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FOLLETO DE SERVICIOS Y APOYO

ADMINISTRADOS A LARGO PLAZO (MANAGED LONG TERM

SERVICES AND SUPPORTS, MLTSS)NEW JERSEY

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Bienvenidos a los servicios y apoyo administrados a largo plazo (Managed Long Term Services and Supports, MLTSS) de WellCare de New Jersey¡Bienvenido a su nuevo plan de salud de MLTSS! Estamos muy contentos de tenerlo como miembro y esperamos poder brindarle nuestros servicios.

Queremos que usted cumpla un rol activo en su cuidado. Como miembro de WellCare, usted trabajará con un administrador de cuidados de la salud. Dicho administrador lo ayudará a manejar su cuidado y se asegurará que usted obtenga los servicios que necesita. Juntos, planificaremos y coordinaremos los servicios. Nuestro objetivo es mejorar su calidad de vida.

Le recomendamos leer todo este folleto. En él encontrará información muy importante sobre su plan de salud. Incluye los cuidados y servicios exclusivos para los miembros de MLTSS.

Recuerde, estos servicios se ofrecen adicionalmente a los que usted obtiene de NJ FamilyCare. Por eso debe guardar este folleto junto con su manual para los miembros. En el manual para los miembros, usted encontrará información acerca de:

• Los beneficios de NJ FamilyCare a su disposición.• Las Directivas anticipadas.• Los detalles sobre el proceso de reclamaciones para nuestros miembros (denominados

quejas y apelaciones).• La forma en que protegemos su privacidad.• La salud preventiva.

¿Tiene alguna pregunta? Sírvase llamar a Servicio al Cliente de MLTSS. Puede comunicarse a la línea gratuita 1-855-642-6185. Los usuarios TTY (con discapacidad auditiva) pueden llamar al 1-877-247-6272.

If you speak a different language or need information in Braille or audio, don’t worry. We can provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at 1-855-642-6185 (TTY 1-877-247-6272).

Si usted habla un idioma diferente o necesita información en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted. Simplemente, llámenos sin cargo al 1-855-642-6185 (TTY 1-877-247-6272).

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Si usted habla un idioma diferente o necesita información en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted. Simplemente, llámenos sin cargo al 1-855-642-6185 (TTY 1-877-247-6272).

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Índice


Use guides for text- On page with the wave:Headline Table of ContentsX: .6875 X: .6875 Y: 1.6 Y: 2.2

www.wellcare.com/New-Jersey | 3

Números de teléfono importantes .......................................................................................................4

¿Qué es el programa de servicios y apoyo administrados a largo plazo? ..........................5

Retiro voluntario de los servicios y apoyo administrados a largo plazo .............................6

Su tarjeta de identificación (ID) de MLTSS ........................................................................................7

Conozca a su administrador de cuidados de la salud ..................................................................8

Cómo contactarse con nosotros............................................................................................................10

Representante de los miembros de MLTSS .......................................................................................11

Regreso al hogar desde un centro de enfermería especializado: Programa el dinero sigue a la persona (Money Follows the Person, MFP) .........................12

Dirección del participante (autodirección) ........................................................................................13

Costo compartido de MLTSS ...................................................................................................................14

Servicios de MLTSS cubiertos por WellCare ....................................................................................15

Derechos y responsabilidades de los miembros .............................................................................30




Números de teléfono importantes

Servicio al Cliente de MLTSS 1-855-642-6185

Servicio al Cliente TTY 1-877-247-6272

Representante de los miembros de MLTSS 1-855-642-6185

Línea para crisis de salud del comportamiento las 24 horas

1-800-411-6485

Mantenga estos números cerca de su teléfono. Puede llamar de forma gratuita en cualquier momento que necesite ayuda.




¿Qué es el programa de servicios y apoyo administrados a largo plazo (MLTSS)?

Los servicios y apoyo administrados a largo plazo (MLTSS) es un programa para la administración de servicios de cuidado a largo plazo. El cuidado a largo plazo le brinda ayuda para realizar tareas cotidianas que usted ya no puede hacer por sí mismo. Esto puede ser normal a medida que envejece, o puede deberse a alguna discapacidad que lo afecta. Estas tareas incluyen actividades como bañarse, vestirse, desplazarse dentro de su hogar, preparar las comidas o hacer las tareas domésticas. El cuidado a largo plazo también incluye el tipo de cuidado que le permite evitar, por el mayor tiempo posible, tener que mudarse a un centro de cuidados especializados para la tercera edad. Puede ser el cuidado brindado en su propio hogar o en la comunidad. Estos se denominan servicios basados en el hogar y la comunidad (Home and Community-Based Services, HCBS). Los servicios de cuidado a largo plazo también incluyen el cuidado en un centro de cuidados especializados para la tercera edad.

¿Quién puede unirse al programa de MLTSS?

Usted puede ser miembro del programa de MLTSS de WellCare si:

• Reside en el área de servicio de WellCare.• Reúne los requisitos para el nivel de cuidado ofrecido en un centro de enfermería

especializado; por ejemplo, si usted necesita ayuda con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse, comer o caminar, o si sufre una afección crónica que requiere servicios de enfermería.

• Cumple con los requisitos de Medicaid.

Su administrador de cuidados de la salud le brindará los detalles del programa.




Retiro voluntario de los servicios y apoyo administrados a largo plazo

La participación en el programa de MLTSS es su decisión. Algunos miembros pueden calificar para el MLTSS pero no desean recibir los servicios. Esos miembros pueden decidir no pertenecer al programa. ¿Qué sucede si usted decide no participar de MLTSS? Eso no significa que usted perderá los servicios de NJ FamilyCare a través del programa NJ FamilyCare, si es elegible financieramente.

Los miembros de MLTSS pueden conversar con sus administradores de cuidados de la salud. Esta conversación puede ser en una reunión personal, o si usted lo prefiere, puede realizarse por teléfono. El administrador de cuidado de la salud se encarga de:

• Informarle que dejar el MLTSS puede conducir a la pérdida de elegibilidad para los servicios de NJ FamilyCare debido al requisito de elegibilidad financiera.

• Asegurarse que usted entiende que si no estaba recibiendo los servicios de NJ FamilyCare antes de inscribirse en MLTSS; es posible que no sea elegible para NJ FamilyCare cuando deje el MLTSS.

• Informarle cuáles son los servicios de MLTSS y NJ FamilyCare que perderá o no estarán disponibles como resultado de su retiro.

• Informarle cómo puede seguir siendo elegible para obtener el NJ FamilyCare:• Informarle de otros servicios o programas para los cuales usted puede ser elegible;

esto incluye indicarle cómo contactarse con la Conexión de recursos para el envejecimiento y la discapacidad (Aging and Disability Resource Connection, ADRC).

• Informarle cómo acceder a los servicios de MLTSS en el futuro. • Asegurarse que usted conoce el proceso de retiro, los plazos, los resultados y firmar el

formulario de consentimiento.

Nosotros le entregaremos el formulario de retiro. Le entregaremos una copia de dicho formulario una vez que lo haya completado.

Se le pedirá que firme el Formulario de retiro voluntario de MLTSS del Departamento de Servicios Humanos de NJ. En este formulario usted declara estar de acuerdo con retirarse de MLTSS. Este proceso no debe ser llevado a cabo por los miembros que ya no cumplen con los requisitos de elegibilidad para el MLTSS. Esos miembros deben seguir las directrices para la cancelación de la inscripción, así como para las quejas y apelaciones.

La Oficina de Opciones de Elección de la Comunidad (Office of Community Choice Options, OCCO) se pondrá en contacto con usted acerca de su pérdida de Medicaid una vez que se retire del programa MLTSS, si se le identifica por encima del nivel de pobreza federal (Federal Poverty Level, FPL).




Su tarjeta de identificación (ID) de MLTSS

Usted recibirá su tarjeta de identificación de MLTSS de WellCare por correo. Si no la recibe, llame a su administrador de cuidado de la salud. También puede comunicarse con nuestro equipo MLTSS llamando a Servicio al Cliente. Sírvase llamar a la línea gratuita 1-855-642-6185 y le enviaremos otra tarjeta. Los usuarios TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. También puede solicitar una tarjeta nueva a través de nuestra página web: www.wellcare.com/New-Jersey.

Una vez que reciba su tarjeta de ID de WellCare, llévela con usted en todo momento. Deberá presentarla para recibir los cuidados o servicios. Antes de guardar su tarjeta de ID en su billetera o cartera, revísela para asegurarse que la información que contiene es correcta.

No dude en hacerle a su administrador de cuidados de la salud cualquier pregunta que tenga acerca de su tarjeta de ID de MLTSS.




Conozca a su administrador de cuidados de la salud

Como miembro de nuestro programa de MLTSS, usted trabajará con un administrador de cuidados de la salud. Dicha persona es un enfermero licenciado, un trabajador social o un profesional calificado de cuidado de la salud.

Su administrador de cuidado de la salud de MLTSS administrador de cuidados de la salud será su socio. Coordinará con usted y sus proveedores de cuidado médico y de la salud del comportamiento a fin de asegurarse que usted reciba el cuidado que necesita, para lo cual:

• Se reunirá con usted personalmente en su hogar, hospital o centro de cuidados especializados para la tercera edad, a fin de familiarizarse con sus necesidades de salud (dentro de los 10 días de su inscripción en nuestro plan de salud).

• Trabajará con usted, su proveedor de cuidado primario (PCP) y otros proveedores, para crear un plan de cuidados y actualizarlo regularmente a medida que su salud y/u otras necesidades cambien.

• Trabajará con su PCP y otros proveedores para asegurarse de que usted esté recibiendo el cuidado adecuado.

• Le ayudará a hacer la transición al salir de un centro de enfermería especializado y regresar a su hogar, o cuando se traslade de su hogar a un centro de enfermería especializado.

• Supervisará su cuidado en general.• Responderá cualquier pregunta que usted o su familia puedan tener sobre su salud.

Anote el nombre y número de teléfono de su administrador de cuidados de la salud de MLTSS. ¡Asegúrese de tenerlo a la mano!Debe permanecer en contacto con su administrador de cuidados de la salud y asegúrese de informarle acerca de cualquier cambio en su salud.Su administrador de cuidados de la salud de MLTSS tiene acceso a una copia electrónica de su expediente de salud. Si usted tiene alguna pregunta acerca de este expediente de salud, sírvase consultar a su administrador de cuidados de la salud de MLTSS.

Mi administrador de cuidados de la salud de MLTSS:

Número de teléfono:

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Sírvase llamar a su administrador de cuidados de la salud de MLTSS si:• Hay cambios en su salud, ya sea que mejore o empeore (para que pueda aumentar o

disminuir su nivel de servicio).

• Su cuidador no puede proporcionarle el cuidado que está considerado en su plan de cuidados (por ejemplo, si su cuidador se enferma y no puede ir a su hogar).

• Visita un hospital o una sala de emergencias.

• Si cambian alguno de sus medicamentos.

• Tiene planificado salir fuera de nuestra área de servicio por un largo período de tiempo (por ejemplo, si planea mudarse al sur durante el invierno o quedarse con su familia).

• Su elegibilidad para Medicaid cambia o recibe alguna carta o llamada de NJ Medicaid.

• Se va a mudar.

¿Cómo puede hacer si necesita comunicarse urgentemente con su administrador de cuidados de la salud fuera del horario de atención? En ese caso, sírvase llamar a la línea gratuita de Servicio al Cliente al 1-855-642-6185. Los usuarios TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. Ellos lo comunicarán con un administrador de cuidados de la salud.




Cómo contactarse con nosotros

Sírvase llamar o escribir si tiene alguna pregunta. Nos complacerá poder responderlas.

Puede llamar en cualquier momento que necesite ayuda para:

• Obtener una nueva tarjeta de ID de MLTSS.

• Buscar y elegir a un proveedor.

• Programar una cita con un proveedor.

• Actualizar su información de contacto, como su dirección postal y su número de teléfono.

• Presentar una queja o una apelación.

Queremos que se sienta cómodo al trabajar con nosotros y sus proveedores. ¿Habla usted otro idioma? ¿Necesita la información en Braille, letra de mayor tamaño o en audio? Podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo alguno para usted. Para obtener información en formatos alternativos, sírvase llamar a la línea gratuita de Servicio al Cliente al 1-855-642-6185. Los usuarios TTY (con discapacidad auditiva) pueden llamar al 1-877-247-6272.

Es posible que necesite hablar con alguien acerca de un incidente crítico. Un incidente crítico es cualquier evento que tiene efectos negativos reales o potenciales sobre la salud y el bienestar general. Para informar acerca de un incidente crítico real o potencial, puede comunicarse con un representante de los miembros de MLTSS. Puede comunicarse a la línea gratuita 1-855-642-6185.

WellCare of New Jersey MLTSS 550 Broad Street, 12th Floor Newark, NJ 07102

Llamada gratuita a Servicio al Cliente: 1-855-642-6185 (TTY 1-877-247-6272)




Representante de los miembros de MLTSS

Además de su administrador de cuidados de la salud de MLTSS, contamos con representantes de los miembros para ayudar a los miembros de MLTSS. Ellos trabajarán con nuestros diferentes departamentos para:

• Asegurar que el mejor interés de los miembros sea representado a la hora de planificar los programas de mejoramiento de la calidad.

• Supervisar la educación de nuestros miembros, sus familias y proveedores con respecto a los asuntos de MLTSS.

• Trabajar en maneras de mejorar el plan de salud de MLTSS para nuestros miembros y sus proveedores.

Además, nuestro representante de los miembros:

• Será un recurso adicional a quien los miembros y sus familias podrán acudir si tienen alguna pregunta.

• Ayudará a garantizar que los miembros de MLTSS sepan cómo aprovechar al máximo nuestro plan de salud.

• Se asegurará de que los miembros se comuniquen con el personal adecuado dentro de nuestro plan.

• Brindará ayuda para resolver cualquier asunto o problema.

Para comunicarse con nuestro representante de los miembros, sírvase llamar o escribir a:

WellCare of New Jersey MLTSS 550 Broad Street, 12th Floor Newark, NJ 07102

Llamada gratuita a Servicio al Cliente: 1-855-642-6185 (TTY 1-877-247-6272)




Regreso al hogar desde un centro de enfermería especializado: Programa el dinero sigue a la persona (MFP)¿Qué sucede si su salud mejora lo suficiente como para que usted pueda salir del centro de enfermería especializado? Nosotros le ayudaremos a regresar a su hogar y cubriremos el costo. Esto se denomina “transición comunitaria” y es parte del programa el dinero sigue a la persona (MFP).

¿Qué es el MFP?MFP es un proyecto federal. Ayuda a las personas a regresar a su hogar desde un centro de cuidados de la salud. También fortalece los programas de cuidado a largo plazo basados en el hogar y la comunidad.

Para que este traslado sea posible, deben ocurrir varias cosas:

1. Su administrador de cuidados de la salud se reunirá con usted para discutir su traslado.2. Deberá completar los trámites necesarios.3. Una vez que su traslado sea aprobado, su administrador de cuidados de la salud se reunirá

con sus proveedores para asegurarse de que su traslado se lleve a cabo sin problemas.4. Su administrador de cuidados de la salud obtendrá las autorizaciones previas para los

servicios que usted necesite. Esto se hará antes de que usted salga del centro de enfermería especializado.

5. Su administrador de cuidados de la salud conversará con usted en el lapso de 3 días hábiles de su fecha de traslado, a fin de acordar y completar el diseño de su plan de cuidados. Su plan de cuidados debe estar firmado antes de que usted salga del centro de enfermería especializado.

6. Usted se reunirá personalmente con su administrador de cuidados de la salud dentro de los 10 días hábiles posteriores a su regreso al hogar.

Una vez instalado en su hogar, su administrador de cuidados de la salud lo llamará al menos una vez al mes para verificar que todo esté bien y cómo se encuentra. Deberá visitarlo al menos cada 3 meses. Si es necesario hacer algún cambio a su plan de cuidados, pueden trabajar en ello juntos.

Converse con su administrador de cuidados de la salud para ver si puede participar en el programa MFP.




Dirección del participante (autodirección)

Si usted está recibiendo cuidado en su propio hogar, puede optar por la dirección del participante (también denominada autodirección).

Usted puede elegir a quién desea contratar para que le proporcione determinado cuidado. Este cuidado incluye varios servicios, como cuidado personal, preparación de comidas o modificaciones a su hogar para hacerla más segura o de más fácil de acceso.

Recibirá la capacitación y orientación necesarias para que pueda tomar las decisiones más adecuadas sobre su cuidado. Trabajará junto con las personas que contrate para cumplir los objetivos de su plan de cuidados.

El objetivo de la dirección del participante es darle la libertad de elegir la mejor manera de administrar su cuidado. Esto le permite elegir:

• Qué tipo de cuidado quiere y necesita.

• Cuándo y dónde recibir su cuidado.

• Quién le proporcionará el cuidado.

Consulte sobre la dirección del participante cuando se reúna con su administrador de cuidados de la salud. Juntos pueden decidir si esta sería una buena opción para usted.

Es posible que en algún momento decida que la dirección del participante no es lo más adecuado para usted. De ser así, usted puede optar por cancelarlo en cualquier momento.

Usted puede elegir a un miembro de su familia para que administre su dirección del participante. Dicha persona será su representante.

¿Qué sucede si usted elige a un miembro de la familia para que sea su representante de autodirección? Dicha persona no podrá proporcionarle servicios de asistencia personal al mismo tiempo.




Costo compartido de MLTSS

Si usted se encuentra en un centro de cuidados especializados para la tercera edad o centro de vida asistida, usted es responsable de las obligaciones de pago del paciente. Esto es su parte del costo de su cuidado. La Agencia de Bienestar del Condado (County Welfare Agency, CWA) revisará sus ingresos para determinar su parte del pago, y luego le entregarán dicha información. Este costo es adicional al de sus copagos de NJ FamilyCare (para estos copagos, sírvase consultar su Manual para los miembros).

Usted debe pagar el monto directamente al centro de cuidados especializados para la tercera edad o al centro de vida asistida. Si no realiza los pagos, podría perder los servicios del centro de cuidados especializados para la tercera edad o centro de vida asistida.




Servicios de MLTSS cubiertos por WellCare

Además de los servicios de NJ FamilyCare que le proporcionaremos, también cubrimos los servicios de MLTSS indicados en el siguiente cuadro. Si tiene alguna pregunta, sírvase llamar a su administrador de cuidados de la salud. También puede llamar al Servicio al Cliente. Puede comunicarse a la línea gratuita 1-855-642-6185. Los usuarios TTY (con discapacidad auditiva) pueden llamar al 1-877-247-6272.

Servicio Descripción/Limitaciones

Cuidado familiar para adultos (Adult Family Care, AFC)

Este servicio le permite vivir con hasta 2 personas que no sean familiares en el hogar de un cuidador capacitado.

El cuidador ayuda con lo siguiente:

• Mandados• Administración de medicamentos• Limpieza del hogar• Lavado de la ropa• Preparación de comidas• Cuidado personal• Actividades recreativas y sociales• Supervisión (hasta 24 horas, de ser necesario)• Transporte• Control de las finanzas (a su pedido)

Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que:

• Servicios de vida asistida • Capacitación para el cuidador/participante• Servicios de tareas domésticas• Comidas entregadas a domicilio • Cuidado de apoyo en el hogar

(Home-Based Supportive Care, HBSC)• Servicios de asistente de cuidado personal




Programa de vida asistida (Assisted Living Program, ALP)

Este servicio está disponible si usted se encuentra en un centro de vida asistida con subvención pública e incluye:

• Servicios de tareas domésticas

• Manejo y administración de medicamentos

• Servicios de ama de llaves

• Servicios de cuidado personal

• Personal en el local las 24 horas que se encargará de:

− Atender sus necesidades de una manera que le permita mantener su respeto, dignidad e independencia

− Proporcionar supervisión, protección y seguridad

Usted debe pagar su renta mensual y los recibos de los servicios públicos. También deberá pagar por sus propias comidas y otros artículos para el hogar.


• Cuidado familiar para adultos (AFC)

• Servicios de vida asistida

• Capacitación para el cuidador/participante


• Cuidado de apoyo en el hogar (HBSC)

Servicios de vida asistida – Residencia de vida asistida

Estos servicios están disponibles si usted se encuentra en un centro de vida asistida e incluyen:


• Servicios de ama de llaves

• Manejo y administración de medicamentos

• Servicios de cuidado personal

• Programas y actividades recreativas y sociales

• Personal en el local las 24 horas que se encargará de:

− Atender sus necesidades de una manera que le permita mantener su respeto, dignidad e independencia

− Proporcionar supervisión, protección y seguridad




Servicios de vida asistida – Residencia de vida asistida

Una residencia de vida asistida (Assisted Living Residence, ALR) es un centro que ha sido aprobado por el Departamento de Salud para brindarle:

• Vivienda tipo apartamento• Servicios de vida asistida• Comidas grupales

Cada unidad de tipo apartamento incluye:

• Puerta de entrada que puede cerrarse con llave desde adentro

• Baño privado• Cocina pequeña (kitchenette)• Dormitorio sin amueblar

En una ALR usted puede acceder a su apartamento, a la cocina y a la despensa del centro en cualquier momento para obtener comida y bebidas.


• Servicios de salud diurnos para adultos• Servicios de cuidado familiar para adultos (AFC)• Programa de vida asistida (ALP)• Cuidado de un asistente• Capacitación para el cuidador/participante• Servicios de tareas domésticas• Cuidado de apoyo en el hogar (HBSC)• Comidas entregadas a domicilio• Asistente de cuidado personal (Personal Care Assistant, PCA)• Sistema personal de respuesta ante emergencias

(Personal Emergency Response System, PERS)• Modificaciones residenciales• Cuidados de relevo• Centro social de cuidado diurno para adultos

(Social Adult Day Care, SADC): Actividades sociales y recreativas en grupo




Servicios de vida asistida – Centro de cuidado personal integral

Un centro de cuidado personal integral (CPCH) es un centro que ha sido aprobado por el Departamento de Salud para brindarle:

• Servicios de vida asistida• Alojamiento y comidas• Arreglos para el transporte de ida y vuelta de los

residentes a los servicios de cuidado de la salud• Asistente de cuidado personal (PCA)

En un CPCH:

• La estufa de la cocina puede retirarse si es un peligro para la seguridad

• Hay una puerta de entrada que puede cerrarse con llave desde adentro

• Usted puede acceder a la cocina de su apartamento en cualquier momento para obtener comida y bebidas

• Puede compartir una unidad con otra persona (no más de 1)


• Servicios de salud diurnos para adultos• Servicios de cuidado familiar para adultos (AFC)• Cuidado de un asistente• Programa de vida asistida (ALP)• Capacitación para el cuidador/participante• Servicios de tareas domésticas• Cuidado de apoyo en el hogar (HBSC)• Comidas entregadas a domicilio• Asistente de cuidado personal (PCA)• Sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS)• Modificaciones residenciales• Cuidados de relevo• Centro social de cuidado diurno para adultos

(Social Adult Day Care, SADC)




Capacitación para el cuidador/participante

Este servicio proporciona capacitación y asesoramiento a aquellas personas que le proporcionan cuidado.

La capacitación puede brindarse en un entorno individual o grupal, y puede incluir seminarios.

Los objetivos de la capacitación deben incluirse en su plan de cuidados.

Limitado a 1 sesión de capacitación por día.


• Cuidado familiar para adultos (AFC) • Programa de vida asistida• Servicios de vida asistida

Servicios de tareas domésticas

Los servicios incluyen tareas y mantenimiento para que su hogar se encuentre limpio y seguro.

Estos servicios van más allá de las tareas cotidianas, como el mantenimiento del hogar y el lavado de ropa. Estos servicios de tareas domésticas están disponibles cuando usted, un familiar o el propietario no pueden hacerlas por razones físicas o financieras:

• Cambio de mallas para insectos/ventanas contra tormentas, burletes alrededor de las puertas y calafateo de ventanas para el clima estacional.

• Electrodomésticos para limpieza.• Limpieza y fijación de alfombras y tapetes.• Limpieza de áticos y sótanos para eliminar peligros

de incendio y para la salud• Limpieza de hielo, nieve u hojas de los caminos

de acceso, y podar ramas colgantes de los árboles.• Instalación de equipos de seguridad.• Reemplazo de cerraduras de puertas y pestillos de ventanas.• Reemplazo de fusibles, bombillas eléctricas,

tomacorrientes y cables en mal estado.• Lavado de paredes y ventanas, y fregado del piso.




Servicios de tareas domésticas (continuación)



• Programa de vida asistida


• Servicios en residencias comunitarias

Terapia cognitiva (grupal e individual)

Este es un servicio que puede obtener si ha sufrido una lesión cerebral traumática (Traumatic Brain Injury, TBI) o ha participado en un programa de exención de TBI.

Este servicio es para ayudarlo a mantener y evitar que empeoren sus siguientes habilidades:

• Tomar decisiones por sí mismo

• Prestar atención y concentrarse

• Recordar cosas

• Resolver problemas

Los tipos de terapia y la frecuencia con que las recibe se deciden de la siguiente manera:

• Evaluaciones que se le realizarán.

• Su plan de cuidados de la salud.

Puede recibir la terapia en su hogar, en un centro de rehabilitación o en un programa residencial.

Servicios en residencias comunitarias (Community Residential Services, CRS)

Estos servicios se ofrecen si ha sufrido una lesión cerebral traumática (TBI) o ha participado en el programa de exención de TBI.

Los servicios son prestados en una residencia licenciada supervisada por un proveedor de CRS, e incluyen:


• Servicios de acompañante

• Supervisión nocturna




Servicios en residencias comunitarias (CRS) (continuación)

• Cuidado personal

• Actividades recreativas

• Transporte

Su proveedor de CRS coordinará estos servicios para usted.

Servicios de transición comunitaria

Es una asistencia financiera. Ayuda a cubrir los costos que usted puede enfrentar al preparar su hogar después de salir una institución médica y no puede cubrir por su cuenta.

Los gastos cubiertos incluyen:

• Cualquier cargo para coordinar y administrar su traslado

• Instalación de dispositivos para ayudarle a desplazarse en su hogar (por ejemplo, una rampa o barras de sujeción)

• Costos de traslado

• Artículos necesarios para el hogar, como muebles, herramientas para preparar comidas y ropa de cama

• Control de plagas y limpieza (por única vez, cuando recién se muda)

• Depósitos de garantía para alquilar un apartamento o casa

• Cargos de instalación de servicios públicos (por ejemplo, electricidad y teléfono)

Sus necesidades de asistencia financiera deben estar indicadas en su plan de cuidados.

Los límites del servicio incluyen:

• No cubre la modificación de vehículos

• La asistencia financiera no puede utilizarse para comprar televisores u otros artículos recreativos

• No cubre los pagos mensuales de renta/hipoteca ni las facturas de servicios públicos

• Este servicio solo lo puede usar una vez en la vida

• El total de gastos no pueden superar los $5,000




Cuidado de apoyo en el hogar (Home Based Supportive Care, HBSC)

Estos servicios le ayudan con las necesidades de sus actividades instrumentales de la vida diaria (Instrumental Activities of Daily Living, IADL). Esto le permite permanecer en su hogar y ser tan independiente como sea posible.

Los servicios incluyen, entre otros:

• Hacer las compras

• Lavado de la ropa

• Tareas domésticas livianas

• Preparación de comidas

• Control de las finanzas personales


• Programa de vida asistida

• Residencia de vida asistida (ALR)


• Servicios en residencias comunitarias

• Centro de cuidado personal integral (CPCH)

Comidas entregadas a domicilio

Usted puede solicitar la entrega de comidas a domicilio si:

• No vive en un centro médico

• No puede hacer las compras y/o preparar las comidas sin ayuda

• No tiene un cuidador que le pueda preparar las comidas

Las comidas tienen un alto valor nutritivo. Proporcionan 1/3 del aporte dietético recomendado (Recommended Dietary Allowance, RDA).

Pueden reemplazarse por comidas de un restaurante, cafetería o servicio de catering si:

• Deben ser entregadas fuera de un horario/día normal

• Usted tiene necesidades dietéticas especiales

• Usted vive en una zona de difícil acceso




Comidas entregadas a domicilio (continuación)

Limitado a 1 comida por día.




• Servicios en residencias comunitarias (CRS)

Esto se debe a que dichos servicios incluyen las comidas.

Dispositivo de administración de medicamentos

Este servicio es para ayudarlo a recordar que tome su medicamento a tiempo y de acuerdo con las instrucciones. Es para las personas que viven solas o están solas por largos períodos de tiempo durante el día.

El sistema funciona de la siguiente forma:

• El dispositivo dispensa de forma automática su medicamento, según lo indicado en la receta (cantidad y frecuencia).

• Una vez que se ha dispensado el medicamento, deberá tomarlo dentro de un determinado plazo; si no lo hace, la máquina emitirá recordatorios.

• Si usted no toma el medicamento antes del último recordatorio, usted, su contacto de emergencia y su administrador de cuidados de la salud recibirán una llamada telefónica automática hasta que alguno responda.

• Si no hay respuesta, la máquina bloqueará el medicamento omitido.

Incluye la instalación del dispositivo y el servicio.

Este servicio debe ser médicamente necesario.

Servicios del centro de enfermería especializado (cuidado de custodia)

Estos servicios sirven para satisfacer sus necesidades médicas, de enfermería, alimenticias y psicosociales. Los servicios se brindan en un entorno que ofrece supervisión médica continua y cuidado de enfermería especializado.

¿Quién decide si usted necesita este tipo de cuidado? El Departamento de Servicios Humanos de NJ, la Oficina de Opciones de Elección Comunitarias o la persona designada.




Terapia ocupacional (grupal e individual)

Estos servicios le ayudan de dos maneras. La primera para evitar las recaídas. La segunda para evitar la pérdida de las funciones de la vida diaria que ha recuperado a través de la rehabilitación.


Sistema personal de respuesta ante emergencias (Personal Emergency Response System, PERS)

Estos dispositivos le permiten obtener ayuda en caso de una emergencia. Están disponibles si usted:

• Vive solo

• Necesita supervisión de manera regular y está solo por largos períodos durante el día

Estos dispositivos:

• Están conectados a su teléfono

• Envían una señal a un centro de respuesta cuando usted pulsa el botón de ayuda (Help)

• También están disponibles como botones portátiles de ayuda que le permiten moverse por su casa y poder pedir ayuda cuando sea necesario

Incluye la instalación del PERS y el servicio.





Terapia física (grupal e individual)

Estos servicios lo ayudan a evitar las recaídas. También le ayuda a evitar la pérdida de más funciones corporales (movimiento y movilidad) que ha recuperado a través de la rehabilitación.


Servicio de enfermería privado (para adultos de 21 años y mayores)

Es un cuidado de enfermería individual continuo. Se le brinda en su hogar por un enfermero registrado (Registered Nurse, RN) o por un enfermero práctico licenciado (Licensed Practical Nurse, LPN).

Los límites incluyen:

• Este servicio no está disponible si usted es un paciente internado en un hospital o en un centro de enfermería especializado.

• Se aprueban hasta 16 horas de servicio en un período de 24 horas (el tiempo restante debe ser proporcionado por un cuidador adulto que viva en su hogar).

Este servicio debe ser médicamente necesario. Requiere autorización previa.




Modificaciones residenciales

Estos son cambios especiales realizados a su hogar para ayudarle a vivir por su cuenta. Sin estos cambios, usted tendría que mudarse a un centro de enfermería especializado.

Los cambios en su hogar deben:

• Ser necesarios para su cuidado, así como para su salud y su seguridad

• Respetar los códigos de edificación locales y estatales

Los cambios pueden incluir:

• Instalación de una rampa y barras de sujeción

• Ensanchamiento de las puertas

Cambios o mejoras para uso general que no estén cubiertos, como por ejemplo:

• Colocación de alfombras.

• Aire acondicionado central.

• Cambios que incrementen la superficie total de su hogar

• Reparación del techo.


• Los gastos totales no pueden superar los $5,000 por año calendario o $10,000 de por vida

• Usted no puede obtener este servicio si está en un(a):

− Residencia de vida asistida

− Programa de vida asistida

− Servicios en residencias comunitarias

• Los cambios en una vivienda alquilada deben ser aprobados con anticipación por el propietario, y usted debe habitar la unidad durante al menos 1 año luego de completar dichos cambios.




Cuidados de relevo

Estos servicios garantizan que usted reciba cuidado durante períodos cortos cuando sus cuidadores regulares están ausentes.

Los servicios:

• Son ofrecidos si usted no puede cuidarse a sí mismo

• Son proporcionados en su hogar o en un centro de enfermería especializado licenciado por Medicaid

• No deben reemplazar el cuidado habitualmente proporcionado por una enfermera o terapista

Los servicios están limitados a 30 días por año calendario.

Centro social de cuidado diurno para adultos (Social Adult Day Care, SADC)

Este es un programa grupal. Ofrece diferentes servicios de salud, sociales y de apoyo relacionados si usted tiene un impedimento funcional. Está diseñado para satisfacer necesidades no médicas.

El programa consiste en visitar regularmente un centro de cuidado diurno supervisado para adultos. Usted asistirá durante varias horas y tomará parte en actividades recreativas y sociales.


• Usted no puede obtener este servicio si se encuentra en un centro de vida asistida

• Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que los servicios de salud diurnos para adultos

Terapia del habla, lenguaje y audición (grupal e individual)

Los servicios están diseñados para ayudarle con las funciones del habla, el lenguaje y la audición. Están destinados para ayudarlo a mantener las capacidades que ha recuperado a través de la rehabilitación.

Estos servicios deben ser médicamente necesarios.




Programa diurno estructurado


Los servicios se brindan fuera de su hogar. Pueden brindarse en un entorno individual o grupal.

El programa le proporcionará actividades que lo ayudarán a ser más independiente y a reincorporarse en su comunidad.

Las actividades tienen como propósito mejorar lo siguiente:

• Las capacidades de atención

• La finalización de tareas

• La capacidad de resolver problemas

• La administración de las finanzas

• La concientización sobre seguridad

Servicios diurnos de apoyo


Los servicios están destinados para mantenerlo activo en su comunidad a través de:

• Actividades recreativas

• Ir de compras

• Realizar trabajo voluntario.

Se creará un plan de cuidados para usted que incluya estos tres tipos de actividades. Las realizará con un profesional del cuidado de la salud de manera individual.




Manejo del comportamiento (Behavior Management, BM) por lesión cerebral traumática (TBI, traumatic brain injury) (grupal e individual)

Estos servicios se ofrecen si usted ha tenido una lesión cerebral traumática (TBI) o ha estado en un programa de exención de TBI. Además, debe estar experimentando ansiedad grave o un comportamiento agresivo que es peligroso para usted u otros.

Los servicios se brindan en su hogar o en un entorno grupal. El objetivo es tratar los comportamientos y mejorar su estado.

Para esto:

• Un psiquiatra, neuropsicólogo o neuropsiquiatra realizará evaluaciones iniciales y periódicas continuas

• Se creará y seguirá un plan de modificación del comportamiento


Modificaciones vehiculares

Los servicios incluyen:

• Cambios a un vehículo que le ayudarán a ser más independiente en su hogar y en su comunidad, y que a la vez lo mantienen seguro

• Por ejemplo, elevadores mecánicos y sistemas de vigilancia electrónica

La necesidad de estos cambios debe estar identificada en su plan de cuidados.

Limitaciones del servicio:

• Usted o su representante autorizado deben ser propietarios del automóvil y este debe estar registrado en NJ

• Los cambios/modificaciones deben cumplir con los códigos de los vehículos motorizados e NJ




Derechos y responsabilidades de los miembros

Usted tiene derecho a:

• Solicitar y recibir información sobre los servicios disponibles para usted.• Tener acceso a proveedores de servicio calificados y elegirlos.• Ser informado de sus derechos antes de recibir los servicios seleccionados y aprobados.• Recibir servicios independientemente de su raza, religión, color, credo, género,

nacionalidad, creencias políticas, orientación sexual, estado civil o discapacidad.• Tener acceso a servicios adecuados que apoyen su salud y bienestar.• Tomar decisiones en relación con sus necesidades de cuidado.• Elegir entre un centro de enfermería especializado y el cuidado de apoyo en el hogar

(HBSC), el que se adapte mejor a sus necesidades.• Asumir riesgos después de haber sido plenamente informado y ser capaz de

comprender los riesgos y las consecuencias de sus decisiones.• Participar en el desarrollo de su plan de cuidados y realizar cambios.• Solicitar cambios en los servicios en cualquier momento, lo que incluye añadir,

incrementar, disminuir o descontinuar los servicios.• Solicitar y recibir de su administrador de cuidados de la salud una lista de nombres

y funciones de cualquier persona asignada para proporcionarle servicios en virtud de su plan de cuidados.

• Recibir ayuda y orientación de su administrador de cuidados de la salud para resolver las inquietudes acerca de sus necesidades de cuidado y/o las reclamaciones sobre servicios o proveedores.

• Ser informado y recibir por escrito los derechos de los residentes específicos al centro, tras su admisión en un entorno institucional o residencial.

• Ser informado de todos los servicios cubiertos/requeridos a los que tiene derecho, que son requeridos y/u ofrecidos por el entorno institucional o residencial, y cualquier gasto no cubierto por nuestro plan de salud mientras se encuentre en dicho centro.

• No ser transferido o dado de alta de un centro, excepto por necesidad médica: − Para proteger su bienestar y seguridad física, o el bienestar y la seguridad de otros residentes.

− Si después de un plazo razonable, usted no puede realizar los pagos al centro que se basan en su declaración de ingresos disponibles para el pago de Medicaid.



• Que nosotros protejamos y promovamos su capacidad para ejercer todos los derechos identificados en este documento.

• Que todos los derechos y responsabilidades mencionados aquí se cedan a su representante autorizado o tutor legal designado por un tribunal.

Usted tiene la responsabilidad de:

• Proporcionar a su administrador de cuidados de la salud toda la información relacionada con su salud y su tratamiento, incluyendo entre otros, medicamentos, circunstancias, arreglos de vivienda, apoyo informal y formal, para que identifique las necesidades de cuidado y desarrolle un plan de cuidados.

• Comprender sus necesidades de cuidados de la salud y trabajar con su administrador de cuidados de la salud para desarrollar o cambiar los objetivos y servicios.

• Trabajar con su administrador de cuidados de la salud para desarrollar y/o cambiar su plan de cuidados a fin de facilitar la autorización e implementación oportuna de los servicios.

• Hacer preguntas cuando no entienda algo.

• Comprender los riesgos asociados con sus decisiones sobre los cuidados.

• Informar a su administrador de cuidados de la salud cualquier cambio significativo en su condición de salud, medicamentos, circunstancias, arreglos de vivienda, así como el apoyo informal y formal.

• Informar a su administrador de cuidados de la salud si se produce cualquier problema o si no está satisfecho con los servicios proporcionados.

• Seguir nuestras normas y/o las normas del entorno institucional o residencial.

1-855-642-6185 (TTY 1-877-247-6272)

www.wellcare.com/New-Jersey

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folleto de servicios y apoyo administrados a largo … · como miembro de nuestro programa de...

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