FORMULARIO DE RECLAMOS Y LIBERACIÓN

INSTRUCCIONES: Sírvase llenar ambas secciones de la página 1 de este formulario, y haga autenticar ambas secciones. Devuelva 2copias con firmas auténticas a Department of Motor Vehicles, “Legal Bureau” (Oficina Legal), 6 Empire State Plaza, Room 526, AlbanyNY 12228.

SECCIÓN DEL FORMULARIO DE RECLAMOS

ESTADO DE NUEVA YORK ) ) ss:CONDADO DE )

YO, _________________________________________________________________, ____________________________________, vivo en

_____________________________________________, __________________, __________, _______________, _____________________

y le presento al Departamento de Vehículos Motorizados del Estado de Nueva York un reclamo verificado, por la suma de _____________dólares ($____________) por los daños y perjuicios sufridos por mí como resultado de una equivocación por parte de un oficial, empleado oagente del Estado de Nueva York. Los detalles que explican este incidente son los siguientes (sírvase escribir a máquina o a mano claramente;si necesita más espacio, agregue otra página):

ESTADO DE NUEVA YORK ) ) ss:CONDADO DEL )

Hoy, día de , del año , ante mí, el suscriptor, se presentó personalmente_______________________________, conocido por mí personalmente como la persona descripta aquí y que ejecutó la liberación precedente,y que debidamente me reconoció haber ejecutado la misma.

SECCIÓN DEL FORMULARIO DE LIBERACIÓN

(Esta publicación no es vinculante al solicitante hasta que se haya aprobado y pagado el reclamo.)

En consideración de la suma de ____________________ DÓLARES ($______________) pagados en mano a mí por el Estado de Nueva York(cuyo recibo he reconocido aquí), por mí mismo, mis herederos, ejecutores, administradores y cesionarios, libero al mencionado Estado deNueva York, a sus oficiales, agentes y empleados, de todo reclamo, demanda y responsabilidad de todo tipo y naturaleza, legal o equitativa,ocasionada por o resultante de los hechos explicados en el reclamo precendente. Si yo hubiese presentado algún caso ante el Actuario deReclamos por dichos daños y perjuicios en algún momento anterior a la fecha de esta liberación, YO consiento y estipulo que la Corte deReclamos puede realizar un pedido, desestimando dicho reclamo por mérito, sin notificarme.

_______________________________________________________

(FIRMA DEL SOLICITANTE)

(Los hechos declarados arriba deben constituirun reclamo legal)

ç

____________________________________________________________

(FIRMA LEGAL DEL SOLICITANTE)

(NOTARIO PÚBLICO)

ç

Suscripto y declarado ante mí el

_______ de _________________________, del año _____________.

____________________________________________________ (NOTARIO PÚBLICO)

MV-2001S (8/15) PÁGINA 1 DE 2www.dmv.ny.gov

EN FE DE LO CUAL, he firmado y sellado este día ____________ de _____________, del año _______________

(NOMBRE)

(DIRECCIÓN - CIUDAD O POBLADO) (ESTADO)

( )(CÓDIGO POSTAL) Nº DE TELÉFONO (OPCIONAL)

(NÚMERO DE SEGURO SOCIAL)

_________________________________________________________________________(FECHA DE NACIMIENTO O NÚMERO DE DOCUMENTO DEL CLIENTE)

(CONDADO)

PARA SER COMPLETADO POR LA OFICINA DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE

Mi reseña revela los hechos siguientes (si necesita espacio adicional, agregue otra página):

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

En representación del Comisario del Departamento de Vehículos Motorizados del Estado de Nueva York, he revisado los hechos en relacióncon este reclamo y los consiguientes daños y perjuicios. Encuentro que los hechos constituyen un reclamo justo y legal contra el Estado deNueva York según lo que prevé el párrafo 12A o 12D del Sección 8 de la Ley Financiera Estatal, y que los daños y perjuicios son justos yrazonables. Se recomienda pagar.

PARA SER COMPLETADO POR LA OFICINA CENTRAL

m Se aprueba este reclamo de $300 o menos, por daños y perjuicios a la propiedad personal de un empleado del DMV (Departamento de Vehículos Motorizados). m El DMV aprueba este reclamo, que excede los $1,000, pero no supera los $5,000. Será enviado al Ministro de Justicia del Estado para ser revisado y aprobado, y a la Oficina del Director del Estado para una aprobación final y pago.

m El DMV aprueba este reclamo, que no supera los $1,000. Será enviado a la Oficina del Director del Estado para una final aprobación y pago.

MV-2001S (8/15)

(FIRMA)(NOMBRE EN IMPRENTA)

(FECHA)(TÍTULO)

ç

(FIRMA DE LA OFICINA LEGAL) (FECHA)ç

(FIRMA DEL DIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN FISCAL) (FECHA)ç

SECRETARIO DEL FISCAL GENERALç

RECLAMOS Y LIBERACIÓN- contra -

ESTADO DE NUEVA YORK DEPARTAMENTO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS

Monto del Reclamo $___________________

APROBADO:

el día ____________________________________ de ____________________________, del año ______________

______________________________________APROBADO:

el día ____________________________________ de ____________________________, del año ______________

_____________________Fiscal General

Por:

PÁGINA 2 DE 2

Nombre del Solicitante:______________________________