SHR 1210.01/2

FORMULIR LAMARAN APPLICATION FORM

DOCTOR

Harap ditulis dengan jelas Please Fill Form Clearly

Management

RMO

Specialist : ___________________

A. DATA PRIBADI PERSONAL DATA

1. Nama Lengkap Full Name

2. Tempat / Tgl Lahir Place / date of birth

3. Kewarganegaraan Nationality

4. Agama Religion

5. Alamat Lengkap Full Address

6. No KTP / Passport ID Card / Passport no.

7. Status perkawinan Marital status

: ____________________________________________ Jenis kelamin : L / P Sex M / F

: ____________________________________________

: ____________________________________________

: MOSLEM / CATHOLIC / PROTESTANT / HINDU / BUDHIST

: Rumah sendiri Rumah orang-tua Sewa Menumpang Own House Parent’s House Rent Boarding

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

RT / RW : _______________________ Kelurahan : _________________________

Kecamatan : _____________________ Kota / City : _________________________

Provinsi / Province : ________________ Tel. Kantor / Office : __________________

Telp. Rumah / Home Phone : _____________ HP / Cellphone : _________________

E-mail : _____________________ @ _____________ .com

: ________________________________Dikeluarkan di : ____________________ Issued at

: LAJANG / NIKAH / BERCERAI SINGLE / MARRIED / DIVORCED / SEPARATED /WIDOWED

Pasfoto terbaru

Recent Photograph

4 x 6 cm

B. KUALIFIKASI PENDIDIKAN / PROFESI EDUCATION / PROFESSIONAL QUALIFICATIONS

Hal./Page : 2/6

1. Pengetahuan dalam bahasa asing Language Profiency

No. Bahasa Asing Foreign Languages

SPOKEN WRITTEN

Fair Good Fluent Fair Good Fluent

1.

2.

3.

2. Pendidikan formal Educational & Professional Background

3. Latihan Khusus Special Courses

No.

No.

Nama Sekolah / Akademi / Universitas Name of School / College / University

Nama kursus / Latihan (lokasi) Name of Course (Location)

Dari Tahun Year Begin

Dari Tahun Year Begin

Sampai Tahun Year End

Sampai Tahun Year End

Berijasah Certificate obtained

Bahasa Pengantar Official Language

1.

2.

3.

1.

2.

3.

C. ANGGOTA ORGANISASI MEMBERSHIP OF PROFESSIONAL INSTITUTIONS / SOCIETIES

No. Nama Organisasi Name of Association / Organization

Status Keanggotaan Membership Status

Periode Period

Jabatan terakhir Position held

1.

2.

3.

SHR 1210.01/2

D. RIWAYAT PEKERJAAN EMPLOYMENT HISTORY

E. DATA KELUARGA FAMILY DATA

F. REFERENSI REFERENCE

No.

No.

Nama perusahaan Name of company

Nama

Name

Tgl. Masuk Start Date

Tgl. Keluar End Date

Gaji Terakhir Last Sallary

Alasan Keluar Reason for leaving

1.

2.

3.

1.

2.

3.

4.

5.

Hubungan

Relationship Tgl. Lahir

Date of Birth

Pekerjaan

Occupation

Nama perusahaan

Name of employer

a. Saudara/i kandung pelamar tidak dapat dimasukkan sebagai referensi Applicant’s immediate family should be excluded

b. Apakah Anda mempunyai saudara/i yang bekerja di perusahaan kami? Tidak Ya Do you have any family who is working with our hospitals? No Yes

Bila ada, harap jelaskan : ___________________________________________________________________________ If “Yes” please give details

No. Nama Name

Pekerjaan Occupation

Lama Kenal Years of knowing

Alamat Lengkap & Telepon Contact address & Telephone no.

SHR 1210.01/2

Hal./Page : 3/6

G. INFORMASI LAINNYA OTHER INFORMATION

Hal./Page : 4/6

a. Apakah anda pernah menderita sakit berat selama 2 (dua) tahun terakhir ? have you ever been seriously ill within the last 2 (two) years ?

Jika’Ya’ harap jelaskan secara garis besar : If ‘Yes’ please elaborate

b. Apakah Anda mempunyai cacat bawaan dan/atau akibat kecelakaan ? Do you have any disabilities by birth and/or by accident ? Jika’Ya’ harap jelaskan secara garis besar : If ‘Yes’ please elaborate

c. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam dua (dua) tahun terakhir ? Have you ever been hospitalized within the last 2 (two) years ?

Jika’Ya’ harap jelaskan secara garis besar : If ‘Yes’ please elaborate

d Apakah anda pernah dikeluarkan atau dipecat dari pekerjaan ? Have you ever been dismissed or terminated from the service of aby company ?

Jika’Ya’ harap jelaskan secara garis besar : If ‘Yes’ please elaborate

e. Apakah anda pernah dihukum pidana pada pengadilan negeri ? Have you ever been convicted in a Court of Law in any country ?

Jika’Ya’ harap jelaskan secara garis besar : If ‘Yes’ please elaborate

Tidak Ya No Yes

Tidak Ya No Yes

Tidak Ya No Yes

Tidak Ya No Yes

Tidak Ya No Yes

SHR 1210.01/2

H. PENGHASILAN YANG DIMINTA SALLARY EXPECTATION

I. TANGGAL BISA BERGABUNG POSSIBLE JOIN DATE

J. PERNYATAAN DECLARATION

Hal./Page : 5/6

a. Harap sebutkan gaji bersih per bulan yang diminta Please state expected monthly net sallary

SHR 1210.01/2

Rp.

Jika lamaran anda diterima, seberapa cepat Anda bisa mulai bergabung dengan kami ? If appointed, when is the earliest date that you can start ?

Tanggal Day

Bulan Month

TahunYear

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada formulir ini adalah benar dan syah. Seandainya saya diterima dan terbukti dikemudian hari bahwa saya telah memberikan salah satu dari keterangan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia di diskwalifikasikan atau diberhentikan dari pekerjaan saya dengan segera, dan saya bersedia membayar ganti rugi yang diderita oleh Siloam Hospitals karenanya.

I hereby acknowledge that all the information provided here are thruthful and correct. Any false informationan / or statement can be used as a ground for dismissal, suspension and / or immediate termination anyfinancial damage or loss to Siloam Hospitals caused by this event shall be fully paid by me .

SHR 1210.01/2

Dengan ini saya memberikan wewenang kepada Siloam Hospitals unutk memeriksa kebenaran daripada

keterangan yang telah saya cantumkan diatas kepada perusaan, saya bersedia untuk bekerja sama dalam

pemeriksaan ini, dan saya tidak akan menuntut secara hukum semua individu institusi atau perusahaan yang

memberikan keterangan tersebut.

I hereby fully underdstand and give Siloam Hospitals the right to make a through investigation of my past

employee and activities. I agree to fully cooperate in such investigation and I will waive my right to pursue

in law against individuals, institutions or companies such information.

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Applicant’s full name and signature Date