaconseja consultar el Apartado 8.

Recomendaciones

Se recomienda establecer una alianza teraputica con el paciente, paraobtener informacin, desarrollar un vnculo y facilitar su colaboracin eimplicacin en el tratamiento.

Se recomienda favorecer la autonoma y participacin del paciente en laeleccin de las opciones asistenciales y en la resolucin de sus problemas.

Se recomienda evaluar peridicamente el estado psicopatolgico as comofactores desestabilizadores o de riesgo de precipitar crisis.

Se recomienda promover la participacin activa de familiares y cuidadores

previo consentimiento explcito del paciente.


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Se recomienda proveer al paciente y a su familia de psicoeducacin respectoal trastorno y su tratamiento, de forma continuada a lo largo del proceso, parafacilitar que el paciente y la familia intervengan de forma activa en eltratamiento.

Se recomienda facilitar la comprensin y la adaptacin del paciente a los

efectos psicosociales del trastorno: relaciones interpersonales, condicionesde trabajo y de vida, y otras necesidades mdicas relacionadas con la salud.

Se recomienda apoyar al paciente en el ejercicio de sus funciones parentales.

Se recomienda identificar los factores que precipitan o exacerban las crisis ypromover intervenciones precoces para prevenir recadas.

Se recomienda proporcionar ayuda al paciente para acceder a los serviciosnecesarios y coordinar los recursos en los diversos sistemas de salud mental,salud general y otros servicios implicados en la atencin.

4.5.2. Valoracin del pacienteEn todo paciente con presuncin o diagnstico de TLP debe realizarse unavaloracin inicial completa.Para proceder a la valoracin, se informar al pacientede la finalidad y alcance de la misma y de los procedimientos a seguir en trminoscomprensibles y se clarificarn aquellos aspectos que requieran ser elucidados.

La valoracin inicial completa incluir:

Antecedentes psiquitricos personales y familiares. Se debe recoger si hahabido consultas o ingresos anteriores por parte del paciente o algn miembro dela familia tanto para detectar situaciones de vulnerabilidad, como para valorar lafuncionalidad o no de tratamientos anteriores.

Historia psicosocial. Es importante recoger la frecuencia y calidad de lasrelaciones sociales que ha mantenido el paciente a lo largo de su vida, as comolas relaciones significativas en el momento actual. La evaluacin de la estructurafamiliar y el patrn relacional es importante para establecer un plan teraputico ypoder detectar en el entorno familiar y social del paciente factores que puedenactuar como elementos de estrs o vulnerabilidad as como los que pueden

actuar como factores de proteccin. En este mbito y por su gran prevalencia, sedebe explorar especficamente la existencia de posibles situaciones de abuso(fsico, sexual o emocional), maltrato o negligencia por parte del entorno familiar.Tambin se ha de recabar informacin sobre el funcionamiento premrbido queincluya el historial acadmico y laboral, el mximo alcanzado, el funcionamientoen el empleo, las relaciones significativas en el trabajo, y las dificultadesespecficas en cada mbito. Los adolescentes con TLP presentan mayordeterioro funcional que los adolescentes con otros trastornos de la personalidaden relacin al deterioro social, problemas escolares o laborales, sntomaspsiquitricos y comportamiento antisocial62.


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Exploracin psicopatolgica. Es preciso realizar una exploracinpsicopatolgica que permita detectar la sintomatologa ms relevante y valorar lapresencia o no de patologa comrbida en el eje I o en el eje II.

Exploracin neuropsicolgica. Las funciones cognitivas, especialmente la

atencin, y las funciones ejecutivas a veces pueden estar alteradas en pacientescon TLP. Si la presencia del trastorno coincide con consumo de sustancias,autolesiones persistentes o intentos de suicidio puede ser necesario realizar unaexploracin de las funciones cognitivas para ver el impacto de stas en sucapacidad de organizacin y planificacin de la vida cotidiana177,178.

Valoracin de factores de riesgo. El consumo de alcohol o de otras drogas, y elriesgo de autolesiones o heteroagresiones debe evaluarse de forma especfica ytomar las precauciones adecuadas para la proteccin del paciente o de otraspersonas. El riesgo suicida, que puede presentarse de forma aguda o crnica,debe evaluarse de forma cuidadosa y sistemtica especialmente si hay presenciade trastornos afectivos o consumo de txicos. De este modo, se tratar deel

gpc tlp resumida

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