form uni fur-1010

5/10/2018 Form Uni Fur-1010

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PRODUCTO N Folio EsSalud

Formulario 1010FORMULARIO UNICO DE REG IS TROA . EsSalud ~Mod Cob SubMod Cob

AUTORIZACION REGISTRAIDENTIFICAO N DELEMPLEADOR IDENTIFICAO N DELTITULAR~PaDcld lJTpDcld Nro documento identidad Entidad ~ PaisDcld lJTp Dc Id Nro documento identidad C6d Entidad 1 C6dO fic IAg 1 C6d Entidad 2 C6d Oficl Ag2

DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR~TpOpe ~ Vinculc ~PaisDclc ~ TpDcI Numero documento identidad FecNacim (ddlmm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres

Genero ~ ECivii C6d Pais C6dOudad N" Telefono Fijo C6dOudad N Celular Correo Electronico

DIRECCION (Opcional, cuando es d ife rente a la di reccion de RENIEC)f D T Pperrr ~ Tpvia Nombrevia Numero Dpto. Interior Manzana N" Lote N Kilomet N Block N Etapa~TpZona Nombrezona Departamento Provincia Distrito N" Sector

Referencia !Q I Uso ! . ! J P a s e s i 6 n

ADICIONALESFIni Vigencia (ddlmm/aaaa) FTerVigencia (ddlmm/aaaa) ~ Motivobaja Establecimiento C6digo de Actividad Economica ~ C6digode EP S ~ Periodicidad Incapacidad (ddlmm/aaaa)

Inc.Total 0Inc.Perm. o -----------ENFERMEDAD 0 CONDICION CRONICA EXISTENTE

Descrlpdon [1] CIE10

[2]

DOCUMENTO DE SUSTENTOEntidad Emisora Datos Administrativos

[1] Pais Tipe Numero Nombre ~ Tipe Numero Fechaern lslon/l ngreso Fechavencimiento/Cese

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIONURADA:Losfirmantes dedaran bajo juramento que el titular desarrolla lasactividades que establece EsSaludpara la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la informacion consignadaen la presentededaradon y anexosesverdadera,sujeta al principio de veracidad y flscallzadon posterior establecidaen la Le y N" 27444 Le y del ProcedimientoAdministrative Generaly a lassancionesprevistasen losarticulos pertinentes del C6digoPenal.

REFRENOO FecharegistroI I

NCU

Firma y sello de la Entidad Firma del Titular Tasade riesgo SCTRrPaisDcldiTPDcld Nro documento identidad I rPaisDcldiTPDcldl Nro documento identidad I Firma y Sello de EsSalud

USUARIO

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NCU


ENTIDAD

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[COnSigne el motivo de baja en J [ Co' I' dl d I J [

el caso q6ueel tibPO.e establ;~~~:n~o :b~:1 d~ndeoperaci n sea aJa. I' I t b . d .(ver Tabla 12) rea iza a ra aJo a nasgo [Consigne el c6digo de Jl aEPSque el t itular se

encuentre afiliada(ver Tabla13)

Instrucciones para lIenar el Formulario 1010L C ua n d o u t i l iz a _ r e l F o rm u la r io 1010?

E I F o rm ula r io U n ic o d e R e g is t r o (F o rm ula r io 1010) s e r a u t i l i z a d o p a r a la in s c r ip c i6 n 0 a f i l ia c i6 n d e a s e g u r a d o s t i t u la re s , d e r e c h o h a b ie n t e s , r e p re s e n t a n t e s 0 c o n t a c t o s d ee n t id a d e s e m p le a d o ra s , d e lo s d i f e r e n t e s s e g u ro s q u e a d m in is t r a E S S A L U D . A s im is m o , s e r a u t i l i z a d o p a r a la m o d i f i c a c i6 n d e d a t o s 0 b a ja d e t i t u la re s , d e r e c h o h a b ie n t e so r e p r e s e n t a n t e s d e e n t id a d e s e m p le a d o r a s y / o a c t u a li z a c i6 n d e d o c u m en t o s r e q u is i t o s .

Cons igne e l pai s, t ipo ymlme ro de documento deidant idad de la ant idad

empleadora que autoriza e lfrarnlte 0 de la empresa que

contrata al trabajadorindapandiante por SCTR.

(ve r tablas 2 y 3)

Consigne e l tipo desegura 0 cober tura(verTabla W 1)ORMULARIO UNICO DE REGISTRO

Consigne el tipo deoperaci6n que se realizara a

la persona (ver Tabla 4)[

(; onslgne e l pai s, npo y numeroJ r= el pais, tipo y numero de documento dede documento de identidad de identidad del titular que autoriza el tramitela persona tramite (Var Tablas 2 y 3)(\fer Tablas 2 y 3)

Cons igne e l v incu lo quet iene la persona a reg is tr ar

P r Im e r A p el l1 do Icon e l ti tu la r 0 enti dadempleadora, de

corresponder (ver Tab la 5) ; ~ o ' e M ' l C 6 d . : : : ( a " ' J . . T '' ' ' ' ' ' ' ' ' " l oConsigna al genaro r r . / ~ /

Femen!no= F 6 Consigne el (COnSigne el c6digo del paisMascullno =M) estado civil {ver (C6d. Peru=51), c6digo de la

tabla 6 ) ciudad y el numero telel6nico

P " " ' ' ' ' ' , N , d m ' . ' ' ' ' ' I Dlsl:rItoNadmentoSe!Jlndo ApeIIlOO ApellkioCasada

II CarreoElectr6nlco/ Consigne el domicilio JV del asegurado. Ver las(COnSigne el Corrao Tablas 7, 8,9,10 Y 11Elec tr 6n ico de lapersona a registrar I)onsigne la condici6n J"-------"-/----?" de poses i6n del p redio

D lR E CO O N ( O p cI o na l, w a nd o e s d l fe re n te a 1 8 d lr ec d 6n de RENIEQ /' ( ver Tabla 11)~ f ! l T~ N o m ' " , , " I N ' m o m I - " ' m l ' . . . . 'w I M~M I N"lDt. r ' lN""

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~.EsSalud [ J N Folio EsSaludFORMULARIO UNICO DE REGISTROFormulario 1010ANEXOADATOS DE PERSONA A REGISTRAR

i]TpOper f2JVineulo ~PaisDcld ~TpDcld Numero documento identidad FeeNacim (ddlmmlaaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento


Genero ~EOvii COdPais COdCiudad N" Telefono Fijo COdOudad N Celular Correo Electr6nico

DIRECCI6N (Opcional , cuando es diferen te a la d ireccion de RENIEC)~pperrr ~ Tpvia Nombrevia Numero Dpto Interior Manzana N Late N Kilomet N Block N Etapa

~TpZona Nombrezona Departamento Provincia Distrito N Sector

Referencia ~ Uso i ! . 1 l P o s e s i c S rADICIONALES

F I ni Vi genc ia ( dd /mmJaaaa ) FTer Vi gen ci a ( dcVmm/aaaa) ~ Motivo baja Establecimiento C6d igo de Act iv idad Economica ~ C6digo de EPS ~ Periodicidad Incapacidad (dd/mm/aaaa)Inc.Total 0Inc.Perm. o .---------ENFERMEDAD 0 CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTE

Descripci6n [1]aEIO


I] Pais T Ipo Numero Nombre ~ Tipo Numero Fechaemisi6n/lngreso Feehavencimiento/Cese

DATOS DE PERSONA A REGISTRARi]TpOpe f2J Vfnculc~PafsDcI ~ Tp Dc Ic Numero documento identidad FeeNacim (ddlmmlaaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento


Genero ~EOvii COdPais COdCiudad N" Teletono Fijo COdOudad N Celular Correo Electr6nico

DIRECCI6N (Opcional , cuando es diferen te a la d ireccion de RENIEC)~pperrr ~ Tpvia Nombrevia Numero Dpto Interior Manzana NLate NK ilomet NB lock NE tapa


Referencia ~ Uso i ! . 1 l P o s e s i 6 rADICIONALES

F I ni Vi genc ia ( dd /mmJaaaa ) FTer Vi gen ci a ( dd lmm/aaaa) ~ Motivo baja Establecimiento C6d igo de Act iv idad Econ6mica ~ C6digo de EPS i ! i I Periodicidad Incapacidad (dd/mmlaaaa)Inc.Total 0Inc.Perm. o .---------

ENFERMEDAD 0 CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTEDescripci6n [1]aEIO


I] Pais T Ipo Numero Nombre ~ T Ipo Numero Fechaemisi6n/lngreso Feehavencimiento/Cese

REFRENDO

IFecharegistro

I I

Firma y sello de la Entidad Firma del TitulariPaisDc'diTPDc'd Nro documento identidad I ,pais DcldiTPDcld I Nro documento identidad I Firma y Sello de EsSalud

USUARIO

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F I ni Vi genc ia ( dd /mmJaaaa ) FTer Vi gen ci a ( dcVmm/aaaa) ~ Motivo baja Establecimiento C6d igo de Act iv idad Economica ~ C6digo de EPS ~ Periodicidad Incapacidad (dd/mm/aaaa)Inc.Total 0Inc.Perm. o .---------ENFERMEDAD 0CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTE

Descripci6n [1]aEIO










ENFERMEDAD 0CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTEDescripci6n [1]aEIO



REFRENDO

IFecharegistro

I I


ENTIDAD

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F I ni Vi genc ia ( dd /mmJaaaa ) FTer Vi gen ci a ( dcVmm/aaaa) ~ Motivo baja Establecimiento C6d igo de Act iv idad Economica ~ C6digo de EPS ~ Periodicidad Incapacidad (dd/mm/aaaa)Inc.Total 0Inc.Perm. o .---------ENFERMEDAD 0 CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTE

Descripci6n [1]aEIO










ENFERMEDAD 0 CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTEDescripci6n [1]aEIO



REFRENDO

IFecharegistro

I I


ESSALUD

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Documents

la persona

entidad firma

c6d oficl ag2datos

q i uso

c6digode ep s

tpvia nombrevia numero

reniecf d t pperrr

cuando es d ife rente