formatos de sistema de gestion_01 formateria campo

7/30/2019 Formatos de Sistema de Gestion_01 Formateria Campo

http://slidepdf.com/reader/full/formatos-de-sistema-de-gestion01-formateria-campo 1/145

Item Reg is tros Cod igo

1 Carta Inicio Obra R-001

2 Declaración Preocupacional R-002

3 Historia Ocupacional R-003

4 Charla de Inducción Hombre Nuevo R-004

5 Charla de Induccion Línea de Mando R-005

6 Test de Evaluación Charla de Inducción R-006

7 Acta de Constitución Comité Paritario R-007

8 Check List Baños y Duchas R-008

9 Check List Comedores y Vestidores R-009

10 Check List Oficinas R-010

11 Declaración de Residuos en Obra R-011

12 Catastro Mensual de Residuos en Obra R-012

13 Check List de Iluminación R-013

14 Check List Tableros Eléctricos R-014

15 Registro Control de Ingreso R-015

16 Check List de Vehículos R-016

17 Check List Almacén de Combustibles R-017

18 Check List Almacén de Gases R-018

19 Check List Almacén de Sustancias Peligrosas R-019

20 Ruta de Riego para Camión Cisterna R-020

21 Hoja de Control de Riego R-021

22 Check List Control de Polvo R-022

23 Check List Control de RuidoR-023

24 Check List Dispensador de Agua Potable R-024

25 Control de Distribución de Combustible R-025

26 Check List Equipos Mayores R-026

27 Check List Movimiento de Tierra R-027

28 Check List de Señaletica R-028

29 Análisis Seguro de Trabajo R-029

30 Check List Arnés de Seguridad R-030

31 Tarjeta de Control de Almacén de EPP R-031

32 Inspección de EPP R-032

33 Check List Reconocimiento y Motivación R-033

34 Contacto Personal R-034

35 Check List Excavaciones R-035

36 Check List Estación de Emergencia R-036

37 Check List Código de Colores R-037

38 Check List Herramientas Manuales R-038 39 Check List Herramientas Eléctricas R-039

40 Check List Orden y Aseo R-040

41 Check List Sierra Circular R-041

42 Esmeril Angular R-042

43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos R-043

44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento R-044

45 Check List Sustancias Peligrosas R-045

46 Check List Manejo Manual de Materiales R-046

47 Check List Manejo de Encofrados R-047

48 Check List Enfierrado R-048

49 Check List Vaciado de Concreto R-049

50 Check List Trabajos en Caliente R-050

51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente R-051

52 Check List Escaleras R-052

53 Check List Andamios R-053

54 Tarjetas de Andamio R-054

55 Check List Trabajos en Altura R-055

56 Check List Pantallas de Protección R-056

57 Check List Eslingas de Cadenas R-057

58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos R-058

59 Check List Ganchos y Grilletes R-059

60 Check List Compresor R-060

61 Permiso de Bloqueo R-061

62 Tarjeta de Bloqueo R-062

63 Check List Montaje de Estructura R-063

64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes R-064

65 Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles R-065

66 Check List Soldadura y Oxicorte R-066

67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados R-067

68 Registro Charla Diaria C- 01

69 Registro de Capacitación C- 02

PROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y B UENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES



Fecha:

3. Material de capacitación (trípticos, manuales)

Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención deRiesgos, a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de liderar la gestión del

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.

Señores:

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)

Les saluda Atte.

Cía Aseguradora ………………………………………..

R-001SISTEMA DE GESTI N DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

INICIO DE OBRA

Ing. Residente de Obra

Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número

aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr ……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de lossiguientes servicios:

De mi consideración:

1. Asesoría en Prevención de Riesgos

ESTANDAR INICIO DEOBRA



OBRA :

EMPRESA :FECHA :

NOMBRE :

DNI :

FECHA DE NACIMIENTO :

EDAD :

ESTADO CIVIL :

DIRECCIÓN :

TELÉFONO FIJO O CELULAR :

PROFESIÓN U OFICIO :

CARGO AL QUE POSTULA :

GRUPO SANGUÍNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS E

¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

¿ HA SIDO OPERADO ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?

¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?

¿ USA LENTES ÓPTICOS ?¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

¿ PADECE DE DIABETES ?

¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO :

ESTATURA :

3.- HÁBITOSSI NO

¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?

¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)

¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN Pérgola?

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL



Desde Hasta

APTO

APTO CON RESTRICCIÓN

OBSERVADO

NO APTO

Observaciones Departamento de SSOMA:

Indicación del examen preocupacional:

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

HISTORIA OCUPACIONAL

DNI del Trabajador

FechasOBRA:Empresa Obra Ocupación Exposición a

Nombres y Apellidos



1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

25.-

26.-

27.-

28.-

29.-

30.-

31.-

32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................

FIRMAFIRMA DEL TRABAJADOR

NOMBRE

CARGO

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.

Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.

Equipos Radioactivos

ACTA DERECHO A SABER

Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.

Trabajos de soldadura.

Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.

Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.

Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.

Higiene Personal, Recomendaciones.

Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.

Reconocimiento del área de trabajo.

Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.

Housekeeping (Orden y Aseo).

Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.

R-004SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA

Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.

Reglamento Interno de Seguridad.

Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.

FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA

EMPRESA

INDUCCIÓN DE TRABAJADNUEVO

OBRA

Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA

un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DNI

ESPECIALIDAD

CATEGORIA

Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.

Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.

Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental

A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las laboresque desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto

Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.

Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).

Cambio de conducta, Autocuidado.

Esmeril angular; uso seguro.

Vaciado de Concreto.

Desplazamientos por áreas de trabajo.

Señales y Señaleros de advertencia

Riesgos eléctricos, equipos energizados.

Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.



rs.

R



1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personal

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Plan Personalizado de Actividades

Uso de extintores.

Emergencia y Primeros Auxilios.

Otros (especificar)

Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO

Procedimientos del Sistema de Gestión de MA

Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligrPlan de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).

Componentes de un incidente.

Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA

Puntos Críticos

Visión Ambiental.

Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Resultados estadísticos últimos 6 años.

Filosofía Cero Accidentes.

Introducción a las Sistemas de SSOMA

Visión de la Seguridad.

ACTA DERECHO A SABER A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las laboresque desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de estoun método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.

Descripción (Nombre de Tu empresa), Objetivos y Alcance.

Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.

Organización de SSOMA; Estrategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA

Definición de la Organización Operativa.

Nuestras razones para la seguridad.

Estrategia (Nombre de Tu empresa), con el SG SSOMA

Evolución en Seguridad.

PROFESION

CARGO

FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs:

EMPRESA

NOMBRE DEL PROFESIONAL

DNI

OBRA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

R-005

INDUCCIÓN DE TRABANUEVOACTA DERECHO A PROFESIONALES



FIRMA DEL PROF



I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

1. DISPOSICIONES LEGALESa)b)c)d)

2. SUPERFICIES DE TRABAJO.a)b)c)

d)

3. TRABAJO EN ALTURA.a)b)c)d)

4. RIESGO ELECTRICO.a)b)c)d)

5. MANEJO DE MATERIALESa)b)c)d)

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.a)b)c)d)

7. EXCAVACIONES.a)b)c)d)

8. PLAN DE EMERGENCIA.a)b)c)d)

9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.a)b)c)d)

10. MEDIO AMBIENTE.a)b)c)d)

Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.

No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.

El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.

El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.

El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.

Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.

La sordera profesional es una enfermedad irreversible.

Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.

Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.

Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).

Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.

Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.

Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.Debo cumplir con las recomendaciones del Comité de Seguridad.

Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.

La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.

En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.

El agua es un medio aislante de la electricidad.

Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.

La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.

Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.

No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.

El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.

Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.

Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.

ESPECIALIDAD

En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.

No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.

FECHA

Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.

Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.

En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.

CATEGORIA

DURACION DEL TEST

CUESTIONARIO

FIRMA DELTRABAJADOR


La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.

Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.

Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.

La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.

INDUCCIÓN DE TRABAJADORNUEVO

Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

R-006

TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓNNOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DOCUMENTO DE IDENTIDAD



1. DISPOSICIONES LEGALES2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:5. MANEJO DE MATERIALES6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS7. EXCAVACIONES8. PLAN DE EMERGENCIA Nota m nima aprobatoria es 119. ENFERMEDADES PROFESIONALES10. MEDIO AMBIENTEPROMEDIO FINAL 0

Observaciones de Prevención de Riesgos:

FIRMA

CARGO

10

NOMBRE

NOTA AL EVALUADOR

EVALUADOR DPTO. SSOMA

ITEMES EVALUADOS

(P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)

EVALUACION DEL TEST



1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA Nº DE VOTOS1a

2a

3a

4a

5a6a

1

23

1

2

3

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR fueronmiembros del Comité Paritario en representación de los trabajadores señores:

Miembros Titulares

Miembros Suplentes

Se deja constancia que:

Con fecha __ de ___________ de 2011__, mediante circular N° ____ y avisos colocados en la Em

conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó par __ de _________ de 20__ a la elección de los trabajadores.

Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2011__, el Presidente que suscribe procederecepción de votos, dejando constancia que:

A las _____ horas del __ de _________ de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ade quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:

NOMBRES Y APELLIDOS

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, cel señor _______________ y como vocal a el señor __________________.

R-SISTEMA DE GESTI N DE SEGURIDAD, SALUDOCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ACTA DE CONSTITUCION DELCOMITÉ PARITARIO

PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

En ____________, a __ de _____________ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a cescrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el CoHigiene y Seguridad.

COMITÉ DE(PARI



3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

12

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

3.2 De la votación:

4. CONSTANCIA

DNI:

DNI:

N° de votos en blanco:

Total de trabajadores de la empresa en obra:

N° de votantes:

DNI:

Nombres y Apellidos

N° de votantes ausentes:

N° de votos entregados en la mesa:

N° de votos sufragados:

N° de votos contabilizados en urnas:

Cargo:

Cargo: Firma

Firma

Señor:

Nº de Votos

N° de votos válidos:

N° de votos nulos:

Cargo:

Señor:

Señor:

Firma

Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe queefectuó de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR



legidos

resa se dieron a

a el día de hoy

a cerrar a

te la presencia

omo secretario a

007

DE OBRA

onstituir la mesaité Paritario de

SEGURIDADTARIO)



l proceso se



SI NO N.A

NOMBRE

CARGO

FIRMA

¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?

OBSERVACIONES:

¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?

¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?

¿Piso de duchas es antideslizante?

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?

DUCHAS

BAÑOS

¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?

¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?

¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?

¿Se cuenta con papeleras en cada baño?¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?

¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?

FECHA FECHA

¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

LIMPIEZA Y DESINFECCION¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas?

Otros:¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?

CARGO

NOMBRE

CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

Responsable e

OBRA:

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

INSTAPRELIMIN

ÁREA:



SI NO N.A

FIRMA

¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?

¿Existe señalética con prohibición de furmar?

REALIZADO

¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?¿Las sillas se encuentran en buen estado?

OBSERVACIONES:

¿Existen papeleras suficientes?¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?

ESTANDAR INS

ÁREA:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

CHECK LIST OFICINASOBRA:

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable e

FECHA FECHA

NOMBRE

CARGO

NOMBRE

CARGO

REVISADO Y APROBADO

¿Existe iluminación adecuada?



N° CORRELATIVO

PLACA DEL VEHICULO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR:

OBSERVACIONES:

TRANSPORTISTA

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA:

RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS

EMPRESA: MARCA VEHICULO

Capacidad del Contenedor:

OBRA:

RM RV

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A

DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA

CapacidadContened

RPC

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:

RPL RO

RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS

NOMBRE DELRESIDUO

CLASIFICACIÓN

RG RP N° de Contenedores

NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR:

CONTENEDOR



RM RV RPC RPL RO

0 0 0

NOMBRE

RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS

REALIZADO REVISADO Y APR

NOMBRE FIRMA

TOTALES:RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RE

FECHA:OBRA:

CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIO

N° NOMBRE DEL RESIDUOCLASIFICACIÓN



SI NO N.A

¿Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?

NOMBRE

CARGO

FIRMA

¿Existe buena iluminación en los almacenes?

¿Las luminarias son de capacidad suficiente?¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?

¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?

¿Existe buena iluminación en los comedores?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBS¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?

¿Existe buena iluminación en las oficinas?

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

CHECK LIST ILUMINACION

ESTAN

¿Existe buena iluminación en los vestuarios?

¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?

OBRA:ÁR

EMPRESA:

FECHA FECHA

OBSERVACIONES:

REVISADO Y APRO

NOMBRE

CARGO

REALIZADO



SI NO N.A

FIRMA

REVISADO Y APROBADO

NOMBRENOMBRE

CARGO CARGO

REALIZADO

¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

¿Se identifican las fases y neutro?¿Los cables de conexión están ordenados?¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?

OBRA:

EMPRESA:


TABLEROS ELEC

ÁREA

OBSERVACIONES:

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUDOCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-014

CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS

¿La línea de tierra está identificada?

Responsable ejecución

¿Existen separadores de fase en buen estado?¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones?

FECHA FECHA FIRMA



1

2

3

4

5

6

7

8

910

11

12

13

14

15

FIRMAFIRMA FECHA

REALIZADO

NOMBRE

CARGO

REVISADO

NOMBRE

CARGO

OBSERVACIONES:

DESTINO

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICUDNI EMPRESA

PLACAVEHICULO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y ME

N° NOMBRE



SI NO N.A

CARGO

NOMBRE

CARGO

¿El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento?

¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?¿El vehículo tiene neumático de repuesto?

¿El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones?¿El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?

¿El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?

¿El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y triángulos de seguridad?

CHECK LIST VEHICULOS MENORES


¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?

EMPRESA:


VEH

OBRA:

¿El vehículo cuenta con circulina operativa?

R

NOMBRE

REALIZADO REVISADO Y

OBSERVACIONES:

VehÍculo a cargo del Sr:

Placa de Rodaje del vehículo:Marca del Vehículo:

Año de Fabricación del Vehículo:

Licencia de Conducir N°:

Otros:

¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?

¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?

¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso?

¿La bocina del vehículo se encuentra en buen estado?¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?



FIRMAFECHA FECHA



SI NO N.A

FIRMAFECHA FECHA

Otros:

REALIZADO REVISADO Y APR

NOMBRE

CARGO

NOMBRE

CARGO

¿Existe un medio de transvasar los combustibles?

¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustiblesalmacenados?

ALMAOBRA: Á

¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?

EMPRESA:

¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?

¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?

¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?

¿Existe medio para contener derrames de combustibles?

¿Existe extintor en el almacén?

¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?

¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?

¿Existe un inventario del almacén de combustibles?

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES

¿Existe un encargado del almacén?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR OB

¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?



SI NO N.A

FIRMAFECHA FECHA

NOMBRE NOMBRE

REALIZADO

CARGO CARGO

REVISADO Y AP

OB

¿Existe un encargado del almacén?¿Existe extintor en el almacén?

¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?

¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?

AL

OBRA: Á

¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosasalmacenadas?¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?Otros:


CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?

EMPRESA:

¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?


¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?

¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?

¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?

¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?



Gl

FECHA FECHAFIRMA FIRMA

REALIZADO

NOMBRE

CARGO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

CARGO

CANTIDAD DE AGUA A REGAR SECTOR / AREA

DESCRIPCIÓN

PLACA DE RODAJE MARCA DEL VEHICULO

EMPRESA:

NOMBRE DEL CONDUCTOR:

R-020

OBRA:

RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA

CONTROL DE POLVOSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

FECHA FECHAFIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

CONTROL DE POLVO

HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario)

14

REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

15

CANTIDAD DE AGUAUTILIZADA (Gl)

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUDOCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-021

HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)

Nº FECHA Y HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA



SI NO N.A

FIRMAFECHA FECHA

¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?

¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?

¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?


¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?

¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?


CHECK LIST CONTROL DE POLVO

¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?

OBRA:

EMPRESA:

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos niveles?¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?


¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?

Otros:



SI NO N.A

FIRMA:FECHA: FECHA: FIRMA:

REVISADO Y APROBADO (Medio Am

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO


CHECK LIST CONTROL DE RUIDO


¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?

CO

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

OBSERVAC

REALIZADO

¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?

¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?

¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?

¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?

¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?

Otros:



EMPRESA:

CUMPLEACTIVIDAD SI NO N.A. FECH1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1

1.2

1.3

1.41.5

1.6

1.7

1.8

1.9

OBSERVACIONES:

CARGOCARGO

Vasos desechables para un sólo uso

Basurero para botar vasos usados

FECHA

REVISADO Y APROBADO

Mantenimiento diario de dispensadores

Ubicación adecuada del dispensador

FECHA FIRMA

Persona responsable del dispensador

REALIZADO

NOMBRE NOMBRE

FIRMA

Otros

Llave exterior para evitar contaminación

Plano de ubicación y distribución

OBSERVACIONES

Letrero con leyenda Agua Potable


R-024

CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUAAGUA POTABLE

RESPONSABLE

OBRA:

UBICACIÓN: SECTOR:

N° DISPENSADOR:



SI NO N.A

¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?

FIRMAFECHA FECHA

REALIZADO REVISADO Y A

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?

¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?


CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA

EMPRESA:

OBRA:

Otros:

¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?

¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?



Especifique:

SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELA

SI NO

Ensamblaje de Estructuras en altura

CONSIDERACIONES ADICIONALES

¿Se requiere entrenamiento especial?Especifique:¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo?

Trabajos en caliente Otros

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOSProcedimientos SI NO Procedimientos

Manejo de productos químicos peligrosos

Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m

Izaje de cargas críticasBloqueo señalización

1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado?7.- ¿ Las herramientas, equipos eusadas según estándares establecid

2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espaciodisponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?

8.- ¿ Evaluó la aplicación dpeligrosas?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel.contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua?

5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?11.- ¿Los andamios se encuentrse están armando, éstos cuenta

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otrasactividades y/o operaciones?

12.-¿ Para trabajos en caliente¿El equipo de extinción seBiombos?

9.- ¿Evaluó el riesgo de incentrabajo se encuentra limpia y ord

4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra enbuen estado?

10.- ¿Para trabajos en altura evplataformas, andamios, atrapa so

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

LA TAREA ESTANORMADA POR

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NOMBNO REQUIERE

OBRA: EMPRESA:

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST



N° N°

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMB

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

PERSONAL DNI FIRMA PERSONAL

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES



* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador,

dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a

procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su

AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados

con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de

verificación u otras).

* Los AST

control de

* Cuando

se deben c

contempla

*La calida

SUPERVI



SI NO N.A

¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?

¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?

Otros:

FIRMAFECHA FECHA FIRMA


R-030

CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD

EQUIPOS DE PROTE

PERSONAL

¿Las costuras se encuentran en buen estado?

EMPRESA:

ÁREA

REALIZADO

OBRA:

¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?

¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?

¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecución

¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?

¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?

REVISADO Y APROBADO



FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

ARNES DE SEGURIDAD NORMADOC /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLAMOSQUETON 3/4)

ARNES DE SEGURIDAD NORMADOS/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLAMOSQUETON 3/4)

BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO

CARGO:

ESPECIALIDAD:

CODIGO DE TRABAJADOR:

PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN

SEGUNDA ENTREGA

OBRA:

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIO

TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍC

PRIMERA ENTREGA

SECTOR DE TRABAJO:

SUPERVISOR:

FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI:

DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO

SEGUNDA ENTREGA

ESCARPINES DE CUERO

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE JEBE CORTOS

CASCO DE SEGURIDAD

CHALECO DE SEGURIDAD

PRIMERA DEVOLUCIÓN

CARETA O PROTECTOR FACIAL

GUANTES DE CUERO

CAMISA DE SOLDADURA

CAPUCHA DE SOLDADURA

CARETA PARA SOLDADURAS



FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

GUANTES DE LATEX/LANA

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO

RESPIRADOR DE UNA VÍA

RODILLERAS

TAPON AUDITIVO

ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE ACERO

PROTECTOR AUDITIVO

MANDIL DE SOLDADURA

OREJERAS AMBIENTALES

OVEROL O UNIFORME

GUANTES DE SOLDADURA

GUANTES DIELECTRICOS

ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACERO

ZAPATOS PUNTA DE ACERO

ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA

PANTALON DE SOLDADURA

GUANTES DE SOLDADOR

GUANTES DE JEBE LARGOS

GUANTES DE LATEX NEOPRENO



Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamenteal trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo

CONTACTO PERSONAL:

DNI:

TOMA DE CONOCIMIENTOFIRMA DEL TRABAJADOR

CONTACTO PERSONAL

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

ESTÁNDAR DERECONOCIMIENTO

OBRA:REALIZADO POR:AREA O SECTOR:

CARGO:


R-034

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA FECHA

CARGO:ESPECIALIDAD:

FECHA:FIRMA:

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRE:

LUGAR:



SI NO N.A

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?

¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?

¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?

¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?

¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?

¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?

¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

FIRMAFECHA FECHA FIR


R

CHECK LIST EXCAVACIONES

CARGO CARGO

ESTÁNDAR E

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudiode mecánica de suelos que indique lo contrario?¿Se colocan rodapi s o similares para evitar la ca da de objetos al interior de laexcavación?

Responsable ejec

NOMBRE NOMBRE

¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de1,5 veces de la profundidad de la excavación?


REALIZADO REVISADO Y APROBA



SI NO N.A

¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?

¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?

FIRMA

REVISADO Y

NOM

CACARGO

¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?

¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo?

¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones?¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza?

¿Existe un maletín de primeros auxilios?


CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA


E

OBRA:

EMPRESA:

FECHA FECHA

¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?

¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?

¿Existen frazadas?

¿Existe un medio sonoro de alarma?

REALIZADO

NOMBRE



SI NO N.A F¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?Equipos eléctricosEquipos elevadoresEquipos control de incendioBombas y compresoresSistemas de alarmasHerramientasElementos auxiliares para el manejo de materialesElementos de izaje

¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?

REALIZADO

¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel código de colores?

¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?

REVISADO Y APROBADO

CARGO CARGO

NOMBRE NOMBRE


R-037

CHECK LIST C DIGO DE COLORESCÓDIGO DE COLO

OBRA:

EMPRESA:

ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecución

¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?



FIRMAFECHA FECHA FIRMA



SI NO N.A

FIRMA

CARGO CARGO

FECHA FECHA F

ÁRE

EMPRESA:

REALIZADO REVISADO Y APROB

NOMBRE NOMBRE

¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?

¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?

OBRA:

CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALESHERRAMIENT


R

Responsable eje

¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?

¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?

¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?

¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas?¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?


¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?

¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?

¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?

¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?



SI NO N.A

¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?

¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?



NOMBRE NOMBRE

Responsable ejecu

¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?

¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?

CARGO CARGO

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?

EMPRESA:

¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?


SISTEMA DE GESTI N DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-0

CHECK LIST ORDEN Y LimpiezaORDEN Y

OBRA: ÁREA



SI NO N.A

FIRMA


SISTEMA DE GESTI N DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR SIERRA

OBRA: Á

EMPRESA:

¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas?

REALIZADO

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?¿Herramienta cuenta con código de color del mes?¿El protector de la hoja está operativo?¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)

¿Existe mesa de trabajo estable?

¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?

REVISADO Y APRO

Responsable

FECHA FECHA

¿El botón de encendido está en buenas condiciones?

OBSERVACIONES:

¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada?

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO



FIRMA

¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?

¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?

¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?


NOMBRECARGO

¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?

¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?

¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?

FECHA

CARGO

¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?

¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?

¿Los flanges son adecuados?

¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impsujeción firme y manipulación segura del equipo?¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, proauditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST ESMERIL ANGULAOBRA:

NOMBRE

EMPRESA:

REALIZADO

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose bien ajustado y en buenas condic

¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?

¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?

¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?

¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herro por golpear sus caras laterales contra otros objetos?



R

OBRA:

EMPRESA:

NOMBRE

CARGO

FECHA F

STOCK

NOMBRE

SUSTANCIA

FIRMA



INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS YCOMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO

OBSERVACIONES:

USO ENN° NOMBRE SUSTANCIA

FIRMA

FICHA DE SEGURIDADCODIGO

UBICACIÓN CENTRO DEALMACENAMIENTO

CARGO



SI NO N.A

FIRMA

NOMBRE NOMBRE

¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?

¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída)?

¿Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados?

MA

OBRA:

¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?

Respon

¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?

¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado?


CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS


¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?¿ e resguar a que no ex s an ra a a ores a o a zona e ca a e enco ra o cuan ose quita el apuntalamiento?

¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?

FECHA FECHA

EMPRESA:

OBSERVACIONES:


CARGO CARGO

¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?

¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

¿Se evita el derrame del desencofrado?

¿El encofrado se acopia en sectores previamente definidos?



SI NO N.A

FIRMA

¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?

¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?

REALIZADO REVISADO Y APROBAD

OBSERVACIONES:

¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?

¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?

¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de f ierro con protectores?

¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?

¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?

¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?

¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ACERO

¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro?


¿Existe un área para el acopio de materiales?

¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro?

A

ÁREOBRA:

EMPRESA:

¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?

OBSERVA

FECHA FECHA

NOMBRE

CARGO

FIRM

NOMBRE

CARGO



SI NO N.A

FIRMA

OBRA:

CARGO CARGO

¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?


¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?

ÁREAEMPRESA:

RSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

CHECK LIST VACIADO DE CONCRETOESTÁNDAR

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVAC

¿Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?

¿Las vías se encuentran libres de concreto?

¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?

¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento?

¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?

¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?

¿Los accesos se encuentran en buen estado?

¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?

¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?

¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

FECHA FECHA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

OBSERVACIONES:



SI NO N.A

¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?

¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?

¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?

FIRMAFECHA FECHA

¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?

¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?

¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?


CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE

OBS

¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?

TRA

CARGO CARGO


OBRA:

EMPRESA:

¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?

REALIZADO REVISADO Y AP

NOMBRE

OBSERVACIONES:

NOMBRE



DÍA MES

NOMBRE DEL PROYECTO

EMPRESA O CONTRATO

AREA DE TRABAJO

TAREA CONTEMPLADAEN EL PRESENTE PERMISO

RIESGOS POTENCIALES

DURACION:

SI

SI

HORA DE EMISIÓN:

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

FECHA DE EMISION

3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes deemitir el mismo.

4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"

5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

IDENTIFICADOS EN LA

PLANEACION DEL TRABAJO

NOMBRE

REPRESENTANTE (RECEPTOR)

FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

OBERVACIONES:

AREA

Firma

NOMBRE

FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO ENCALIENTE

TRABAJO CALIENT

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso


R-051

HORA DE VENCIMIENTO:

Original : SalfaCorp en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajosquepuedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificadosen la planificación del trabajo?

Nombre del Operario:

REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR)

1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJOEl trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

AREA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

FIRMA FIRMA

2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

APROBACIONES



SI NO

¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?

¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?¿Andamio cuenta con accesos interiores?¿La superficie del andamio es antideslizante?

¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?

FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FECHA

EMPRESA:

OBSERVACIONES:

REALIZADO

¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?

¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?

¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?

¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?


¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?

SISTEMA DE GESTI N DE SEGURIDAD, SALUDOCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ANDAMIOSOBRA:

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?

¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido ogalvanizado)¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías decirculación de vehículos o maquinaria?

¿Se prohíbe el uso de tablones de madera?

¿Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación?

¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?¿Cuentan con barandas y rodapiés?¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?

¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?

¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?

¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?



FECHA DE INICIO:

ESPECIALIDAD:


IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana

FECHA DE TERMINO:

R-054

ANDAMIOS

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

* Generando un peligro de Accidente.

NOMBRE:

NO LOMODIFIQUE

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

* Faltando a los Procedimientos.

* Exponiéndose a una sanción grave.

ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DEACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE

SEGURIDAD DEL PROYECTO.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjetaSIN AUTORIZACIÓN, usted esta:

FIRMA:HORA:



Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambient

OBSERVACIÓNV°B° SSOMA


NO LO MODIFIQUEFECHA





"UN ANDAMIO INSEGURO"

NO USAR

FIRMA:

ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO ODESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON

LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:

NOMBRE:

R-054

ANDAMIOSSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

FECHA DE TERMINO:

ESPECIALIDAD:

* Generando un peligro de Accidente.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjetaSIN AUTORIZACIÓN, usted esta:

HORA:

FECHA DE INICIO:

* Exponiéndose a una sanción grave.* Faltando a los Procedimientos.

IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana.

PELIGRO



SI NO N.A

FIRMA

¿Se utilizan 2 colas de seguridad?

¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a nivelesinferiores?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APRO

NOMBRE NOMBRE

FECHA FECHA

CARGO CARGO

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?

T

OBRA:

EMPRESA:


CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA

RespoELEMENTOS A INSPECCIONAR

¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer herramientas o materiales?

¿Se prohíbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujeción para reemplazar cables de acero?

¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremosfijos a la instalación existente?

¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?

¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?

¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?

¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?



Fecha

LTURA



SI NO N.A

FIRMA FECHA

OBRA:

FECHA


OBSERVACIONES:

REALIZADO

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,antes de la inspección?

¿Las cadenas están libres de corrosión severa?

CARGO


CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS

Respon

EQ

EMPRESA:

¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversalesagudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?

REVISADO Y APROBA

NOMBRE NOMBRE

CARGO

¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y enorden?

¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?

¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?

¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?

¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?



SI NO N.A

¿Libres de torcimiento?

¿Condición adecuada del alma o soporte central?¿Medición normal del diámetro del cable?

¿Alambres sin desgaste?

¿Exentos de corrosión?

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?

OBRA:CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS

¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?

EMPRESA:

O

FECHA FECHA

NOMBRE

¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?

REVISADO Y APROREALIZADO


¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?

FIRMA

OBSERVACIONES:

CARGO CARGO

¿Existe lugar definido de almacenamiento?

¿Ausencia de abuso mecánico?

NOMBRE



DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

OBSERVACIONES:

ESTANDABLOQU

OBRA:

EMPRESA:

7.

8.

9.

3.

4.

5.

10

PERSONAL INVOLUCRADO

6.

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOM

N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FI

1.

2.

NOMBRE SOLICITANTE

R-061

PERMISO DE BLOQUEO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

FECHA BLOQUEO HORA INICIO

AREA

HORA T RMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUE



DEO

RMA

R



TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

NORETIRAR

EQUIPO BLOQUEADO POR

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional yMedio Ambiente

VEASE AL DORSO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-062

ESTÁNDAR DEBLOQUEO

TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

PELIGRO




ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:

DNI:

ESPECIALIDAD:

FECHA: HORA:

FIRMA:

¡RECUERDE!AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:

* Generando un peligro de Accidente.* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.* Exponiéndose a una grave sanción.

NOMBRE:

PELIGRO



Fecha: ______ / ________ / ______ /

Asignado a: Contratista:Especialidad

Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:

Operador: Rigger:

Descripción del trabajo y carga a levantar:

El Peso es: Conocido Estimado:Toneladas métricas o kilogramos

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.

El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.

Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:Toneladas métricas Nominal

Condiciones en que se va a usar la GRUA:Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:

Metros o pies Grados Metros o pies

Altura de Levante: Angulo de Giro:Metros o pies Grados

De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y

ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.Kilos / Toneladas

Estrobada:

Cantidad de Eslingas o Estrobos:

Tipo: Largo: Capacidad:

Tipo de estrobado:

Observaciones:

Metros o pies

R-063

MONTAJE DEESTRUCTURA

Toneladas métricasNylon - cadena - cable

Toneladas métricas o kilogramos

Nombre de la Empresa Contratista

Nombre del Operador Nombre del Rigger


CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA



CONDICIONES DEL SITIO

A.- Condiciones del suelo SI NO

B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?

C.-

D.-

E.- Servicios bajo tierra

AlcantarilladoLíneas eléctricasEstanquesDrenajesLíneas de procesoLíneas de gas

F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?

G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?

IluminaciónVelocidad del VientoLluviaNieveTemperatura extrema

H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?

FIRMAS

Operador: Nombre: Firma:

Rigger: Nombre: Firma:

Supervisor: Nombre: Firma:

EQUIVALENCIAS:

1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras

1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras1 - Tonelada (corta) = 907 K ilógramos = 2000 L ibras

1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos

GravillaRellenoBarro

¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?

¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?

Superficie duraCompactado Arena



ITEM Nº SERIEINTERVALO DE

MEDICIÓNFECHA DE V

DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VE

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIO

MODELO INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN

NOMBRE

PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RA



DNI

1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCI N CONTROLADA

1.1 Razón social:

1.2 Dirección:

1.3 Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:______________________________

1.4 Encargado de Protección Radiológica en la obra:DNI

2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):

2.12.22.32.4

2.52.62.7

Observaciones:

3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

3.1

Observaciones:

3.2

3.33.4

4. ALMACENAMIENTO

4.1 Ubicación:4.2 Tipo: Subterránea ( )

4.3 Seguridad Física ( )4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de á

5 MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS

Autorizaciones de Operación otorgada por el IPEN, MEM

Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet

Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes

NOMBRE DEL INSPECTOR

Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN

CARGO DEL INSPECTOR

Autorizaciones de transporte vigente

Instrucciones para situaciones de emergencia

R- 065

Nombre de los Inspectores:

ESTANDAR PROTERADIOLÓGIC

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL YMEDIO AMBIENTE

LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCI N DE GAMAGRAF A YRADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES

NOMBRE DEL INSPECTOR CARGO DEL INSPECTOR

Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación

(Candados de Vigilancia)

Fecha de inspección: ____/____/____

Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:

El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre)La institución está reconocida por el IPEN, MEM

Superficial ( ) Movil ( )

Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa



18

19

20

13.

14.

15.

16.

Una vez terminado el trabajo, este permiso deberáser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud

Ocupacional y Medio Ambiente (Firmado)

ESPACIOS CONFINADOS

17

11.

12.

7.

8.

3.

4.

5.

6.

9.

10.

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen losriesgos y la forma de controlarlos.

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

R- 067

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

2.

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA

1.



Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI EMPRESA

PROPIETARIO DE OBRA

SUPERVISION

GERENCIA (de tu empresa)NOMBRE

FECHA: HORA:

STAFF DE OBRA

PERSONAL CONTRATISTA

CASISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHARLA DIARIA

TEMAS TRATADOS

ÁREA DE TRABAJO:OBRA:

ESPECIALIDAD

1.-

2.-

3.-

6.-

7.-

11.-

4.-

5.-

8.-

9.-

10.-

CARGO

EMPRESA

VISPERSONAL (de tu empresa) PERSONAL SUBCONTRATISTAS

OBSERVACIONES:

RELATORPARTICIPANTES

12.-

17.-

18.-

19.-

14.-

15.-

16.-

STAFF OFICINA CENTRAL

TRABAJADORES

13.-

20.-



ION



SUPERVISOR / CAPATAZ ÁREA DE TRABAJO

FECHA HORA

S NO SRECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS

ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES

LLAMA ABIERTA QUÍMICOS

BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS

ESPACIOS CONFINADOS OTROS

OTROS

S

LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES

TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL


R - 069

CHARLA DIARIA FECHA :

PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPEC

EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO

OBSERVACIONES:

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA PELIGROSAS

SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO

SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)



N° DNI EMP

REGISTRO DE CAPACITACIÓNOBRA:

ÁREA DE TRABAJOLUGAR DE REUNIÓN

6.-

4.-

5.-

9.-

NOMBRE TRABAJADOR ESPECIALIDAD

3.-

16.-

8.-

18.-

10.-

11.-

17.-

12.-

13.-

14.-

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AMBIENTE

TEMAS TRATADOS

19.-

7.-

1.-

2.-

ACCIONES PREVENTIVAS

TEMAS GENERALES

ANÁLISIS DE RIESGOS

15.-



SI NO N.A

¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?

FIRMA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?

Respon

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV

PROTUL

OBRA:

FECHA

CARGO CARGO

¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?

¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?

FECHA

NOMBRE NOMBRE

¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?

¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?


¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)

¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?

¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?

¿Existe dispensador de bloqueador solar?

OBSERVACIONES:

¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?



SI NO N.A

FIRMA

¿Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?

¿El área circundante al almacén tiene vías de tránsito despejadas?¿El almacén cuenta con un listado actualizado de números de contacto de emergencia y estosestán en un lugar visible?

¿Existe un encargado del almacén?

¿El almacén cuenta con un equipo de extinción de incendios?

¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?

¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra señalizado?

¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?

almacenados?

¿Los depósitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son

adecuados para las características de cada residuo?

¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos

¿Los recipientes y depósitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?


CHECK LIST ALMACEN DE RESIDUOS PELIGROSOS

¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes?


¿Las paredes del almacén son de malla metálica?¿La base del almacén es un radier de concreto impermeable con perfil de contención dederrames?

OBRA:

EMPRESA:

CARGO

OBSERVACIONES:

REVISADO Y

NOMBRE

CARGO

REALIZADO

NOMBRE

FECHA FECHA



SI NO N.A

¿La bocina funciona correctamente?

FIRMA

SISTEMA DE GESTI N DE SEGURIDAD, SALUDOCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R -

CHECK LIST GRUA TORRE

¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?

GRÚA T

OBRA:

EMPRESA:

AR

NOMBRE

¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa?

Responsable ejecu

¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?

¿Los riggers tienen conocimiento de las señales?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBA

¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos?


¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo ?

¿El sistema de iluminación se encuentra operativo?

¿La luz de baliza se encuentra operativa?

¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas?

¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones?

¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

CARGO

NOMBRE

¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente?

¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?

¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra?

¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?

¿Existe el AST para cada actividad a realizar?

CARGO

FECHA FECHA FIR

formatos de sistema de gestion_01 formateria campo

Documents