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Condado de Los ÁngelesCondado de OrangeCondado de RiversideCondado de San BernardinoCondado de Kern

Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 29

FOLLETO DE INSCRIPCIÓN 2018

H0838_EnrKit_Cover_2018.B SPN Approved

HEALTHCARE YOU CAN FEEL GOOD ABOUT.

Es más que una frase publicitaria; es lo que Universal Care, operando como Brand New Day, ha hecho de su misión por más de 30 años. Nos hemos centrado en la importancia de ayudar a nuestros miembros a navegar el complejo sistema de salud con el objetivo de mejorar la calidad de vida de nuestros miembros y médicos. Comienza con nuestro enfoque único para ayudar a nuestros miembros a abordar sus necesidades de atención médica. El modelo de atención de Brand New Day ha sido diseñado con un enfoque en nuestros miembros, sus cuidadores y médicos para apoyar las necesidades de salud de cada miembro.

Brand New Day ofrece programas de beneficios integrales diseñados para satisfacer las necesidades de atención médica únicas de nuestros miembros. Ofrecemos programas para individuos solamente con Medicare, Medicare y Medi-Cal, y para individuos con condiciones médicas continuas, tales como diabetes, enfermedades cardiovasculares, demencia o enfermedad mental. Personalizamos nuestro abordaje enfocado para ayudar a mantener a miembros saludables e independientes.

Brand New Day ofrece un equipo de profesionales de la salud atentos cuyo único propósito es mejorar el bienestar general de cada miembro. El equipo de Brand New Day está empoderado para hacer que su experiencia sea tan buena que estará de acuerdo con que tiene atención médica con la que puede sentirse a gusto.

Lo invitamos a conocer más sobre nuestro plan de salud y esperamos darle la bienvenida como el miembro más nuevo de Brand New Day.

Esperando que se encuentre bien,

Jeffrey Davis

Director ejecutivo

FORMULARIO DE CONFIRMACIÓN DE CITA DEL ALCANCE DE VENTAS

Los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten el alcance de una cita de marketing antes de cualquier reunión de ventas personal a fin de asegurar la comprensión de lo que se discutirá entre el agente y el candidato de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información provista en este formulario es confidencial y debe completarse por cada persona con Medicare o su representante autorizado.

Por favor, coloque las iniciales debajo de la casilla al lado del tipo de plan que desea que el agente discuta con usted.

Planes Medicare Advantage (Parte C)

Organización para el mantenimiento de la salud de Medicare (HMO): Un plan de Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y Parte B de Medicare Original y algunas veces asume la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D. En la mayoría de las HMO, usted solamente puede obtener atención por parte de médicos u hospitales dentro de la red del plan (excepto en emergencias).

Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP): Un Plan Medicare Advantage que posee un paquete de beneficios diseñado para las personas con necesidades de atención médica especiales. Algunos ejemplos de grupos específicos a los que se presta servicio incluyen personas que cuentan tanto con Medicare como Medicaid, personas que viven en un asilo y personas que padecen ciertas enfermedades crónicas.

Al firmar este formulario, usted accede a reunirse con un agente de ventas para discutir los tipos de productos que usted señaló anteriormente. Por favor, tenga en cuenta que la persona que va a analizar los productos es empleado o ha sido contratado por un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente para el gobierno federal. Es posible que a esta persona se le pague en función a su inscripción en un plan.

Firmar este formulario NO le obliga a inscribirse en un plan, no afecta su inscripción actual ni lo inscribe en un plan de Medicare.

Firma del candidato: __________________________________ Fecha: ____________

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:

Nombre del representante autorizado:

Su relación con el candidato:

A completar por el agente:

Nombre del agente: Teléfono del agente:

Nombre del candidato: Teléfono del candidato: (opcional)

Dirección del candidato: (opcional)

Método inicial de contacto: (Indicar aquí si el candidato vino directamente)

Firma del agente: Fecha es que se completó la cita:

Agente, si el formulario fue firmado por el candidato al momento de la cita, explique el motivo por el cual el SOA no se documentó antes de la reunión:

[Para uso del plan solamente:]

H0838_Scope_SOA_2018 SPN Accepted

PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

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¿CUÁL PLAN DE SALUD MENTAL ES APROPIADO PARA USTED?

Plan 28 – Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) PÁGINA 6Este plan es una excelente opción para cualquier persona con cobertura de Medicare y que tenga un diagnóstico de demencia (que incluye, entre otros, la enfermedad de Alzheimer), pero no califica para Medi-Cal. Este plan reduce el costo de los medicamentos con receta al mismo tiempo que agrega servicios y beneficios adicionales.

Plan 29 – Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) PÁGINA 14

Este plan es una excelente opción para cualquier persona con cobertura de Medi-Cal y Medicare y que tenga un diagnóstico de demencia (que incluye, entre otros, la enfermedad de Alzheimer), pero no califica para Medi-Cal. Recuerde, Medi-Cal pagará algunos copagos presentes en este plan.

EXISTEN DOS PLANES DE BENEFICIOS DISTINTOS PARA EL SEGURO DE SALUD DENTRO DE ESTE FOLLETO.

H0838_SB_28-29_2018.b SPN Accepted

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Introducción al Resumen de beneficios

COSAS A SABER:

Brand New Day Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28 y Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 29 son programas especiales para personas que han sido diagnosticadas con demencia o enfermedad de Alzheimer. El programa cuenta con elementos importantes que ayudan a administrar el apoyo para la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Algunos beneficios de este apoyo extra son:

• Entrenador de salud• Colocación en vivienda • Programa de cuidados paliativos • Programas de apoyo para la memoria

Horarios de atención • Desde el 1 de octubre al 14 de febrero puede comunicarse los 7 días de la semana de 8 a. m.

a 8 p. m., hora del Pacífico. • Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre puede comunicarse de lunes a viernes de 8 a. m.

a 8 p. m., hora del Pacífico.

Número de teléfono y sitio web de Brand New Day Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28 y Bridges Choice for Medi-Medi Plan 29 (HMO SNP) • Puede llamar gratuitamente al 1-866-255-4795 o para usuarios TTY, 1-866-321-5955. • Nuestro sitio web: www.bndhmo.com• Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual

actual de “Medicare y usted”. Puede verlo en Internet en http://medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Cómo puedo afiliarme? Para unirse a Brand New Day Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28 o Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 29, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare. Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28 y Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 29 se encuentran disponible para cualquier persona que haya sido diagnosticada con demencia o enfermedad de Alzheimer. También debe vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, y Kern.

Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 29


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¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Brand New Day Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28 y Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 29 cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Generalmente, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para medicamentos cubiertos por la Parte D. Usted puede ver el directorio de farmacias y proveedores de nuestro plan en el sitio web (www.bndhom.com). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de farmacias y proveedores.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las

restricciones en nuestro sitio web, www.bndhmo.com. • O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

El Plan de Salud Brand New Day es una HMO con un contrato Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en el Plan de Salud Brand New Day depende de la renovación del contrato.

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BRIDGES DRUG SAVINGS (HMO C-SNP) - PLAN 28

Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) - Plan 28

Primas y beneficiosBrand New Day

(HMO)Lo que debe saber

Prima mensual del plan Usted no paga nada Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible Usted no paga nada

Responsabilidad máxima de desembolso directo (No incluye medicamentos con receta médica)

$3,400 Si llega al límite de gastos de desembolso directo, seguirá teniendo los servicios médicos y hospitalarios y el Plan pagará el costo total durante el resto del año.

Atención médica en el hospital para pacientes hospitalizados

Usted no paga nada Este plan cubre 90 días por periodo de beneficio en el hospital como paciente hospitalizado.

Este plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que el Plan cubre. Si su hospitalización es mayor a 90 días, puede utilizar esos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.

Visitas al consultorio del médico

• Primario

• Especialista

Usted no paga nada

Copago de $5

Es necesaria la autorización previa por visita a un especialista.

Cuidados preventivos Usted no paga nada Este plan cubre muchos servicios preventivos;

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare para el año del contrato estará cubierto.

Los servicios requieren una autorización y una remisión.


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Atención médica de emergencia

Emergencia en todo el mundo.

Copago de $100

Copago de $100

Si usted es ingresado en el hospital dentro de los 3 días siguientes a una visita de emergencia, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia.

Atención de urgencia Usted no paga nada

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

• Servicios de radiología diagnóstica

• Servicios de laboratorio

• Exámenes y procedimientos diagnósticos

• Radiografías para pacientes ambulatorios

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Los costos por estos servicios pueden ser distintos si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria.


Servicios para la audición

• Examen auditivo

• Audífonos

Usted no paga nada

No se cubren los audífonos.

Este plan cubre el examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio


Los audífonos no son un beneficio cubierto.

Servicios Dentales

• Examen oral

• Rayos X dentales

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Este plan proporciona cobertura dental mejorada.

Pueden aplicar limitaciones y exclusiones en los servicios.

Servicios para la vista

• Examen de rutina de los ojos

• Gafas (monturas y lentes)

Usted no paga nada

El plan paga hasta $250

El plan paga hasta $250 cada dos años por gafas (monturas y lentes).



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Primas y beneficios Brand New Day (HMO) Lo que debe saber

Salud mental

• Visita de paciente hospitalizado

• Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

• Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios

Copago de $100 por día durante los días 1 a 8

Usted no paga nada por los días 9 a 90

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Este plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospi-talizados en un hospital psiquiátrico. El límite como paciente hospitalizado no aplica a los servicios de salud mental como paciente hospitalizado que se brindan en un hospital general.

Los copagos por los beneficios de centros hos-pitalarios y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un periodo de beneficios, se inicia uno nuevo. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios.


Salud mental

• Centro de actividades

• Mentor personal (administrador de caso):

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Usted tiene acceso a un centro de tratamiento Brand New Day (centro de actividades). También se le asignará un Mentor personal para ayudarle a administrar sus afecciones y trabajar dentro de Brand.


Centro de enfermería especializada

En 2017 los montos para cada período de beneficios son:


Usted paga $164.50 de copago por día para los días 21 a 100

Estos montos pueden cambiar en 2018.

Este plan cubre hasta 100 días en un SNF.





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Servicios de rehabilitación

• Servicios de rehabilitación cardíaca

• Visita de terapia ocupacional

• Terapia física

• Terapia del lenguaje y del habla

• Servicios de rehabilitación pulmonar

Usted no paga nada

Copago de $5

Copago de $5

Copago de $5

Usted no paga nada


Ambulancia Copago de $125 Este plan cubre transporte ilimitado hacia y desde visitas aprobadas al médico.

Transporte Usted no paga nada Los servicios requieren una autorización y una remisión.

Cuidado de los pies (Servicios de podología) • Exámenes y tratamiento de los

pies

Usted no paga nada Este plan cubre exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertos requisitos.


Equipo/Suministros médicos• Equipo médico duradero (p. ej.,

sillas de ruedas, oxígeno)• Prótesis (p. ej., ortodoncia,

extremidades artificiales)• Suministros médicos• Suministros para el control de la

diabetes• Plantillas o zapatos terapéuticos• Capacitación para el manejo

personal de la diabetes

20% del costo

20% del costo

Usted no paga nadaUsted no paga nada



Programas de bienestar • Membresía del club de salud • Asesoramiento en nutrición• Entrenador de salud• Línea de asesoramiento de

enfermería las 24 horas• Línea de asesoramiento médico

las 24 horas

Usted no paga nada



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Medicamentos de la Parte B de Medicare

Usted no paga nada

Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia: Usted no paga nada

Este plan cubre los medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.Los servicios requieren una autorización y una remisión.

Acupuntura Usted no paga nada Este plan cubre hasta 24 visitas al año. Sujeto a necesidad médica.

Atención quiropráctica Usted no paga nada Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más vértebras se salen de su lugar). Los servicios requieren autorización previa y una remisión. Esto no incluye atención quiropráctica de rutina.

Cirugía ambulatoria

• Centro de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgical Center, ASC)

• Hospital para pacientes ambulatorios

Usted no paga nada

Copago 0-20%

Los servicios requieren autorización previa y una remisión.

Medicamentos de venta libre (Over-the-Counter, OTC)

$100 autorizado Este plan cubre $100 por trimestre para artículos OTC aprobados. En www.bndhmo.com y en el manual para miembros puede obtener instrucciones sobre cómo obtener este beneficio.

Diálisis renal 20% del costo Los servicios requieren autorización previa y una remisión.

Atención para enfermos terminales

Usted no paga nada Usted no paga nada por la atención de cuidados paliativos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.




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Medicamentos de venta con receta médica para pacientes ambulatorios

Deducible Este plan no tiene deducible para medicamentos recetados.

Etapa de cobertura inicial (suministro de 30 días)

Nivel 1 Genérico preferido: Usted no paga nada

Nivel 2 Genérico: Copago de $8

Nivel 3 Marcas preferidas: Copago de $45

Nivel 4 Marcas no preferidas: Copago de $75

Nivel 5 Nivel de especialidad: 33% del costo

Nivel 6

Medicamentos para tratamientos seleccionados:Los medicamentos genéricos cubiertos para ayudar a controlar la presión sanguínea, el colesterol y/o diabetes tienen cobertura sin copago. Usted no paga nadaEsto no incluye insulina.

Usted permanece en esta etapa hasta que su total de costos por medicamentos en lo que va del año alcance los $3,750.

Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que usted elija y cuándo usted ingrese a otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener información adicional sobre el costo compartido adicional específico de cada farmacia y las etapas del beneficio, por favor llámenos o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea.

Cobertura de medicamentos recetados



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Vacío de cobertura(suministro de 30 días)

Usted paga 33% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 44% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos.

La mayoría de los planes de medicamen-tos de Medicare tiene un vacío o brecha de cobertura (también conocido como “período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que pagará por sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso directo” (sus pagos) hasta la fecha alcancen un total de $5,000

Cobertura catastrófica(suministro de 30 días)

Usted paga cualquier monto que sea mayor a:

• 5 % del costo o

• Copago de $3.35 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.35 por todos los demás medicamentos.





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Este folleto de Resumen de beneficios proporciona un resumen de lo que cubre Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 28 y lo que paga usted.

• Si usted desea comparar este Plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes los folletos de Resumen de Beneficios, o use el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual “Medicare y Usted (Medicare & You)”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Los copagos y el coaseguro pueden variar con base en el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe.Comuníquese a Brand New Day para obtener detalles adicionales.

Los beneficiarios de Medicare también se pueden inscribir en Bridges Drug Savings (HMO C-SNP) de Brand New Day a través del Centro de Afiliación en Línea de CMS Medicare ubicado en http://www.medicare.gov.

Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor llame al número de Servicio para Miembros de Brand New Day al 1-866-255-4795 o para usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Atención para Miembros están disponibles para ayudarle de 8 a. m. a 8 p. m. De lunes a viernes y los fines de semana desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro al 1-866-255-4795 o para usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Servicios para Miembros están disponibles para asistirle de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes y fines de semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.



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BRIDGES CHOICE FOR MEDI-M

EDI (HMO C-SNP) - PLAN 29

Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) - Plan 29



Prima mensual del plan $35.50 Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible En 2017, el deducible de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados fue de $1,316.

En 2017, el deducible de servicios psiquiátricos hospitalarios para pacientes hospitalizados fue de $1,316.


Responsabilidad máxima de desembolso directo (esto no incluye medicamentos recetados)

$6,700 Sin embargo, podría tener que no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. En este Plan, el monto que usted puede pagar de desembolso directo por servicios que recibe de proveedores dentro de la red está limitado a $6,700.

Si llega al límite de gastos de desembolso directo, seguirá teniendo los servicios médicos y hospitalarios y el Plan pagará el costo total durante el resto del año.


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Atención médica en el hospital para pacientes hospitalizados

En 2017, los montos para cada periodo de beneficios fueron:

Deducible de $1,316 por los días 1 al 60

Copago de $329 por día por los días 61 al 90

Copago de $658 por día por los 60 días de reserva de por vida


Los copagos por los beneficios de centros hospitalarios y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un periodo de beneficios, se inicia uno nuevo. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios.

Este plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que el plan cubre. Si su hospitalización es mayor a 90 días, puede utilizar esos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.

Visitas al consultorio del médico

• Primario

• Especialista

20% del costo

20% del costo

Es necesaria la autorización previa para visitas a un especialista.

Cuidados preventivos Usted no paga nada Este plan cubre muchos servicios preventivos

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare para el año del contrato estará cubierto.


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Atención médica de emergencia

Emergencia en todo el mundo.

Copago de $80

Copago de $80

Si usted es ingresado en el hospital dentro de los 3 días siguientes a una visita de emergencia, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia.

Atención de urgencia Usted no paga nada Si usted es ingresado en el hospital dentro de los 3 días siguientes a una visita de Atención de Urgencia, no tiene que pagar su parte del costo por los servicios de atención urgente.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y rayos X

• Servicios de radiología diagnóstica

• Servicios de laboratorio

• Exámenes y procedimientos diagnósticos

• Rayos X para pacientes ambulatorios

20% del costo

Usted no paga nada

20% del costo

20% del costo

Los costos por estos servicios pueden ser distintos si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria.


Servicios de audición

• Examen auditivo

• Ayuda para la audición

Usted no paga nada

No es un beneficio cubierto

Este plan cubre el examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio.


Los audífonos no son un beneficio cubierto.

Servicios Dentales

• Examen oral

• Radiografías

• Empastes

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Este plan proporciona cobertura dental mejorada.

Pueden aplicar limitaciones y exclusiones en los servicios.





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Servicios para la vista

• Examen y diagnóstico

• Examen de rutina de los ojos

• Gafas (monturas y lentes)

20 % del costo

Usted no paga nada

El plan paga hasta $500

Este plan cubre hasta $500 cada dos años por gafas (monturas y lentes por un máximo de 1 cada dos años).

Salud mental

• Salud mental para pacientes hospitalizados

• Salud mental para pacientes ambulatorios

En 2017, usted paga un deducible de $1,316 para los días 1 a 60 $329 de copago por día para los días 61 a 90

Copago de $658 por día por los 60 días de reserva de por vida


Terapia grupal: Usted no paga nada

Terapia individual: Usted no paga nada

Consulta de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental en un hospital general.

Este plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.

Este plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” los que cubrimos. Si su hospitalización es mayor a 90 días, puede utilizar esos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.

Los copagos por los beneficios de centros hospitalarios y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un periodo de beneficios, se inicia uno nuevo. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios.





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Centro especializado de enfermería (SNF)

En el 2017, los montos para cada periodo de beneficios fueron:


Copago de $164.50 para los días 21 al 100


Este plan cubre hasta 100 días en un SNF.


Servicios de rehabilitación

• Rehabilitación cardíaca

• Visita de terapia ocupacional

• Terapia física

• Terapia del lenguaje y del habla

• Servicios de rehabilitación pulmonar

20% del costo

20% del costo

20% del costo

20% del costo

20% del costo


Ambulancia 20% del costo

Transporte Usted no paga nada Este plan cubre transporte ilimitado hacia y desde visitas aprobadas al médico.


Usted tiene derecho a un pase mensual de autobús sin costo.

Cuidado de los pies (Servicios de podiatría)

• Exámenes y tratamiento de los pies

20% del costo

Este plan cubre exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertos requisitos.






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Equipo/Suministros médicos• Equipo médico duradero (p. ej.,

sillas de ruedas, oxígeno)• Prótesis (p. ej., ortodoncia,

extremidades artificiales)• Suministros médicos• Suministros para el control de la

diabetes• Plantillas o zapatos terapéuticos• Capacitación para el manejo

personal de la diabetes

20% del costo

20% del costo

20% del costoUsted no paga nada



Programas de bienestar • Membresía del club de salud • Asesoramiento en nutrición• Línea de asesoramiento de

enfermería las 24 horas

Usted no paga nada


Medicamentos de la Parte B de Medicare

• Medicamentos para quimioterapia

• Otros medicamentos de la Parte B

Usted no paga nada

Usted no paga nada


Acupuntura Usted no paga nada Este plan cubre hasta 24 visitas al año. Sujeto a necesidad médica.




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Atención quiropráctica Usted no paga nada Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más vértebras se salen de su lugar).


Esto no incluye atención quiropráctica de rutina.

Cirugía ambulatoria

• Centro de cirugía ambulatoria (ASC)

• Hospital para pacientes ambulatorios

20% del costo

20% del costo


Medicamentos de venta libre (OTC)

$70 autorizado Límite del plan de $70 por trimestre para artículos OTC aprobados. Puede encontrar las instrucciones sobre cómo obtener beneficios en www.bndhmo.com o en el manual del miembro.

Diálisis renal 20% del costo Los servicios requieren una autorización y una remisión.

Atención para enfermos terminales

Usted no paga nada Usted no paga nada por la atención de cuidados paliativos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.





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Medicamentos de venta con receta médica para pacientes ambulato-rios

Deducible $405 El deducible no aplica para los medicamentos del Nivel 1 y del Nivel 6

Etapa de cobertura inicial (suministro de 30 días)

Nivel 1 Genérico preferido: Usted no paga nada

Nivel 2 Genérico: 25% del costo

Nivel 3 Marcas preferidas: 25% del costo

Nivel 4 Marcas no preferidas: 25% del costo

Nivel 5 Nivel de especialidad: 25% del costo

Nivel 6 Medicamentos selectos para diabéticos:Los medicamentos genéricos cubiertos para ayudar a controlar la presión sanguínea, el colesterol y/o diabetes tienen cobertura sin copago. Usted no paga nada

Esto no incluye insulina.

Usted permanece en esta etapa hasta que su total de costos por medicamentos en lo que va del año alcance los $3,750.

Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que usted elija y cuando usted ingrese a otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener información adicional sobre el costo compartido adicional específico de cada farmacia y las etapas del beneficio, por favor llámenos o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea.




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Vacío de cobertura(suministro de 30 días)

35% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos

44% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene un vacío o brecha de cobertura (también conocido como “período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que pagará por sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso directo” (sus pagos) hasta la fecha alcancen un total de $5,000

Cobertura catastrófica (suministro de 30 días)

Usted paga cualquier monto que sea mayor a:

• 5 % del costo o

• Copago de $3.35 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.35 por todos los demás medicamentos.





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Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) - Plan 29Este folleto de Resumen de beneficios proporciona un resumen de lo que cubre Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 28 y lo que paga usted. Si usted desea comparar este Plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes los folletos de Resumen de Beneficios, o use el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual actual de “Medicare y usted” . Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Los copagos y el coaseguro, pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que reciba. Póngase en contacto con el plan para obtener más detalles.

Los beneficiarios de Medicare también se pueden inscribir en “Bridges Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP)” de Brand New Day a través del Centro de Afiliación en Línea de CMS Medicare ubicado en http://www.medicare.gov.

This information is available for free in other languages. Please call the Brand New Day customer service number at 1-866-255-4795 or for TTY users, 1-866-321-5955. Customer Service Representatives are available to help you from 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday and weekends from October 1st through February 14th. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, llame al departamento de servicio al miembro al 1-866-255-4795 o para usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Servicios para Miembros están disponibles para asistirle de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes y fines de semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.



BENEFICIOS MEJORADOS MÁS ALLÁ DE MEDICARE ORIGINALBrand New Day ofrece beneficios mejorados por encima de lo que Medicare Original brinda de forma individual. Brand New Day se ha asociado con compañías especializadas para estos beneficios adicionales. Brand New Day se complace de tener la posibilidad de brindar a nuestros miembros valor agregado a través de estos programas.

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TRANSPORTE DE RUTINA

Transporte de Brand New Day

• Programe su transporte regular (desde y hacia su médico): 1-855-804-3340 De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Programe transporte médico (no urgente): 1-855-804-3484 De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Solicite un pase para transporte en autobús: 1-855-804-3661 De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Para usuarios de TTY: 1-866-321-5955

DENTAL

DeltaCare USA 1-800-422-4234

• Servicios preventivos • Atención restaurativa• Dentaduras

OPTOMETRÍA DE RUTINA

MES Vision1-800-877-6372 o 1-714-619-4660De lunes a viernes8:00 a. m. - 5:00 p. m. (PST)

• Examen y diagnóstico• Examen de rutina de los ojos• Gafas (monturas y lentes)

ACONDICIONAMIENTO FÍSICO

Membresía a gimnasio de Silver&Fit1-877-427-4788 • www.SilverandFit.com

• Membresía del gimnasio sin costo con acceso a todas las comodidades básicas (piscina, spa, clases)

• Clases especializadas de acondicionamiento físico para adultos mayores

• Grupos para caminar y eventos sociales• Acceso en línea a recetas saludables y consejos para el

acondicionamiento físico


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SALUD ESPECIALIZADA

American Specialty Health (ASH)1-800-678-9133

• Servicios de acupuntura • Servicios quiroprácticos

SALUD ESPECIALIZADA

1-800-835-2362

• Acceso a la atención médica 24/7/365• Doctores certificados• Acceso por teléfono o video • Tratamiento para varias condiciones

AYUDA LAS 24 HORAS

LÍNEA DE ASESORÍA DE ENFERMERÍA1-888-687-7321

• Las 24 horas del día, los 7 días de la semana• Asesoría y asistencia

Los beneficios adicionales mejorados incluyen:

• Programas de administración de la atención de Brand New Day • Aplicación de Brand New Day para teléfono inteligente • Pase de transporte en autobús • Clases grupales para la mejora de la memoria de UCLA

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¡AHORRE DINERO EN SUS MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA!

Choice 90

Choice 90 = ¡Copagos más bajos!

Niveles 1 a 4 y 6: ¡Compre dos y lleve uno gratis! ¡Si usted elige recoger un suministro de 90 días de sus medicamentos recetados, sólo pagará dos meses y obtendrá el tercer mes gratis! Esto se aplica a las recetas surtidas en la farmacia y por correo.

Es sencillo ahorrar en medicamentos con receta médica con Brand New Day. Usted puede solicitar un suministro de 90 días de su farmacia y/o médico y tan solo va a pagar un copago y tendrá un viaje a la farmacia cada tres meses. También puede solicitar envío a domicilio.

Pregúntele a su farmacia por el programa “Choice 90”.

Usted puede decirle a farmacéutico que desea obtener sus medicamentos con el programa Choice 90. El farmacéutico puede hacer el resto. Esto funciona para todos los medicamentos que usted toma cada mes. Usted puede abandonar el programa en cualquier momento si decide que no le gusta.

¡Más ahorros!

Ayuda adicional de Medicare

Usted puede calificar para ayuda adicional con los costos de sus medicamentos con receta médica. Si usted no califica para Medi-Cal pero tiene un ingreso limitado, usted puede solicitar la ayuda adicional. Para hacer la solicitud, llame a:

• Brand New Day al 1-866-255-4795. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-866-321-5955 y hablar con un representante de servicio al cliente; o llame a

• La Administración de Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778;

• O hacer la solicitud en línea en www.ssa.gov/prescriptionhelp

Si usted califica para ayuda adicional, Medicare pagará toda o parte de su prima de la Parte D y usted va a tener copagos más bajos en la farmacia.

Otras formas de ahorrar

Genéricos versus De marca

Los medicamentos genéricos tienen exactamente los mismos ingredientes que los medicamentos de marca, pero usted no está pagando por el “nombre”. Siempre pídale al farmacéutico los medicamentos genéricos en vez de los medicamentos de marca. Ahorre su dinero para algo especial.

PARA INSCRIBIRSE EN BRAND NEW DAY, PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

H0838_IEF_2018.d_Rev1 SPN Approved1 de 6

Para inscribirse en una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o Plan de Necesidades Especiales (SNP) de Brand New Day, proporcione la siguiente información.

PARA INSCRIBIRSE EN BRAND NEW DAY, PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

FECHA DE VIGENCIA DE COBERTURA PROPUESTA:

CLASSIC CARE DRUG SAVINGS (HMO) PLAN 25

CLASSIC CARE DRUG SAVINGS (HMO) PLAN 37

EMBRACE CARE DRUG SAVINGS (HMO C-SNP) PLAN 35

CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) PLAN 33

DUAL COVERAGE FOR MEDI-MEDI (HMO D-SNP) PLAN 24

EMBRACE CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO C-SNP) PLAN 36

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego y Kern $0 al mes

Condados de Imperial, San Mateo, Santa Clara, Fresno, Kings y Tulare $0 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Kings, Kern, Imperial, San Diego, Fresno, Tulare, Santa Clara y San Mateo $0 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Kings, Kern, Imperial, San Diego, Fresno, Tulare, Santa Clara y San Mateo $35.50 al mes

Condados de Kings y Kern $35.50 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Kings, Kern, Imperial, San Diego, Fresno, Tulare, Santa Clara y San Mateo $35.50 al mes

Por favor, seleccione un plan: Si tiene Medi-Cal sin compartir costos, y el Estado paga su prima, entonces este plan con una prima puede ser su mejor opción. Comuníquese a Brand New Day si necesita información en otro idioma o formato (Braille)

BRIDGES DRUG SAVINGS (HMO C-SNP) PLAN 28 BRIDGES CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO C-SNP) PLAN 29

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino y Kern $0 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino y Kern $35.50 al mes

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INFORMACIÓN SOBRE USTED

CIUDAD

FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AAAA)

DOMICILIO DE RESIDENCIA PERMANENTE

CIUDAD

NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (OPCIONAL)

ESTADO

ESTADO

NÚMERO DE TELÉFONO (OPCIONAL)

CÓDIGO POSTAL

N.° DE APTO. O N.° DE ESPACIO

N.° DE APTO. O N.° DE ESPACIO

CÓDIGO POSTAL

DIRECCIÓN DE CORREO POSTAL SI ES DISTINTA A LA DIRECCIÓN PERMANENTE

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL)

RELACIÓN CON EL SOLICITANTE

MASCULINO FEMENINO

APELLIDO

NÚMERO DE TELÉFONO DE CASA

NOMBRE

NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR

INICIAL DE SEGUNDO NOMBRE

/ /

ESPAÑOL ESPAÑOL VIETNAMITACHINO COREANOIDIOMA PREFERIDO PARA MATERIALES ESCRITOS

BLANCOS NO HISPANOS ASIÁTICO

NATIVO AMERICANO/ISLA DEL PACÍFICO DOS O MÁS RAZAS (NO HISPANO NI LATINO)

DE COLOR NO HISPANO

AMERINDIO/NATIVO DE ALASKA

HISPANO O LATINORAZA/GRUPO ÉTNICO (OPCIONAL)

SEGURO MÉDICO MEDICAREPor favor, use su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección.

• Complete esta información como aparece en su tarjeta de Medicare.

-O-

• Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, su carta del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario

Nombre (como aparece en su tarjeta de Medicare).

Número de Medicare

Está autorizado a: Fecha de entrada en vigencia

HOSPITAL (Parte A)

MÉDICO (Parte B)

Usted debe tener la Parte A y Parte B de Medicare para unirse al Plan Medicare Advantage.

PROPORCIONE LA INFORMACIÓN DE SU SEGURO MEDICARE

CA

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LEA Y RESPONDA ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES

1) ¿Es usted residente en un centro de largo plazo, como un asilo de ancianos? (ej.: centro de enfermería, hogar de descanso, hospital de rehabilitación, clínica de reposo, etc.)?

2) ¿Vive usted en un hogar colectivo, de vida asistida o de albergue y cuidado? En caso de que “sí”, por favor proporcione la siguiente información:

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No4) ¿Usted tiene insuficiencia renal crónica en estado terminal (ESRD)? Si tuvo un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regularmente, debe adjuntar una nota o expediente de su médico que muestren que tuvo un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis, de lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener más información.

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN U HOGAR

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE LA INSTITUCIÓN (NÚMERO Y CALLE)

NOMBRE DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP, CLÍNICA O CENTRO DE SALUD)

DENTISTA CONTRATADO (SI DEJA EL ESPACIO EN BLANCO, SE LE ASIGNARÁ UNO)

CÓDIGO DE PROVEEDOR O NOMBRE DE IPA DEL PCP

NOMBRE DE CENTRO DENTAL

PROPORCIONE LAS ELECCIONES DE SU MÉDICO

6) ¿Tendrá usted esta cobertura médica o de medicamentos con receta médica además de Brand New Day? En caso de afirmativo, enumere su otra cobertura y número(s) de identificación (ID) para esta cobertura:

NOMBRE DE OTRA COBERTURA MÉDICA O MEDICAMENTO

NOMBRE DE IDENTIFICACIÓN PARA ESTA COBERTURA MÉDICA O MEDICAMENTO

NOMBRE DE GRUPO PARA ESTA COBERTURA MÉDICA O MEDICAMENTO

5) ¿Usted, por su cuenta o a través de su cónyuge, tiene cualquier otro seguro de salud distinto de Medicare como por ejemplo un seguro privado, TRICARE, Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales, Plan Sindical, compensación del trabajador, responsabilidad de terceros, programa estatal de asistencia farmacéutica o beneficios para veteranos (VA)?

Sí No3) ¿Tiene usted Medi-Cal? En caso afirmativo, proporcione su número de Medi-Cal.

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Soy nuevo en Medicare

Tengo un diagnóstico que califica para un Plan de Necesidades Especiales de Brand New Day

Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __

Tengo tanto Medicare como Medicaid (Medi-Cal) o mi estado ayuda con el pago de mis primas de Medicare

He perdido mi cobertura con Medicaid (Medi-Cal)

Obtengo ayuda adicional con el pago de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare

Ya no califico para ayuda adicional con el pago de mis medicamentos con receta médica de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (introducir fecha) __ __/ __ __/ __ __

Estoy dejando mi cobertura laboral o sindical el (introducir fecha) __ __/ __ __/ __ __

Yo estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) pero he perdido la calificación requerida de necesidades especiales para estar en ese plan. Se canceló mi inscripción del SNP el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __

Si ninguna de estas declaraciones aplica para usted o no está seguro, comuníquese a Brand New Day llamando al 1-866-255-4795, los usuarios de TDD/TYY pueden llamar al 1-866-321-5955

Otro: Explique __________________________________________________________

CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA UN PERÍODO DE INSCRIPCIÓN

AYUDA ADICIONAL PARA COBERTURA DE MEDICAMENTOS

Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos con receta médica, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califican no estarán sujetas al transición de cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener mayor información acerca de esta ayuda adicional, comuníquese a su oficina de Seguro Social local o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TYY deben llamar al 1-800-325-0778.

Usted también puede solicitar la ayuda adicional en línea en www.ssa.gov/prescriptionhelp. Si califica para recibir ayuda adicional para pagar los costos de cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare pagará el total o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga únicamente una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una libreta de cupones de pago.

Usted puede pagar su prima mensual (incluida cualquier multa por inscripción tardía que pueda tener o deber actualmente) por correo cada mes. También puede elegir pagar su prima a través de una deducción automática de su cheque de beneficios mensual de Seguridad Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Si a usted se le impone un monto por ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, la Administración del Seguro Social se lo notificará. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o le será facturado directamente por Medicare o la RRB. No le pague a Brand New Day la Parte D-IRMAA.

Si usted tiene actualmente una cobertura de salud de un empleador o sindicato, unirse a Brand New Day podría afectar sus beneficios de salud con el empleador o sindicato. Es posible que pierda a su empleador o cobertura de salud sindical si se une a Brand New Day. Lea los comunicados que su empleador o el sindicato le envían. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o llame a la oficina que indican las comunicaciones de estos. Si no hay ninguna información acerca de a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura puede ayudarle.

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AYUDA ADICIONAL PARA COBERTURA DE MEDICAMENTOS

SELECCIONE UNA OPCIÓN PARA EL PAGO DE LA PRIMA:Recibir una factura

Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguridad Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). La deducción del Seguro Social/RRB puede demorar uno o dos meses luego de que Seguridad social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si Seguro Social o RRB acepta su pedido de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de Seguro Social o RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha en vigencia de su inscripción hasta el punto en que empezaron las deducciones. Si su Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales.

Recibir un libro de cupones

Al acceder a este plan médico de Medicare, reconozco que el plan médico de Medicare dará a conocer mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para tratamiento, pago y operaciones de asistencia médica. También reconozco que Brand New Day divulgará mi información a Medicare, quien la puede divulgar para investigación y para otros propósitos que sigan todos los estatutos y regulaciones federales aplicables. La información incluida en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción de este plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del Estado en donde resida) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si está firmado por un individuo autorizado (según se describió anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción; y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare.

LEA Y FIRME A CONTINUACIÓN

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:

FIRMA

NOMBRE

DIRECCIÓN NÚMERO DE TELÉFONO


FECHA DE HOY

TIPO DE DOCUMENTACIÓN:

Envíe la documentación con el papeleo de inscripción.

DPOA Tutor legalDPAHC Instrucciones Anticipadas escritas

6 de 6

Si alguien ayudó a la persona a completar este formulario o ayudó con la inscripción (con excepción de la fecha de entrada en vigencia) debe firmar la siguiente línea:

Envíe la solicitud por fax con el alcance de la cita al Departamento de Inscripciones de Brand New DayFax 1-657-400-1207

Fecha de recepción:

Número de grupo:

Notas:

Fecha de envío de la Carta E4:

Nombre del miembro del personal/agente/intermediario (si se le ayudó):

Fecha de envío de la Carta E6: Representante:

Fecha:

Prima de la Parte D:

Plan: Iniciales de verificación:

NOMBRE DEL PERSONAL/AGENTE/REPRESENTANTE (nombre en imprenta)

FIRMA


FECHA

NÚMERO DE TELÉFONO DEL AGENTE NÚMERO DE LICENCIA DEL AGENTE FMO

FECHA EN LA QUE SE RECIBIÓ LA SOLICITUD

INFORMACIÓN DEL AGENTE DE VENTA

SOLO PARA USO OFICIAL

LISSEP No elegibleICEP/IEP AEP

FORMULARIO DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DESPUÉS DE LA INSCRIPCIÓNUna vez que haya completado el paquete de inscripción, haga las siguientes preguntas al miembro y haga lo siguiente: 1. Adjunte el documento Posterior a la inscripción completo a los formularios de inscripción. 2. Envíelo por fax al 1-657-400-1207 con el paquete de inscripción completo.

Nombre del miembro:_______________________________ Teléfono:__________________Fecha:_____________

Preguntas posteriores a la inscripción

1. ¿Actualmente usted utiliza equipo médico duradero o dispositivos médicos? Sí No

1a. En caso afirmativo, especifique cuál de los siguientes:

1b. En caso afirmativo, ¿quién provee el equipo o dispositivos médicos?

Nombre: ___________________________________Teléfono: ___________________________________Dirección: __________________________________

2. ¿Está recibiendo atención activa de un médico especialista?

Sí No (En caso afirmativo, ¿quién?)Nombre: ___________________________________Teléfono: ___________________________________Dirección :__________________________________

3. ¿Está usted actualmente recibiendo servicios de atención médica a domicilio?

Sí No (En caso afirmativo, ¿de quién?)Compañía: _________________________________Teléfono :___________________________________Dirección :__________________________________

4. ¿Tiene usted transporte para ir y regresar de sus citas?

Sí No En caso de que no, Brand New Day proporcionará el transporte. Llame al 1-866-255-4795.

Información de contacto adicional: Cuidador, familiar(es) o persona(s) de apoyo

Nombre:____________________________________________ Teléfono:_____________ Relación:__________

Nombre:____________________________________________ Teléfono:_____________ Relación:__________

Silla para baño Oxígeno Bastón Colchón de presión Catéteres Asientos para inodoros Cómoda Andador máquina CPAP/ Silla de ruedas

Apnea del sueño Pañales Otro:_______________ Cama de hospital Otro:_______________

H0838_PostEnroll_Cont of Care_2018.B SPN Approved

HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN DE CALIFICACIÓN PREVIA A LA INSCRIPCIÓN PARA LA DEMENCIA (HMO C-SNP)

Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido:

Sexo: Masculino Femenino Fecha de nac.:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código postal:

¿Es un hogar de ancianos con licencia? Sí No ¿Recibe usted SSI o SSDI?: Sí No

MEDICARE ¿Tiene la Parte A de Medicare? Sí No No estoy seguro ¿Tiene la Parte B de Medicare? Sí No No estoy seguro (Si la respuesta es “No” a cualquier pregunta, el candidato no califica. Si no está seguro, se enviará el nombre del candidato para confirmación de la elegibilidad).

PREGUNTAS CLÍNICAS PARA LA CALIFICACIÓN (Si marca alguna de las siguientes opciones, el candidato está precalificado) ¿Alguna vez le ha dicho algún médico que tiene alguna de las siguientes enfermedades? (Marque todas las opciones que correspondan)

Demencia Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Demencia frontotemporal (DFT) Enfermedad de Huntington Enfermedad de Picks Demencia vascular Deterioro Cognitivo Leve (DCL) Demencia multiinfarto (DMI) Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL) Hidrocefalia Normotensiva (HNT)

PREGUNTAS SOBRE MEDICAMENTOS1. ¿Está tomando o ha tomado medicamentos para una de las enfermedades que se enumeran arriba?

Sí No

2. ¿Qué medicamento está tomando?

MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA:Nombre del médico y su clínica o ubicación/número de teléfono

ESPECIALISTA: Nombre del médico y su clínica o ubicación/número de teléfono

Firma del candidato: Fecha:

Firma del agente: Nombre del agente en imprenta:

SERVICIOS DE INTÉRPRETE EN VARIOS IDIOMASInglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-255-4795. Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-255-4795. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chino mandarín: 注意：如果您使用廣東話，我們將免費為您提供語言協助服務。

電話 1-866-255-4795（聽障或語障使用者撥打：1-866-255-4795）。

Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-255-4795。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-255-4795. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-255-4795. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-255-4795 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-255-4795. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-255-4795 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

45 H0838_MultiLang_insert SPN Accepted

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Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-255-4795. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Árabe: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على بمساعدتك. هذه - مترجم فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-866-255-4795. سيقوم شخص ما يتحدث العربية.خدمة مجانية

Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-255-4795. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-255-4795. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Criollo francés: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866- 255-4795. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-255-4795. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindú: हमारे स्ासस् ्ा द्ा क ्ोजना के बारे म आपके कसी भी प्न के ज्ाब देने के लए हमारे पास मुफ् दभा ष्ा से्ाएँ उपलब् ह. एक दभा ष्ा पार् करने के लए, बस हम 1-866-255-4795 पर फोन कर. कोई व्यि् जो हनदद बोल्ा है आपक मदद कर सक्ा है. ्ह एक मुफ् से्ा है.

Japonés: 注意：日本語をお話しになる場合は、言語支援サービスを無料でご利用いただけす。 1-866-255-4795 までお電話ください。

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AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN

Brand New Day HMO cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina con base en la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por temas de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Brand New Day proporciona ayudas y servicios gratuitos para personas con discapacidades para que puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

• Intérpretes de lenguaje de señas calificados• Información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos)

Brand New Day también brinda servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, como:

• Intérpretes calificados• Información por escrito en otros idiomas

Si usted necesita de estos servicios, comuníquese con Brand New Day, Departamento de Servicio al Miembro al 1-866-255-4795 (TTY 1-866-321-5955).El horario es: del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Si cree que Brand New Day no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera con base en la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros o enviando una carta a:

Brand New Day Appeals and Grievances DepartmentAttn: Appeals & Grievances Manager5455 Garden Grove Blvd, Suite 500Westminster, California 92683Fax: 1-657-400-1217Correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Departamento de Servicios para Miembros está disponible para ayudarle.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, de manera electrónica a través del Portal de Quejas de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.)200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202011-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

H0838_NOND Accepted SPN

Llámenos gratis: 1-877-427-4788, TTY 1-877-710-2746 de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m.

H0838_EnrKit_AccessBen_2018 SPN Approved

Una membresía mensual al programa Silver&Fit es parte de los planes de salud de Brand New Day. Diseñado específicamente para adultos mayores, Silver&Fit puede ayudarle a mantenerse en forma trabajando con usted para hacer ejercicio regularmente y conocer gente nueva. ¡O si lo prefiere, Silver&Fit le ayudará a mantenerse en forma desde su casa con sus kits de acondicionamiento físico para el hogar!

Los beneficios incluyen:• Programa de centros de

acondicionamiento físico• Programa de acondicionamiento

físico en el hogar• Biblioteca de recursos• Desafíos de acondicionamiento físico• Silver&Fit Connected!™

• Programa de recompensas

Los beneficios incluyen:

• tiempo medio de respuesta del médico de 10 minutos • asistencia 24/7 donde sea, cuando sea• 92% de los problemas resueltos después de la visita • 95% de satisfacción de los miembros

Con Teladoc es fácil conectarse con un médico en minutos. Solicitar una visita con un médico durante las 24 horas del día, los 365 días del año, por Internet, teléfono o aplicación móvil. Hablar con el médico. ¡Tómese todo el tiempo que necesite...no hay límite! Si corresponde médicamente, se enviará una receta médica a la farmacia que usted elija. ¡Atención de calidad de proveedores de calidad, con la comodidad que usted quiere!

Puede comunicarse con el médico en línea en www.Teladoc.com Puede comunicarse con un médico por teléfono llamando al 1-800-Teladoc o al 1-800-835-2362. No hay costo para usted por la llamada o por comunicarse con el médico en línea. Están disponibles para ayudarle durante las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

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CALIFICACIONES POR ESTRELLAS DE MEDICARE 2017*El programa de Medicare califica todos los planes médicos y de medicamentos con receta médica cada año, con base en la calidad y desempeño del plan. La Calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber qué tan buen trabajo está haciendo nuestro plan. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con el de otros planes. Los dos principales tipos de clasificaciones por estrellas son:

1. Una calificación general por estrellas que combina todas las puntuaciones de nuestro plan.

2. Calificación resumida por estrellas que se centra en nuestros servicios médicos o de medicamentos con receta médica.

Algunas de las áreas que Medicare analiza para arrojar estas calificaciones son:

• Cómo nuestros miembros califican los servicios y atención de nuestro plan;

• Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantienen saludables a los miembros;

• Qué tan bien nuestro plan les ayuda a nuestros miembros a usar recetas médicas recomendadas y seguras.

Para 2016, Brand New Day recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare.

3 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios médicos/de medicamentos de Brand New Day:

Servicios del Plan Médico: 3 estrellas

Servicios del Plan de Medicamentos: 3 estrellas

El número de estrellas muestra qué tan bien se desempeña nuestro plan

5 estrellas: excelente 4 estrellas: por encima del promedio 3 estrellas: desempeño promedio 2 estrellas: por debajo del promedio 1 estrella: deficiente

Conozca más acerca de nuestro plan y qué nos diferencia de otros planes en www.medicare.gov. También puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico, llamando al 1-866-255-4795 (llamada gratuita) o al -866-321-5955 (TTY), del 15 de octubre al 7 de diciembre. Nuestro horario de operación durante el resto del año es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico.

Los socios actuales deben llamar al 1-866-255-4795 (línea gratuita) o -866-321-5955 (TTY).*Las Calificaciones por estrellas se basan en 5 estrellas. Las Calificaciones por estrellas se evalúan cada año y pueden cambiar de un año al otro.

¿QUÉ ESPERAR DESPUÉS?

H0838_StarRating_2018.A SPN Accepted

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¿QUÉ ESPERAR DESPUÉS?

Ha enviado un formulario de inscripción a Brand New Day, ¿entonces qué sucede?

Formularios de inscripción recibidos Su inscripción se envía a Brand New Day por teléfono, fax, correo, agente a través de Internet. Comenzaremos a procesar su solicitud de inmediato.

Carta de aprobación Dentro de los 10 días de inscripción, recibirá una carta que confirmará que Medicare ha aprobado su inscripción con Brand New Day.

Su tarjeta de identificación como miembro de Brand New Day Recibirá una identificación como miembro de Brand New Day por correo postal. ¡Asegúrese de tenerla a mano! La necesitará cuando visita a su médico, farmacia u hospital.

Paquete de Bienvenida Recibirá un paquete que contiene documentos importantes del plan, incluirá la Evidencia de Cobertura y el Formulario de Medicamentos.

Tarjeta dentalRecibirá una tarjeta dental separada para presentar en el consultorio odontológico.

Ayuda con los costos de Medicare Si califica para recibir "Ayuda Adicional" del estado, recibirá una carta "LIS" (Subsidio por Ingresos Bajos) dentro de los 10 días de la inscripción verificada.

¡Esperamos darle la bienvenida a Brand New Day!Si tiene alguna pregunta, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-255-4795.

H0838_EnrKit_BackCover_2018.A SPN Approved

1-866-255-4795TTY 1-866-321-5955

www.bndhmo.com

folleto de inscripciÓn 2018 - home - brand … 025 – classic care drug savings ho 5 ¿qué...

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