⼩小兒外科Survival Guideby R4 丁思雅 Oct 30, 2017

======== For Clerk ========1. 禮拜⼀一⾏行程：賴晉堯醫師，早上七點在8L查房，如遇⼤大外科meeting則以⼤大外科為優先；張北葉醫師，無；陳正昌醫師，上午⾨門診，下午進⼑刀房(OR 81)；明永⻘青醫師，早上⼋八點查房，之後進開⼑刀房(OR 81)；楊曉⽂文醫師，下午⾨門診。

2. 活動參加的優先順序：⼤大外科晨會 > 教學活動 > 臨床（查房、跟⼑刀...）3. ⾒見習期間請主動找機會完成admission note*1 and progress note*1，評分⽤用。4. 週三晨會：週三早上晨會，7 : 30在7L討論室（⼩小兒外科衛教室），請認明紫⾊色漢堡神偷的⾨門。建議提早5-10分鐘抵達，絕對不可遲到，早餐請在晨會前或後完成。

5. 週三教學⾨門診：週三上午賴勁堯主任教學⾨門診，地點在K棟⼀一樓，參加名單請⾒見⼩小兒外科網站，需完成學習表單。

6. 週五住診教學：週五早上8 : 30在7L討論會室，由明永⻘青醫師主持。學⽣生與參加的住院醫師需完成會議記錄（所有⼈人⼀一起繳⼀一份），教學活動結束後，找電腦完成病歷紀錄（每⼈人⼀一份），使⽤用⽅方式：在病⼈人清單畫⾯面點選「電⼦子病歷」→「教學記錄」，完成後列印，統⼀一交給當⽉月輪訓的住院醫師。

7. 進⼑刀房學習時，避免污染無菌⾯面（不要靠operator太近，不可碰到⼿手術⾐衣），operator去刷⼿手時不要站在「⾨門⼝口到刷⼿手的路徑上」。

6. 評分表可交由住院醫師評分，為統⼀一評分標準，⾃自評成績請參考以下標準：95-99: 對病⼈人掌握度以及臨床知識與經驗達到資深住院醫師或總醫師標準。90-94: 能執⾏行相當於實習醫⽣生的⼯工作，並擁有相對應對知識與判斷能⼒力。80-89: 認真學習，具備⼀一定程度的基礎與臨床醫學知識。< 60: 無故缺席，或有嚴重不合宜⾏行為，影響臨床⼯工作或危害病⼈人安全。

寫病歷1. admission note的General Data⼀一定要呈現⾝身⾼高體重以及percentile，家族史⼀一定要畫

family tree，七歲以下要有疫苗注射紀錄與developmental milestone。賴醫師的⼊入院病⼈人，隔天早上查房前⼀一定要完成admission note。a. 請愛⽤用Ikolin系統，網⾴頁連結在8L護理站電腦內IE我的最愛，或循以下路徑：醫院⾸首⾴頁→常⽤用功能→部⾨門網⾴頁→兒童內科部→⼯工具書→臨床計算⼯工具→⽣生⻑⾧長計算⼯工具

2. PE部分如果帶⼊入範本，⼀一定要記得修改，有做才寫，沒做的finding要刪除3. 主訴（Chief complaint）的寫法4. 常⾒見拼字錯誤：imperforate anus, undescended testis, hypospadias5. Imperforate anus需註明有無家族史或VACTERL association

賴醫師(MA1364) schedule 和注意事項1. 到圖書館借護⾝身符：Pediatric surgery by Arnold，上下冊共兩本，查房、教學或進⼑刀房時隨⾝身攜帶。

2. 每天早上七點查房，6:55在8L病房集合。（除了週三先參加7:30晨會）3. 每⽇日⾏行程：

I. 週⼀一早上，參加⼤大外科晨會優先，若無晨會，七點在8L等查房。II. 週⼆二早上⼑刀⽇日，下午⾨門診，不需跟診。III. 週三早上晨會7:30在7L討論室，不可遲到，記得簽到。晨會後，上午的教學⾨門診在K棟⼀一樓，參加名單參⾒見⼩小兒外科網站，需完成學習表單；下午進開⼑刀房。

IV. 週四查房後，早上賴醫師會視情況約教學時間，下午⾨門診，不須跟診。V. 週五查房後，早上8:30明醫師住診教學，在7L討論室，教學結束後進開⼑刀房。

4. 賴醫師的⼤大⼑刀通常會安排在禮拜五，可提前查閱⼑刀表，以免錯過學習機會。當週⼤大⼑刀或重要case建議在⼿手術前⼀一天先回家唸書預習。

5. 跟⼑刀時避免污染無菌⾯面（不要靠operator太近，不可碰到⼿手術⾐衣），在⼿手術準備期間盡量靠牆壁或電腦側站，不要擋在⾨門⼝口，也勿靠近⼿手術區。

張醫師(MA0875) schedule 和注意事項1. 每⽇日⾏行程：週⼆二和週五上午⾨門診，週三和週四上午⼑刀⽇日。週四先參加晨會再進⼑刀房，週五先去明醫師的住診教學再跟⾨門診。

2. 查房時間不固定，通常是⼑刀⽇日⼿手術結束後。3. ⾒見習評分表如需交給CR評分，請放⾄至12L兒科辦公室丁思雅醫師的櫃⼦子，表上需註明

(你寫的)admission note與progress note病歷號。

======== For Resident & Intern ========1. 每⽇日記得交班，不要全部都點無特殊交班，每⽇日⾄至少⼀一位病⼈人要有完整交班紀錄。2. 輪訓的住院醫師請協助完成並蒐集：晨會紀錄、跨領域會議記錄（每⽉月⼀一份）、住診教學及教學⾨門診紀錄，晨會紀錄於完成後放在7L討論室桌上的資料夾內。每週五或是統⼀一於當⽉月輪訓結束後拿到12L兒科辦公室交給⼩小兒外科秘書麗芬。

3. AM/PM off：本科為AM off優先，除了週三早上為晨會不可AM off之外，其餘時間值班當天早上AM off，例如週五晚上值班，則週五中午再上班。

4. Intern參加活動的優先順序：⼤大外科晨會 > 教學活動 > 臨床（查房、跟⼑刀...）5. pre-op note的時間為病⼈人⼊入開⼑刀房之前，brief op note為病⼈人離開⼑刀房前，post-op

note為當天⼿手術後再次診視病⼈人所留下之記錄，應於當⽇日病⼈人離開恢復室之前完成。也就是op noted的123當中，3(post-op note)應於⼿手術當天完成，隔天寫的是progress note⽽而⾮非post-op note。如寫作上有不明之處請參考HIS住院醫囑系統：「病歷作業→病歷書寫指引→病歷記錄通則」。

6. 病房普通會診或主治醫師指定會診，由跟該主治醫師的住院醫師回覆會診單，緊急會診由總醫師處理。

⼑刀房1. 消毒Prepare：底下不鋪⽩白單，不管⼤大⼑刀⼩小⼑刀⼀一律先⽤用BI soap刷過，接著不⽤用布單擦乾soap，直接⽤用酒精綿球消第⼆二遍，消毒時順序由內到外不重疊。為避免弄濕綠單病⼈人容易失溫或燙傷，soap或酒精務必擰乾⼀一點再刷，特別注意scrotum和⼩小雞雞都要刷到，scrotum⽪皮膚皺折多，易藏汙納垢，可上提陰莖撐開scrotum皺摺擦拭，必要時在消毒前先⽤用⼩小⽑毛⼱巾沾濕擦洗。如果有腸造⼝口，刷完BI soap後⽤用Aq-BI消毒腸造⼝口的部位。Scope的⼑刀要記得挖肚臍。

2. 賴醫師會在消毒鋪單前帶學⽣生做PE，不可在那之前消毒！3. 常⽤用⼿手術碼：

Hernia⼤大於⼀一歲 75607C⼩小於⼀一歲 88029C 如果是雙側Hernia，請點選「不同⼑刀⼝口同類或兩側⼿手術」然後寫兩次⼿手術碼，如下圖只有雙側hernia要打兩次⼿手術碼，雙側orchiopexy不⽤用。

病房1. 術前住院病⼈人：兒科病⼈人在樓下住服不會先照X光跟抽⾎血，病⼈人都是上病房之後才on

IV+抽⾎血，所以住院單上的檢驗跟檢查到病房後都要重開。賴醫師的住院病⼈人，⼊入院檢查都寫在住院單上，不可多開不可少開。

2. 最常⾒見的疾病和常規⼿手術：Hernia和Undescended testis，術前後都不須給抗⽣生素，上病房on IV+抽⾎血，依照時間NPO(詳⾒見3.說明)+IVF since NPO或CM。術後order：.sip water then on diet as tolerable.IVF as pre-op order, DC if oral intake good.wound care with Aq-BI PRN => 術後貼3M美容膠, cover OP-site的傷⼝口皆如此.wound care(scrotal wound with Neomycin BID) => for 賴醫師開隱睪的病⼈人.今辦明出(herniorrhaphy & orchiopexy), 剩藥帶回, PRN開診斷書...術後藥物：acetaminophen ⽔水劑 BW/2~BW/4 (ml)

3. 術前NPO時間：⼤大⼩小孩（>3yr，吃固體⻝⾷食物的）可以直接midnigh NPO。純⺟母奶術前NPO四⼩小時，配⽅方奶NPO六⼩小時，吃固體⻝⾷食物的⼩小孩術前需NPO⼋八⼩小時。請依照⼿手術排程上的「確定開⼑刀時間」計算NPO時間。

4. 如果是⼤大⼩小孩midnight NPO，IVF早上再run就可以(IVF since CM)，如果是幾個⽉月⼤大、包尿布的嬰兒，通常NPO時點滴就可以開始run了(IVF since NPO)。

5. 術前NPO時IVF給法：IVF要給maintenance amount，亦即100-50-20 rulea. 例如⼀一個22公⽄斤的⼩小孩，需給100x10+50x10+20x2=1540ml/day=64.2ml/hr，如果沒有IVAC設定點滴流速，實際執⾏行⾯面有困難，可多給不可少給（ex: 改成70ml/hr）。

b. ⼀一歲以下⼩小孩較容易hypoglycemia，點滴裡⾯面再加1-2PC 50% glucose(D50W)。 例如⼀一個三個⽉月⼤大，3kg的⼩小朋友，pre-op order IVF: D0.225 500ml＋D50W 2PC run 12.5cc/hr。

6. 兒科病⼈人常⾒見藥囑：a. 抗⽣生素：

cefa: 20mg/kg Q6H genta: 2mg/kg Q8H or 4-5mg/kg QDmetronidazole: 10mg/kg Q8Hceftriaxone 37.5mg/kg Q12H “IVF”(兒科的習慣)術前抗⽣生素需註明在送⼑刀房之前給（before sent to OR, not “bring to OR”）

b. 例如10kg⼩小孩要開腹腔腫瘤切除，術前藥囑：cefazolin 200mg once IV 備註：before sent to OR

c. 術後常⽤用藥物：scanol⽔水劑: BW/2~BW/4(ml)augmentin⽔水劑: BW/4(ml)morphine IV 0.05~0.1mg/kgdynastat < 50kg, 20mg Q12H; >50kg, 40mg Q12H(⾃自費使⽤用)

7. Total bowel preparation：如住院單上註明total colon prepare，要先On NG/OG，視病⼈人情況決定是否on anal tube（例如：如果是megacolon沒有做過stomy，排便有困難的就要放肛管，如果已經拉了stomy就不⽤用放肛管） 放完肛管要照KUB確認位置；Bowel preparation的⽅方式是從NG灌PEG4000，劑量為25cc/kg/hr，開始灌之前先NPO兩⼩小時，灌四⼩小時之後休1-2⼩小時，再灌四⼩小時，最後NPO 6 hours before operation；開始NPO時就要run IVF(100-50-20 rule)，灌腸期間⾄至少要打到⼀一次抗⽣生素(使⽤用cefa+genta+metronidazole，劑量參考上⾯面)；若嚴重嘔吐或腹脹則停⽌止灌PEG並告知醫師。a. 術前確認腸道準備是否完全，⼿手術當天早上請家屬留最後⼀一包尿布，看排泄物的顏⾊色與型態。

b. 範例：5kg的病⼈人，⼿手術前需要total colon prepare，預計⼿手術時間為11/10 早上⼋八點，術前colon prepare醫囑開⽴立如下：

.on NG

.11/09 2PM NPO

.IVF D2.50.45S 500ml + KCl 5meq + D50W 2PC run____cc/hr since NPO 

.11/09 4PM-8PM PEG 4000 run 125kg/hr

.11/09 8PM-10PM rest for 2 hours

.11/09 10PM-11/10 2AM PEG 4000 run 125kg/hr 

.若嚴重嘔吐或腹脹則停⽌止灌PEG並告知醫師

c. 藥囑部分需開⽴立抗⽣生素 cefazolin+gentamycin+metronidazole跟PEG4000d. 如果是有stomy的病⼈人，除了喝PEG之外可能還需從stomy灌洗（不確定的話請和⼿手術醫師確認），如需要stomy灌洗，醫囑開⽴立colostomy irrigation

賴醫師(MA 1364, GSM 65969)1. 每⽇日schedule：

2. 病歷：⼊入院病歷隔天早上查房前完成，不要有錯字。每天記得點交班，⾄至少要⼀一有位病⼈人有完整交班記錄。每個病⼈人每週⾄至少有⼀一次VS comment；如果是會診⼑刀（不是在賴醫師的service下）也要寫pre-op, brief op note和post-op note，也就是在住院病歷上須呈現1,2,3。

3. 住院病⼈人，⼊入院檢查都寫在住院單上，不可多開不可少開。4. 住在⼩小兒科ICU(2L, 3L跟5L)或病房會診病⼈人，在早上查房時也會⼀一併看，⼤大部分不是

on賴醫師的service，所以病⼈人床號病歷號要⾃自⼰己記下來。5. 會診：查房時⼀一併處理病房普通會診，必要時協助急會診的處理。6. 術後需要轉ICU的病⼈人，前⼀一天先聯絡ICU訂床。(PICU：2L, NICU： 3L, 5L)7. 術前Bowel prepare的⽅方式，⼤大部分的腹腔鏡⼿手術，術前fleet enema⼀一次，腹腔鏡下⼿手術視野會⽐比較好，所以即便不是腸胃道的⼿手術，也可以灌⼀一下腸喔。如果是laparotomy，依據不同術式Bowel prepare的⽅方法也不⼀一樣，最簡單的是fleet enema, 複雜的腸胃道吻合如泄殖腔畸形要來做PSARP或Hirschsprung’s Disease要開pull through，就需要total bowel prepare，另外如果病⼈人已經有stomy，⼿手術當天早上通常還要stomy irrigation，也有時不需total bowel prepare只要stomy irrigation，請和賴醫師確認清楚。

8. 泄殖腔畸形（Rectoanal malformation）和無肛症（Cloaca）的⼩小孩，如果是要進來做檢查（schedule上通常寫cystoscopy），指的是進開⼑刀房全⾝身⿇麻醉下，⽤用膀胱鏡協助置放RP導管，各放⼀一條到尿道和陰道內，放完之後下去檢查室打顯影劑。病⼈人⼊入院後要先和放射科⺩王超然醫師約檢查時間。RP放好後會⽤用膠布固定並標⽰示，Resident請協助從⼿手術室到檢查室的轉送，確保導管不滑脫，並協助放射科辨識導管位置。

⼀一 ⼆二 三 四 五

7AM查房 7：30晨會 7AM查房

上午 教學⾨門診 PRN 教學 ⼑刀房

下午 ⾨門診 ⼑刀房 ⾨門診 ⼑刀房

張醫師(MA0875)1. Hernia和Undescended testis都依照前⾯面提過的routine，在開post-op order的時候可⼀一併開⽴立今辦明出、診斷書、剩藥帶回（scanol，不⽤用再開出院帶藥），出院診療計畫書存檔即可，不須列印。出院⾨門診除了尿道下裂之外，⼀一律回下週五早上⾨門診；尿道下裂（不包含Hidden penis）回「下週⼆二下午⾨門診」。

2. 除了Hernia和Undescended testis，另外常⾒見幾種疾病，後分述之：• Hypospadias, operation: urethroplasty• Vesico-ureteral reflux(VUR)/uretero-vesico junction obstruction(UVJO), operation:

ureteral reimplantation• Uretero-pelvic junction obstruction(UPJO), operation: dismembered pyeloplasty

3. Hypospadias: 只有以下三種狀況術前要開抗⽣生素(before sent to OR)：之前開過尿道下裂、三歲以上的病⼈人，或scrotal type跟PS junction hypostadias。不確定是哪種type可以問美菱姐，張醫師的schedule上使⽤用的診斷碼可作參考。剛才提到術前要給抗⽣生素的，除了術前給⼀一次IV cefazolin(BW*20 mg)，術後也要開⼝口服(⽔水劑augmentin, cephalaxin, BW/2~BW/4)，吃到下次回診。如果是第⼀一次開尿道下裂，除了需要⽤用到Oral Mucosa Graft(OMG)的scrotal type之外，其他type術前跟術後都不⽤用打/吃抗⽣生素。除了特殊狀況，⼤大部份都跟hernia⼀一樣直接開完⼑刀今辦明出。

4. UVJO/VUR, operation: ureteral reimplantation。need prophylatic antibiotics (cefazolin, 20mg/kg/once)，術後有foley，⼿手術24hr後移除。術後常規使⽤用IV cefazolin（20mg/kg q6h），出院改⼝口服(⽔水劑augmentin BID, cephalaxin QID or cotrimazole BID, dose: BW/2~BW/4)；因為容易⾎血尿，住院期間不要dc IV，keep IVF at maintenance rate。通常術後第2-3天回家。（若可出院張醫師查房時會說）

5. UPJO, operation: dismembered pyeloplasty。need prophylatic antibiotics as VUR/UPJO；術後可進⻝⾷食，會有penrose drain，如果隔1-2天penrose drain量少可移除，通常在術後2-3內移除，住院期間不要dc IV，keep maintenance rate。如果吃得好沒有發燒，活⼒力正常，⼀一般⽽而⾔言可在術後3-4天內回家。出院⼝口服抗⽣生素開⽴立同上。

6. 術前order的NPO時間要先看排程內『預計開⼑刀時間』，喝配⽅方奶NPO六⼩小時，喝⺟母奶NPO四⼩小時。例如預計明天(7/6)早上⼋八點開⼑刀，醫囑開⽴立：NPO since 7/6 2AM(milk) or 4AM(⺟母奶)。