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Memorial Hermann Advantage HMO

Formulario Resumido para 2020

H7115_SPHAbrFrmlyCY20_C IA 9/30/2019

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Memorial Hermann Advantage HMO

Formulario resumido para 2020

(Lista parcial de medicamentos cubiertos)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN

ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 20205, Version Number 7

Este formulario resumido se actualizó el 08/27/2019. Esta no es una lista completa de los medicamentos que

cubre nuestro plan. Para consultar un listado completo o si tiene otras preguntas, comuníquese con

Memorial Hermann Advantage HMO al 844-860-6750. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas

al día, siete (7) días a la semana, o visite healthplan.memorialhermann.org/medicare.

Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este

documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia

a Memorial Hermann Advantage HMO. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Memorial

Hermann Advantage HMO.

Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en

vigencia desde el 08/27/2019. Para obtener un formulario completo, actualizado, comuníquese con nosotros.

Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las

páginas de la portada y contraportada.

Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero

de 2020 y periódicamente durante el año.


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¿Qué es el Formulario resumido de Memorial Hermann Advantage HMO?

Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Memorial Hermann Advantage

HMO con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos

con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente,

Memorial Hermann Advantage HMO cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el

medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de

Memorial Hermann Advantage HMO y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información

sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

Este documento es un formulario parcial y solo incluye algunos de los medicamentos cubiertos por Memorial

Hermann Advantage HMO. Para consultar la lista completa de todos los medicamentos con receta cubiertos

por Memorial Hermann Advantage HMO, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de

contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y

contraportada.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

La mayoría de los cambios en la cobertura de los medicamentos ocurren el 1 de enero, pero “nosotros”

podríamos or Memorial Hermann Advantage HMO podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de

medicamentos durante el año, moverlos a diferentes niveles de costo compartido o agregar nuevas

restricciones.

Cambios que pueden afectarlo este año: en los casos a continuación, usted se verá afectado por los cambios de

cobertura durante el año:

Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de

nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá

en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas

restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico, podemos decidir

mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos, pero inmediatamente moverlo a

un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese

medicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, pero

más adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.

o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que

hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. En el aviso

que le proporcionamos también se incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y

usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómo puedo

solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage HMO?”.

Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera

que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del

mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los

miembros que toman el medicamento en cuestión.

Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman

un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el

mercado para reemplazar un medicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formulario o


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agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido

diferente. O bien, podemos hacer cambios en función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos

medicamentos de nuestro Formulario, agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de

cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel

superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos

30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del

medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para30] días.

o Si realizamos estos otros cambios, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos

que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. En el

aviso que le proporcionamos también se incluirá información sobre cómo solicitar una excepción,

y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómo puedo

solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage HMO?”.

Cambios que no lo afectarán si actualmente toma el medicamento. En general, si usted toma un

medicamento de nuestro Formulario para 2020 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no

discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, excepto

como se describe anteriormente. Esto significa que, por el resto del año de cobertura, estos medicamentos

continuarán disponibles al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para aquellos miembros que

estén tomándolos.

El Formulario adjunto es vigente a partir del 08/27/2019. Para recibir información actualizada sobre los

medicamentos cubiertos por Memorial Hermann Advantage HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra

información de contacto aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si a mitad de año se realiza un

cambio en el formulario, que no sea de mantenimiento, proporcionaremos los detalles en la Explicación de

Beneficios de Medicare Parte D o directa a través de envios de miembros. Para revisar o imprimir los

cambios realizados en el formulario durante el año, visite nuestro sitio web

healthplan.memorialhermann.org/medicare y consulte el Anexo del formulario en la página “Buscar un

medicamento”. Si desea recibir una copia del Anexo del formulario en su domicilio, llame al Servicio de

Atención al Cliente de Memorial Hermann Advantage HMO al 844-860-6750, las 24 horas, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

¿Cómo utilizo el Formulario?

Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:

Afección médica

El Formulario comienza en la página 8. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías

según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos

utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría “Cardiovascular Agents”. Si

sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la

página 8. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.

Listado alfabético

Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza

en la página 69. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este


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documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice

y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar

información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su

medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Memorial Hermann Advantage HMO cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un

medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se

considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los

medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos

y límites pueden incluir:

Autorización previa: Memorial Hermann Advantage HMO exige que usted o su médico obtenga una

autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la

aprobación de Memorial Hermann Advantage HMO antes de obtener sus medicamentos con receta.

Si no consigue la autorización, es posible que Memorial Hermann Advantage HMO no cubra el

medicamento.

Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Memorial Hermann Advantage HMO limita la

cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Memorial Hermann Advantage HMO

proporciona 30 tabletas por receta para Digoxin. Esto puede ser complementario a un suministro

estándar para un mes o tres meses.

Tratamiento escalonado: en algunos casos, Memorial Hermann Advantage HMO requiere que usted

primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro

medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su

afección médica, es posible que Memorial Hermann Advantage HMO no cubra el medicamento B a

menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted,

entonces Memorial Hermann Advantage HMO cubrirá el medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza

en la página 8. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a

medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que

explica(n) nuestra(s) restricción de autorización previa or restricción de tratamiento escalonado or

restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una

copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece

en las páginas de la portada y contraportada.


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Puede pedirle a Memorial Hermann Advantage HMO que haga una excepción a estas restricciones o límites,

o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte

la sección “¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann

Advantage HMO?” en la página 5 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero

debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este

documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por eso es posible que Memorial

Hermann Advantage HMO cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con

nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario,

aparece en las páginas de la portada y contraportada.

Si resulta que Memorial Hermann Advantage HMO no cubre el medicamento que toma, tiene dos

alternativas:

Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos

por Memorial Hermann Advantage HMO. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale

que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Memorial Hermann Advantage HMO.

Puede solicitar que Memorial Hermann Advantage HMO haga una excepción y cubra su

medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann

Advantage HMO?

Puede solicitarle a Memorial Hermann Advantage HMO que haga una excepción a nuestras normas de

cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se

aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted

no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor

[si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto

reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento.

Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Memorial Hermann Advantage HMO limita la cantidad del

medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que

hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.


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Por lo general, Memorial Hermann Advantage HMO solo aprobará su pedido de excepción si los

medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o

las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos

médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al

Formulario, nivelo a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, nivel o a la

restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar

recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a

partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada

a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar

72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido

de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber

recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos

que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no

están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el

Formulario, pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización

previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe

cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario

para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado

para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que

usted sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en el Formulario, o si su capacidad para conseguir

los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada

para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del medicamento.

Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido

miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en el

Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros

93 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para

31 días mientras solicita la excepción al formulario.

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Como miembro actual de nuestro plan, en caso de internación cubierta en un hospital o centro de

enfermería especializada, los medicamentos que obtenga durante su estadía se cubrirán conforme a su

beneficio médico y no a su beneficio para medicamentos recetados de Medicare Parte D. Cuando se le

dé el alta para regresar a su casa o lo trasladen a un centro de atención a largo plazo, es posible que

reciba cobertura para muchos de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que

obtenga en una farmacia conforme a la cobertura de Medicare Parte D. El traslado de un entorno de

tratamiento a otro se denomina cambio de nivel de atención. Debido a que su cobertura de

medicamentos difiere en función del entorno en el que obtenga el medicamento, es posible que un

medicamento que estaba tomando y que tenía cobertura conforme a su beneficio médico no tenga

cobertura por medio de Medicare Parte D (por ejemplo, vitaminas o medicamentos para la tos). Si esto

sucede, tendrá que pagar el costo total de ese medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por

ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por el empleador).Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Memorial

Hermann Advantage HMO, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Memorial Hermann Advantage HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas

de la portada y contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Memorial Hermann Advantage HMO

El formulario resumido que comienza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura

de algunos de los medicamentos cubiertos por Memorial Hermann Advantage HMO. Si tiene alguna

dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página

69.

Recuerde: esta es solo una lista parcial de los medicamentos que cubre Memorial Hermann Advantage HMO.

Si su medicamento con receta no se encuentra en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas

de la portada y contraportada.

La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en

letra mayúscula (por ejemplo, SYNTHROID), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y

cursiva (por ejemplo, levothyroxine).

La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Memorial Hermann Advantage HMO

tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.


BvD= Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA:

Se requiere autorización previa; ST: Se requiere excepción de terapia escalonada; QL: Límites de

cantidad,límite de suministro de 30 días, a menos que se especifique lo contrario; LA: Acceso limitado. Esta

receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; MO: Pedido por correo. Para obtener información,

llame a 844-860-6750. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Fecha de la última actualización: 08/27/2019

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ANALGESICS

OPIOID ANALGESICS, LONG-

ACTING

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800

mcg 4 PA1; MO

fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr 2 PA1; MO; QL (10 per 30 days)

morphine sulfate er beads oral capsule extended

release 24 hour 30 mg 2 MO

OPIOID ANALGESICS, SHORT-

ACTING

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg 1 MO

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2

mg 2 MO; QL (360 per 30 days)

butalbital-apap-caff-cod oral capsule 50-325-40-

30 mg 2 MO; QL (180 per 30 days)

butalbital-asa-caff-codeine oral capsule 50-325-

40-30 mg 2 MO; QL (180 per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 5-200 mg 2 MO

hydromorphone hcl oral tablet 2 mg 1 MO

meperidine hcl injection solution 25 mg/ml 2 BvD; MO

methadone hcl oral tablet 5 mg 1 MO

morphine sulfate injection solution 5 mg/ml 2 MO

morphine sulfate oral tablet 15 mg 1 MO

oxycodone hcl oral capsule 5 mg 2 MO

oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg 2 MO

oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg 2 MO

oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg 2 MO

oxymorphone hcl oral tablet 5 mg 2 MO

pentazocine-naloxone hcl oral tablet 50-0.5 mg 2 MO







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

tramadol hcl oral tablet 50 mg 1 MO; QL (240 per 30 days)

tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg 2 MO; QL (240 per 30 days)

ANESTHETICS

LOCAL ANESTHETICS

lidocaine external ointment 5 % 4 PA1; MO; QL (50 per 30 days)

lidocaine hcl external solution 4 % 2 PA1; MO; QL (50 per 30 days)

lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 % 4 PA1; MO; QL (30 per 30 days)

proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 % 1 MO

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE

ABUSE TREATMENT AGENTS

ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-

CRAVING

acamprosate calcium oral tablet delayed release

333 mg 2 MO

disulfiram oral tablet 250 mg 2 MO

OPIOID ANTAGONISTS

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet

sublingual 2-0.5 mg 2 MO; QL (360 per 30 days)

butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml 2 MO

naltrexone hcl oral tablet 50 mg 2 MO

NARCAN NASAL LIQUID 4 MG/0.1ML 3 MO

VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

RECONSTITUTED 380 MG 5 MO

SMOKING CESSATION AGENTS

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet

extended release 12 hour 150 mg 2 MO

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG 3 MO







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10

MG/ML 4 MO

ANTIBACTERIALS

AMINOGLYCOSIDES

amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml 2 BvD; MO

gentamicin in saline intravenous solution 0.8-0.9

mg/ml-% 2 MO

gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml 2 MO

neomycin sulfate oral tablet 500 mg 2 MO

paromomycin sulfate oral capsule 250 mg 4 MO

streptomycin sulfate intramuscular solution

reconstituted 1 gm 2 MO

TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE

28 MG 5 PA1; MO; QL (224 per 56 days)

tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml 4 MO

ANTIBACTERIALS, OTHER

clindamycin hcl oral capsule 75 mg 1 MO

clindamycin palmitate hcl oral solution

reconstituted 75 mg/5ml 4 MO

clindamycin phosphate in d5w intravenous

solution 300 mg/50ml 4 MO

clindamycin phosphate injection solution 300

mg/2ml 2 BvD; MO

colistimethate sodium (cba) injection solution

reconstituted 150 mg 4 MO

dapsone oral tablet 25 mg 2 MO

daptomycin intravenous solution reconstituted

500 mg 5 PA1; MO

linezolid oral tablet 600 mg 4 PA1; MO; QL (60 per 30 days)







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

methenamine hippurate oral tablet 1 gm 1 MO

metronidazole in nacl intravenous solution 500-

0.79 mg/100ml-% 2 BvD; MO

metronidazole oral capsule 375 mg 2 MO

MONUROL ORAL PACKET 3 GM 4 MO; QL (2 per 30 days)

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 25 mg 2 MO

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100

mg 2 MO

nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml 2 MO

PENTAM INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 300 MG 4 BvD; MO

tigecycline intravenous solution reconstituted 50

mg 5 BvD; MO

tinidazole oral tablet 250 mg 2 MO

trimethoprim oral tablet 100 mg 1 MO

vancomycin hcl intravenous solution reconstituted

750 mg 2 BvD; MO

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA1; MO

BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS

cefaclor oral capsule 250 mg 2 MO

cefadroxil oral capsule 500 mg 2 MO

cefazolin sodium injection solution reconstituted

500 mg 2 MO

cefdinir oral capsule 300 mg 2 MO

cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm 4 MO

cefoxitin sodium intravenous solution

reconstituted 1 gm 4 BvD; MO

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg 2 MO

cefprozil oral tablet 250 mg 2 MO







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm 4 MO

ceftriaxone sodium injection solution

reconstituted 1 gm, 250 mg 2 BvD; MO

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg 2 MO

cefuroxime sodium injection solution


cephalexin oral capsule 250 mg 1 MO

SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 3 MO

TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 400 MG 5 PA1; MO

ZERBAXA INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 1.5 (1-0.5) GM 4 BvD; MO

BETA-LACTAM, OTHER

AZACTAM INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 1 GM 4 BvD; MO

aztreonam injection solution reconstituted 1 gm 2 MO

CAYSTON INHALATION SOLUTION

RECONSTITUTED 75 MG 5 PA1; LA

imipenem-cilastatin intravenous solution

reconstituted 250 mg 4 BvD; MO

meropenem intravenous solution reconstituted

500 mg 4 BvD; MO

BETA-LACTAM, PENICILLINS

amoxicillin oral capsule 250 mg 1 MO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125

mg 2 MO

ampicillin oral capsule 500 mg 1 MO

ampicillin sodium injection solution reconstituted

125 mg 2 MO







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ampicillin-sulbactam sodium injection solution

reconstituted 1.5 (1-0.5) gm 4 MO

BACTOCILL IN DEXTROSE INTRAVENOUS

SOLUTION 1 GM/50ML 4 BvD; MO

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML 4 MO

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 600000 UNIT/ML 4 MO

dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg 2 MO

nafcillin sodium injection solution reconstituted 1

gm 2 MO

oxacillin sodium injection solution reconstituted 1

gm, 2 gm 2 MO

penicillin g pot in dextrose intravenous solution

40000 unit/ml 2 MO

penicillin g potassium injection solution

reconstituted 20000000 unit 4 MO

penicillin g sodium injection solution

reconstituted 5000000 unit 4 BvD; MO

penicillin v potassium oral tablet 250 mg 1 MO

piperacillin sod-tazobactam so intravenous

solution reconstituted 2.25 (2-0.25) gm 4 BvD; MO

ZOSYN INTRAVENOUS SOLUTION 2-0.25

GM/50ML 3 BvD; MO

MACROLIDES

azithromycin oral tablet 250 mg 2 MO

clarithromycin oral tablet 250 mg 2 MO

DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 ST1; MO

ERYTHROCIN LACTOBIONATE

INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 500 MG

4 BvD; MO







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET

250 MG 4 MO

erythromycin base oral tablet 250 mg 2 MO

erythromycin ethylsuccinate oral suspension

reconstituted 200 mg/5ml 3 MO

QUINOLONES

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg 2 MO

ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200

mg/100ml 2 BvD; MO

levofloxacin in d5w intravenous solution 500

mg/100ml 2 BvD; MO

levofloxacin oral tablet 250 mg 2 MO

moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg 2 MO

ofloxacin oral tablet 300 mg 2 MO

SULFONAMIDES

sulfadiazine oral tablet 500 mg 4 MO

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80

mg 1 MO

TETRACYCLINES

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg 1 MO

doxycycline monohydrate oral capsule 50 mg 1 MO

minocycline hcl oral capsule 50 mg 1 MO

tetracycline hcl oral capsule 250 mg 4 MO

ANTICONVULSANTS

ANTICONVULSANTS, OTHER

BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5 MO; QL (600 per 30 days)

BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG 5 MO; QL (60 per 30 days)

levetiracetam oral tablet 250 mg 2 MO







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

BARBITURATES

phenobarbital oral tablet 15 mg 1 MO

primidone oral tablet 50 mg 1 MO

BENZODIAZEPINES

clonazepam oral tablet 0.5 mg 1 MO

DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG 4 MO

CALCIUM CHANNEL MODIFYING

AGENTS

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4 MO

ethosuximide oral capsule 250 mg 2 MO

LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG 3 MO; QL (120 per 30 days)

zonisamide oral capsule 25 mg 2 MO

GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID

(GABA) AUGMENTING AGENTS

divalproex sodium oral tablet delayed release 125

mg 2 MO

FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG 4 PA2; MO

gabapentin oral capsule 100 mg 1 MO

tiagabine hcl oral tablet 12 mg 4 MO

valproic acid oral capsule 250 mg 1 MO

valproic acid oral solution 250 mg/5ml 2 MO

VIGADRONE ORAL PACKET 500 MG 5 PA2; LA

GLUTAMATE REDUCING AGENTS

felbamate oral tablet 400 mg 4 MO

lamotrigine starter kit-blue oral kit 35 x 25 mg 4 MO

topiramate oral tablet 25 mg 2 MO

SODIUM CHANNEL AGENTS







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NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

APTIOM ORAL TABLET 200 MG 5 MO

BANZEL ORAL TABLET 200 MG 5 MO

carbamazepine oral tablet 200 mg 2 MO

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG 3 MO

oxcarbazepine oral tablet 150 mg 2 MO

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 4 MO

phenytoin oral tablet chewable 50 mg 1 MO

VIMPAT ORAL TABLET 50 MG 4 MO; QL (60 per 30 days)

ANTIDEMENTIA AGENTS

CHOLINESTERASE INHIBITORS

donepezil hcl oral tablet 5 mg 2 MO

galantamine hydrobromide oral tablet 4 mg 2 MO

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg 2 MO

rivastigmine transdermal patch 24 hour 4.6

mg/24hr 2 MO; QL (30 per 30 days)

N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA)

RECEPTOR ANTAGONIST

memantine hcl oral tablet 5 mg 2 MO

NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 7-10 MG 3 MO

ANTIDEPRESSANTS

ANTIDEPRESSANTS, OTHER

bupropion hcl oral tablet 75 mg 1 MO

maprotiline hcl oral tablet 25 mg 2 MO

mirtazapine oral tablet 7.5 mg 1 MO

nefazodone hcl oral tablet 50 mg 2 MO

trazodone hcl oral tablet 50 mg 1 MO

TRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG 4 MO







17


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG 3 MO; QL (30 per 30 days)

MONOAMINE OXIDASE

INHIBITORS

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 6

MG/24HR 5 PA2; MO; QL (30 per 30 days)

MARPLAN ORAL TABLET 10 MG 4 MO

phenelzine sulfate oral tablet 15 mg 1 MO

tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg 4 MO

SEROTONIN/NOREPINEPHRINE

REUPTAKE INHIBITORS

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg 1 MO

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24

hour 50 mg 2 MO

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended


duloxetine hcl oral capsule delayed release

particles 20 mg 2 MO

escitalopram oxalate oral tablet 5 mg 2 MO

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 20 MG 3 MO; QL (30 per 30 days)

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg 1 MO

fluvoxamine maleate oral tablet 25 mg 2 MO

olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 3-25 mg 2 MO

paroxetine hcl oral tablet 10 mg 1 MO

PEXEVA ORAL TABLET 10 MG 4 MO

sertraline hcl oral tablet 25 mg 1 MO

venlafaxine hcl oral tablet 25 mg 1 MO

TRICYCLICS

amitriptyline hcl oral tablet 10 mg 1 MO







18


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

amoxapine oral tablet 25 mg 1 MO

chlordiazepoxide-amitriptyline oral tablet 5-12.5

mg 2 MO

clomipramine hcl oral capsule 25 mg 4 MO

desipramine hcl oral tablet 10 mg 1 MO

doxepin hcl oral capsule 10 mg 1 MO

imipramine hcl oral tablet 10 mg 1 MO

imipramine pamoate oral capsule 75 mg 4 MO

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg 1 MO

protriptyline hcl oral tablet 5 mg 2 MO

trimipramine maleate oral capsule 25 mg 2 MO

ANTIEMETICS

ANTIEMETICS, OTHER

meclizine hcl oral tablet 12.5 mg 1 MO

scopolamine transdermal patch 72 hour 1

mg/3days 4 MO

trimethobenzamide hcl oral capsule 300 mg 2 MO

EMETOGENIC THERAPY

ADJUNCTS

aprepitant oral capsule 40 mg 4 BvD; MO; QL (8 per 30 days)

dronabinol oral capsule 2.5 mg 2 PA1; MO; QL (60 per 30 days)

granisetron hcl oral tablet 1 mg 4 BvD; MO; QL (60 per 30 days)

ondansetron hcl oral tablet 4 mg 2 BvD; MO; QL (120 per 30 days)

ondansetron oral tablet dispersible 4 mg 2 BvD; MO; QL (120 per 30 days)

VARUBI ORAL TABLET 90 MG 4 BvD; MO; QL (8 per 30 days)

ANTIFUNGALS

ANTIFUNGALS







19


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5

MG/ML 5 BvD; MO

AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION

RECONSTITUTED 50 MG 5 BvD; MO

amphotericin b intravenous solution reconstituted

50 mg 4 BvD; MO

caspofungin acetate intravenous solution


clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg 2 MO

ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION


fluconazole in sodium chloride intravenous

solution 200-0.9 mg/100ml-% 1 BvD; MO

fluconazole oral tablet 50 mg 2 MO

flucytosine oral capsule 250 mg 5 MO

griseofulvin microsize oral tablet 500 mg 2 MO

griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg 2 MO

itraconazole oral capsule 100 mg 4 PA1; MO

ketoconazole oral tablet 200 mg 2 MO

MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION


NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED

RELEASE 100 MG 5 PA1; MO

nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml 2 MO

nystatin oral tablet 500000 unit 1 MO

ORAVIG BUCCAL TABLET 50 MG 3 MO

terbinafine hcl oral tablet 250 mg 1 MO; QL (84 per 168 days)

voriconazole oral tablet 50 mg 5 MO; QL (120 per 30 days)

ANTIGOUT AGENTS







20


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ANTIGOUT AGENTS

allopurinol oral tablet 100 mg 1 MO

colchicine oral capsule 0.6 mg 2 MO

colchicine-probenecid oral tablet 0.5-500 mg 1 MO

probenecid oral tablet 500 mg 1 MO

ULORIC ORAL TABLET 40 MG 3 ST1; MO

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

NONSTEROIDAL ANTI-

INFLAMMATORY DRUGS

BUPAP ORAL TABLET 50-300 MG 3 MO; QL (180 per 30 days)

butalbital-apap-caffeine oral tablet 50-325-40 mg 2 MO; QL (180 per 30 days)

celecoxib oral capsule 50 mg 2 MO; QL (60 per 30 days)

diclofenac potassium oral tablet 50 mg 2 MO

diclofenac sodium oral tablet delayed release 25

mg 2 MO

diclofenac sodium transdermal solution 1.5 % 4 MO; QL (450 per 30 days)

diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release

50-0.2 mg 2 MO

diflunisal oral tablet 500 mg 2 MO

etodolac oral capsule 200 mg 1 MO

flurbiprofen oral tablet 50 mg 1 MO

IBU ORAL TABLET 600 MG 1 MO

indomethacin oral capsule 25 mg 1 MO

ketorolac tromethamine oral tablet 10 mg 2 MO

meclofenamate sodium oral capsule 50 mg 2 MO

meloxicam oral tablet 7.5 mg 1 MO

nabumetone oral tablet 500 mg 1 MO

naproxen oral tablet 250 mg 1 MO







21


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

naproxen sodium oral tablet 275 mg 2 MO

oxaprozin oral tablet 600 mg 2 MO

piroxicam oral capsule 10 mg 2 MO

sulindac oral tablet 150 mg 1 MO

tolmetin sodium oral capsule 400 mg 2 MO

ANTIMIGRAINE AGENTS

SEROTONIN (5-HT) 1B/1D

RECEPTOR AGONISTS

dihydroergotamine mesylate nasal solution 4

mg/ml 5 ST1; MO; QL (24 per 28 days)

eletriptan hydrobromide oral tablet 20 mg 2 MO; QL (12 per 30 days)

ergotamine-caffeine oral tablet 1-100 mg 3 MO; QL (40 per 28 days)

naratriptan hcl oral tablet 1 mg 2 MO; QL (12 per 30 days)

rizatriptan benzoate oral tablet 5 mg 2 MO; QL (12 per 30 days)

sumatriptan succinate oral tablet 25 mg 2 MO; QL (12 per 30 days)

zolmitriptan oral tablet 2.5 mg 2 MO; QL (12 per 30 days)

ANTIMYASTHENIC AGENTS

PARASYMPATHOMIMETICS

guanidine hcl oral tablet 125 mg 2 MO

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 1 MO

ANTIMYCOBACTERIALS

ANTITUBERCULARS

ethambutol hcl oral tablet 100 mg 1 MO

isoniazid oral tablet 100 mg 1 MO

PASER ORAL PACKET 4 GM 4 MO

PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG 4 MO

pyrazinamide oral tablet 500 mg 2 MO







22


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

rifabutin oral capsule 150 mg 4 MO

rifampin oral capsule 150 mg 2 MO

RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG 3 MO

TRECATOR ORAL TABLET 250 MG 4 MO

ANTINEOPLASTICS

ALKYLATING AGENTS

cyclophosphamide oral capsule 25 mg 2 BvD; MO

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 4 MO

ANTIANGIOGENIC AGENTS

REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG 5 PA2; MO

THALOMID ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA2; MO

ANTIMETABOLITES

mercaptopurine oral tablet 50 mg 2 MO

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 4 MO

ANTINEOPLASTICS

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION

2000000 UNIT/0.5ML 5 PA2; LA

AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG 5 PA2; MO; QL (30 per 30 days)

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA2; MO

ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 5 PA2; LA; QL (180 per 30 days)

bexarotene oral capsule 75 mg 5 PA2; MO

bicalutamide oral tablet 50 mg 2 MO; QL (30 per 30 days)

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA2; MO; QL (120 per 30 days)

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 5 PA2; LA

CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA2; LA; QL (60 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA2; LA; QL (60 per 30 days)

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 PA2; LA







23


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG 3 MO

ELIGARD SUBCUTANEOUS KIT 45 MG 4 PA2; MO

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 4 MO

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA2; MO

ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA2; LA; QL (120 per 30 days)

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG 5 PA2; MO

FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION


fluorouracil external solution 2 % 2 MO

flutamide oral capsule 125 mg 2 MO

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG 5 PA2; LA

hydroxyurea oral capsule 500 mg 1 MO

IBRANCE ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA2; MO

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA2; LA; QL (60 per 30 days)

IDHIFA ORAL TABLET 50 MG 5 PA2; LA; QL (60 per 30 days)

imatinib mesylate oral tablet 100 mg 5 PA2; MO; QL (180 per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG 5 PA2; LA

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA2; MO; QL (180 per 30 days)

INTRON A INJECTION SOLUTION 10000000

UNIT/ML 5 PA2; MO

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA2; LA

JAKAFI ORAL TABLET 5 MG 5 PA2; LA; QL (60 per 30 days)

KISQALI (200 MG DOSE) ORAL TABLET

THERAPY PACK 200 MG 5 PA2; MO

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) ORAL

TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA2; MO

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) ORAL

CAPSULE THERAPY PACK 2 X 4 MG 5 PA2; MO

leucovorin calcium oral tablet 5 mg 1 MO







24


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 5 PA2; LA

LUPRON DEPOT (1-MONTH)

INTRAMUSCULAR KIT 3.75 MG, 7.5 MG 5 PA2; MO


INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG 5 PA2; MO


INTRAMUSCULAR KIT 30 MG 5 PA2; MO

LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 5 MO

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA2; LA

megestrol acetate oral tablet 20 mg 1 MO

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA2; LA

NERLYNX ORAL TABLET 40 MG 5 PA2; LA; QL (180 per 30 days)

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 PA2; LA; QL (120 per 30 days)

nilutamide oral tablet 150 mg 5 MO; QL (60 per 30 days)

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG 5 PA2; MO

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA2; LA

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG 5 PA2; LA

RUBRACA ORAL TABLET 250 MG 5 PA2; LA

RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA2; MO; QL (240 per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA2; MO; QL (90 per 30 days)

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5 PA2; LA

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG 5 PA2; MO

SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG 5 PA2; MO

SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 3.5 MG 5 PA2; MO

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA2; LA

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG 5 PA2; LA

tamoxifen citrate oral tablet 10 mg 1 MO

TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA2; MO; QL (120 per 30 days)







25


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 3.75 MG 5 PA2; MO

tretinoin oral capsule 10 mg 5 MO

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5 PA2; MO; QL (150 per 30 days)

VALCHLOR EXTERNAL GEL 0.016 % 5 PA2; MO; QL (60 per 30 days)

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 4 PA2; LA

VERZENIO ORAL TABLET 50 MG 5 PA2; LA

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 PA2; MO; QL (120 per 30 days)

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA2; MO; QL (60 per 30 days)

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA2; LA; QL (120 per 30 days)

YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA2; MO; QL (120 per 30 days)

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA2; LA; QL (90 per 30 days)

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 PA2; MO; QL (240 per 30 days)

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA2; MO; QL (120 per 30 days)

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG 5 PA2; LA; QL (90 per 30 days)

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA2; MO

ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 5 PA2; MO; QL (120 per 30 days)

AROMATASE INHIBITORS, 3RD

GENERATION

anastrozole oral tablet 1 mg 2 MO

exemestane oral tablet 25 mg 4 MO; QL (60 per 30 days)

letrozole oral tablet 2.5 mg 2 MO

TREATMENT ADJUNCTS

allopurinol oral tablet 300 mg 1 MO

MESNEX ORAL TABLET 400 MG 5 MO

ANTIPARASITICS

ANTHELMINTICS







26


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

benznidazole oral tablet 12.5 mg 1 MO

EMVERM ORAL TABLET CHEWABLE 100

MG 4 MO

ivermectin oral tablet 3 mg 2 MO

ANTIPROTOZOALS

ALINIA ORAL TABLET 500 MG 5 MO; QL (6 per 30 days)

atovaquone oral suspension 750 mg/5ml 5 MO

atovaquone-proguanil hcl oral tablet 62.5-25 mg 2 MO

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg 1 MO

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 4 MO

hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg 2 MO

mefloquine hcl oral tablet 250 mg 2 MO

primaquine phosphate oral tablet 26.3 mg 3 MO

quinine sulfate oral capsule 324 mg 2 PA1; MO

ANTIPARKINSON AGENTS

ANTICHOLINERGICS

benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg 1 MO

trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg 1 MO

ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER

amantadine hcl oral capsule 100 mg 2 MO

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-

50-200 mg 2 MO

entacapone oral tablet 200 mg 2 MO

RYTARY ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 23.75-95 MG 4 ST1; MO

DOPAMINE AGONISTS

APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION

CARTRIDGE 30 MG/3ML 5 PA1; LA; QL (60 per 30 days)







27


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg 2 MO

NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

1 MG/24HR 4 ST1; MO

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125 mg 2 MO

ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg 2 MO

MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B)

INHIBITORS

rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg 4 MO; QL (30 per 30 days)

selegiline hcl oral capsule 5 mg 2 MO

ANTIPSYCHOTICS

1ST GENERATION/TYPICAL

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg 2 MO

COMPRO RECTAL SUPPOSITORY 25 MG 4 MO

fluphenazine decanoate injection solution 25

mg/ml 2 MO

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg 1 MO

haloperidol decanoate intramuscular solution 50

mg/ml 1 MO

haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml 2 MO

haloperidol oral tablet 0.5 mg 1 MO

loxapine succinate oral capsule 5 mg 1 MO

perphenazine oral tablet 2 mg 2 MO

perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10 mg 2 MO

pimozide oral tablet 1 mg 2 MO

prochlorperazine maleate oral tablet 5 mg 1 MO

thioridazine hcl oral tablet 10 mg 1 MO

thiothixene oral capsule 1 mg 1 MO

trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg 1 MO







28


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

2ND GENERATION/ATYPICAL

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED ER 400 MG 5 MO

FANAPT ORAL TABLET 1 MG 4 ST2; MO; QL (60 per 30 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 39

MG/0.25ML

4 MO

LATUDA ORAL TABLET 20 MG 5 ST2; MO; QL (30 per 30 days)

NUPLAZID ORAL CAPSULE 34 MG 5 LA

olanzapine oral tablet 2.5 mg 2 MO; QL (30 per 30 days)

paliperidone er oral tablet extended release 24

hour 1.5 mg 4 MO; QL (60 per 30 days)

quetiapine fumarate oral tablet 25 mg 2 MO

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG 5 MO

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG 4 MO

risperidone oral tablet 0.25 mg 2 MO

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET

SUBLINGUAL 2.5 MG 4 MO

VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG 5 ST2; MO; QL (120 per 30 days)

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg 2 MO; QL (60 per 30 days)

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG 4 ST2; MO

TREATMENT-RESISTANT

clozapine oral tablet 25 mg 2 MO

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 4 ST2; MO

ANTIVIRALS

ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

AGENTS







29


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

PREVYMIS ORAL TABLET 240 MG 5 PA1; MO; QL (100 per 100 days)

valganciclovir hcl oral tablet 450 mg 5 MO

ANTIHEPATITIS AGENTS

adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg 5 PA1; MO; QL (30 per 30 days)

entecavir oral tablet 0.5 mg 4 PA1; MO; QL (30 per 30 days)

lamivudine oral tablet 100 mg 2 MO

RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG 3 MO

VEMLIDY ORAL TABLET 25 MG 5 PA1; MO

ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTS,

DIRECT ACTING

sofosbuvir-velpatasvir oral tablet 400-100 mg 5 PA1; MO

VOSEVI ORAL TABLET 400-100-100 MG 5 PA1; MO

ANTIHERPETIC AGENTS

acyclovir oral capsule 200 mg 1 MO

acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml 4 BvD; MO

famciclovir oral tablet 125 mg 2 MO

valacyclovir hcl oral tablet 500 mg 2 MO

ANTI-HIV AGENTS, NON-

NUCLEOSIDE REVERSE

TRANSCRIPTASE INHIBITORS

ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG 5 MO

COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG 5 MO

EDURANT ORAL TABLET 25 MG 5 MO

efavirenz oral capsule 50 mg 4 MO

GENVOYA ORAL TABLET 150-150-200-10

MG 5 MO

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 4 MO

nevirapine oral tablet 200 mg 2 MO







30


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG 5 MO

SYMFI LO ORAL TABLET 400-300-300 MG 5 MO

SYMFI ORAL TABLET 600-300-300 MG 5 MO

ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE

AND NUCLEOTIDE REVERSE

TRANSCRIPTASE INHIBITORS

abacavir sulfate oral tablet 300 mg 4 MO

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet 600-300

mg 4 MO

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-

150-300 mg 5 MO

BIKTARVY ORAL TABLET 50-200-25 MG 5 MO

CIMDUO ORAL TABLET 300-300 MG 5 MO

DESCOVY ORAL TABLET 200-25 MG 5 MO

EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG 4 MO

EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG 5 MO

JULUCA ORAL TABLET 50-25 MG 5 MO

lamivudine oral tablet 150 mg 2 MO

lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg 4 MO

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG 5 MO

stavudine oral capsule 15 mg 2 MO

STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300

MG 5 MO

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG 5 MO

TRUVADA ORAL TABLET 100-150 MG 5 MO

VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

4 GM 4 MO

VIREAD ORAL TABLET 150 MG 5 MO

zidovudine oral capsule 100 mg 2 MO







31


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ANTI-HIV AGENTS, OTHER

FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION


ISENTRESS HD ORAL TABLET 600 MG 5 MO

SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 3 MO

TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 4 MO

TYBOST ORAL TABLET 150 MG 3 MO

ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE

INHIBITORS

APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG 5 MO

atazanavir sulfate oral capsule 150 mg 4 MO

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG 3 MO

fosamprenavir calcium oral tablet 700 mg 5 MO

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 3 MO

NORVIR ORAL PACKET 100 MG 4 MO

PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 4 MO

ritonavir oral tablet 100 mg 4 MO

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG 5 MO

ANTI-INFLUENZA AGENTS

oseltamivir phosphate oral capsule 30 mg 2 MO

RELENZA DISKHALER INHALATION

AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 5

MG/BLISTER

3 MO

rimantadine hcl oral tablet 100 mg 2 MO

ANXIOLYTICS

ANXIOLYTICS, OTHER

buspirone hcl oral tablet 5 mg 1 MO

hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg 2 MO







32


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 1 MO

meprobamate oral tablet 200 mg 2 MO

BENZODIAZEPINES

alprazolam oral tablet 0.25 mg 1 MO

chlordiazepoxide hcl oral capsule 5 mg 1 MO

clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 mg 2 MO

diazepam oral tablet 2 mg 1 MO

lorazepam oral tablet 0.5 mg 1 MO

oxazepam oral capsule 10 mg 2 MO

BIPOLAR AGENTS

MOOD STABILIZERS

GEODON INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED 20 MG 4 ST2; MO; QL (60 per 30 days)

lithium carbonate oral capsule 150 mg 1 MO

lithium oral solution 8 meq/5ml 1 MO

BLOOD GLUCOSE REGULATORS

ANTIDIABETIC AGENTS

acarbose oral tablet 25 mg 2 MO

AVANDIA ORAL TABLET 2 MG 4 MO

CYCLOSET ORAL TABLET 0.8 MG 4 MO

glimepiride oral tablet 1 mg 1 MO

glipizide oral tablet 5 mg 1 MO

glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg 1 MO

glyburide micronized oral tablet 1.5 mg 2 MO

glyburide oral tablet 1.25 mg 2 MO

glyburide-metformin oral tablet 1.25-250 mg 2 MO

INVOKAMET ORAL TABLET 50-500 MG 3 ST1; MO







33


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

INVOKANA ORAL TABLET 100 MG 3 ST1; MO

JANUMET ORAL TABLET 50-500 MG 3 MO; QL (60 per 30 days)

JANUVIA ORAL TABLET 25 MG 3 MO; QL (30 per 30 days)

JARDIANCE ORAL TABLET 10 MG 3 ST1; MO

metformin hcl oral tablet 500 mg 1 MO

miglitol oral tablet 25 mg 2 MO

nateglinide oral tablet 60 mg 2 MO

OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE)

SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-

INJECTOR 2 MG/1.5ML

3 MO; QL (6 per 30 days)

pioglitazone hcl oral tablet 15 mg 1 MO

pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg 2 MO

pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500

mg 2 MO

repaglinide oral tablet 0.5 mg 2 MO

repaglinide-metformin hcl oral tablet 1-500 mg 2 MO

SOLIQUA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 100-33 UNT-MCG/ML 3 ST1; MO; QL (18 per 30 days)

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN-INJECTOR 1500 MCG/1.5ML 4 PA1; MO; QL (10.8 per 28 days)

SYNJARDY ORAL TABLET 5-500 MG 3 ST1; MO

SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 5-1000 MG 3 ST1; MO

tolbutamide oral tablet 500 mg 1 MO

TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 0.75 MG/0.5ML 3 MO; QL (2 per 30 days)

VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 18 MG/3ML 3 MO; QL (9 per 30 days)

XULTOPHY SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 100-3.6 UNIT-MG/ML 3 ST1; MO; QL (15 per 30 days)







34


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

GLYCEMIC AGENTS

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION

SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG 3 MO

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1

MG 3 MO

PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50

MG/ML 5 MO

INSULINS

FIASP SUBCUTANEOUS SOLUTION 100

UNIT/ML 3 MO

LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 100

UNIT/ML 3 MO

NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS

SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML 3 MO

NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

100 UNIT/ML 3 MO

NOVOLIN R INJECTION SOLUTION 100

UNIT/ML 3 MO

NOVOLOG MIX 70/30 SUBCUTANEOUS

SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML 3 MO

TOUJEO MAX SOLOSTAR SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN-INJECTOR 300 UNIT/ML 3 MO

TRESIBA FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML 3 MO

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/

VOLUME EXPANDERS

ANTICOAGULANTS

ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG 3 MO

enoxaparin sodium subcutaneous solution 30

mg/0.3ml 4 MO







35


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

fondaparinux sodium subcutaneous solution 2.5

mg/0.5ml 4 MO

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

10000 UNIT/ML 5 MO

heparin sodium (porcine) injection solution 1000

unit/ml 2 MO

JANTOVEN ORAL TABLET 1 MG 1 MO

XARELTO ORAL TABLET 10 MG 3 MO

BLOOD FORMATION MODIFIERS

EPOGEN INJECTION SOLUTION 2000

UNIT/ML 3 PA1; MO

LEUKINE INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED 250 MCG 5 PA1; MO

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG 5 PA1; MO; QL (30 per 30 days)

TAVALISSE ORAL TABLET 100 MG 5 PA1; MO; QL (60 per 30 days)

tranexamic acid oral tablet 650 mg 2 MO

ZARXIO INJECTION SOLUTION PREFILLED

SYRINGE 300 MCG/0.5ML 5 PA1; MO

PLATELET MODIFYING AGENTS

anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg 2 MO

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended

release 12 hour 25-200 mg 2 MO

BRILINTA ORAL TABLET 60 MG 3 MO

cilostazol oral tablet 50 mg 2 MO

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg 2 MO

dipyridamole oral tablet 25 mg 2 MO

prasugrel hcl oral tablet 5 mg 4 MO

CARDIOVASCULAR AGENTS

ALPHA-ADRENERGIC AGONISTS







36


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

clonidine hcl oral tablet 0.1 mg 1 MO

guanfacine hcl oral tablet 1 mg 1 MO

methyldopa oral tablet 250 mg 1 MO

midodrine hcl oral tablet 2.5 mg 2 MO

ALPHA-ADRENERGIC BLOCKING

AGENTS

doxazosin mesylate oral tablet 1 mg 1 MO

ergoloid mesylates oral tablet 1 mg 2 MO

prazosin hcl oral capsule 1 mg 1 MO

terazosin hcl oral capsule 1 mg 1 MO

ANGIOTENSIN II RECEPTOR

ANTAGONISTS

candesartan cilexetil oral tablet 4 mg 2 MO

eprosartan mesylate oral tablet 600 mg 2 MO

irbesartan oral tablet 75 mg 1 MO

losartan potassium oral tablet 25 mg 1 MO

olmesartan medoxomil oral tablet 5 mg 2 MO

telmisartan oral tablet 20 mg 2 MO

valsartan oral tablet 40 mg 1 MO

ANGIOTENSIN-CONVERTING

ENZYME (ACE) INHIBITORS

benazepril hcl oral tablet 5 mg 1 MO

captopril oral tablet 12.5 mg 2 MO

enalapril maleate oral tablet 2.5 mg 1 MO

fosinopril sodium oral tablet 10 mg 1 MO

lisinopril oral tablet 2.5 mg 1 MO

moexipril hcl oral tablet 7.5 mg 1 MO

perindopril erbumine oral tablet 2 mg 1 MO







37


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

quinapril hcl oral tablet 5 mg 1 MO

ramipril oral capsule 1.25 mg 1 MO

trandolapril oral tablet 1 mg 1 MO

ANTIARRHYTHMICS

amiodarone hcl oral tablet 100 mg 2 MO

disopyramide phosphate oral capsule 100 mg 2 MO

dofetilide oral capsule 125 mcg 4 MO

flecainide acetate oral tablet 50 mg 2 MO

mexiletine hcl oral capsule 150 mg 2 MO

MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 3 MO

propafenone hcl oral tablet 150 mg 2 MO

quinidine sulfate oral tablet 200 mg 1 MO

ANTIHYPERTENSIVE

COMBINATIONS

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50

mg 1 MO

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 2.5-

10 mg 1 MO

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 5-160

mg 2 MO

amlodipine-olmesartan oral tablet 5-20 mg 2 MO

amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 5-160-12.5

mg 2 MO

atenolol-chlorthalidone oral tablet 50-25 mg 1 MO

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-6.25

mg 1 MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 2.5-

6.25 mg 1 MO

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg 2 MO







38


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15

mg 2 MO

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-12.5

mg 1 MO

ENTRESTO ORAL TABLET 24-26 MG 3 MO; QL (60 per 30 days)

fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-12.5 mg 1 MO

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-

12.5 mg 2 MO

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5

mg 1 MO

losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg 1 MO

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet 250-

15 mg 1 MO

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 50-25

mg 1 MO

nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg 2 MO

olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 20-12.5

mg 2 MO

olmesartan-amlodipine-hctz oral tablet 20-5-12.5

mg 2 MO

propranolol-hctz oral tablet 40-25 mg 1 MO

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5

mg 1 MO

spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg 1 MO

TEKTURNA HCT ORAL TABLET 150-12.5

MG 3 MO

telmisartan-amlodipine oral tablet 40-5 mg 2 MO

telmisartan-hctz oral tablet 40-12.5 mg 2 MO

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended

release 1-240 mg 2 MO







39


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg 1 MO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 80-12.5

mg 1 MO

BETA-ADRENERGIC BLOCKING

AGENTS

acebutolol hcl oral capsule 200 mg 1 MO

atenolol oral tablet 25 mg 1 MO

betaxolol hcl oral tablet 10 mg 1 MO

bisoprolol fumarate oral tablet 5 mg 1 MO

BYSTOLIC ORAL TABLET 2.5 MG 3 MO

carvedilol oral tablet 3.125 mg 1 MO

labetalol hcl oral tablet 100 mg 1 MO

metoprolol succinate er oral tablet extended


metoprolol tartrate oral tablet 25 mg 1 MO

nadolol oral tablet 20 mg 2 MO

pindolol oral tablet 5 mg 2 MO

propranolol hcl oral tablet 10 mg 1 MO

sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg 2 MO

sotalol hcl oral tablet 80 mg 2 MO

timolol maleate oral tablet 5 mg 1 MO

CALCIUM CHANNEL BLOCKING

AGENTS

amlodipine besylate oral tablet 2.5 mg 1 MO

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED

RELEASE 24 HOUR 120 MG 3 MO

diltiazem hcl oral tablet 30 mg 1 MO

felodipine er oral tablet extended release 24 hour

2.5 mg 1 MO







40


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

isradipine oral capsule 2.5 mg 1 MO

nicardipine hcl oral capsule 20 mg 2 MO

nifedipine oral capsule 10 mg 2 MO

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED


verapamil hcl oral tablet 40 mg 1 MO

CARDIOVASCULAR AGENTS,

OTHER

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg 2 MO

BIDIL ORAL TABLET 20-37.5 MG 4 MO

CINRYZE INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 500 UNIT 5 PA1; LA

CORLANOR ORAL TABLET 5 MG 4 PA1; MO; QL (60 per 30 days)

DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 5 MO

DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG 3 MO; QL (30 per 30 days)

epinephrine injection solution auto-injector 0.15

mg/0.3ml 2 MO; QL (2 per 30 days)

FIRAZYR SUBCUTANEOUS SOLUTION 30

MG/3ML 5 PA1; MO

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA1; LA

pentoxifylline er oral tablet extended release 400

mg 1 MO

DIURETICS, CARBONIC

ANHYDRASE INHIBITORS

acetazolamide oral tablet 125 mg 2 MO

methazolamide oral tablet 25 mg 4 MO

DIURETICS, LOOP

bumetanide oral tablet 0.5 mg 1 MO

furosemide oral tablet 20 mg 1 MO







41


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

torsemide oral tablet 5 mg 1 MO

DIURETICS, POTASSIUM-SPARING

amiloride hcl oral tablet 5 mg 1 MO

eplerenone oral tablet 25 mg 2 MO

spironolactone oral tablet 25 mg 1 MO

DIURETICS, THIAZIDE

chlorothiazide oral tablet 250 mg 1 MO

chlorthalidone oral tablet 25 mg 1 MO

hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg 1 MO

indapamide oral tablet 1.25 mg 1 MO

metolazone oral tablet 2.5 mg 1 MO

DYSLIPIDEMICS, FIBRIC ACID

DERIVATIVES

fenofibrate micronized oral capsule 43 mg 1 MO

fenofibrate oral tablet 48 mg 1 MO

fenofibric acid oral tablet 35 mg 1 MO

gemfibrozil oral tablet 600 mg 2 MO

DYSLIPIDEMICS, HMG COA

REDUCTASE INHIBITORS

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg 1 MO

fluvastatin sodium oral capsule 20 mg 2 MO

LIVALO ORAL TABLET 1 MG 3 MO

lovastatin oral tablet 10 mg 1 MO

pravastatin sodium oral tablet 10 mg 1 MO

rosuvastatin calcium oral tablet 5 mg 1 MO

simvastatin oral tablet 5 mg 1 MO

DYSLIPIDEMICS, OTHER







42


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

cholestyramine light oral powder 4 gm/dose 2 MO

cholestyramine oral packet 4 gm 2 MO

colestipol hcl oral tablet 1 gm 2 MO

ezetimibe oral tablet 10 mg 2 MO

ezetimibe-simvastatin oral tablet 10-10 mg 3 MO

JUXTAPID ORAL CAPSULE 5 MG 5 PA1; MO

NIACOR ORAL TABLET 500 MG 3 MO

omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm 2 MO

PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION

PEN-INJECTOR 75 MG/ML 4 PA1; MO

REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS

SOLUTION AUTO-INJECTOR 140 MG/ML 4 PA1; MO

VASCEPA ORAL CAPSULE 0.5 GM 4 MO

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG 3 MO

VASODILATORS, DIRECT-ACTING

ARTERIAL/VENOUS

isosorbide dinitrate oral tablet 5 mg 1 MO

isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg 1 MO

nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0.3 mg 1 MO

VASODILATORS, DIRECT-ACTING

ARTERIAL

hydralazine hcl oral tablet 10 mg 1 MO

minoxidil oral tablet 2.5 mg 1 MO

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

AGENTS

ATTENTION DEFICIT

HYPERACTIVITY DISORDER

AGENTS, AMPHETAMINES







43


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 5

mg 2 MO

dextroamphetamine sulfate oral tablet 5 mg 2 MO

ATTENTION DEFICIT

HYPERACTIVITY DISORDER

AGENTS, NON-AMPHETAMINES

atomoxetine hcl oral capsule 10 mg 3 MO; QL (60 per 30 days)

clonidine hcl er oral tablet extended release 12

hour 0.1 mg 2 MO

dexmethylphenidate hcl oral tablet 2.5 mg 1 MO

methylphenidate hcl er oral tablet extended

release 72 mg 2 MO

CENTRAL NERVOUS SYSTEM,

OTHER

AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA1; LA; QL (120 per 30 days)

NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG 3 PA1; MO

riluzole oral tablet 50 mg 4 PA1; MO

tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 5 PA1; MO; QL (90 per 30 days)

FIBROMYALGIA AGENTS

LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG 3 MO; QL (120 per 30 days)

SAVELLA ORAL TABLET 12.5 MG 3 MO; QL (60 per 30 days)

MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS

BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0.3 MG 5 PA2; MO

COPAXONE SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 20 MG/ML 5 PA2; MO

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 5 PA2; MO

TECFIDERA ORAL 120 & 240 MG 5 PA2; MO

DENTAL AND ORAL AGENTS







44


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

DENTAL AND ORAL AGENTS

cevimeline hcl oral capsule 30 mg 2 MO

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution

0.12 % 1 MO

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution 2 % 1 MO

pilocarpine hcl oral tablet 5 mg 2 MO

triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 % 2 MO

DERMATOLOGICAL AGENTS

DERMATOLOGICAL AGENTS

acitretin oral capsule 10 mg 4 PA1; MO

acyclovir external ointment 5 % 4 MO

adapalene external cream 0.1 % 4 PA1; MO

alclometasone dipropionate external cream 0.05

% 2 MO

amcinonide external cream 0.1 % 4 MO

ammonium lactate external cream 12 % 1 MO

AMNESTEEM ORAL CAPSULE 10 MG 3 MO

benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5-3 % 2 MO

betamethasone dipropionate aug external cream

0.05 % 2 MO

betamethasone dipropionate external cream 0.05

% 2 MO

betamethasone valerate external cream 0.1 % 1 MO

calcipotriene external solution 0.005 % 2 MO

calcitriol external ointment 3 mcg/gm 4 MO

ciclopirox external solution 8 % 1 MO

ciclopirox olamine external suspension 0.77 % 2 MO

clindamycin phosphate external solution 1 % 2 MO







45


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

clobetasol propionate e external cream 0.05 % 2 MO

clobetasol propionate external solution 0.05 % 2 MO

clotrimazole external solution 1 % 1 MO

clotrimazole-betamethasone external cream 1-

0.05 % 2 MO

desonide external cream 0.05 % 2 MO

desoximetasone external cream 0.05 % 4 MO

diclofenac sodium transdermal gel 3 % 4 PA1; MO; QL (300 per 365 days)

diflorasone diacetate external cream 0.05 % 4 MO

econazole nitrate external cream 1 % 2 MO

erythromycin external solution 2 % 1 MO

EUCRISA EXTERNAL OINTMENT 2 % 4 ST1; MO

fluocinolone acetonide scalp external oil 0.01 % 2 MO

fluocinonide emulsified base external cream 0.05

% 2 MO

fluticasone propionate external cream 0.05 % 2 MO

gentamicin sulfate external cream 0.1 % 2 MO

halobetasol propionate external cream 0.05 % 2 MO

hydrocortisone butyrate external solution 0.1 % 2 MO

hydrocortisone external cream 1 % 1 MO

hydrocortisone rectal enema 100 mg/60ml 2 MO

imiquimod external cream 5 % 2 MO

ketoconazole external cream 2 % 2 MO

lindane external shampoo 1 % 2 MO

methoxsalen rapid oral capsule 10 mg 5 PA2; MO

metronidazole external cream 0.75 % 2 MO

mometasone furoate external solution 0.1 % 1 MO

mupirocin calcium external cream 2 % 2 MO







46


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

mupirocin external ointment 2 % 2 MO

NYAMYC EXTERNAL POWDER 100000

UNIT/GM 3 MO

nystatin-triamcinolone external cream 100000-

0.1 unit/gm-% 2 MO

PANRETIN EXTERNAL GEL 0.1 % 5 PA2; MO

permethrin external cream 5 % 4 MO

podofilox external solution 0.5 % 2 MO

prednicarbate external cream 0.1 % 2 MO

PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 % 3 MO

REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 % 5 PA1; MO

SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250

UNIT/GM 4 MO

selenium sulfide external lotion 2.5 % 2 MO

silver sulfadiazine external cream 1 % 2 MO

sulfacetamide sodium (acne) external lotion 10 % 2 MO

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM 85

MG/GM 4 MO

tacrolimus external ointment 0.03 % 4 ST1; MO

TARGRETIN EXTERNAL GEL 1 % 5 PA2; MO

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % 4 PA1; MO

tretinoin external cream 0.025 % 2 PA1; MO

triamcinolone acetonide external cream 0.025 % 1 MO

ELECTROLYTES/MINERALS/META

LS/VITAMINS

ELECTROLYTE/MINERAL

REPLACEMENT

CARBAGLU ORAL TABLET 200 MG 5 PA1; LA

dextrose-nacl intravenous solution 2.5-0.45 % 2 BvD; MO







47


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 3 BvD; MO

ISOLYTE-P IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 4 BvD; MO

ISOLYTE-S INTRAVENOUS SOLUTION 4 BvD; MO

kcl in dextrose-nacl intravenous solution 10-5-

0.45 meq/l-%-% 2 BvD; MO

kcl-lactated ringers-d5w intravenous solution 20

meq/l 2 BvD; MO

KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 10 MEQ 1 MO

KLOR-CON SPRINKLE ORAL CAPSULE

EXTENDED RELEASE 8 MEQ 3 MO

magnesium sulfate injection solution 50 % 1 MO

NORMOSOL-M IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 3 BvD; MO

NORMOSOL-R IN D5W INTRAVENOUS

SOLUTION 3 BvD; MO

NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS

SOLUTION 4 BvD; MO

PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS

SOLUTION 3 BvD; MO

PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS

SOLUTION 3 BvD; MO

potassium chloride in dextrose intravenous

solution 20-5 meq/l-% 2 BvD; MO

potassium chloride in nacl intravenous solution

20-0.45 meq/l-% 2 BvD; MO

potassium citrate er oral tablet extended release 5

meq (540 mg) 2 MO

prenatal oral tablet 27-1 mg 2 MO







48


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

sodium chloride intravenous solution 0.45 % 2 BvD; MO

sodium lactate intravenous solution 5 meq/ml 2 BvD; MO

TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS

SOLUTION 2 BvD; MO

ELECTROLYTE/MINERAL/METAL

MODIFIERS

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG 5 PA1; MO

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG 5 PA1; LA

JADENU ORAL TABLET 90 MG 5 PA1; MO

JYNARQUE ORAL TABLET THERAPY PACK

45 & 15 MG 5 PA1; MO

SAMSCA ORAL TABLET 15 MG 5 PA1; MO

SPS ORAL SUSPENSION 15 GM/60ML 3 MO

trientine hcl oral capsule 250 mg 5 PA1; MO

NUTRIENTS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5)

INTRAVENOUS SOLUTION 2.75 % 4 BvD; MO

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15)

INTRAVENOUS SOLUTION 5 % 4 BvD; MO

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20)

INTRAVENOUS SOLUTION 5 % 4 BvD; MO

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10)

INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 4 BvD; MO

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) INTRAVENOUS

SOLUTION 5 % 4 BvD; MO

dextrose intravenous solution 5 % 2 BvD; MO

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20

% 4 BvD; MO

PROCALAMINE INTRAVENOUS SOLUTION

3 % 4 BvD; MO







49


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

GASTROINTESTINAL AGENTS

ANTISPASMODICS,

GASTROINTESTINAL

dicyclomine hcl oral capsule 10 mg 1 MO

glycopyrrolate oral tablet 1 mg 1 MO

GASTROINTESTINAL AGENTS,

OTHER

diphenoxylate-atropine oral tablet 2.5-0.025 mg 1 MO

loperamide hcl oral capsule 2 mg 1 MO

metoclopramide hcl oral tablet 5 mg 1 MO

MOVANTIK ORAL TABLET 12.5 MG 3 MO

MYTESI ORAL TABLET DELAYED

RELEASE 125 MG 4 PA1; MO

ursodiol oral capsule 300 mg 2 MO

HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR

ANTAGONISTS

cimetidine hcl oral solution 300 mg/5ml 2 MO

cimetidine oral tablet 200 mg 2 MO

famotidine oral tablet 20 mg 1 MO

nizatidine oral capsule 150 mg 1 MO

ranitidine hcl oral capsule 150 mg 1 MO

IRRITABLE BOWEL SYNDROME

AGENTS

alosetron hcl oral tablet 0.5 mg 5 PA1; MO

AMITIZA ORAL CAPSULE 8 MCG 3 MO

GATTEX SUBCUTANEOUS KIT 5 MG 5 PA1; LA

LINZESS ORAL CAPSULE 72 MCG 3 MO

LAXATIVES







50


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

CLENPIQ ORAL SOLUTION 10-3.5-12 MG-

GM -GM/160ML 4 MO

constulose oral solution 10 gm/15ml 1 MO

enulose oral solution 10 gm/15ml 2 MO

GAVILYTE-G ORAL SOLUTION

RECONSTITUTED 236 GM 2 MO

GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL

SOLUTION RECONSTITUTED 420 GM 2 MO

SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL

SOLUTION 17.5-3.13-1.6 GM/177ML 2 MO

PROTECTANTS

amoxicill-clarithro-lansopraz oral 3 MO

misoprostol oral tablet 100 mcg 1 MO

sucralfate oral tablet 1 gm 1 MO

PROTON PUMP INHIBITORS

DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED

RELEASE 30 MG 3 ST1; MO; QL (30 per 30 days)

lansoprazole oral tablet dispersible 15 mg 3 MO

omeprazole oral capsule delayed release 10 mg 2 MO

pantoprazole sodium oral tablet delayed release

20 mg 2 MO

GENETIC OR ENZYME DISORDER:

REPLACEMENT, MODIFIERS,

TREATMENT

ENZYME REPLACEMENT/

MODIFIERS

CYSTADANE ORAL POWDER 5 MO

ENDARI ORAL PACKET 5 GM 5 PA1; LA; QL (180 per 30 days)

KUVAN ORAL PACKET 100 MG 5 PA1; LA







51


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

levocarnitine oral tablet 330 mg 2 MO

miglustat oral capsule 100 mg 5 PA1; MO

ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG 5 PA1; LA

RAVICTI ORAL LIQUID 1.1 GM/ML 5 PA1; LA

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED

RELEASE PARTICLES 10000-32000 UNIT 3 MO

GENITOURINARY AGENTS

ANTISPASMODICS, URINARY

bethanechol chloride oral tablet 5 mg 2 MO

darifenacin hydrobromide er oral tablet extended

release 24 hour 7.5 mg 2 MO

flavoxate hcl oral tablet 100 mg 2 MO

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED


oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 1 MO

tolterodine tartrate oral tablet 1 mg 2 MO

trospium chloride oral tablet 20 mg 2 MO

BENIGN PROSTATIC

HYPERTROPHY AGENTS

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24

hour 10 mg 2 MO

dutasteride oral capsule 0.5 mg 2 MO

dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule 0.5-0.4

mg 2 MO

finasteride oral tablet 5 mg 1 MO

tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg 2 MO

GENITOURINARY AGENTS, OTHER

CYSTAGON ORAL CAPSULE 50 MG 4 LA







52


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG 4 MO

LITHOSTAT ORAL TABLET 250 MG 4 MO

sodium chloride irrigation solution 0.9 % 1 MO

PHOSPHATE BINDERS

AURYXIA ORAL TABLET 1 GM 210 MG(FE) 4 PA1; MO

calcium acetate (phos binder) oral capsule 667

mg 2 MO

sevelamer carbonate oral tablet 800 mg 4 MO

VAGINAL PRODUCTS

AVC VAGINAL VAGINAL CREAM 15 % 2 MO

clindamycin phosphate vaginal cream 2 % 2 MO

estradiol vaginal tablet 10 mcg 2 MO

INTRAROSA VAGINAL INSERT 6.5 MG 3 PA1; MO

metronidazole vaginal gel 0.75 % 2 MO

miconazole 3 vaginal suppository 200 mg 2 MO

PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG/GM 3 MO

terconazole vaginal cream 0.4 % 2 MO

HORMONAL AGENTS,

STIMULANT/ REPLACEMENT/

MODIFYING (ADRENAL)

GLUCOCORTICOIDS/MINERALOC

ORTICOIDS

budesonide er oral tablet extended release 24

hour 9 mg 4 MO

budesonide oral capsule delayed release particles

3 mg 4 MO

dexamethasone oral tablet 0.5 mg 1 MO

fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg 1 MO







53


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

hydrocortisone oral tablet 5 mg 1 MO

MEDROL ORAL TABLET 2 MG 3 MO

prednisolone oral solution 15 mg/5ml 2 MO

prednisolone sodium phosphate oral solution 25

mg/5ml 2 MO

prednisone oral tablet 1 mg 1 MO

HORMONAL AGENTS,

STIMULANT/ REPLACEMENT/

MODIFYING (SEX HORMONES/

MODIFIERS)

ANABOLIC STEROIDS

ANADROL-50 ORAL TABLET 50 MG 5 MO

oxandrolone oral tablet 2.5 mg 3 PA2; MO

ANDROGENS

danazol oral capsule 50 mg 2 MO

methyltestosterone oral capsule 10 mg 5 PA2; MO

testosterone cypionate intramuscular solution 100

mg/ml 2 PA2; MO

testosterone enanthate intramuscular solution 200

mg/ml 2 PA2; MO

testosterone transdermal solution 30 mg/act 3 PA2; MO

CONTRACEPTIVES

AMETHIA LO ORAL TABLET 0.1-0.02 & 0.01

MG 2 MO

APRI ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 1 MO

AUBRA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1 MO

BALZIVA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG 1 MO

CAMILA ORAL TABLET 0.35 MG 1 MO







54


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

CAZIANT ORAL TABLET 0.1/0.125/0.15 -

0.025 MG 1 MO

CRYSELLE-28 ORAL TABLET 0.3-30 MG-

MCG 1 MO

CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-

35 MG-MCG 1 MO

ENPRESSE-28 ORAL TABLET 1 MO

ESTARYLLA ORAL TABLET 0.25-35 MG-

MCG 1 MO

INCASSIA ORAL TABLET 0.35 MG 1 MO

JUNEL 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG 1 MO

KELNOR 1/50 ORAL TABLET 1-50 MG-MCG 1 MO

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20

mcg 2 MO

medroxyprogesterone acetate intramuscular

suspension 150 mg/ml 2 MO

SYEDA ORAL TABLET 3-0.03 MG 2 MO

TRI-LEGEST FE ORAL TABLET 1-20/1-30/1-

35 MG-MCG 2 MO

TRI-MILI ORAL TABLET 0.18/0.215/0.25 MG-

35 MCG 1 MO

TRI-VYLIBRA ORAL TABLET 0.18/0.215/0.25

MG-35 MCG 1 MO

VYLIBRA ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG 1 MO

WYMZYA FE ORAL TABLET CHEWABLE

0.4-35 MG-MCG 2 MO

ESTROGENS

AMABELZ ORAL TABLET 0.5-0.1 MG 4 MO

estradiol oral tablet 0.5 mg 1 MO

estradiol transdermal patch weekly 0.06 mg/24hr 1 MO







55


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

MENEST ORAL TABLET 0.3 MG 3 MO

norethindrone-eth estradiol oral tablet 0.5-2.5

mg-mcg 2 MO

PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG 3 MO

PREMPRO ORAL TABLET 0.3-1.5 MG 3 MO

PROGESTINS

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 400 MG/ML 4 BvD; MO

medroxyprogesterone acetate oral tablet 2.5 mg 1 MO

megestrol acetate oral suspension 625 mg/5ml 4 MO

norethindrone acetate oral tablet 5 mg 2 MO

progesterone micronized oral capsule 100 mg 1 MO

SELECTIVE ESTROGEN

RECEPTOR MODIFYING AGENTS

OSPHENA ORAL TABLET 60 MG 3 PA1; MO

raloxifene hcl oral tablet 60 mg 2 MO

HORMONAL AGENTS,

STIMULANT/REPLACEMENT/

MODIFYING (PITUITARY)

HORMONAL AGENTS,


MODIFYING (PITUITARY)

cabergoline oral tablet 0.5 mg 2 MO

desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01

% 2 MO

desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg 2 MO

INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 40

MG/4ML 5 PA1; LA







56


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

HORMONAL AGENTS,


MODIFYING (THYROID)

HORMONAL AGENTS,


MODIFYING (THYROID)

LEVO-T ORAL TABLET 25 MCG 1 MO

liothyronine sodium oral tablet 5 mcg 1 MO

THYROLAR-1/4 ORAL TABLET 15 (3.1-12.5)

MG (MCG) 2 MO

HORMONAL AGENTS,

SUPPRESSANT (PITUITARY)

HORMONAL AGENTS,

SUPPRESSANT (PITUITARY)

KORLYM ORAL TABLET 300 MG 5 PA1; LA; QL (120 per 30 days)

octreotide acetate injection solution 50 mcg/ml 2 PA1; MO

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 0.3

MG/ML 5 PA1; LA; QL (60 per 30 days)

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS

SOLUTION 60 MG/0.2ML 5 PA2; MO

SOMAVERT SUBCUTANEOUS SOLUTION


SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML 5 PA1; MO

HORMONAL AGENTS,

SUPPRESSANT (THYROID)

ANTITHYROID AGENTS

methimazole oral tablet 5 mg 1 MO

propylthiouracil oral tablet 50 mg 1 MO

IMMUNOLOGICAL AGENTS







57


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

IMMUNE SUPPRESSANTS

azathioprine oral tablet 50 mg 2 BvD; MO

BENLYSTA SUBCUTANEOUS SOLUTION

AUTO-INJECTOR 200 MG/ML 5 PA1; MO

cyclosporine modified oral capsule 25 mg 2 BvD; MO

cyclosporine oral capsule 25 mg 2 BvD; MO

methotrexate oral tablet 2.5 mg 1 BvD; MO

mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg 3 BvD; MO

mycophenolate sodium oral tablet delayed release

180 mg 2 BvD; MO

RASUVO SUBCUTANEOUS SOLUTION

AUTO-INJECTOR 7.5 MG/0.15ML 4 PA2; MO

sirolimus oral tablet 0.5 mg 2 BvD; MO

tacrolimus oral capsule 0.5 mg 2 BvD; MO

XATMEP ORAL SOLUTION 2.5 MG/ML 4 BvD; MO

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG 5 PA2; MO

IMMUNIZING AGENTS, PASSIVE

FLEBOGAMMA DIF INTRAVENOUS

SOLUTION 5 GM/50ML 5 PA1; MO

GAMMAGARD S/D LESS IGA

INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 10 GM

5 PA1; MO

VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION 125

UNIT/1.2ML 3 PA1; MO

IMMUNOMODULATORS

ARCALYST SUBCUTANEOUS SOLUTION


COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-

INJECTOR 150 MG/ML

5 PA1; MO







58


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION


HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-

INJECTOR KIT 40 MG/0.4ML 5 PA1; MO

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER

SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 80

MG/0.8ML

5 PA1; MO

HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED

SYRINGE KIT 20 MG/0.2ML 5 PA1; MO

leflunomide oral tablet 10 mg 2 MO

STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION 45

MG/0.5ML 5 PA1; MO

XELJANZ ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 5 PA1; MO

VACCINES

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED 3 MO

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

5-2-15.5 (PREFILLED SYRINGE) 3 MO

bcg vaccine injection injectable 3 MO

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION

PREFILLED SYRINGE 3 MO

DAPTACEL INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 23-15-5 3 MO

diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular

suspension 25-5 lfu/0.5ml 2 BvD; MO

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 3 MO

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR

INJECTABLE 2.5 UNIT/ML 3 BvD; MO

IPOL INJECTION INJECTABLE 3 MO

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 MO







59


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

MENACTRA INTRAMUSCULAR

INJECTABLE 3 MO

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED 3 MO

M-M-R II SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 MO

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 MO

PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION

RECONSTITUTED 3 MO

QUADRACEL INTRAMUSCULAR

SUSPENSION 3 MO

RABAVERT INTRAMUSCULAR

SUSPENSION RECONSTITUTED 3 BvD; MO

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION

5 MCG/0.5ML 3 BvD; MO

ROTARIX ORAL SUSPENSION

RECONSTITUTED 3 MO

ROTATEQ ORAL SOLUTION 3 MO

SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

RECONSTITUTED 50 MCG/0.5ML 3 MO

TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2-

2 LF/0.5ML 2 BvD; MO

TRUMENBA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 3 MO

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

PREFILLED SYRINGE 720-20 ELU-MCG/ML 3 BvD; MO

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION

25 MCG/0.5ML (0.5ML SYRINGE) 3 MO

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 50

UNIT/ML 3 MO

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

1350 PFU/0.5ML 3 MO







60


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 MO

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION

RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML 3 MO

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

AGENTS

AMINOSALICYLATES

balsalazide disodium oral capsule 750 mg 2 MO

mesalamine oral tablet delayed release 800 mg 3 MO

sulfasalazine oral tablet 500 mg 1 MO

METABOLIC BONE DISEASE

AGENTS

METABOLIC BONE DISEASE

AGENTS

alendronate sodium oral tablet 5 mg 1 MO

calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act 2 BvD; MO

calcitriol oral capsule 0.25 mcg 1 BvD; MO

FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600

MCG/2.4ML 5 PA1; MO

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800

MG-UNIT 3 MO

ibandronate sodium oral tablet 150 mg 2 MO

NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

25 MCG 5 PA1; LA

paricalcitol oral capsule 1 mcg 3 BvD; MO

PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION

PREFILLED SYRINGE 60 MG/ML 4 ST1; MO

risedronate sodium oral tablet 5 mg 2 MO

TYMLOS SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-

INJECTOR 3120 MCG/1.56ML 5 PA1; MO







61


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

MISCELLANEOUS

MISCELLANEOUS

COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE 29G

X 1/2" 1 ML 1 MO; QL (200 per 30 days)

global alcohol prep ease pad 70 % 1 MO

OPHTHALMIC AGENTS

OPHTHALMIC PROSTAGLANDIN

AND PROSTAMIDE ANALOGS

latanoprost ophthalmic solution 0.005 % 1 MO; QL (2.5 per 20 days)

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 % 3 MO; QL (2.5 per 20 days)

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION

0.004 % 3 MO; QL (2.5 per 20 days)

OPHTHALMIC AGENTS, OTHER

atropine sulfate ophthalmic solution 1 % 1 MO

CYSTARAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.44

% 5 PA1; MO; QL (60 per 30 days)

RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3 MO; QL (60 per 30 days)

OPHTHALMIC ANTI INFECTIVES

bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm 2 MO

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-

10000 unit/gm 1 MO

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION

0.6 % 4 MO

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 % 1 MO

erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm 1 MO

gatifloxacin ophthalmic solution 0.5 % 2 MO

gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 % 1 MO

levofloxacin ophthalmic solution 0.5 % 1 MO







62


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

moxifloxacin hcl ophthalmic solution 0.5 % 2 MO

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 % 4 MO

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic

ointment 5-400-10000 2 MO

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic

solution 1.75-10000-.025 2 MO

ofloxacin ophthalmic solution 0.3 % 1 MO

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution

10000-0.1 unit/ml-% 1 MO

sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 % 1 MO

tobramycin ophthalmic solution 0.3 % 1 MO

trifluridine ophthalmic solution 1 % 2 MO

OPHTHALMIC ANTI-ALLERGY

AGENTS

azelastine hcl ophthalmic solution 0.05 % 2 MO

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION 1.5 % 4 MO

cromolyn sodium ophthalmic solution 4 % 1 MO

epinastine hcl ophthalmic solution 0.05 % 2 MO

olopatadine hcl ophthalmic solution 0.1 % 2 MO

OPHTHALMIC ANTIGLAUCOMA

AGENTS

ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1

% 3 MO

apraclonidine hcl ophthalmic solution 0.5 % 1 MO

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 % 3 MO

betaxolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 1 MO

carteolol hcl ophthalmic solution 1 % 1 MO

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-

0.5 % 4 MO







63


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 % 1 MO

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution

22.3-6.8 mg/ml 1 MO

levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 1 MO

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC

SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 % 3 MO

pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 % 1 MO

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-

0.2 % 4 MO

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 % 1 MO

OPHTHALMIC ANTI-

INFLAMMATORIES

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic

ointment 1 % 2 MO

BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION

10-0.2 % 3 MO

BROMSITE OPHTHALMIC SOLUTION 0.075

% 4 MO

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic

solution 0.1 % 2 MO

diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 % 1 MO

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3 MO

fluorometholone ophthalmic suspension 0.1 % 1 MO

flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 % 1 MO

ILEVRO OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3 % 3 MO

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4

% 2 MO

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic

suspension 3.5-10000-0.1 1 MO







64


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension

3.5-10000-1 2 MO

PRED-G OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3-1 % 4 MO

prednisolone acetate ophthalmic suspension 1 % 2 MO

prednisolone sodium phosphate ophthalmic

solution 1 % 1 MO

PROLENSA OPHTHALMIC SOLUTION 0.07

% 4 MO

tobramycin-dexamethasone ophthalmic

suspension 0.3-0.1 % 2 MO

ZYLET OPHTHALMIC SUSPENSION 0.5-0.3

% 4 MO

OTIC AGENTS

OTIC AGENTS

acetic acid otic solution 2 % 1 MO

CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 % 3 MO

ciprofloxacin hcl otic solution 0.2 % 2 MO

fluocinolone acetonide otic oil 0.01 % 2 MO

hydrocortisone-acetic acid otic solution 1-2 % 2 MO

neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-

10000-1 2 MO

ofloxacin otic solution 0.3 % 4 MO

RESPIRATORY TRACT AGENTS

ANTIHISTAMINES

carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg 1 MO

cetirizine hcl oral solution 1 mg/ml 1 MO

clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg 1 MO

cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg 1 MO

desloratadine oral tablet 5 mg 2 MO







65


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg 1 MO

promethazine-phenylephrine oral syrup 6.25-5

mg/5ml 2 MO

ANTI-INFLAMMATORIES,

INHALED CORTICOSTEROIDS

ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL

POWDER BREATH ACTIVATED 100

MCG/ACT, 50 MCG/ACT

3 MO

ASMANEX HFA INHALATION AEROSOL

100 MCG/ACT 3 MO

budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml 4 BvD; MO

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL

POWDER BREATH ACTIVATED 50

MCG/BLIST

3 MO

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44

MCG/ACT 3 MO

ANTILEUKOTRIENES

montelukast sodium oral tablet 10 mg 2 MO

zafirlukast oral tablet 10 mg 2 MO

BRONCHODILATORS,

ANTICHOLINERGIC

acetylcysteine inhalation solution 20 % 2 BvD; MO

ipratropium bromide inhalation solution 0.02 % 2 BvD; MO

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION

CAPSULE 18 MCG 3 MO

BRONCHODILATORS,

SYMPATHOMIMETIC

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL 45-21

MCG/ACT 3 MO

albuterol sulfate oral tablet 2 mg 2 MO







66


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL

POWDER BREATH ACTIVATED 100-25

MCG/INH

3 MO

ipratropium-albuterol inhalation solution 0.5-2.5

(3) mg/3ml 2 BvD; MO

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution

0.31 mg/3ml 2 BvD; MO

levalbuterol tartrate inhalation aerosol 45

mcg/act 1 MO; QL (30 per 30 days)

SEREVENT DISKUS INHALATION

AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

50 MCG/DOSE

3 MO

terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg 2 MO

TRELEGY ELLIPTA INHALATION

AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

100-62.5-25 MCG/INH

3 ST1; MO

MAST CELL STABILIZERS

cromolyn sodium inhalation nebulization solution

20 mg/2ml 2 BvD; MO

cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml 2 MO

NASAL AGENTS

azelastine hcl nasal solution 0.1 % 2 MO

flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%) 1 MO

fluticasone propionate nasal suspension 50

mcg/act 1 MO

ipratropium bromide nasal solution 0.03 % 1 MO

PULMONARY

ANTIHYPERTENSIVES

ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA1; LA; QL (90 per 30 days)

OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG 5 PA1; LA; QL (30 per 30 days)







67


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

sildenafil citrate oral tablet 20 mg 2 PA1; MO; QL (90 per 30 days)

UPTRAVI ORAL TABLET 200 MCG 5 PA1; LA; QL (240 per 30 days)

PULMONARY FIBROSIS AGENTS

ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG 5 PA1; MO

OFEV ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA1; LA

SYMDEKO ORAL TABLET THERAPY PACK

100-150 & 150 MG 5 PA1; LA

RESPIRATORY TRACT AGENTS,

OTHER

DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG 3 MO

KALYDECO ORAL TABLET 150 MG 5 PA1; LA

NUCALA SUBCUTANEOUS SOLUTION


ORKAMBI ORAL TABLET 100-125 MG 5 PA1; LA

PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION


PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1

MG/ML 5 PA1; MO

theophylline oral solution 80 mg/15ml 2 MO

XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION


SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

baclofen oral tablet 10 mg, 5 mg 2 MO

carisoprodol oral tablet 350 mg 1 MO

chlorzoxazone oral tablet 500 mg 1 MO

cyclobenzaprine hcl oral tablet 5 mg 2 MO

methocarbamol oral tablet 500 mg 2 MO







68


NIVEL DEL

MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITES

orphenadrine citrate er oral tablet extended


tizanidine hcl oral tablet 2 mg 2 MO

SLEEP DISORDER AGENTS

BENZODIAZEPINES

estazolam oral tablet 1 mg 1 MO

flurazepam hcl oral capsule 15 mg 1 MO; QL (60 per 30 days)

temazepam oral capsule 7.5 mg 2 MO; QL (120 per 30 days)

triazolam oral tablet 0.125 mg 2 MO

GABA RECEPTOR MODULATORS

zaleplon oral capsule 5 mg 1 MO; QL (30 per 30 days)

zolpidem tartrate oral tablet 5 mg 2 MO; QL (30 per 30 days)

SLEEP DISORDERS, OTHER

armodafinil oral tablet 50 mg 2 PA1; MO; QL (30 per 30 days)

BELSOMRA ORAL TABLET 5 MG 4 MO; QL (30 per 30 days)

modafinil oral tablet 100 mg 3 PA1; MO; QL (30 per 30 days)

SILENOR ORAL TABLET 3 MG 4 MO; QL (30 per 30 days)

XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 5 PA1; LA; QL (540 per 30 days)

69

Index of Drugs

A

abacavir sulfate ................................................... 28

abacavir sulfate-lamivudine ................................ 28

abacavir-lamivudine-zidovudine ........................ 28

ABELCET .......................................................... 18

ABILIFY MAINTENA ...................................... 26

acamprosate calcium ............................................ 9

acarbose .............................................................. 30

acebutolol hcl ...................................................... 37

acetaminophen-codeine ........................................ 8

acetazolamide ..................................................... 38

acetic acid ........................................................... 60

acetylcysteine ..................................................... 61

acitretin ............................................................... 41

ACTHIB ............................................................. 55

ACTIMMUNE ................................................... 21

acyclovir ....................................................... 28, 41

acyclovir sodium ................................................ 28

ADACEL ............................................................ 55

adapalene ............................................................ 41

adefovir dipivoxil ............................................... 27

ADEMPAS ......................................................... 63

ADVAIR HFA .................................................... 62

AFINITOR ......................................................... 21

albuterol sulfate .................................................. 62

alclometasone dipropionate ................................ 42

ALECENSA ....................................................... 21

alendronate sodium ............................................. 57

alfuzosin hcl er ................................................... 48

ALINIA .............................................................. 24

allopurinol ..................................................... 19, 24

alosetron hcl ........................................................ 47

ALPHAGAN P ................................................... 59

alprazolam .......................................................... 30

ALUNBRIG ....................................................... 21

AMABELZ ......................................................... 51

amantadine hcl .................................................... 25

AMBISOME ....................................................... 18

amcinonide ......................................................... 42

AMETHIA LO ................................................... 50

amikacin sulfate .................................................... 9

amiloride hcl ....................................................... 38

amiloride-hydrochlorothiazide ........................... 35

amiodarone hcl ................................................... 35

AMITIZA ............................................................ 47

amitriptyline hcl .................................................. 17

amlodipine besy-benazepril hcl .......................... 35

amlodipine besylate ............................................ 37

amlodipine besylate-valsartan ............................. 35

amlodipine-atorvastatin ....................................... 38

amlodipine-olmesartan ........................................ 35

amlodipine-valsartan-hctz ................................... 35

ammonium lactate ............................................... 42

AMNESTEEM .................................................... 42

amoxapine ........................................................... 17

amoxicill-clarithro-lansopraz .............................. 47

amoxicillin .......................................................... 12

amoxicillin-pot clavulanate ................................. 12

amphetamine-dextroamphetamine ...................... 40

amphotericin b .................................................... 18

ampicillin ............................................................ 12

ampicillin sodium................................................ 12

ampicillin-sulbactam sodium .............................. 12

ANADROL-50 .................................................... 50

anagrelide hcl ...................................................... 33

anastrozole .......................................................... 24

APOKYN ............................................................ 25

apraclonidine hcl ................................................. 59

aprepitant............................................................. 17

APRI ................................................................... 50

APTIOM ............................................................. 15

APTIVUS ............................................................ 29

ARCALYST ....................................................... 54

armodafinil .......................................................... 64

ARNUITY ELLIPTA ......................................... 61

ASMANEX HFA ................................................ 61

aspirin-dipyridamole er ....................................... 33

atazanavir sulfate ................................................ 29

atenolol ................................................................ 37

atenolol-chlorthalidone ....................................... 35

atomoxetine hcl ................................................... 40

atorvastatin calcium ............................................ 39

atovaquone .......................................................... 24

atovaquone-proguanil hcl .................................... 25

ATRIPLA ............................................................ 28

atropine sulfate .................................................... 57

AUBRA............................................................... 50

AURYXIA .......................................................... 49

70

AUSTEDO ......................................................... 41

AVANDIA ......................................................... 31

AVC VAGINAL ................................................ 49

AZACTAM ........................................................ 12

azathioprine ........................................................ 53

azelastine hcl ................................................ 58, 62

azithromycin ....................................................... 13

AZOPT ............................................................... 59

aztreonam ........................................................... 12

B

bacitracin ............................................................ 58

bacitracin-polymyxin b ....................................... 58

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ........................ 59

baclofen .............................................................. 63

BACTOCILL IN DEXTROSE ........................... 12

balsalazide disodium .......................................... 56

BALZIVA ........................................................... 50

BANZEL ............................................................ 15

bcg vaccine ......................................................... 55

BELSOMRA ...................................................... 64

benazepril hcl ...................................................... 34

benazepril-hydrochlorothiazide .......................... 35

BENLYSTA ....................................................... 53

benznidazole ....................................................... 24

benzoyl peroxide-erythromycin .......................... 42

benztropine mesylate .......................................... 25

BEPREVE .......................................................... 58

BESIVANCE ...................................................... 58

betamethasone dipropionate ............................... 42

betamethasone dipropionate aug ........................ 42

betamethasone valerate ....................................... 42

BETASERON ..................................................... 41

betaxolol hcl ................................................. 37, 59

bethanechol chloride ........................................... 48

bexarotene ........................................................... 21

BEXSERO .......................................................... 55

bicalutamide ....................................................... 21

BICILLIN C-R ................................................... 12

BICILLIN L-A ................................................... 12

BIDIL ................................................................. 38

BIKTARVY ....................................................... 28

bisoprolol fumarate ............................................. 37

bisoprolol-hydrochlorothiazide .......................... 35

BLEPHAMIDE .................................................. 59

BOSULIF ........................................................... 21

BREO ELLIPTA ................................................ 62

BRILINTA .......................................................... 33

BRIVIACT .......................................................... 14

bromocriptine mesylate ....................................... 25

BROMSITE ........................................................ 59

budesonide .................................................... 49, 61

budesonide er ...................................................... 49

bumetanide .......................................................... 38

BUPAP ................................................................ 19

buprenorphine hcl ................................................. 8

buprenorphine hcl-naloxone hcl ........................... 9

bupropion hcl ...................................................... 16

bupropion hcl er (smoking det) ............................. 9

buspirone hcl ....................................................... 30

butalbital-apap-caff-cod ........................................ 8

butalbital-apap-caffeine ...................................... 19

butalbital-asa-caff-codeine .................................... 8

butorphanol tartrate ............................................... 9

BYSTOLIC ......................................................... 37

C

cabergoline .......................................................... 52

CABOMETYX ................................................... 21

calcipotriene ........................................................ 42

calcitonin (salmon) .............................................. 57

calcitriol ........................................................ 42, 57

calcium acetate (phos binder) ............................. 49

CALQUENCE .................................................... 21

CAMILA ............................................................. 50

candesartan cilexetil ............................................ 34

candesartan cilexetil-hctz .................................... 36

CAPRELSA ........................................................ 21

captopril .............................................................. 34

captopril-hydrochlorothiazide ............................. 36

CARBAGLU....................................................... 44

carbamazepine ..................................................... 15

carbidopa-levodopa-entacapone ......................... 25

carbinoxamine maleate ....................................... 61

carisoprodol......................................................... 63

carteolol hcl ......................................................... 59

CARTIA XT ....................................................... 37

carvedilol............................................................. 37

caspofungin acetate ............................................. 18

CAYSTON .......................................................... 12

CAZIANT ........................................................... 50

cefaclor ................................................................ 11

cefadroxil ............................................................ 11

cefazolin sodium ................................................. 11

71

cefdinir ................................................................ 11

cefepime hcl ........................................................ 11

cefoxitin sodium ................................................. 11

cefpodoxime proxetil .......................................... 11

cefprozil .............................................................. 11

ceftazidime ......................................................... 11

ceftriaxone sodium ............................................. 11

cefuroxime axetil ................................................ 11

cefuroxime sodium ............................................. 11

celecoxib ............................................................. 19

CELONTIN ........................................................ 14

cephalexin ........................................................... 11

cetirizine hcl ....................................................... 61

cevimeline hcl ..................................................... 41

CHANTIX ............................................................ 9

chlordiazepoxide hcl ........................................... 30

chlordiazepoxide-amitriptyline ........................... 17

chlorhexidine gluconate ...................................... 41

chloroquine phosphate ........................................ 25

chlorothiazide ..................................................... 39

chlorpromazine hcl ............................................. 26

chlorthalidone ..................................................... 39

chlorzoxazone ..................................................... 63

cholestyramine .................................................... 39

cholestyramine light ........................................... 39

ciclopirox ............................................................ 42

ciclopirox olamine .............................................. 42

cilostazol ............................................................. 33

CIMDUO ............................................................ 28

cimetidine ........................................................... 46

cimetidine hcl ..................................................... 46

CINRYZE ........................................................... 38

CIPRODEX ........................................................ 60

ciprofloxacin hcl ..................................... 13, 58, 60

ciprofloxacin in d5w ........................................... 13

citalopram hydrobromide ................................... 16

clarithromycin ..................................................... 13

clemastine fumarate ............................................ 61

CLENPIQ ........................................................... 47

clindamycin hcl .................................................. 10

clindamycin palmitate hcl ................................... 10

clindamycin phosphate ........................... 10, 42, 49

clindamycin phosphate in d5w ........................... 10

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) .................. 45

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ..................... 45

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ..................... 45

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) .................... 46

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ......................... 46

clobetasol propionate .......................................... 42

clobetasol propionate e ....................................... 42

clomipramine hcl ................................................ 17

clonazepam ......................................................... 14

clonidine hcl ........................................................ 34

clonidine hcl er .................................................... 40

clopidogrel bisulfate............................................ 33

clorazepate dipotassium ...................................... 30

clotrimazole ................................................... 18, 42

clotrimazole-betamethasone ............................... 42

clozapine ............................................................. 27

COARTEM ......................................................... 25

colchicine ............................................................ 19

colchicine-probenecid ......................................... 19

colestipol hcl ....................................................... 39

colistimethate sodium (cba) ................................ 10

COMBIGAN ....................................................... 59

COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE........ 57

COMPLERA ....................................................... 28

COMPRO ............................................................ 26

constulose ............................................................ 47

COPAXONE ....................................................... 41

CORLANOR....................................................... 38

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) ........... 54

COTELLIC ......................................................... 21

CRIXIVAN ......................................................... 29

cromolyn sodium .......................................... 58, 62

CRYSELLE-28 ................................................... 51

CYCLAFEM 7/7/7.............................................. 51

cyclobenzaprine hcl ............................................ 63

cyclophosphamide............................................... 21

CYCLOSET ........................................................ 31

cyclosporine ........................................................ 53

cyclosporine modified ......................................... 53

cyproheptadine hcl .............................................. 61

CYSTADANE .................................................... 48

CYSTAGON ....................................................... 49

CYSTARAN ....................................................... 58

D

DALIRESP ......................................................... 63

danazol ................................................................ 50

dapsone ............................................................... 10

DAPTACEL ........................................................ 55

daptomycin .......................................................... 10

darifenacin hydrobromide er ............................... 48

72

DEMSER ............................................................ 38

DEPEN TITRATABS ........................................ 45

DEPO-PROVERA .............................................. 52

DESCOVY ......................................................... 28

desipramine hcl ................................................... 17

desloratadine ....................................................... 61

desmopressin ace spray refrig ............................ 52

desmopressin acetate .......................................... 52

desonide .............................................................. 42

desoximetasone ................................................... 42

desvenlafaxine er ................................................ 16

desvenlafaxine succinate er ................................ 16

dexamethasone ................................................... 49

dexamethasone sodium phosphate ..................... 59

DEXILANT ........................................................ 47

dexmethylphenidate hcl ...................................... 40

dextroamphetamine sulfate ................................. 40

dextrose ............................................................... 46

dextrose-nacl ....................................................... 44

DIASTAT PEDIATRIC ..................................... 14

diazepam ............................................................. 30

diclofenac potassium .......................................... 19

diclofenac sodium ................................... 19, 42, 60

diclofenac-misoprostol ....................................... 19

dicloxacillin sodium ........................................... 12

dicyclomine hcl .................................................. 46

DIFICID ............................................................. 13

diflorasone diacetate ........................................... 42

diflunisal ............................................................. 19

DIGITEK ............................................................ 38

dihydroergotamine mesylate .............................. 20

DILANTIN ......................................................... 15

diltiazem hcl ....................................................... 37

diphenoxylate-atropine ....................................... 46

diphtheria-tetanus toxoids dt .............................. 55

dipyridamole ....................................................... 34

disopyramide phosphate ..................................... 35

disulfiram .............................................................. 9

divalproex sodium .............................................. 15

dofetilide ............................................................. 35

donepezil hcl ....................................................... 15

dorzolamide hcl .................................................. 59

dorzolamide hcl-timolol mal .............................. 59

doxazosin mesylate ............................................. 34

doxepin hcl ......................................................... 17

doxycycline hyclate ............................................ 14

doxycycline monohydrate .................................. 14

dronabinol ........................................................... 17

DROXIA ............................................................. 21

duloxetine hcl ...................................................... 16

DUREZOL .......................................................... 60

dutasteride ........................................................... 48

dutasteride-tamsulosin hcl .................................. 48

E

econazole nitrate ................................................. 42

EDURANT ......................................................... 28

efavirenz .............................................................. 28

eletriptan hydrobromide ...................................... 20

ELIGARD ........................................................... 21

ELIQUIS ............................................................. 33

ELMIRON .......................................................... 49

EMCYT............................................................... 22

EMSAM .............................................................. 16

EMTRIVA .......................................................... 28

EMVERM ........................................................... 24

enalapril maleate ................................................. 34

enalapril-hydrochlorothiazide ............................. 36

ENBREL ............................................................. 54

ENDARI ............................................................. 48

enoxaparin sodium .............................................. 33

ENPRESSE-28 .................................................... 51

entacapone ........................................................... 25

entecavir .............................................................. 27

ENTRESTO ........................................................ 36

enulose ................................................................ 47

epinastine hcl ...................................................... 59

epinephrine .......................................................... 38

eplerenone ........................................................... 38

EPOGEN ............................................................. 33

eprosartan mesylate ............................................. 34

ERAXIS .............................................................. 18

ergoloid mesylates .............................................. 34

ergotamine-caffeine ............................................ 20

ERIVEDGE......................................................... 22

ERLEADA .......................................................... 22

ERYTHROCIN LACTOBIONATE ................... 13

ERYTHROCIN STEARATE ............................. 13

erythromycin ................................................. 42, 58

erythromycin base ............................................... 13

erythromycin ethylsuccinate ............................... 13

ESBRIET ............................................................ 63

escitalopram oxalate ............................................ 16

ESTARYLLA ..................................................... 51

73

estazolam ............................................................ 64

estradiol ........................................................ 49, 51

ethambutol hcl .................................................... 20

ethosuximide ....................................................... 14

etodolac ............................................................... 19

EUCRISA ........................................................... 42

EVOTAZ ............................................................ 28

exemestane ......................................................... 24

ezetimibe ............................................................. 39

ezetimibe-simvastatin ......................................... 39

F

famciclovir .......................................................... 28

famotidine ........................................................... 46

FANAPT ............................................................. 26

FARYDAK ......................................................... 22

felbamate ............................................................ 15

felodipine er ........................................................ 37

fenofibrate ........................................................... 39

fenofibrate micronized ........................................ 39

fenofibric acid ..................................................... 39

fentanyl ................................................................. 8

fentanyl citrate ...................................................... 8

FERRIPROX ...................................................... 45

FETZIMA ........................................................... 16

FIASP ................................................................. 32

finasteride ........................................................... 48

FIRAZYR ........................................................... 38

FIRMAGON ....................................................... 22

flavoxate hcl ....................................................... 48

FLEBOGAMMA DIF ........................................ 54

flecainide acetate ................................................ 35

FLOVENT DISKUS .......................................... 61

FLOVENT HFA ................................................. 61

fluconazole ......................................................... 18

fluconazole in sodium chloride .......................... 18

flucytosine .......................................................... 18

fludrocortisone acetate ........................................ 49

flunisolide ........................................................... 62

fluocinolone acetonide ........................................ 60

fluocinolone acetonide scalp .............................. 42

fluocinonide emulsified base .............................. 42

fluorometholone ................................................. 60

fluorouracil ......................................................... 22

fluoxetine hcl ...................................................... 17

fluphenazine decanoate ...................................... 26

fluphenazine hcl .................................................. 26

flurazepam hcl ..................................................... 64

flurbiprofen ......................................................... 19

flurbiprofen sodium ............................................ 60

flutamide ............................................................. 22

fluticasone propionate ................................... 43, 62

fluvastatin sodium ............................................... 39

fluvoxamine maleate ........................................... 17

fondaparinux sodium .......................................... 33

FORTEO ............................................................. 57

FOSAMAX PLUS D .......................................... 57

fosamprenavir calcium ........................................ 29

fosinopril sodium ................................................ 34

fosinopril sodium-hctz ........................................ 36

FRAGMIN .......................................................... 33

furosemide........................................................... 38

FUZEON ............................................................. 29

FYCOMPA ......................................................... 15

G

gabapentin ........................................................... 15

galantamine hydrobromide ................................. 15

GAMMAGARD S/D LESS IGA ........................ 54

GARDASIL 9 ..................................................... 55

gatifloxacin ......................................................... 58

GATTEX............................................................. 47

GAVILYTE-G .................................................... 47

GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ............ 47

gemfibrozil .......................................................... 39

gentamicin in saline ............................................ 10

gentamicin sulfate ................................... 10, 43, 58

GENVOYA ......................................................... 28

GEODON ............................................................ 30

GILENYA ........................................................... 41

GILOTRIF .......................................................... 22

glimepiride .......................................................... 31

glipizide............................................................... 31

glipizide-metformin hcl ...................................... 31

global alcohol prep ease ...................................... 57

GLUCAGEN HYPOKIT .................................... 32

GLUCAGON EMERGENCY ............................ 32

glyburide ............................................................. 31

glyburide micronized .......................................... 31

glyburide-metformin ........................................... 31

glycopyrrolate ..................................................... 46

granisetron hcl ..................................................... 18

griseofulvin microsize ......................................... 18

griseofulvin ultramicrosize ................................. 18

74

guanfacine hcl ..................................................... 34

guanidine hcl ...................................................... 20

H

halobetasol propionate ........................................ 43

haloperidol .......................................................... 26

haloperidol decanoate ......................................... 26

haloperidol lactate .............................................. 26

heparin sodium (porcine) .................................... 33

HUMIRA ............................................................ 54

HUMIRA PEN ................................................... 54

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER ............. 54

hydralazine hcl .................................................... 40

hydrochlorothiazide ............................................ 39

hydrocodone-ibuprofen ........................................ 8

hydrocortisone .............................................. 43, 50

hydrocortisone butyrate ...................................... 43

hydrocortisone-acetic acid .................................. 60

hydromorphone hcl ............................................... 8

hydroxychloroquine sulfate ................................ 25

hydroxyurea ........................................................ 22

hydroxyzine hcl .................................................. 30

hydroxyzine pamoate .......................................... 30

I

ibandronate sodium ............................................ 57

IBRANCE ........................................................... 22

IBU ..................................................................... 19

ICLUSIG ............................................................ 22

IDHIFA ............................................................... 22

ILEVRO ............................................................. 60

imatinib mesylate ................................................ 22

IMBRUVICA ..................................................... 22

imipenem-cilastatin ............................................ 12

imipramine hcl .................................................... 17

imipramine pamoate ........................................... 17

imiquimod ........................................................... 43

IMOVAX RABIES ............................................ 55

INCASSIA .......................................................... 51

INCRELEX ........................................................ 52

indapamide ......................................................... 39

indomethacin ...................................................... 19

INLYTA ............................................................. 22

INTELENCE ...................................................... 28

INTRALIPID ...................................................... 46

INTRAROSA ..................................................... 49

INTRON A ......................................................... 22

INVEGA SUSTENNA ....................................... 26

INVOKAMET .................................................... 31

INVOKANA ....................................................... 31

IONOSOL-MB IN D5W..................................... 44

IPOL .................................................................... 55

ipratropium bromide ..................................... 61, 62

ipratropium-albuterol .......................................... 62

irbesartan ............................................................. 34

irbesartan-hydrochlorothiazide ........................... 36

IRESSA ............................................................... 22

ISENTRESS HD ................................................. 29

ISOLYTE-P IN D5W ......................................... 44

ISOLYTE-S ........................................................ 44

isoniazid .............................................................. 20

isosorbide dinitrate .............................................. 40

isosorbide mononitrate ........................................ 40

isradipine ............................................................. 37

itraconazole ......................................................... 18

ivermectin ........................................................... 24

IXIARO............................................................... 55

J

JADENU ............................................................. 45

JAKAFI ............................................................... 22

JANTOVEN ........................................................ 33

JANUMET .......................................................... 31

JANUVIA ........................................................... 31

JARDIANCE ...................................................... 31

JULUCA ............................................................. 29

JUNEL 1/20 ........................................................ 51

JUXTAPID ......................................................... 39

JYNARQUE ....................................................... 45

K

KALETRA .......................................................... 29

KALYDECO ....................................................... 63

kcl in dextrose-nacl ............................................. 44

kcl-lactated ringers-d5w ...................................... 44

KELNOR 1/50 .................................................... 51

ketoconazole ................................................. 18, 43

ketorolac tromethamine ................................ 19, 60

KISQALI (200 MG DOSE) ................................ 22

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) ............... 22

KLOR-CON M10 ............................................... 44

KLOR-CON SPRINKLE .................................... 44

KORLYM ........................................................... 53

KUVAN .............................................................. 48

75

L

labetalol hcl ........................................................ 37

lamivudine .................................................... 27, 29

lamivudine-zidovudine ....................................... 29

lamotrigine starter kit-blue ................................. 15

lansoprazole ........................................................ 47

latanoprost .......................................................... 57

LATUDA ............................................................ 26

leflunomide ......................................................... 54

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) .................... 22

letrozole .............................................................. 24

leucovorin calcium ............................................. 22

LEUKERAN ....................................................... 21

LEUKINE ........................................................... 33

levalbuterol hcl ................................................... 62

levalbuterol tartrate ............................................. 62

LEVEMIR .......................................................... 32

levetiracetam ....................................................... 14

levobunolol hcl ................................................... 59

levocarnitine ....................................................... 48

levocetirizine dihydrochloride ............................ 61

levofloxacin .................................................. 13, 58

levofloxacin in d5w ............................................ 13

levonorgestrel-ethinyl estrad .............................. 51

LEVO-T .............................................................. 52

lidocaine ............................................................... 9

lidocaine hcl .......................................................... 9

lidocaine viscous hcl ........................................... 41

lidocaine-prilocaine .............................................. 9

lindane ................................................................ 43

linezolid .............................................................. 10

LINZESS ............................................................ 47

liothyronine sodium ............................................ 53

lisinopril .............................................................. 35

lisinopril-hydrochlorothiazide ............................ 36

lithium ................................................................. 30

lithium carbonate ................................................ 30

LITHOSTAT ...................................................... 49

LIVALO ............................................................. 39

LONSURF .......................................................... 22

loperamide hcl .................................................... 46

lorazepam ........................................................... 30

losartan potassium .............................................. 34

losartan potassium-hctz ...................................... 36

lovastatin ............................................................. 39

loxapine succinate .............................................. 26

LUMIGAN .......................................................... 57

LUPRON DEPOT (1-MONTH) ......................... 22



LYRICA ........................................................ 14, 41

LYSODREN ....................................................... 23

M

magnesium sulfate .............................................. 44

maprotiline hcl .................................................... 16

MARPLAN ......................................................... 16

MATULANE ...................................................... 23

meclizine hcl ....................................................... 17

meclofenamate sodium ....................................... 19

MEDROL ............................................................ 50

medroxyprogesterone acetate ........................ 51, 52

mefloquine hcl .................................................... 25

megestrol acetate ........................................... 23, 52

MEKINIST ......................................................... 23

meloxicam ........................................................... 19

memantine hcl ..................................................... 16

MENACTRA ...................................................... 55

MENEST............................................................. 51

MENVEO ........................................................... 55

meperidine hcl ....................................................... 8

meprobamate ....................................................... 30

mercaptopurine ................................................... 21

meropenem .......................................................... 12

mesalamine ......................................................... 56

MESNEX ............................................................ 24

metformin hcl ...................................................... 31

methadone hcl ....................................................... 8

methazolamide .................................................... 38

methenamine hippurate ....................................... 10

methimazole ........................................................ 53

methocarbamol .................................................... 64

methotrexate ........................................................ 53

methoxsalen rapid ............................................... 43

methyldopa .......................................................... 34

methyldopa-hydrochlorothiazide ........................ 36

methylphenidate hcl er ........................................ 41

methyltestosterone .............................................. 50

metoclopramide hcl ............................................. 46

metolazone .......................................................... 39

metoprolol succinate er ....................................... 37

metoprolol tartrate ............................................... 37

metoprolol-hydrochlorothiazide ......................... 36

76

metronidazole ......................................... 10, 43, 49

metronidazole in nacl ......................................... 10

mexiletine hcl ..................................................... 35

miconazole 3 ....................................................... 49

midodrine hcl ...................................................... 34

miglitol ............................................................... 31

miglustat ............................................................. 48

minocycline hcl .................................................. 14

minoxidil ............................................................. 40

mirtazapine ......................................................... 16

misoprostol ......................................................... 47

M-M-R II ............................................................ 55

modafinil ............................................................. 64

moexipril hcl ....................................................... 35

mometasone furoate ............................................ 43

montelukast sodium ............................................ 61

MONUROL ........................................................ 10

morphine sulfate ................................................... 8

morphine sulfate er beads ..................................... 8

MOVANTIK ...................................................... 46

moxifloxacin hcl ........................................... 13, 58

MULTAQ ........................................................... 35

mupirocin ............................................................ 43

mupirocin calcium .............................................. 43

MYCAMINE ...................................................... 18

mycophenolate mofetil ....................................... 53

mycophenolate sodium ....................................... 54

MYRBETRIQ ..................................................... 48

MYTESI ............................................................. 46

N

nabumetone ......................................................... 20

nadolol ................................................................ 37

nadolol-bendroflumethiazide .............................. 36

nafcillin sodium .................................................. 12

naltrexone hcl ....................................................... 9

NAMZARIC ....................................................... 16

naproxen ............................................................. 20

naproxen sodium ................................................ 20

naratriptan hcl ..................................................... 20

NARCAN ............................................................. 9

NATACYN ......................................................... 58

nateglinide .......................................................... 31

NATPARA ......................................................... 57

nefazodone hcl .................................................... 16

neomycin sulfate ................................................. 10

neomycin-bacitracin zn-polymyx ....................... 58

neomycin-polymyxin-dexameth ......................... 60

neomycin-polymyxin-gramicidin ....................... 58

neomycin-polymyxin-hc ..................................... 60

NERLYNX ......................................................... 23

NEUPRO............................................................. 25

nevirapine ............................................................ 28

NEXAVAR ......................................................... 23

NIACOR ............................................................. 39

nicardipine hcl ..................................................... 37

NICOTROL NS .................................................... 9

nifedipine ............................................................ 37

nilutamide ........................................................... 23

NINLARO........................................................... 23

nitrofurantoin ...................................................... 11

nitrofurantoin macrocrystal ................................. 10

nitrofurantoin monohyd macro ........................... 10

nitroglycerin ........................................................ 40

nizatidine ............................................................. 46

norethindrone acetate .......................................... 52

norethindrone-eth estradiol ................................. 51

NORMOSOL-M IN D5W .................................. 44

NORMOSOL-R IN D5W ................................... 44

NORMOSOL-R PH 7.4 ...................................... 44

NORTHERA ....................................................... 38

nortriptyline hcl ................................................... 17

NORVIR ............................................................. 29

NOVOLIN 70/30 ................................................ 32

NOVOLIN N ...................................................... 32

NOVOLIN R ....................................................... 32

NOVOLOG MIX 70/30 ...................................... 32

NOXAFIL ........................................................... 18

NUCALA ............................................................ 63

NUEDEXTA ....................................................... 41

NUPLAZID......................................................... 26

NYAMYC ........................................................... 43

nystatin ................................................................ 18

nystatin-triamcinolone ........................................ 43

O

octreotide acetate ................................................ 53

ODEFSEY........................................................... 28

ODOMZO ........................................................... 23

OFEV .................................................................. 63

ofloxacin ................................................. 13, 58, 60

olanzapine ........................................................... 26

olanzapine-fluoxetine hcl .................................... 17

olmesartan medoxomil ........................................ 34

77

olmesartan medoxomil-hctz ............................... 36

olmesartan-amlodipine-hctz ............................... 36

olopatadine hcl .................................................... 59

omega-3-acid ethyl esters ................................... 40

omeprazole ......................................................... 47

ondansetron ......................................................... 18

ondansetron hcl ................................................... 18

OPSUMIT ........................................................... 63

ORAVIG ............................................................. 19

ORFADIN .......................................................... 48

ORKAMBI ......................................................... 63

orphenadrine citrate er ........................................ 64

oseltamivir phosphate ......................................... 30

OSPHENA .......................................................... 52

oxacillin sodium ................................................. 12

oxandrolone ........................................................ 50

oxaprozin ............................................................ 20

oxazepam ............................................................ 30

oxcarbazepine ..................................................... 15

oxybutynin chloride ............................................ 48

oxycodone hcl ....................................................... 8

oxycodone-acetaminophen ................................... 8

oxycodone-aspirin ................................................ 8

oxycodone-ibuprofen ............................................ 8

oxymorphone hcl .................................................. 8

OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) ................ 31

P

paliperidone er .................................................... 26

PANRETIN ........................................................ 43

pantoprazole sodium ........................................... 47

paricalcitol .......................................................... 57

paromomycin sulfate .......................................... 10

paroxetine hcl ..................................................... 17

PASER ................................................................ 20

PEDIARIX ......................................................... 55

PEGANONE ....................................................... 15

penicillin g pot in dextrose ................................. 13

penicillin g potassium ......................................... 13

penicillin g sodium ............................................. 13

penicillin v potassium ......................................... 13

PENTAM ............................................................ 11

pentazocine-naloxone hcl ..................................... 8

pentoxifylline er .................................................. 38

perindopril erbumine .......................................... 35

permethrin ........................................................... 43

perphenazine ....................................................... 26

perphenazine-amitriptyline ................................. 26

PEXEVA ............................................................. 17

phenelzine sulfate ................................................ 16

phenobarbital ....................................................... 14

phenytoin............................................................. 15

PHOSPHOLINE IODIDE .................................. 59

pilocarpine hcl ............................................... 41, 59

pimozide .............................................................. 26

pindolol ............................................................... 37

pioglitazone hcl ................................................... 31

pioglitazone hcl-glimepiride ............................... 31

pioglitazone hcl-metformin hcl ........................... 31

piperacillin sod-tazobactam so ............................ 13

piroxicam ............................................................ 20

PLASMA-LYTE 148 .......................................... 45

PLASMA-LYTE A ............................................. 45

podofilox ............................................................. 43

polymyxin b-trimethoprim .................................. 58

POMALYST ....................................................... 23

potassium chloride in dextrose............................ 45

potassium chloride in nacl .................................. 45

potassium citrate er ............................................. 45

PRALUENT ........................................................ 40

pramipexole dihydrochloride .............................. 25

prasugrel hcl ........................................................ 34

pravastatin sodium .............................................. 39

prazosin hcl ......................................................... 34

PRED-G .............................................................. 60

prednicarbate ....................................................... 43

prednisolone ........................................................ 50

prednisolone acetate ............................................ 60

prednisolone sodium phosphate .................... 50, 60

prednisone ........................................................... 50

PREMARIN .................................................. 49, 51

PREMPRO .......................................................... 52

prenatal ................................................................ 45

PREVYMIS ........................................................ 27

PREZCOBIX ...................................................... 29

PREZISTA .......................................................... 29

PRIFTIN ............................................................. 20

primaquine phosphate ......................................... 25

primidone ............................................................ 14

probenecid ........................................................... 19

PROCALAMINE ................................................ 46

prochlorperazine maleate .................................... 26

PROCTO-PAK ................................................... 43

progesterone micronized ..................................... 52

78

PROGLYCEM ................................................... 32

PROLASTIN-C .................................................. 63

PROLENSA ....................................................... 60

PROLIA .............................................................. 57

PROMACTA ...................................................... 33

promethazine-phenylephrine .............................. 61

propafenone hcl .................................................. 35

proparacaine hcl .................................................... 9

propranolol hcl .................................................... 37

propranolol-hctz ................................................. 36

propylthiouracil .................................................. 53

PROQUAD ......................................................... 55

protriptyline hcl .................................................. 17

PULMOZYME ................................................... 63

pyrazinamide ...................................................... 20

pyridostigmine bromide ...................................... 20

Q

QUADRACEL ................................................... 55

quetiapine fumarate ............................................ 27

quinapril hcl ........................................................ 35

quinapril-hydrochlorothiazide ............................ 36

quinidine sulfate ................................................. 35

quinine sulfate .................................................... 25

R

RABAVERT ....................................................... 55

raloxifene hcl ...................................................... 52

ramipril ............................................................... 35

ranitidine hcl ....................................................... 46

rasagiline mesylate ............................................. 25

RASUVO ............................................................ 54

RAVICTI ............................................................ 48

RECOMBIVAX HB ........................................... 56

REGRANEX ...................................................... 43

RELENZA DISKHALER .................................. 30

repaglinide .......................................................... 31

repaglinide-metformin hcl .................................. 31

REPATHA SURECLICK .................................. 40

RESTASIS .......................................................... 58

REVLIMID ......................................................... 21

REXULTI ........................................................... 27

RIBASPHERE .................................................... 27

rifabutin .............................................................. 21

rifampin .............................................................. 21

RIFATER ........................................................... 21

riluzole ................................................................ 41

rimantadine hcl .................................................... 30

risedronate sodium .............................................. 57

RISPERDAL CONSTA ...................................... 27

risperidone........................................................... 27

ritonavir ............................................................... 29

rivastigmine......................................................... 15

rivastigmine tartrate ............................................ 15

rizatriptan benzoate ............................................. 20

ropinirole hcl ....................................................... 25

rosuvastatin calcium ............................................ 39

ROTARIX ........................................................... 56

ROTATEQ .......................................................... 56

RUBRACA ......................................................... 23

RYDAPT............................................................. 23

RYTARY ............................................................ 25

S

SAMSCA ............................................................ 45

SANTYL ............................................................. 43

SAPHRIS ............................................................ 27

SAVELLA .......................................................... 41

scopolamine ........................................................ 17

selegiline hcl ....................................................... 25

selenium sulfide .................................................. 43

SELZENTRY ...................................................... 29

SEREVENT DISKUS ......................................... 62

sertraline hcl ........................................................ 17

sevelamer carbonate ............................................ 49

SHINGRIX ......................................................... 56

SIGNIFOR .......................................................... 53

sildenafil citrate ................................................... 63

SILENOR ............................................................ 64

silver sulfadiazine ............................................... 43

SIMBRINZA....................................................... 59

simvastatin .......................................................... 39

sirolimus .............................................................. 54

sodium chloride ............................................. 45, 49

sodium lactate ..................................................... 45

sofosbuvir-velpatasvir ......................................... 27

SOLIQUA ........................................................... 31

SOMATULINE DEPOT ..................................... 53

SOMAVERT....................................................... 53

sotalol hcl ............................................................ 37

sotalol hcl (af) ..................................................... 37

SPIRIVA HANDIHALER .................................. 62

spironolactone ..................................................... 38

spironolactone-hctz ............................................. 36

79

SPRYCEL ........................................................... 23

SPS ..................................................................... 45

stavudine ............................................................. 29

STELARA .......................................................... 55

STIVARGA ........................................................ 23

streptomycin sulfate ............................................ 10

STRIBILD .......................................................... 29

sucralfate ............................................................. 47

sulfacetamide sodium ......................................... 58

sulfacetamide sodium (acne) .............................. 43

sulfadiazine ......................................................... 14

sulfamethoxazole-trimethoprim ......................... 14

SULFAMYLON ................................................. 43

sulfasalazine ....................................................... 56

sulindac ............................................................... 20

sumatriptan succinate ......................................... 20

SUPRAX ............................................................ 11

SUPREP BOWEL PREP KIT ............................ 47

SUTENT ............................................................. 23

SYEDA ............................................................... 51

SYLATRON ....................................................... 23

SYMDEKO ........................................................ 63

SYMFI ................................................................ 28

SYMFI LO .......................................................... 28

SYMLINPEN 60 ................................................ 31

SYNAREL .......................................................... 53

SYNJARDY ....................................................... 31

SYNJARDY XR ................................................. 32

SYNRIBO ........................................................... 23

T

TABLOID ........................................................... 21

tacrolimus ..................................................... 44, 54

TAFINLAR ........................................................ 23

TAGRISSO ......................................................... 23

tamoxifen citrate ................................................. 23

tamsulosin hcl ..................................................... 48

TARGRETIN ..................................................... 44

TASIGNA ........................................................... 23

TAVALISSE ...................................................... 33

TAZORAC ......................................................... 44

TAZTIA XT ....................................................... 38

TDVAX .............................................................. 56

TECFIDERA ...................................................... 41

TEFLARO .......................................................... 11

TEKTURNA HCT .............................................. 36

telmisartan .......................................................... 34

telmisartan-amlodipine ....................................... 36

telmisartan-hctz ................................................... 36

temazepam .......................................................... 64

terazosin hcl ........................................................ 34

terbinafine hcl ..................................................... 19

terbutaline sulfate ................................................ 62

terconazole .......................................................... 49

testosterone ......................................................... 50

testosterone cypionate ......................................... 50

testosterone enanthate ......................................... 50

tetrabenazine ....................................................... 41

tetracycline hcl .................................................... 14

THALOMID ....................................................... 21

theophylline......................................................... 63

thioridazine hcl .................................................... 26

thiothixene........................................................... 26

THYROLAR-1/4 ................................................ 53

tiagabine hcl ........................................................ 15

tigecycline ........................................................... 11

timolol maleate .............................................. 37, 59

tinidazole ............................................................. 11

TIVICAY ............................................................ 29

tizanidine hcl ....................................................... 64

TOBI PODHALER ............................................. 10

tobramycin .......................................................... 58

tobramycin sulfate ............................................... 10

tobramycin-dexamethasone ................................ 60

tolbutamide ......................................................... 32

tolmetin sodium .................................................. 20

tolterodine tartrate ............................................... 48

topiramate ........................................................... 15

torsemide ............................................................. 38

TOUJEO MAX SOLOSTAR ............................. 32

TPN ELECTROLYTES...................................... 45

tramadol hcl .......................................................... 8

tramadol-acetaminophen ....................................... 8

trandolapril .......................................................... 35

trandolapril-verapamil hcl er............................... 36

tranexamic acid ................................................... 33

tranylcypromine sulfate ...................................... 16

TRAVATAN Z ................................................... 57

trazodone hcl ....................................................... 16

TRECATOR ....................................................... 21

TRELEGY ELLIPTA ......................................... 62

TRELSTAR MIXJECT ...................................... 23

TRESIBA FLEXTOUCH ................................... 32

tretinoin ......................................................... 23, 44

80

triamcinolone acetonide ................................ 41, 44

triamterene-hctz .................................................. 36

triazolam ............................................................. 64

trientine hcl ......................................................... 45

trifluoperazine hcl ............................................... 26

trifluridine ........................................................... 58

trihexyphenidyl hcl ............................................. 25

TRI-LEGEST FE ................................................ 51

trimethobenzamide hcl ....................................... 17

trimethoprim ....................................................... 11

TRI-MILI ............................................................ 51

trimipramine maleate .......................................... 17

TRINTELLIX ..................................................... 16

TRIUMEQ .......................................................... 29

TRI-VYLIBRA ................................................... 51

trospium chloride ................................................ 48

TRULICITY ....................................................... 32

TRUMENBA ...................................................... 56

TRUVADA ......................................................... 29

TWINRIX ........................................................... 56

TYBOST ............................................................. 29

TYKERB ............................................................ 23

TYMLOS ............................................................ 57

TYPHIM VI ........................................................ 56

U

ULORIC ............................................................. 19

UPTRAVI ........................................................... 63

ursodiol ............................................................... 46

V

valacyclovir hcl .................................................. 28

VALCHLOR ...................................................... 23

valganciclovir hcl ............................................... 27

valproic acid ....................................................... 15

valsartan .............................................................. 34

valsartan-hydrochlorothiazide ............................ 37

vancomycin hcl ................................................... 11

VAQTA .............................................................. 56

VARIVAX .......................................................... 56

VARIZIG ............................................................ 54

VARUBI ............................................................. 18

VASCEPA .......................................................... 40

VEMLIDY .......................................................... 27

VENCLEXTA .................................................... 24

venlafaxine hcl .................................................... 17

verapamil hcl ...................................................... 38

VERSACLOZ ..................................................... 27

VERZENIO......................................................... 24

VICTOZA ........................................................... 32

VIDEX ................................................................ 29

VIGADRONE ..................................................... 15

VIIBRYD ............................................................ 16

VIMPAT ............................................................. 15

VIRACEPT ......................................................... 30

VIREAD ............................................................. 29

VIVITROL ............................................................ 9

voriconazole ........................................................ 19

VOSEVI .............................................................. 27

VOTRIENT......................................................... 24

VRAYLAR ......................................................... 27

VYLIBRA ........................................................... 51

W

WELCHOL ......................................................... 40

WYMZYA FE .................................................... 51

X

XALKORI........................................................... 24

XARELTO .......................................................... 33

XATMEP ............................................................ 54

XELJANZ ........................................................... 55

XIFAXAN........................................................... 11

XOLAIR ............................................................. 63

XTANDI ............................................................. 24

XULTOPHY ....................................................... 32

XYREM .............................................................. 64

Y

YF-VAX ............................................................. 56

YONSA ............................................................... 24

Z

zafirlukast ............................................................ 61

zaleplon ............................................................... 64

ZARXIO ............................................................. 33

ZEJULA .............................................................. 24

ZELBORAF ........................................................ 24

ZENPEP .............................................................. 48

ZERBAXA .......................................................... 12

zidovudine ........................................................... 29

ziprasidone hcl .................................................... 27

ZOLINZA ........................................................... 24

zolmitriptan ......................................................... 20

81

zolpidem tartrate ................................................. 64

zonisamide .......................................................... 14

ZORTRESS ........................................................ 54

ZOSTAVAX ....................................................... 56

ZOSYN ............................................................... 13

ZYDELIG ........................................................... 24

ZYKADIA .......................................................... 24

ZYLET ................................................................ 60

ZYPREXA RELPREVV .................................... 27

ZYTIGA .............................................................. 24

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82

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