8/16/2019 Form SP Laborat

http://slidepdf.com/reader/full/form-sp-laborat 1/1

PERMI NTAAN

PEM

ERI K S AAN

L AB ORAT O

RI  UM

No RM : Umur  : bl / th

Nama Pasien :  ________________________  L / P

 Alamat :  _______________________________ 

Diagnosa / Ket klinik :  _______________________________ 

RS. OR!OPA"D# PUR$OK"RO RUAN% :  ________________  &am Sam'ling :OR!OPA"D# ( RAUMAOLO%# ( R"!A)#L#AS# M"D#K

anggal :  _____/_____/_____ 

PAKET PEMERIKSAAN KIMIA KIMIA

Pre O' )P&S GLUKOSA FUNGSI GINJAL

Pre O' *% %lukosa Puasa Ureum

Pre O' UMUM + ( +, h %lukosa , &am PP Kreatinin

Pre O' UMUM +- ( , h %lukosa Seaktu 0%DS1 Asam Urat

Pre O' UMUM ,+ ( 2 h %DS Rutin - Kali ELEKTROLIT 

Pre O' UMUM 3 2 h %DS Rutin 2 kali Kalium 0K41

Post O'erasi !bA+5 Natrium 0Na41

HEMATOLOGI  FUNGSI HATI  *lori6a 0*l(1!ematologi Lengka' S%O *al5ium 0*a,41

!emoglobin S%P IMUN-SEROLOGI 

Lekosit )ilirubin otal !)sAg

!itung &enis Lekosit )ilirubin Direk Anti !)s

La7u "n6a' Darah 0L"D1 Alkali 8os9at Anti !A

"ritrosit %amma(% Anti !*

!ematokrit 0!t1 Protein otal Anti !#

M* Albumin / %lobulin )(#*

M*! LEMAK  $i6al

M*!* Kolesterol otal Reumatoi6 8aktor  

rombosit rigliseri6a URINE / FAECES 

$aktu Pen6arahan 0)1 Kolesterol !DL Urine Lengka' 0UL1

$aktu Pembekuan 0*1 Kolesterol LDL Se6imen Urine

#NR FUNGSI JANTUNG  8ae5es Rutin

Prothrombin ime 0P1 *K KULTUR & RESISTENSI 

 AP *K M) Pus / Nanah

%olongan Darah A ) O ro'onin *airan Sen6i

LD! PEMERIKSAAN LAIN 

Status Pasien  __________________________ 

 __________________________ 

Paraf & Naa !"#ter   __________________________ 

Umum BPJS