Évaluation de la qualité de l’acte Cystites : Les gros canons ne vont pas nous sauver

Présenté par : Pierre-Olivier Barrette Mara Buruian Charlotte Forest Diane Carine Kouemo Marie-Pier Lemieux-Guillemette

Sous la supervision de : Dr Jean-François Clément Dre Marie-Michèle Fortier Avec la collaboration de : Annie Thibault Marie-Eve E. Choronzey

GMF-U Richelieu-Yamaska

INTRODUCTION

Épidémiologie - Cystites • Une des infections bactériennes les + fréquentes chez l’adulte • Près de 50 % des femmes auront ≥ 1 IU une fois dans leur vie • Escherichia coli en cause dans la majorité des cas • UTI au 3e rang des indications de Px d’antibiotiques au Canada (14% des ordonnances) • Près ½ des Px ATB seraient inappropriées au Canada annuellement

Effets potentiellement permanents: Tendinopathies Atteinte musculaire et articulaire Neuropathies périphériques Troubles du SNC

Ces effets sont ajoutés à ceux déjà connus : • Douleurs abdominales • Diarrhées • Infections au C. Difficile (et ses complications) • Etc.

Relation directe entre utilisation fluoroquinolone et résistance

Patrick DM et Hutchinson J. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your “resistance footprint”. CMAJ. 2009 Feb 17; 180(4): 416–421.

Apparition de résistance

Rappel sur les différents guides de pratique disponible pour la période de Janvier 2015 à décembre 2016

Guide d’antibiothérapie 2013 RLS Richelieu-Yamaska

Guide INESSS 2009

Lignes directrices IDSA 2011

o Nitrofurantoïn 100 mg BID x 5 jours Résistance minimale, efficacité ok et ES minimaux

o TMP-SMX 160/800 (1 co DS) BID x 3

jours. (si Résistance < 20%) o Fosfomycine 3 gr. X 1 dose

Résistance minimale. Peu ES. Efficacité inférieur aux autres

o Pvimecillinam 400 mg BID x 3-7 jrs

Figure 1

MÉTHODOLOGIE

Hypothèse de départ

Nous pensons qu’il y a encore beaucoup de prescriptions inadéquates, dont la Px ciprofloxacine, dans le traitement

de la cystite non compliquée au GMF-U RY

Issue primaire

• Pourcentage de cystites non compliquées traitées par ciprofloxacine au GMF-U Richelieu-Yamaska

Issues secondaires

• Pourcentage de prescriptions adéquates • Pourcentage de prescriptions inadéquates • Pourcentage de prescriptions de culture urine

Critères inclusions et exclusions

Évaluation de la qualité de l’acte

• Extraction de données sur DME Omnimed à l’aide du serveur Jasper mot clé: cystite

• Pré-test sur grille d’analyse. • Retrait des dossiers qui ne correspondaient pas aux critères

d’inclusions et d’exclusions

428 Dossiers extraits

118 Dossiers analysés

55 Dossiers inclus

310 Dossiers exclus • Âge: 118 • Date : 51 • Âge et Date : 62 • Homme: 62 • Grossesse: 6 • Autres Dx : 10 • Sx > 7 jours : 1

63 Dossiers exclus • Pas Dx: 47 • Grossesse : 7 • Sx > 7 jours: 2 • Immunosup.: 1 • Anomalie tractus: 1 • Cyst. Récidivante: 2 • Px ouverte cipro: 1 • Autre infx surajoutée: 2

RÉSULTATS

Âge des patientes

Moyenne : 31,5 ans Médiane : 32 ans

Investigations

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Dipstick Analyse d'urine Culture d'urine Aucune investigation

• 23 cultures positives • 19 cultures négatives • 3 cultures prescrites non faites

Antibiotiques prescrits

Prescriptions d’antibiotiques selon résultat de la culture

Sur 8 traitements suite au résultat de la culture:

• 3 traitements par Ciprofloxacine alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres antibiotiques

Antibiotiques prescrits

• Nitrofurantoine 100 mg bid x 7 jours : 6 • Septra DS bid x 3 jours : 13 • Septra DS bid x 7 jours : 3 • Cipro 250 mg bid x 3 jours : 12 • Cipro XL 500 mg die x 3 jours : 4 • Cipro 500 mg bid x 3 jours : 8 • Cipro 500 mg bid x 5 jours : 1 • Cipro 500 mg bid x 7 jours : 5 • Cipro 250 mg bid x 7 jours : 1 • Cipro 500 mg bid x 3 à 7 jours : 1 • Biaxin 500 mg bid x 3 jours : 1

DISCUSSION

DISCUSSION

• Cystites non compliquées sont fréquentes – prescription d’ATB en gardant en tête la possible émergence de résistance bactérienne importante. • Sujet de santé publique important.

• Haut taux d’utilisation de cipro indiquent qu’une amélioration de la

connaissance des guides de pratique d’antibiothérapie actuels serait souhaitable.

DISCUSSION

• Ciprofloxacine prescrite dans 58% des cystites non compliquées

Moitié des prescriptions à des posologies/durées inadéquates

• Seulement 35% des prescriptions adéquates ▫ Malgré des cultures d’urine sensibles à ATB de première ligne ▫ Sur 8 traitements après culture reçue, 37.5% de prescriptions de

ciprofloxacine malgré sensibilité autre

DISCUSSION

• Pattern de prescriptions pourrait expliquer le taux croissant

de résistance bactérienne aux fluoroquinolones

DISCUSSION

• Cultures d’urine non indiquées si suspicion de cystite non compliquée ▫ 45 cultures d’urine demandées malgré cela (81.8% de prescription) MAIS Culture d’urine décapitée post-Tx considérer d’emblée surtout si: Suspicion cystite compliquée Immunosupprimé Infections urinaires récidivantes

DISCUSSION

• Biais de sélection Possible sous-estimation du taux de prescriptions inadéquates

DISCUSSION

CONCLUSION

Il y a effectivement trop de prescriptions de ciprofloxacine et de prescriptions

inadéquates pour le traitement de cystites non compliquées

• Hypothèse de départ confirmée

• Se familiariser avec les guides de pratique actuels.

• Présentation du projet à HHM le 5 juin 2018

Recommandations et interventions

• Communiqué interne présentant nos résultats à tous les GMF de la région

Buts: ▫ Conscientiser p/r à l’usage de la cipro dans les cystites non

compliquées. ▫ Limiter la croissance de résistance aux fluoroquinolones et

éviter leurs effets secondaires.

Recommandations et interventions

Mise à jour du Guide de L’INESSS Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif

Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif Mise à jour du Guide de L’INESSS

Mise à jour du Guide de L’INESSS Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif

LE PLUS PETIT SPECTRE POSSIBLE POUR LA PLUS COURTE DURÉE

Bibliographies • Patrick DM et Hutchinson J. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your

“resistance footprint”. CMAJ. 2009 Feb 17; 180(4): 416–421 • Guide et normes : infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Nov. 2017 • Antibiotique: infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Oct. 2017 • Infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Oct. 2009 • Lignes directrices IDSA 2011 • Avis de sécurité « FDA Drug Safety Communication: FDA uptades warnings for oral and

injectable fluoroquinolone antiobiotics due to disabling side effects», 26 juillet 2016. • Présentation de Dre AA Beaulieu, microbiologiste-infectiologue. « Préserver le miracle des

antibiotiques», 29 avril 2014 • Présentation de JL Auger, pharmacien et Dr V. Masse, microbiologiste-infectiologue « La

gérance des antimicrobiens: un conte pour tous en 5 actes», 15 novembre 2016

QUESTIONS?

DIAPO EXTRA

Épidémiologie - Cystites • + fréquente infection bactérienne chez l’adulte (surtout femmes) • Près de 50 % des femmes auront ≥ 1 IU une fois dans leur vie • Escherichia coli en cause dans la majorité des cas • UTI au 3e rang des indications de Px d’antibiotiques au Canada (14% des ordonnances) • Près ½ des Px ATB seraient inappropriées au Canada annuellement • Avis de restriction de l’usage des Fluoroquinolones par la Food and

Drug Administration (FDA) ainsi que Santé Canada • Augmentation de taux de résistances aux fluoroquinolones

Guide INESSS 2009

Bactéries multirésistantes

Tiré de la présentation de Jean-Françcois Tessier et Vincent Masse – Pharmacien et Microbiologiste au comité de gérance aux antimicrobiens de l’Hôpital Honoré-Mercier : La gérance des antimicrobiens – 15 nov 2016

Est-ce que ce profil deviendra une

norme?

Antibiogramme local 2013 E. Coli dans culture d’urine (n=3200) % de résistance: ▫ Céfazoline: 38% ▫ Ampicilline : 38% ▫ Gentamycine : 6,1% ▫ Ciprofloxacin: 18,1% ▫ TMP-SMX: 19,6% ▫ Nitrofurantoin: 1,2 % ▫ Ceftriaxone : 2,6% ▫ Pip-Tazo: 0,9% ▫ Ertapénème, Méropénème : 0,1%

Tiré de la présentation : Préserver le miracle des antibiotiques par le Dre Andrée-Anne Beaulieu Microbiologiste-Infectiologue au CSSS Richelieu-Yamaska – 29/04/2014

Antibiogramme nosocomiale 2016-2017

E. Coli • Ampicilline : 50% • TMP-SMX : 17,9% • Ciprofloxacine : 33,3% • Nitrofurantoin : 2,9%

Klebsiella pneumoniae • Ampicilline : 100% • TMP-SMX : 6,9% • Ciprofloxacine : 6,9% • Nitrofurantoin : 32%

Profil de résistance selon notre échantillon

23 cultures E. Coli : 17 • Ampi : 41,18% • Cipro: 0% • TMP-SMX : 5,88% • Macrobid : 0%

Staph Aureus: 1

• Ampi : 100% Kleb. Pneumoniea : 3

• Macrobid (I): 33,3% • Ampi : 100%

Staph Sapro: 2 Pas sensibilité.

Symptômes rapportés

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Dysurie Pollakiurie Urgence mictionnelle Hématurie Douleur sus-pubienne Symptômes vaginaux

Cystite(s) dans la dernière année

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Aucune Une Deux

Prescriptions d’antibiotiques Prescriptions faites avant le résultat de la culture

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Négative Positive Aucune Négative Positive Aucune Négative Positive Aucune

Ciprofloxacine Septra Nitrofurantoine

Prescriptions d’antibiotiques selon résultat de la culture Prescriptions faites après le résultat de la culture

• Ciprofloxacine : 3 traitements alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres ATB • Septra : 2 traitements alors que culture positive et bactérie sensible • Nitrofurantoïne : 2 traitements alors que culture positive et bactérie sensible • Biaxin : 1 traitement alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres antibiotiques

Antibiotiques prescrits

• 58% de prescriptions de ciprofloxacine ▫ Dont 50% avec une mauvaise posologie et/ou durée de traitement

• 35% de prescriptions adéquates • 65% de prescriptions inadéquates