Follow-up of Patientswith Early Breast CancerDaniel F. Hayes, M.D.

Fitur Jurnal diawali dengan kasus sketsa menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh review pedoman formal, ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang wanita sehat 53 tahun ini terlihat untuk perawatan rutin setelah menyelesaikan pengobatan beberapa bulan sebelumnya untuk tahap II estrogen-reseptor-positif, kanker payudara HER2-positif. Perlakuan terdiri dari lumpectomy, radiasi, kemoterapi adjuvan (doxorubicin dan siklofosfamid diikuti oleh paclitaxel), dan trastuzumab. Hanya pengobatannya saat ini inhibitor aromatase. Dia adalah amenore. Dia melaporkan kelelahan, hot flashes, arthralgia, dan kesulitan seksual dan khawatir tentang risiko kambuh. Bagaimana Anda akan mengikuti pasien ini, dan apa yang akan Anda rekomendasikan untuk gejala?

The Clinical Problem

Lebih dari 200.000 wanita di Amerika Serikat akan menerima diagnosis kanker payudara invasif pada tahun 2007. Peningkatan screening dan peningkatan penggunaan pengobatan dini lokal-regional (operasi dan iradiasi) dan terapi sistemik adjuvant (kemoterapi, terapi antiestrogen, atau trastuzumab) telah dikaitkan dengan penurunan angka kematian yang berhubungan dengan kanker payudara. Kekhawatiran tentang kekambuhan dan komplikasi jangka panjang dari terapi yang selamat kanker payudara yang semakin umum dan harus diakui dan dikelola dengan tepat

Strategies and Evidence

Rujukan untuk Konseling Genetik Diagnosis kanker payudara tidak cukup alasan dengan sendirinya untuk melakukan analisis genetik untuk mewarisi mutasi germ-line pada gen supresor kanker, seperti BRCA1 dan BRCA2. Risiko yang membawa gen tersebut diperkirakan kurang dari 1% pada wanita yang pribadi atau sejarah keluarga tidak menyarankan risiko tinggi sindrom kanker familial (Tabel 1) 0,5 Konseling genetik dianjurkan untuk wanita yang terkena yang melakukan memenuhi kriteria ini , dan perawatan wanita tersebut adalah di luar lingkup artikel ini.

Screening for Recurrence

Risiko kekambuhan berhubungan langsung dengan stadium tumor (ukuran status tumor dan kelenjar getah bening aksila) dan kelas. Risiko ini jelas dikurangi dengan pengobatan, termasuk operasi, radiasi, dan terapi adjuvan sistemik. Lebih dari 25% dari semua metastasis terjadi lebih dari 5 tahun setelah diagnosis awal, dan persentase ini mungkin bahkan lebih tinggi pada wanita dengan tumor estrogen-reseptor positif yang menerima adjuvant endokrin treatment. Pada pasien tanpa gejala, pengujian untuk

penanda tumor, darah lainnya tes, dan pencitraan radiografi tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin untuk mendeteksi perkembangan disease. metastasis Tingkat positif palsu untuk tes ini berkisar dari 10 sampai 50%, sehingga perlu dan mahal evaluasi lebih lanjut dan kecemasan dari pihak pasien. Dua percobaan acak tidak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup dari skrining intensif untuk penyakit metastasis asimtomatik dibandingkan dengan evaluasi klinis rutin, 8,9 dan salah satu percobaan menunjukkan menurunnya kualitas hidup di intensif-screening group. Percobaan ini dilakukan sebelum terakhir kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan kanker payudara metastatik. Namun, dengan tidak adanya data yang menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup atau kualitashidup dengan deteksi dini penyakit metastatik, rekomendasi dari masyarakat profesional tetap konservatif, menyerukan kunjungan klinik rutin tetapi tidak untuk pengujian pecialized untuk metastasis pada pasien asimtomatik (Tabel 2)

Evaluasi diindikasikan untuk pasien dengan gejala atau tanda-tanda sugestif kekambuhan (nyeri tulang baru, dyspnea, sakit kuning, atau gejala neurologis), karena pengobatan dalam kasus ini sering memberikan paliatif besar dan perpanjangan sederhana untuk bertahan hidup. Pasien dengan kanker payudara positif HER2 mungkin berisiko sangat tinggi untuk metastasis otak, meskipun pada pasien asimtomatik tidak ada peran untuk skrining nervoussystem pusatSkrining Kekambuhan lokal-regional untuk kambuh lokal pada wanita yang telah memiliki konservasi payudara pengobatan (lumpectomy dan, biasanya, iradiasi) identik dengan skrining untuk kanker primer baru pada payudara kontralateral. Namun, karena operasi sebelumnya dan iradiasi dapat mengubah temuan payudara-pencitraan, ahli radiologi harus menyadari sejarah pasien dalam hal ini. Tidak ada pemutaran khusus (di luar anamnesis dan pemeriksaan fisik) dianjurkan untuk mendeteksi kekambuhan daerah non payudara (dalam dinding dada atau kelenjar getah bening regional).

Skrining untuk kasus baru cancer primer

Kanker Payudara

Di antara wanita dengan riwayat pribadi kanker payudara, risiko bahwa tumor akan berkembangkan di payudara kontralateral adalah sekitar dua kali lebih besar dari pada risiko tumor payudara awal di kalangan wanita tanpa riwayat sebelumnya, dengan kejadian mutlak sekitar 0,5 sampai 1% per tahun. 14 skrining mamografi tahunan rutin direkomendasikan untuk deteksi dini kanker primer baru pada wanita dengan riwayat kanker payudara, namun sebuah survei populasi menunjukkan bahwa hanya sekitar 60% dari wanita tersebut menjalani mamografi seri (Tabel 2)

Penggunaan lebih sensitif teknik skrining payudara, seperti resolusi tinggi USG atau magnetic resonance imaging (MRI), adalah kontroversial karena mereka memiliki kekhususan rendah daripada mamografi konvensional, dengan tingkat positif palsu yang tinggi. Dalam penelitian terbaru, evaluasi MRI payudara kontralateral pada saat diagnosis terdeteksi kedua, mammographically kanker payudara gaib di sekitar 3% dari pasien tidak diketahui apakah semua kanker ini akan menjadi klinis jelas. Saat ini, tidak MRI atau resolusi tinggi USG dianjurkan untuk rutin tindak lanjut dari wanita yang telah menderita kanker payudara, kecuali mereka dianggap berisiko sangat tinggi, seperti yang didefinisikan dalam Tabel 1.18 Meskipun teknik ini telah digunakan untuk layar untuk kanker pada payudara kontralateral pada wanita yang utama kanker tidak terdeteksi oleh mamografi, tidak ada data yang menunjukkan bahwa mamografi lebih mungkin untuk kehilangan kanker kedua pada wanita dibandingkan pada wanita yang kanker pertama terdeteksi oleh mamografiKanker lainnya

Korban kanker payudara yang tidak memiliki mutasi yang merusak di gen kerentanan kanker tidak tampak pada peningkatan risiko independen pengobatan untuk kanker nonmammary. Sesuai usia rutin rekomendasi skrining untuk kanker usus besar dan serviks berlaku. Perawatan sedikit meningkatkan risiko beberapa jenis kanker, termasuk angiosarcomas (setelah iradiasi), leukemia myeloid (setelah kemoterapi), dan karsinoma uterus (sebagai akibat dari efek estrogen-agonistik dari tamoxifen). Namun, kejadian kanker ini rendah (<1% selama periode 5 tahun), dan skrining rutin bagi mereka tidak dalam menunjukkan (Tabel 2). Secara khusus, tingkat positif palsu untuk ultrasonografi transvaginal pada wanita asimtomatik mengambil tamoxifen mungkin setinggi 20%, karena tamoxifen dapat menyebabkan penebalan endometrium jinak, polip, dan kelainan lainnya. Perdarahan uterus abnormal atau gejala panggul memang membutuhkan evaluasi dalam wanita mengambil tamoxifen.

Korban kanker payudara mungkin memiliki beberapa gejala treatment- terkait dan toksisitas (Tabel 3). Gejala yang paling umum pada wanita dengan kanker hormon-reseptor positif adalah hasil dari menopause dini (karena kemoterapi-induksi kegagalan ovarium atau ablasi ovarium bedah atau kimia) perawatan antiestrogenik atau jangka panjang, termasuk pengobatan dengan estrogenreceptor modulator selektif (SERM ) tamoxifen atau salah satu dari aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole, atau exemestane). Aromatase inhibitor sekarang digunakan di beberapa titik di sebagian besar wanita postmenopause dengan kanker payudara hormon-reseptor positif. Mereka tidak boleh digunakan pada Kedua SERM dan aromatase inhibitor menghambat pertumbuhan kanker estrogen-diinduksi, tetapi mereka memiliki mekanisme yang berbeda dari tindakan dan beberapa efek nontumoral yang berbeda (Tabel 4 dan 5). SERM memiliki aktivitas estrogenik dan antiestrogenik-jaringan tertentu, sedangkan inhibitor aromatase memblokir produksi estrogen dan karena itu benar-benar antiestrogenik.wanitadengan ovarium berfungsi, karena mereka mungkin paradoks meningkatkan produksi estrogen ovarium dengan meningkatkan negatif hipotalamus umpan balik.

Kedua SERM dan aromatase inhibitor menghambat pertumbuhan kanker estrogen-diinduksi, tetapi mereka memiliki mekanisme yang berbeda dari tindakan dan beberapa efek nontumoral yang berbeda (Tabel 4 dan 5). SERM memiliki jaringan khusus kegiatan estrogenik dan antiestrogenik, sedangkan inhibitor aromatase memblokir produksi estrogen dan karena itu benar-benar antiestrogenik.

Hot Flashes

Mayoritas wanita dengan pengalaman kanker payudara hot flashes berkaitan dengan pengobatan. Meskipun terapi estrogen adalah pengobatan yang sangat efektif untuk hot flashes, umumnya kontraindikasi pada Korban kanker payudara, terutama jika wanita memiliki tumor estrogen-reseptor positif. Percobaan acak yang melibatkan pasien dengan kanker payudara menunjukkan bahwa selective serotonin reuptake inhibitor-tertentu (SSRI) dan selektif serotonin- dan norepinefrin reuptake inhibitor-(SSNRI) venlafaxine, serta gabapentin antikonvulsan, mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan hot flashes oleh sekitar 50%. Satu SSRI, paroxetine, dapat mencegah aktivasi metabolisme tamoxifen dan tidak boleh digunakan dengan terapi tamoxifen

Disfungsi seksual

Disfungsi seksual pada korban kanker payudara mungkin akibat dari faktor psikologis dan tubuh-gambar yang berhubungan dengan diagnosis kanker payudara atau pengobatannya, termasuk efek terapi antiestrogen, seperti dispareunia terkait dengan kekeringan vagina. Intravaginal persiapan estrogenik dan cincin vagina estradiol yang efektif dalam mengurangi kekeringan vagina dan gejala yang berhubungan, termasuk dispareunia dan sering infeksi saluran kemih. Percobaan acak pada wanita menopause tanpa kanker payudara yang menggunakan cincin estrogenik telah menunjukkan sedikit peningkatan (meskipun masih postmenopause) tingkat estradiol dan estron beredar. Namun, ada bukti tidak langsung dari efek estrogenik sistemik pada wanita, yang dapat meningkatkan risiko kekambuhan kanker payudara. Meskipun tidak secara ketat kontraindikasi, penggunaan persiapan estrogen intravaginal, terutama pada wanita dengan kanker payudara positif estrogen-reseptor yang mengambil inhibitor aromatase, harus digunakan dengan hati-hati dan setelah diskusi hati-hati risiko dan manfaat dengan pasien. Over-the-counter pelembab vagina non-hormon dan pelumas tampak sederhana membantu (Tabel 3)

Disfungsi kognitif

Banyak pasien melaporkan masalah kognitif setelah diagnosis dan pengobatan kanker payudara, terutama selama terapi adjuvan aktif, kondisi yang dikenal populer sebagai chemobrain atau otak tamoxifen. Kemoterapi telah dikaitkan dengan penurunan sementara dalam fungsi kognitif, tetapi kebanyakan pasien kembali ke tingkat yang sama seperti wanita yang tidak menerima kemoterapi. Efek dari pengobatan endokrin didokumentasikan kurang baik, tapi setidaknya satu studi kecil menunjukkan bahwa anastrozole menyebabkan perubahan serupa. Agen non-hormon yang digunakan untuk mengobati hot flashes, termasuk SSRI, yang SSNRIs, dan gabapentin, dapat menyebabkan kesulitan kognitif. Gejala ini tidak boleh diabaikan tanpa mempertimbangkan penyebab lain dari gangguan kognitif, seperti penyakit Alzheimer, terutama jika mereka terjadi pada wanita yang lebih tua dan yang parah dan progresif. Saat ini, tidak ada terapi telah terbukti efektif untuk disfungsi kognitif, tetapi perempuan harus diyakinkan bahwa gejala kognitif terapi terkait jarang progresif. Mengingat manfaat kelangsungan hidup terapi antiestrogen, penghentian umumnya tidak direkomendasikan untuk gejala-gejala ini.

Gejala lain-lainMasalah umum lainnya di antara perempuan dengan riwayat kanker payudara termasuk mialgia dan artralgia, depresi, kelelahan, dan berat badan. Rekomendasi untuk pengelolaan gejala ini termasuk dalam Tabel 3.

Risiko Jangka Panjang Pengobatan Kanker PayudaraosteoporosisKorban kanker payudara yang menjalani menopause dini sebagai akibat dari terapi atau yang mengambil

inhibitor aromatase berada pada peningkatan risiko osteoporosis dan patah tulang. Sebaliknya, wanita menopause mengambil tamoxifen memiliki penurunan risiko osteoporosis. Rekomendasi untuk mencegah dan mengobati keropos tulang pada Korban breastcancer konsisten dengan untuk wanita tanpa sejarah kanker payudara (Tabel 3). Pengukuran kepadatan mineral tulang dianjurkan setiap tahun atau dua tahun sekali untuk semua Korban breastcancer dan harus dilakukan sebelum memulai pengobatan dengan inhibitor aromatase.Raloxifene, sebuah SERM dengan sifat farmakologi mirip dengan tamoxifen, disetujui untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis tetapi umumnya tidak digunakan pada wanita dengan kanker payudara. Meskipun raloxifene dan tamoxifen memiliki khasiat yang sama dalam pencegahan kanker payudara, raloxifene belum terbukti setara dengan tamoxifen untuk pengobatan kanker payudara didirikan. Raloxifene tidak harus diganti untuk tamoxifen dalam pengaturan ajuvan, atau harus itu digunakan dengan tamoxifen, mengingat efek yang sama mereka. Selain itu, karena data dari percobaan acak menunjukkan bahwa durasi optimal terapi tamoxifen adalah 5 tahun dan bahwa penggunaan lebih lama mungkin terkait dengan peningkatan risiko kekambuhan, raloxifene tidak dianjurkan bagi wanita yang sebelumnya telah diobati dengan tamoxifen selama 5 tahun. Tidak harus raloxifene digunakan pada pasien yang diobati dengan inhibitor aromatase, sejak uji coba secara acak telah menunjukkan bahwa kombinasi dari tamoxifen dan aromatase inhibitor (anastrozole) kurang efektif dalam mengurangi kejadian kanker payudara terkait dari inhibitor aromatase saja.Terapi bifosfonat harus dimulai jika osteoporosis hadir, dan itu harus dipertimbangkan dalam paten dengan osteopenia yang mengambil inhibitor aromatase, terutama jika mereka memiliki faktor risiko lain untuk keropos tulang atau bukti kehilangan tulang progresif selama pengobatan (Tabel 3). Hasil awal dari uji coba secara acak yang melibatkan perempuan mengambil inhibitor aromatase telah menyarankan bahwa asam zoledronic diberikan setiap 6 bulan, dibandingkan dengan inisiasi tertunda obat, secara signifikan meningkatkan kepadatan mineral tulang dan menurunkan bukti biokimia pergantian tulang. Namun, mengingat efek samping potensi bifosfonat pada pasien kanker, termasuk osteonekrosis rahang, lebih banyak data yang diperlukan sebelum terapi bifosfonat intravena profilaksis dapat secara rutin direkomendasikan pada pasien yang memakai inhibitor aromatase.

Penyakit kardiovaskular Penyakit kardiovaskular adalah perhatian khusus pada wanita dengan kanker payudara. Terapi radiasi untuk dinding dada kiri dikaitkan dengan peningkatan sekitar 20 sampai 30% dalam risiko jangka panjang dari kejadian kardiovaskular. Namun, penurunan kekambuhan kanker payudara dan kematian akibat terapi radiasi melampaui risiko toksisitas kardiovaskular untuk pasien yang terapi tersebut diindikasikan.Risiko penyakit kardiovaskular terkait dengan terapi sistemik adjuvant tergantung pada terapi tertentu. Menopause dini (sebelum usia 40 tahun) telah dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, meningkatkan kekhawatiran tentang strategi terapi antiestrogenik untuk cancer.48 payudara percobaan acak telah menyarankan bahwa tamoxifen, dibandingkan dengan plasebo, dapat mengurangi risiko kejadian kardiovaskular . Sebaliknya, ada kekhawatiran bahwa pengurangan besar dalam tingkat estrogen yang disebabkan oleh aromatase inhibitor dapat meningkatkan risiko, walaupun data awal dari percobaan acak inhibitor aromatase termasuk juga beberapa peristiwa untuk menghasilkan kesimpulan yang solid tentang risk. kardiovaskular Ini adalah bijaksana untuk pasien untuk

mengikuti panduan standar untuk mengurangi risiko kardiovaskular, seperti terlibat dalam latihan moderat reguler, menghindari tembakau, dan mengendalikan tekanan darah dan kadar lipidGagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh kemoterapi dengan anthracyclines atau dari trastuzumab. Risiko gagal jantung kongestif anthracycline-diinduksi secara langsung berkaitan dengan dosis kumulatif. Bahkan dengan dosis kumulatif standar anthracyclines adjuvant (misalnya, 240-360 mg per meter persegi luas permukaan tubuh), gagal jantung kongestif terjadi pada sekitar 0,5-1% dari pasien selama 1-5 tahun pertama setelah pengobatan Trastuzumab berkurang fungsi jantung , yang dideteksi oleh echocardiography atau skintigrafi jantung, di sekitar 5% dari pasien selama pengobatan, tetapi hanya 1% yang symptomatic.50,51 jangka pendek tindak lanjut menunjukkan bahwa gagal jantung kongestif trastuzumab diinduksi sering reversibel, tetapi data pada panjang -istilah tindak lanjut selama 5 tahun atau lebih - kurang. Tidak ada pemantauan khusus saat ini dianjurkan setelah selesai terapi ini, tapi paparan masa lalu harus diingat ketika seseorang mengevaluasi pasien untuk gejala yang mungkin menyarankan gagal jantung kongestif.

Tromboemboli vena

Tamoxifen meningkatkan risiko trombosis vena dalam dan penyakit serebrovaskular dengan faktor sekitar 3.40 Riwayat kondisi ini adalah kontraindikasi relatif terhadap penggunaannya. Bagi wanita yang tidak memiliki sejarah seperti itu, peningkatan mutlak kecil risiko trombosis tidak membenarkan setiap skrining tertentu. Tidak ada studi telah menyelidiki apakah antitrombotik atau antiplatelet agregasi agen efektif dalam mengurangi risiko. Meskipun tidak ada data untuk mendukung melakukannya, adalah wajar untuk menangguhkan terapi SERM selama kurang lebih 2 minggu sebelum operasi elektif untuk mengurangi risiko trombosis pascaoperasi.

Guidelines

Tiga set pedoman berbasis bukti menyikapi tindak lanjut dari pasien dengan riwayat kanker payudara merekomendasikan sejarah periodik mengambil dan pemeriksaan fisik (setiap 4 sampai 6 bulan selama tahun pertama, kemudian setiap tahun jika pasien tidak lagi menerima terapi), mammogram tahunan, dan pendidikan pasien tentang gejala kekambuhan kanker payudara dan, untuk pasien yang memakai tamoxifen, tanda dan gejala kanker rahim. American Society of Clinical Oncology juga telah mengeluarkan pedoman untuk deteksi dan pengelolaan osteoporosis tetapi tidak untuk pemantauan atau pengobatan pasien komplikasi lain terapi

Areas of Uncertaintly

Selain mencegah dan mengendalikan osteoporosis, bifosfonat dapat mengurangi risiko kanker payudara berulang. Dua uji coba secara acak menunjukkan bahwa bifosfonat lisan, klodronat, mengurangi tingkat kekambuhan dan bahkan dapat meningkatkan kelangsungan hidup, dibandingkan dengan tidak ada pengobatan bisfosfonat, tapi sidang ketiga tidak. Tertunda data lebih lanjut dari uji coba berlangsung, biaya agen ini dan kemungkinan risiko osteonekrosis rahang menentang penggunaan rutin mereka dalam ketiadaan osteoporosis.

Penggunaan diperpanjang terapi adjuvant antiestrogen mendapatkan popularitas. Setidaknya satu uji coba secara acak menunjukkan penurunan kambuh ketika wanita dengan kanker estrogen-reseptor-positif diobati dengan kursus 5 tahun letrozole setelah menerima kursus 5 tahun dari tamoxifen, dibandingkan dengan kursus 5 tahun tamoxifen saja . Perpanjangan dari penelitian ini adalah meneliti manfaat berkelanjutan letrozole selama lebih dari 5 tahun. Karena penelitian ini melibatkan wanita yang, menurut definisi, memiliki prognosis yang menguntungkan, keuntungan harus ditimbang terhadap komplikasi jangka panjang potensi penurunan estrogen yang mendalam.

Conclusions and RecommendationsDengan peningkatan kelangsungan hidup pasien dengan kanker payudara, lebih selamat kanker payudara yang telah diobati dengan pembedahan, radiasi, dan terapi sistemik adjuvant, seperti wanita dalam sketsa, menerima perawatan tindak lanjut dari dokter perawatan primer. Skrining mamografi tahunan dan pemeriksaan fisik dijamin untuk layar untuk kanker payudara primer baru, tapi tidak ada skrining khusus direkomendasikan untuk penyakit metastasis okultisme atau kanker terkait pengobatan langka pada pasien tanpa gejala. Konsekuensi dari menopause dini, terapi antiestrogen, dan terapi adjuvan lainnya harus diakui dan diperlakukan jika diindikasikan, dan terapi estrogen dihindari. Obat, termasuk SSRI, SSNRIs, dan gabapentin, mungkin efektif dalam mengobati hot flashes (meskipun mereka belum disetujui oleh Food and Drug Administration untuk indikasi ini), dan SSRI dan SSNRIs juga dapat mengurangi depresi. Disfungsi seksual dapat diatasi melalui konseling seksual dan pengobatan kekeringan vagina dengan persiapan non-hormon atau dengan menggunakan hati-hati persiapan cincin estrogen, dengan pengakuan bahwa ada potensi untuk penyerapan sistemik sedikit. Kepadatan mineral tulang harus dinilai, asupan kalsium dan vitamin D dan berat bantalan biasa latihan didorong, dan pengobatan bifosfonat dimulai, jika diindikasikan.