IKATAN FISIOTERAPI INDONESIATHE INDONESIAN PHYSIOTHERAPIST ASSOCIATION

CABANG LAMPUNGSekretariat : Instalasi Rehabilitasi Medik RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Propinsi Lampung

Telp. (0721) 703312 ps. 155. Fax. 703952

FORM DATABASE ANGGOTA IFI LAMPUNGTAHUN 2014

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Mobile Phone :

Email :

No. Induk Anggota IFI :

Instansi Bekerja :

Status STR FT : Sudah memiliki/Belum memiliki/Sedang dalam proses*

Peminatan FT : Neurologi/Musculosceletal/Kardiopulmonal/Pediatri*

Pendidikan Terakhir :

RIWAYAT PENDIDIKANJENJANG INSTITUSI BIDANG ILMU TAHUN LULUS

...............................,...................Fisioterapis

.........................................

Ket :*) Coret yang tidak perlu

Kami mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya atas partisipasi

sejawat sekalian dalam pengisisan form database ini.

Pas Foto3x4