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Fetal Care Consultants, LLC. 7777 Forest Lane, Suite D1190 Phone: (972) 566-5600; Fax: (972) 566-5680

Cr4/14/2020

FORMULARIODEINFORMACIONDESALUDHISTORIALDESALUDDELPACIENTEFECHA:____________

Nombre:___________________FechadeNacimiento:____________________Primerdíadelúltimociclomenstrual:____________FechadeParto:______________________MedicodeReferencia:____________________________NombredelaFarmacia:____________Farmacia#:____________________Estatura:________________Peso:_____________________MotivodeConsulta:___________________________________

HISTORIALDEMEDICINA

Alergias(Marquetodaslasqueapliquen)ALERGIAS_____________________________________________☐Penicilina☐Aspirina☐Codeína☐Azufre☐Morfina☐Insulina☐Yodo☐Látex☐Otros

Medicación:(Cualquiermedicamentotomadoencualquiermomentoduranteesteembarazo)NombredeMedicamento Dosis Frecuencia

1. 2. 3. 4. 5.

HISTORIALDEEMBARAZO

AÑOSEMANASDEEMBARAZO

PESOALNACER

VAGINAL/CESAREA COMPLICACIONES

1.¿Tendrá35añosomásenlaentrega? Sí NO

2.¿Seráelpadrede50añosomásenlaentre? Sí NO3.¿Fiebreoerupciónduranteesteembarazo? Sí NO4.¿Exposiciónalaradiación?(Radiografía,TAC,etc.) Sí NO5.¿Concebidoporfecundacióninvitro? Sí NO6.¿Huboóvulodedonanteosemendedonanteutilizado? Sí NO7.¿Insuficienciacervical?(cuellouterinoincompetente) Sí NO8.¿Cirugíacervicalprevia? Sí NO

HISTORIAGENETICAFAMILIARYPROYECCION(incluyendoelpaciente,padreyotrosfamiliares)

CONDICION Sí NO CONDICION Sí NO CONDICION Sí NOAutismo Fibrosisquística Retrasomental DefectodeNacimiento SíndromedeDown Distrofiamuscular EnfermedaddeCanavan

SíndromeXfrágil Defectodeltuboneural

Anormalidadescromosómicas

Hemofilia Rasgodecélulasfalciformes

Defectocongénitodelcorazón

CoreadeHuntington

EnfermedaddeTay-Sachs


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HISTORIALCLINICAPERSONAL(porfavormarquetodaslasqueaplican) Sí NO Sí NO Sí NOAnemia/Transfusióndesangre Diabetes Lupus

Asma/Pulmones Cardiopatía Convulsión/Epilepsia Artritis VIH Enfermedaddelatiroides Coágulosdesangre(e.g.TVP) Hipertensión Trauma

Cáncer Infeccióndelosriñones/piedras Úlceras Depresión Hígado(e.g.Hepatitis) Otro:

HISTORIALQUIRÚGICO

AÑO CIRUGÍA INDICACIÓN

HISTORIALSOCIAL

SÍ NO ExpliqueTabaco #depaquetespordia_____poraño_________Alcohol #debebidasporsemana________Drogasilícitas/recreativas Ejercicio ¿Tesientesseguroencasa?(Abusofísico,Verbal,Sexual)

REVISIÓNDESISTEMAS:AHORA/PASADO

A P A P A P1.Constitucional 5.Gastrointestinal 9.hematológicas Fiebres Náuseasyvómitos Problemasdecoagulación Sibilancias dolorAbdominal moretones Hundido 6.SistemaEndocrino 10.cardiovasculares 2.Respiratoria Sedexcesiva dolorenelpecho Escalofrios Intoleranciadecalor/frío Soploenelcorazon Frecuentetos 7.oído/nariz/garganta 11.aparatolocomotor Sindromebipolar audienciacambia dolormúsculo/hueso/articular 3.Psicológico problemasdesinusitis 12.neurológicos Dificultadesparadormir dolordegarganta Mareos Dificultadrespiratoria 8.genitourinario debilidad ansiedad miccióndolorosa Otros: 4.Ojos sangreenlaorina Visiondoble VerEstrellas

CompletadoPor:__Paciente__PersonaldelaOficina__Medico__FirmadelPaciente______________________________Fecha_____________________Firmadelmedico________________________________Fecha_____________________


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Appelido:_________________________PrimerNombre:__________________________________SegundoNombre:____________Domicillio:_________________________________Ciudad:______________Estado___________CódigoPostal:_______________Edad:____________FechadeNacimiento:_______________________________SeguroSocial:____________________________TeléfonodeCasa:_________________________________TeléfonoMóvil:_______________________________________________TeléfonodeTrabajo:_______________________________CorreoElectrónico:____________________________________________Ocupación:___________________Empleador:_____________________________OcupacióndeCónyuge:_____________________EstadoCivil:Soltero________Casado________Divorciado________Viudo_________Otro_____________

NombredeMedicodeReferencia:___________________________________NumerodeTeléfono:__________________________Dirección:_____________________________________________________________Fax:_______________________________

CompañíadeSeguro:_______________________NúmerodePóliza:______________NúmerodeGrupo:______________________DireccióndeReclamaciones:_______________________________________NúmerodeTeléfono:___________________________RelacióndeelPacientoconAsegurado:____________________NombredeltitulardelaPóliza(sinoelpaciente):_____________SeguroSocialdelSuscriptor:____________________Género:Mujer/HombreFechadeNacimiento:____________________SegundoSeguro:_________________________NúmerodePóliza:_________________NúmerodeGrupo:_________________DireccióndeReclamaciones:________________________________________NumerodeTeléfono:_________________________RelacióndeelPacientoconAsegurado:____________________NombredeltitulardelaPóliza(sinoelpaciente):_____________SeguroSocialdelSuscriptor_____________________Género:Mujer/HombreFechadeNacimiento:____________________

Nombre:___________________________________________________RelaciónconelPaciente:__________________________TeléfonodeCasa:__________________TeléfonodelTrabajo:___________________TeléfonoMóvil:_____________________

Lealasiguienteinformaciónyfirmeacontinuación:ASIGNACIONDEBENEFICIOS,FACTURACIONDEPOLIZAYRENUNCIADEINFORMACIONMEDICAAutorizoamisbeneficiosdeseguropagardirectamenteaFetalCareConsultantsofTexas,LLCocualquieradesusempresassubsidiarias.Entiendoquesoyfinancieramenteresponsableportodoslospagosnorealizadospormicompañíadesegurosincluyendo(i)cantidadesderesponsabilidaddepacientetalescomoco-pagosydeducibles(ii)serviciosnocubiertos(iii)lospagosnorealizadosporincumplimientoderequisitosadministrativosdeloscontribuyentes(exceptosegúnloacordado),(iv)siseexcedenlosplanesdebeneficios,osinosoyresponsablesimicompañíadesegurosnopagadeacuerdoalasregulacionesdepagoprontodeTexasPromptPaymentRegulations.Autorizoquetodalainformacióndesaludprotegidaseacompartidaconlacompañíadesegurosparaobtenerelpagodeservicios.PADRESDEPACIENTESDEMEDICAREAutorizoacualquiersostenedordemédicouotrainformaciónsobremípararenunciaraloscentrosparaServiciosMedicareyMedicaidyasusagentescualquierinformaciónnecesariaparadeterminarlosbeneficiosporcualquierreclamacióndemedicare.Asignarpagodebeneficiosdemedicareamiproveedordefacturación.Firma:_______________________________________________________________________Fecha:_____________________

INFORMACIONDELPACIENTE

INFORMACIONDEREFERENCIA

INFORMACIONDELSEGURO

CONTACTODEEMERGENCIA

ASIGNACIONYLIBERACION

NUEVAINFORMACIONDEREGISTRODELPACIENTE

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CONSENTIMIENTOPARATRATAMIENTO

PorlapresentedoymiconsentimientoparaDr.KevinMagee,Dr.NicoleYost,Dr.ReenuEapen,Dr.TimothyCrombleholme,Dr.MaythamAl-Kubaisi,Dr.DavidGore,Dr.KatherineJelliffe,MeghanChristian,FNP-BC,MadelineCrank,PNP-BC,andDeannaDarnes,MS-CGC,deFetalCareConsultants,LLClaautorizaciónparaproporcionarmitratamientomédico.EntiendoqueFetalCareConsultants,LLCexplicarámicondición,losriesgosprevisiblesymétodosdetratamientoantesdequeseproporcionatratamiento.AutorizoaFetalCareConsultants,LLCpararealizarcualquiertratamientoadicionalodiferentequeseconsideranecesarioencasodeunasituacióndeemergencia,ounacondiciónsedescubrequenoconocíapreviamente.Heleídocuidadosamenteyentiendocompletamenteestaformaquedaconsentimientoparatrataralpacienteyhetenidolaoportunidaddediscutirmicondiciónyelprocedimientonecesarioconelproveedordecuidado.[]Herecibidoyrevisadolaexplicacióndelostratamientosanterioresylosriesgosasociados.[]Entiendoquelagrabacióndeaudioyvideoestáprohibidaenlaoficina._________________________________________ _________________________________NombreenLetradeMolde TutorLegal_________________________________________ _________________________________ FirmadelPaciente FirmadeTutorLegal_________________________________________ Fecha Pongasusinicialesenloqueaplique:[]Amniocentesis []Asesoríagenética[]Ultrasonido[]Análisisdelcromosoma []Pruebasdelaboratorio []Pruebadelprimertrimester []Pruebasgenéticasmínimamenteinvasivas


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PACIENTEESTABLECIDO

DesignaciónparalaRenunciaEsresponsabilidaddelmédicoasegurarquelarelaciónentremedicoypacientesigasiendoconfidencial.Ladeclaracióndeprivacidaddenuestraprácticaeslabasedecómotratamossu informacióndesaludprotegida (PHI).HIPAApermitea losmédicosautilizarel juicioprofesionalenrevelarciertaPHIafamilia,amigosorepresentanteslegalessinautorización.Estaformaesunaayudaanuestrosmédicosenlatomadedeterminaciónconrespectoaladivulgaciónde informacióndicha.Nuestros proveedores se dan cuenta quepuedehaberocasionescuandoelpacientepuedenodesearotrapersonainformarsesobresuestadodesaludynecesidadesmédicas.Losmédicosquierenque,silodesea,anombredelapersonaquedeseaqueelpersonaldeoficinahablasobresucondiciónmédica.

• Sólounapersonapuedeserseñaladaenestafunción• Ladesignaciónesválidaamenosqueustedcancelaporescrito• Sinosedesigna,nopodemosdarinformaciónacualquierfamiliaroamigo.

Yo,______________________designoquelasiguientepersonatieneelderechodehablarconunmédico,enfermeraopersonaldeFetalCareConsultants,LLCsiesnecesarioenminombre.YodoypermisoparaquevuelvaamidesignadocualquierinformaciónsobremicondiciónmédicaonecesidadesmédicasoestadodemicuentaysuelteFetalCareConsultants,LLC,sus médicos y el personal, de cualquier reclamo de confidencialidad en relación con laliberacióndeestainformación.Nombredepersonadesignado/a:___________________ Fecha:_____________________Relacion:__________________Numberodetelefono:________________________FirmadelPaciente:______________Testigo:______________________[]Rechazodesignarotrapersonaparahablarconmimédicoopersonal.Firmadelpaciente:_____________________Fecha:_______________Testigo:_________________¿EstabiendejarunmensajesobremicuidadoFetalCareConsultants,LLCenelnúmerodecontactoqueustednoshaproporcionado?[]SÍ[]NO

ACUERDOFINANCIERO


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Nosgustaríadarlelabienvenidaanuestraoficinaynoscomplacequenoshayaelegidoparasuatenciónmédica.Nuestroobjetivoesbrindarlelamejoratencióndisponible.Paracumplirconesteobjetivo,necesitamossuayudaycomprensióndenuestraspolíticasparapacientes.Nuestrapolíticafinancieraesunaparteesencialparaasegurarquesecumplanlosrecursosnecesariosparamantenerestecentrodeatenciónmédicavitalparanuestrospacientes.Estamosaquíparaayudarloarespondercualquierpreguntaquepuedatenersobrelacoberturaylospagosdesuseguro.Sinembargo,suseguroesuncontratoentreustedysuempleadorylacompañíadeseguros.Essuresponsabilidadcomprenderlasisposiciones,loslímitesylosrequisitosdesuplandebeneficiosindividual.Presentaremossusreclamosdirectamenteasuempresasiparticipamosensuseguro.Sinoparticipamosensuseguro,leproporcionaremosunacopiaadicionaldesuexcelentefacturaparaquelaenvíeasucompañíadeseguros.Tambiénpresentaremosunsegurosecundariositienecobertura.Cualquierporcióndescubiertadesuvisitaserásuresponsabilidadfinancierapersonal.Estoincluyetodosycadaunodeloscopagos,coseguros,deduciblesyserviciosnocubiertos.Despuésdequesusegurosehayaprocesadoyelseguropaguesupartedelafactura,cualquiersaldorestanteessuresponsabilidadydebepagarseensutotalidadalrecibirlo.Además,silos"reclamoslimpios"presentadosaunacompañíadesegurosnosepagandentrodellímitede30díasestablecidoporlasRegulacionesdePagoRápidodeTexas,FCCsereservaelderechodefacturarledirectamentepornuestrosservicios.Elpagototalsedebealmomentoenqueseprestanlosservicios.Aceptamosefectivo,cheques,tarjetasdecréditoMasteryVisa.Sucopago,deducibleycosegurosecobraránenelmomentodesuvisita,ademásdecualquiersaldoanterioracuenta.Sinecesitaunaestimacióndeloscostosantesdesuvisita,llameanuestraoficinayharemosnuestromejoresfuerzoparaproporcionarunaestimaciónaproximada,sinembargo,estaestimaciónessolounaguíaaproximada.Enelmomentodesuvisita,elmédicopuedeconsiderarlosserviciosadicionalesnecesariossegúnsusnecesidadesdeatenciónmédica.Alospacientesselesfacturaránlosmontosadeudadosytendránlaresponsabilidadfinancieradepagarestosmontos.Sinoserecibeelpagopuntualdelossaldosimpagosensucuentadespuésde3extractos,sucuentaseráreportadaaunaagenciadecobrosporestadodemorosidad.Lospacientesseránresponsablesdecualquiercobro,interesesogastoslegalesasociadosconlosesfuerzosdecobro.Siunpacientepresentaunchequepersonalconfondosinsuficientes(chequeNSF)paraelpagoensucuenta,selecobrarán$35,yseleexigiráquepaguetodaslasvisitasfuturasconefectivo,giropostal,chequedecajaotarjetadecrédito.EsposiblequesuseguronocubralavelocimetríaDoppler,76820,parasudiagnóstico.Encasodequenuestrosmédicosconsiderenqueesmédicamentenecesarioparasuatención,leproporcionaremosesteservicio,perotendráuncostoparausted.Paraayudarlofinancieramente,respetaremoslatarifacontratadaenlugardelcargototal.Graciasporelegirnosparasusnecesidadesdeatenciónmédica.Creemosqueesimportantequenuestrospacientescomprendancompletamentenuestrapolíticafinancierayesténbieninformados.Essuresponsabilidadnotificarnosporescritosobrecualquiercambioenelestadodelacuenta,incluidoelteléfono,ladirecciónylainformacióndelseguro.Nuestraoficinacomercialestáabiertaduranteelhorariodeatenciónyestamosencantadosderespondercualquierpreguntaquepuedatenersobrenuestrapolíticafinanciera.Firmeacontinuaciónparaindicarquehaleídoesteaviso,comprendelainformaciónquecontieneyquecualquierpreguntaquepuedatenersobrelainformaciónaquípresentadahasidorespondidaasuenterasatisfacción. PatientName Date: Patient/GuardianSignature

ACERDOMEDICAID

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ComprendequesegunlaopiniondelFetalCareConsultants,LLCespossiblequeMedicaidnocubralosserviciousolasprovisionesquesolicitepornoconsiderarlosrazonablesnimedicamentenecesariosparamisalud.ComprendoqueelDepartamentodesaluddeTexasosuagentedesegurosdesaluddeterminalanecesidadmedicadelosserviciosodelasprovinsionesqueelclientesoliciteoreciba.Tambiencomprendoquetengolaresponsibilidaddepagarlosserviciosoprovisionesquesoliciteyquerecibasidespuessedeterminaqueesosserviciosyprovisionesnosonrazonablesnimedicamentenecesariosparamisalud.Nombredelpaciente: Firmadelpaciente: Fecha: ParaNiños/Menores.:Nombredeltutorlegal: Firmadetutorlegal: Fecha: Relaciónconelpaciente:


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PÓLIZADEFALTA

Cuandohagasunacitaconnosotros,nosreservamosunacantidadsignificativadetiempoparasuconsulta.Desafortunadamente,cuandounpacientenosepresentaparasucita,otropaciente pierde la oportunidad de ser visto. Por esta razón, es la política de Fetal CareConsultants,LLCareprogramarocancelarunacitadelaclínica.Cualquierpacientequenolleganparasucitadentrodeunaventanade15minutosyno llameparacancelar lacitapreviaesconsideradoaunno-show.PacientesquenosiguenesteProtocoloseránoevaluadoun$25cargoporespectáculo.Las excepciones a esto son emergencias médicas, crisis de una hospitalización o. Para lospacientesutilizandotransportedeMedicaid,sieltransportenoesunshow,usteddebeobtenerunacartadeMedicaidindicandoeldetalpararenunciarnoshowcargodenuestraoficina._________________________________________ _FirmadelPaciente_________________________________________ Fecha

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