fractures – current view
TRANSCRIPT
![Page 1: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/1.jpg)
Fractures – current view
Rozkydal, Z. I. Orthopaecic clinic Medical faculty Brno
![Page 2: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/2.jpg)
1. The strength of bone 2. Diagnosis 3. Healing 4. Problem of osteoporotic fx 5. Seconday prevention 6. Medication and healing of fx
![Page 3: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/3.jpg)
1. The strength of bone
![Page 4: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/4.jpg)
Skeleton 15 % of body weight Cortical bone 80 % Trabecular bone 20 %
80 % 20 %
![Page 5: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/5.jpg)
Cortical bone, Havers systems, osteon
Tvar válce Průměr 200 µm Délka několik mm Koncentrické lamely 5-20 lamel Centrální kanál Orientován ve směru podélné osy kosti
![Page 6: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/6.jpg)
Cortical lamels
Lamely Haversovy Lamely vmezeřené Lamely povrchové
Osteon je obklopen mineralizovanou matrix
![Page 7: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/7.jpg)
Osteon
![Page 8: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/8.jpg)
Osteon
Volkmannovy kanálky jsou příčné Přivádějí cévy a nervy z periostu k H. kanálkům a k endostu
![Page 9: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/9.jpg)
Osteon
Haverský kanál Lamely kostní Canaluculi ossium Osteoblasty Osteoklasty Osteocyty Kostní matrix
Převzato: P. Dungl, Ortopedie, 2005
![Page 10: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/10.jpg)
Periosteum
Zevní plášťové lamely probíhají rovnoběžně s povrchem Periost: Zevní vrstva fibrózní- tuhé vazivo Vnitřní vrstva - fibroelastická Kambiová vrstva- osteoblasty
![Page 11: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/11.jpg)
Endosteum
Vnit$ní plá'(ové lamely ohrani%ují proti kostní d$eni Endost: - tenká vrstva - zhu't"ná vrstva stromatu kostní d$en" Obsahuje bun"%né elementy
![Page 12: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/12.jpg)
Trabecular bone
Základní jednotka: Kostní ploténky (trámce) Délka 1mm Šířka 50 µm Trámce obsahují paralerně uspořádané lamely
![Page 13: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/13.jpg)
Trabecular bone Kostní trámce: Osteoblasty Osteocyty Osteoklasty Kostní matrix
![Page 14: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/14.jpg)
Trabecular bone
Trámce jsou spojené příčnými destičkami a tyčkami Mezi nimi je intersticiální trabekulární kost Orientace- paralerně k liniím zátěže
Obrázky v prezentaci převzaty z: Medicographia, Vol. 34, No. 2, 2012 A journey into Bone: Les laboratories Servier, 2011.
SEM
![Page 15: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/15.jpg)
4 stages of bone architecture
10 nm 200 nm 20 µm 200 µm
1. 2. 3. 4.
![Page 16: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/16.jpg)
1. Collagen Kolagen typ I.
Dva α1 řetězec Jeden α2 řetězec Pravotočivý triple helix Tropokolagen → kolagen → fibrily → vlákna Kolagenní matrix vytváří síť pro kostní minerál Určuje elasticitu a ohebnost kosti
![Page 17: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/17.jpg)
Bone mineral
Určuje pevnost a lomivost kosti
Octacalcium crystal Karbonovaný hydroxyapatit Krystaly se tvarují do destiček
![Page 18: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/18.jpg)
Bone mineral
Destičky: Tloušťka 1- 10 nm Délka 60 nm (15 – 200)
Destičky jsou tvrdé a křehké Síla kosti je dána: - krystalinitou apatitu - obsahem Ca a P - zralostí destiček
![Page 19: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/19.jpg)
2. Mineralised collagen fibres
Fibrily- průměr 200 nm Mezi kolagenní matrix jsou gapy 35- 67 nm Do nich se ukládají krystaly jako ploché destičky k sobě paralerně a v podélné ose kolagenní fibrily
![Page 20: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/20.jpg)
Kost- komposit kolagenních vláken a kostního minerálu „ mineralizované kolagenní fibrily“.
![Page 21: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/21.jpg)
3. Lamelar architecture Mineralizované kolagenní fibrily se spojují do lamel. Další vrstva má vždy opačné uspořádání jako překližka – pevnost při torzi.
![Page 22: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/22.jpg)
Lamelae
Trabekulární lamely - paralerně, v polooblouku (hemiosteon) Kortikální lamely - koncentricky (osteon)
![Page 23: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/23.jpg)
Lépe organizovaná, mechanicky pevná Tvo$í se pomalu- depozice kolagenních vláken 1-2 #m/den - ur%uje rychlost tvorby kostní matrix
Lamellar bone
![Page 24: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/24.jpg)
Nahodilé uspo$ádání kolagenních vláken Mechanicky je slabá Tvo$í se rychle, nap$. p$i hojení zlomenin
Woven bone
![Page 25: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/25.jpg)
Kortikální kost- osteony Trabekulární kost- trabekulární svazky „ trámce nebo hemiosteony“
BSU- Basic structural unit
4. Bone packets
![Page 26: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/26.jpg)
Bone matrix Anorganic part - 50 % (bone mineral) Organic part - 25 % (osteoid): 90 % collagen type I 10 % other proteins Cells Water binding on collagen and mucopolysacharids- 25 %
Kolagen typ I.
Composition of bone
HA krystaly
![Page 27: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/27.jpg)
The strength of bone
Kvalita kortikální a trabekulární kosti, kolagenu a kostního minerálu Denzita podle BMD predikuje 60-75 % mechanické pevnosti kosti Kumulace mikropo'kození a mikrozlomenin Remodelace kosti: - permanentní odstra-ování po'kozené a staré kosti - zabra-uje propagaci mikrocrack! do makrozlomenin Microcracks
![Page 28: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/28.jpg)
Cortical bone
Pevnost 70- 85 % pevnosti kostí celkem 70 % všech zlomenin u seniorů jsou nevertebrální zlomeniny s lokalizací v kortikální kosti 20 % ztráta ve smyslu zeslabení kortiky - 40 % snížení pevnosti kosti
Složení kosti
![Page 29: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/29.jpg)
Průměr kosti Tloušťka kortikální kosti Kortikální porozita
Factors of cortical strength
![Page 30: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/30.jpg)
Cortical bone in proximal femur
Zajištuje 90 % pevnosti krčku femuru Hlavní faktory pro vznik zlomeniny: Zeslabení kortiky Zvýšení kortikální porozity
SCANCO Xtreme CT HR qCT
![Page 31: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/31.jpg)
Zvyšuje se po 40 letech věku Tloušťka kortikalis se snižuje každých 10 let o 6 % Začíná resorpcí a rozšířením Haversova kanálu
Cortical porosity
Raman microspectroscopy
![Page 32: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/32.jpg)
Osteoporosis Ztráta kortikální kosti Zten%ení kortikalis Kortikální porozita
Extreme CT: denzita a 3 D mikroarchitektura kosti
![Page 33: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/33.jpg)
Osteoporosis
Tvorba nepravidelných obrovských kanálů Tvorba rezorpčních kavit Vznik menších osteonů Snadnější tvorba mikrotrhlin Nižší hustota osteocytů v intersticiální hmotě
![Page 34: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/34.jpg)
Počet trámců, jejich tloušťka Spojení mezi trámci- interconectivity Uspořádání dle siločár Trabekulární kostní objem Trabekulární denzita Intertrabekulární spacing
Factors of the strength of trabecular bone
![Page 35: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/35.jpg)
Zdravá kost
Trabecular bone
Trabekulární kost tvořená převážně destičkami
Plate like elements
![Page 36: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/36.jpg)
Osteoporotická kost Transformace z destiček na tyčky
Trabecular bone
Trabekulární kost tvořená převážně tyčkami
Rod like elements
![Page 37: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/37.jpg)
Bone matrix
Krystaly: Velikost Tvar Objem Osové uspořádání
Kolagen: Kvalita Prostorové uspořádání Orientace fibril, délka fibril Cross linky: poměr divalentní- trivalentní vazby
![Page 38: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/38.jpg)
2. Diagnosis of fractures
![Page 39: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/39.jpg)
Anamnéza, mechanismus úrazu Low energy trauma- osteoporosis? Klinické známky zlomenin RTG, CT vyšetření Pečlivé radiologické vyhodnocení Opakované vyšetření s odstupem 10-14 dnů
Diagnosis
![Page 40: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/40.jpg)
Ž, 59 r., úraz před 6 týdny
Neglected fx
![Page 41: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/41.jpg)
M, 41 r., úraz před 5 měsíci
![Page 42: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/42.jpg)
M, 21 r., úraz před 3 měsíci
![Page 43: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/43.jpg)
M., 47 r., úraz před 6 měsíci
![Page 44: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/44.jpg)
3. Healing of fx
![Page 45: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/45.jpg)
Healing Osteoblasty: Kortikální kost: kambiová vrstva periostu a endostu, Trabekulární kost: trámce spongiózy epif&z a metaf&z
Osteoprogenitorní bu-ky Diaf&za - málo bun"k del'í doba hojení
Epi a metaf&za - hodn" bun"k krat'í hojení
![Page 46: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/46.jpg)
A. Hematom B. Granulační tkáň- zánět C. Primární kostní svalek (osteoid, pletivová kost, chrupavka, vápenaté soli) D. Sekundární kostní svalek (nahrazování pletivové kosti kostí lamelární E. Remodelace kostního svalku
Indirect healing
![Page 47: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/47.jpg)
Proces hojení kosti
1. týden 2.-3. týden
4.-16. týden 17. týden a dále
Hematom (nebo zánět) Měkký svalek
Tvrdý svalek Remodelace
![Page 48: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/48.jpg)
Direct healing
Stabilní fixace, mechanický klid Hojení interkortikální
Osteon: osteoklasty tvoří rezorpční kanál, za nimi je céva a podél ní osteoblasty.
![Page 49: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/49.jpg)
Rychlost osteonů: 0,1 mm/den Odbourávání a novotvorba Bez vazivového a chrupavčitého svalku
Direct healing
![Page 50: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/50.jpg)
Osteoporosis
Chátrání trabekulární architektury
Zv&'ená kortikální porozita Zv&'ené kortikální zten%ování
Zm"na kompozice kostní matrix L. Mosekilde
Tech and Health Care, 1998
Bouxsein. Best Practice in Clin Rheum. 2005 ; 19:897-911 Seeman & Delmas, New England J Med, 2006 ; 354:2250-61
Pokles objemu kostní hmoty
Sní!ená odolnost kosti
![Page 51: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/51.jpg)
Fragility fractures
Nízká kvalita kosti T$í'tiv& charakter zlomenin Zborcení kosti Prodlou)ení %asu hojení Vy''í nároky na techniku osteosyntézy Hor'í fixace implantátu v kosti Vy''í riziko pakloubu
![Page 52: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/52.jpg)
Management
Správné posouzení typu zlomeniny Správná indikace k léčbě- konz. postup, OS, aloplastika Výběr implantátu Korektní repozice Stabilní fixace
![Page 53: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/53.jpg)
Hemiarthroplasty
Cemented - uncemented Monoblock - modular type Unipolar - bipolar Metal head - ceramic head Over 80 y. Higher risk of acetabular errosions
![Page 54: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/54.jpg)
THA
It is preferable versus hemiarthroplasty In dislocated fx over 65 y. In fractures with O.A. of the hip 3 - 5 % of dislocation 2 - 4 % of septic complication Reoperation rate in elderly: Internal fixation 40 % Arthroplasty 4,5 %
![Page 55: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/55.jpg)
4. Osteoporotic fractures
![Page 56: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/56.jpg)
Fx of proximal femur
Incidence USA (280 mil. inhab.) 310 000 / rok U.K. ( 60 mil. inhab. ) 80 000 / rok ČR (10 mil. inhab.) 18 000 / rok Svět 1.8 million / rok
![Page 57: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/58.jpg)
Podle Johnell O, et al. Osteoporosis Int. 2004;15:175–179.
Osteoporosis- risk of further fx
ÚMRTÍ
X 2
X 5
X 2
Mor
bidi
ta
V!k (roky) Normální morbidita spojená s v!kem
Zv"#ená morbidita spojená se zlomeninou
Zlomenina záp!stí
Zlomenina obratle
Zlomenina ky$le
![Page 59: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/59.jpg)
A prevalent fracture is a major risk for another fracture
![Page 60: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/61.jpg)
Consequenses
Cooper C et al. Am J Med, 1997;103:S12-S17.
Úmrtí
Doživotní postižení
Chůze s pomůckou
Ztráta nezávislosti
30 %
80 %
40 %
20 %
![Page 62: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/62.jpg)
4. Secondary prevention of fx
![Page 63: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/64.jpg)
Jennings LA, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Jennings LA, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58
Pacienti hospitalizovaní pro frakturu kr$ku femuru
Secondary prevention
!"#$%$&"'$%$("($%$
)*$%$
Paci
enti
s lé"b
ou (
%)
![Page 65: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/68.jpg)
Recommendation
Pravidelná tělesná aktivita Udržovat bezpečnou chůzi a pohybovou nezávislost Dostatečný přívod kalcia a vit. D 1000- 1500 mg Ca 400-800 IU vit. D Dostatečná výživa Odstranit rizikové faktory Alkohol a cigarety- ne ! Léčba osteoporózy
![Page 69: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/69.jpg)
Results - FLS
Maastricht: po 5 letech nižší výskyt opakovaných zlomenin o 35 % a pokles mortality o 33 % South California: po 7 letech snížení výskytu zlomenin krčku femuru o 37 % Sydney: po 4 letech snížena incidence opakované zlomeniny o 80 % nižší než v kontrolní skupině
![Page 70: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/70.jpg)
Results - FLS
Glasgow: během 18 měsíců vyšetřeno koordinátorem 4600 pacientů se zlomeninou 82 % zjištěno jako zl. při osteoporóze nebo osteopenii 50 000 pacientů /10 let zhodnoceno Snížení počtu zlomenin kyčle o 5,3 % Mc Lelan: na 1000 pacientů 18 OP zlomenin preventováno (z toho 11 zl. kyčle) Úspora 21 000 £
![Page 71: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/71.jpg)
Mc Lellan et al., Osteoporosis Int. 2011
![Page 72: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/72.jpg)
Nurmi- Luthje, C. et al., 2011
![Page 73: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/74.jpg)
5. Influence of medication on fractures
![Page 75: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/75.jpg)
Nurishment
Podvýživa je determinantem fraktury krčku Zvyšuje sklon k pádům pro horší koordinaci pohybu a pokles svalové síly. U nemocných s fr. krčku byla zjištěna nižší albuminémie. Vysokoproteinový přídavek 30g/den- Albuminémie se zvýšila po 28 dnech o 7g/l. Riziko – alkoholici, vdovci neznalí vaření
![Page 76: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/76.jpg)
Medication
H+
H+
H+
Cl-
Cl-
Cl-
Cathepsin K
Proteázy
KOST
Osteoklast Járdro
Lysosomy
H+-ATPasa Osteoblast
OSTEOID
Osteocyt
Inhibice osteoklastů Stimulace osteoblastů
Cíle
![Page 77: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/77.jpg)
Medication
• Antiresorptiva – Bisfosfonáty – Denosumab – Estrogeny a SERMs
• Osteoformační léky – PTH peptidy – Stroncium ranelát – protilátky - DKK1 a sklerostin – Antagonisté calcium sensing receptorů
![Page 78: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/78.jpg)
Bisphosphonates Zvyšují velikost a mineralizaci kostního svalku Zvyšují mechanickou pevnost svalku Snižují remodelaci svalku Riziko atypických zlomenin
![Page 79: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/79.jpg)
Denosumab Zvyšuje pevnost svalku Opožděná remodelace Denosumab není asociován se zpomaleným hojením nonvertebrálních zlomenin
![Page 80: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/80.jpg)
Estrogens, SERM
C
C
S
E
R
![Page 81: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/81.jpg)
Teriparatide Zvy'uje tvorbu svalku Zvy'uje objem, mineralizaci a obsah bun"k ve svalku Zvy'uje pevnost svalku v%. pevnosti a tuhosti v torzi
![Page 82: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/83.jpg)
Stroncium ranelate
!! Replikace
Pre-osteoblast Pre-osteoklasty
! Osteoformace
Osteoblasty
!! Apoptóza
" Osteoresorpce
Osteoklast
"! Aktivita !! Syntéza
kostní matrix
! OPG RANK "! RANKL
"! Diferenciace
CaSR
CaSR + dal%í?
Mechanismus ú&inku
![Page 84: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/84.jpg)
Stroncium ranelate
Pozitivní efekt v prevenci vzniku dal'í zlomeniny Vy''í kvalita kostního svalku Lep'í vhojování implantátu Rychlej'í hojení zlomenin Vy''í kvalita nov" tvo$ené kosti
![Page 85: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/85.jpg)
Case report Ž, 57 r. Repozice, sádr. fixace 30 dnů po úraze - nedostatečná tvorba svalku
- DXA osteopenie
Plastová sádra Calcium 1200 mg/den Vit D. 800 IU SR 2 g/ den
![Page 86: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/86.jpg)
Case report
Po 30 dnech léčby
![Page 87: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/87.jpg)
Case report
Po 60 dnech léčby
![Page 88: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/88.jpg)
News in osteoporosis
Rozkydal, Z. I. ortopedická klinika MU
FN u sv. Anny v Brně
![Page 89: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/89.jpg)
DXA FRAX Laboratory tests Imaging methods
1. Diagnostic tools
![Page 90: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/90.jpg)
DXA – Dual Energy Absorptiometry
BMD v g/cm2 T score Z score Change
L1-L4
Hip Total Hip neck Wrist
![Page 91: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/91.jpg)
Strength of bone
Density from BMD predicts only 60-75 % od mechanical power of bone Quality of cortical and trabecular bone, collagen and bone mineral Cumulation of microdamage and microfractures Remodelation of bone: -permanent removal of old and damaged bone
Density from BMD predicts only 60-75 % od mechanical power of bone
Quality of cortical and trabecular bone,
Microcracks
![Page 92: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/92.jpg)
FRAX FRAX – fracture risk assessment tool 10 year risk of a majer fracture
Age Sex Weight Height Sustained fractures Fracture in parents Smoking
Alkohol 3 or more units/day Corticosteroids
Reumathoid artritis Secondary osteoporosis
Clinical data
Combination DXA + FRAX
![Page 93: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/93.jpg)
Laboratory tests
Calcium Phosphorus ALP, bone isoemzyme of ALP Vitamin D normal level: 20-80 ng/ml Parathormon Osteocalcin CTX- C terminální peptid kolagenu NTX- N terminální telopeptid kolagenu Pyridinolin, deoxypyridinolin Acid phosphatase
![Page 94: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/94.jpg)
Normal calcium 2,0 – 2,75 mmol/l Normal phosphorus 0,7- 1,5 mmol/l. Bone formation ALP normal level 2,7 ukat/l in man and 2,3 ukat/l i woman. - indicator of osteoblasts function. Marker of bone formation. High levels in osteomalatia !! Bone isoenzyme ALP- marker of bone formation. Osteocalcin 3,4- 11,7 ng/ml u mužů, a 2,4- 10,0 ng/ml u žen. C terminal propeptid of collagen I (PICP) N terminal propeptid of collagen I (PINP) - products of collagen synthesis
![Page 95: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/95.jpg)
Bone resorption Tartrate resistent acid phosphatase – marker of bone resorption Pyridinolin and deoxypyridinolin (crosslinks) - marker of collagen degradation
CTx- (C terminal peptid of collagen I) NTx (N-terminal peptid of collagen I) - products of proteolytic resorption of collagen in bone
Vitamin D 40-80 ng/ml, under 20 ng/ml – advances hypovitaminosis Parathormon normal level 10-65 ng/ml.
![Page 96: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/96.jpg)
HR- pQCT Pair biopsies- histology, histomorfometry 2 D micro CT, microindentation SEM Finite element analysis Raman microspectroscopy
Diagnostic tools
![Page 97: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/97.jpg)
HR- pQCT High resolution, peripheral, quantitative CT Noninvasive meassurement of bone morphology Virtual biopsy Assess microarchitecture up to 82 µm
![Page 98: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/98.jpg)
Xtreme CT
Assess thickness of cortical bone
SCANCO Xtreme CT HR qCT
![Page 99: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/99.jpg)
Placebo 36 months PROTELOS 36 months
p=0,05 + 14 % Number of trabeculae
p=0,008 + 18 % Thickness of cortical bone
Pair biopsies- before and after treatment
![Page 100: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/100.jpg)
Histology
4 t. 8 t.
Kontrola OVX a SR
![Page 101: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/101.jpg)
Histomorfometry
Povrch kosti Mineralizovaný povrch Erodovaný povrch Tloušťka trabekul
Konektivita trámců Trabekulární objem Kortikální tloušťka
![Page 102: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/102.jpg)
SEM: canaliculi between osteocytes
![Page 103: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/103.jpg)
Healthy bone
FEA- finite element analysis Trabecular bone (upto 82 µm)
Plates
Osteoporotic bone
Rods
![Page 104: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/104.jpg)
Increases after 40 years of age - begins with resorption around Havers canal
Raman microspectroscopy - cortical porosity
Raman microspectroscopy
![Page 105: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/105.jpg)
2. Frailty syndrom
1. Loss of weight 4-5 kg/year 2. Exhaustion 3. Muscle weakness / handgrip more than 20 % 4. Lower velocity of gait less than 20 % 5. Lower physical activity less than 20 %
![Page 106: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/106.jpg)
Frailty syndrom
Subclinicaly Early frail Late frail Endstage frailty syndrom: terminal geriatric deterioration
![Page 107: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/107.jpg)
Frailty syndrom
Disposition to falls Disposition to organ decompensation Worsening of cognitive functions Need for help in daily activities Sarcopenia Osteoporosis Low level of vitamin D
![Page 108: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/108.jpg)
Occurence Advanced age 7 % persons over 65 years 25 % persons over 75 years Loss of muscle power 20 % in 65-70 years Loss of muscle power 60 % in 80 years Cause: longlasting deficiency of vitamin D
![Page 109: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/109.jpg)
Risk factors of frailty syndrom
Cardiovascular disease Diabetes mellitus Atherosclerosis Renal failure Neurologic disorders Obesity Hormonal dysfunction Hypovitaminosis D
![Page 110: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/110.jpg)
Prevention and treatment of frailty syndrom
Frailty syndrom is reversible Nutrition and proteins 1,3 g/kg/day Vit D 800 IU/day till 2000 IU/day Vigantol 1 drop = 500 IU, alpha kalcidol 1 µg Strengthening of muscles, exercise, walking Strengthtening of stability, prevention of falls Prevention of atherosclerosis Management of other comorbidities Aleviating of pain Stop walking when talking
![Page 111: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/111.jpg)
3. Sarcopenia
Loss of muscle substance more than 20-30 % Dysbalance between synthesis and degradation of muscles (myostatin, glucorticoids, sexual hormons, insulin, IGF-I ) Osteopenia Sedentary way of life
![Page 112: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/112.jpg)
Sarcopenia
Muscle densitometry: below 2 SD – man under 7,26 kg/m2 - woman under 5,45 kg/m2 MRI Hand grip- dynamometr Flexion- extension of the knee Maximal forced breathing out Velocity of gait Test of balance Get up and go test Walking on stairs
![Page 113: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/113.jpg)
Consequenses of sarcopenia
Lower physical activity (myosteatosis, sarkopenic obesity) Sarcoporosis Higher risk of falls Risk factors for developing of sarcopenia: Parkinson sy, multiple sclerosis, CVA, catarracta
![Page 114: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/114.jpg)
Medication
Vit D 800 IU/day till 2000 IU/day Vigantol 1 drop= 500 IU Alpha kalcidol 1 µg Testosteron Ghrelin GH secretogoga Estrogens Leptin
![Page 115: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/115.jpg)
4. Management
Farmacotherapy of osteoporosis diminishes risk of fragility fractures only 20-50 % + frailty syndrom + sarcopenia + osteoarthrosis + other comorbidities + prevention of falls
![Page 116: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/116.jpg)
Medication
Bisphosphonates: Alendronate (Fosavance) Risedronate (Actonel) Ibandronate (Bonviva) Zolendronate (Aclasta) Denosumab (Prolia) Stroncium ranelate (Protelos) Parathormon, teriparatid – (Forsteo) SERM- bazedoxifen
Alendronate (Fosavance) Risedronate (Actonel) Ibandronate (Bonviva) Zolendronate (Aclasta)
Stroncium ranelate (Protelos)
![Page 117: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/117.jpg)
Protection to prevent vertebral fractures$Corresponding NNT
+$!,$,*$!#$ !,$ ,($,-$
Ringe JD, et al. Rheumat Int. 2010;30(7):863-869 Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765 NNT: Number of patients Needed to be Treated
+$+$Absolute risk reduction for vertebral fracture (%)
![Page 118: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/118.jpg)
./0123042$ 52678$ 9/1:26/0$;4:;704:0$<%=$ >>>$<%=$ ?>>$<%=$ @@.$
!"#$%&'( )*%#)+%,)(
-"%,.*',#)%( /01(2( 2345( 645( 78( 845( ,-$
9:;%.*',#)%( <=91>?-( 2@4A( 224A( 72( 345( !#$
9:;%.*',#)%( <=91>B?( CD45( 2642( 7D( 254D( ,#$
0&#,.*',#)%( EF?=( D4@( 748( @C( 74D( !,$
G'"%.*',:$(#$:.( HF90GF?( 254D( A4A( 85( 84@( ,*$
I%,';J+#&( /9==IFB( 84C( C4A( @6( 746( !,$
9#"'K:L%,%( BF9=( C24C( 2748( A5( @43( ,($
M#;'L'K:L%,%(&( N=-9M( D43( 348( 75( A4D( !($
E#O%.'K:L%,%( ?'(#$*',P+( 742( C4A( 7C( 246( -($
1%*:!#*#Q.%( /N1( 2745( 345( @3( D45( ,!$
R)*',QJ+(*#,%"#)%( RF10( AC46( C54D( 72( 224D( +$
9%S:,;)%*(TU(%)(#"4(!"#$%&C522V(82W2XY@3>86(-99Z(#&;'"J)%(*:;[(*%.J$Q',V(??1Z(,J+&%*(,%%.%.()'()*%#)(W)'(!*%\%,)(',%(%\%,)('\%*(A(P%#*;XV(?R(Z(,')(;)#Q;Q$#""P(;:S,:]$#,)V(999Z(*%"#Q\%(*:;[(*%.J$Q',4(
AB3C1/;DB4$BE$14FE/1:26/0$0G:1:8$H0/20I/1J$E/1:26/0$$
![Page 119: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/119.jpg)
-&;'"J)%(*:;[(*%.J$Q',((
L'*(^:!(L*#$)J*%(W_X(
AB//0DCB47;4K$@@.$
-&;'"J)%(*:;[(*%.J$Q',((
^:!(L*#$)J*%(W_X(
C42(
?-(54A(
242( 242( 242(
?-(
9:,S%(TI`(%)(#"4('()#*+,-.&/0,1&C525VA5W8XY6@A>6@D(aJ++:,S;(R9(%)(#"4(2&30$&4&5)64(C55DVA@2W6XY83@>8@3(
??1Y(?J+&%*('L(!#Q%,);(,%%.%.()'(&%()*%#)%.(?-Y(,'(%\:.%,$%(#\#:"#&"%(
Protection to prevent hip fractures
''*$+,$+,$ @?$ @?$+,$ *)$
![Page 120: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/120.jpg)
./0123042$ 52678$ 9/1:26/0$;4:;704:0$<%=$ >>>$<%=$ ?>>$<%=$ @@.$
!"#$%&'( )*%#)+%,)(
-"%,.*',#)%( /01(2( C4C( 242( 32( 242( +,$
9:;%.*',#)%( H0N( A4D( C46( A5( 242( +,$
G'"%.*',:$(#$:.( HF90GF?( C43( 247( 72( 242( +,$
I%,';J+#&( /9==IFB( 24C( 548( 75( 54A( ''*$
M#;'L'K:L%,%#( N=-9M( 24C( 54D( ?4R4(
R)*',QJ+(*#,%"#)%( 19FNFR( @47( 74A( A@( C42( *)$
#((I#)#('\%*(3(P%#*;4(
-99Z(#&;'"J)%(*:;[(*%.J$Q',V(??1Z(,J+&%*(,%%.%.()'()*%#)(W)'(!*%\%,)(',%(%\%,)('\%*(A(P%#*;XV(?R(Z(,')(;)#Q;Q$#""P(;:S,:]$#,)V(999Z(*%"#Q\%(*:;[(*%.J$Q',4( 9%S:,;)%*(TU(%)(#"4(!"#$%(C522V(82W2XY@3>86(
AB3C1/;DB4$BE$14FE/1:26/0$0G:1:8$L;C$E/1:26/0$$
![Page 121: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/121.jpg)
New agents Monoclonal sclerostin antibodies Romosozumab Blosozumab Osteoformative effect Sclerostin – inhibitor of osteoblasts production from osteocytes stimulates bone resorption via RANKL Inhibitors of katepsin K- inhibition of bone resorption Odanatocibe
![Page 122: Fractures – current view](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052521/628c7c11b3a7dd7ae64d92ff/html5/thumbnails/122.jpg)
Thank You for Your attention
Black Hole of the Milky Way