focus nuovi scenari prevention by terapia di modifica esci … · 2020. 5. 22. · nuovi scenari...

NUOVI SCENARI PAGINA 34

Esci dagli schemi, salva il palato!Trattare i difetti da recessione con una tecnica minimamente invasiva: la tecnica VISTA-X.

FOCUS PAGINA 10

Prevention by RegenerationEsistono modi intelligenti di evitare complicanze prevedibili e ridurre la durata dell'intervento chirurgico?

NUOVI SCENARI PAGINA 24

Terapia di modifica del fenotipo.Questo nuovo approccio è stato discusso in un Best Evidence Consensus. Cosa rappresenta?

GEISTLICH BIOMATERIALS

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15° ANNO, NUMERO 1, 2020

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LEADING REGENERATION.

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“Non sarebbe sensato aiutare un paziente già prima che si mani-festino i problemi?” Questa idea è portata avanti dal Prof. Ken-neth Kornman e dal Dr. Richard Kao, che descrivono il beneficio della cosiddetta Terapia di modifica del fenotipo (PhMT) nella nostra intervista. La domanda illustra vividamente il tema cen-trale di questo numero di Geistlich News: trattamenti rigenera-tivi preventivi, non correttivi!

Attraverso numerosi contributi e interviste di esperti, questo numero di Geistlich News vi offre una raccolta di aspetti particolarmente interessanti e rilevanti della prevenzione.

Il Prof. Jan Cosyn (BEL), il Dr. Jun-Yu Shi (CHN) e il Dr. Hong-Chang Lai (CHN) presentano gli ultimi dati scientifici e la loro personale esperienza clinica nell'inserimento immediato di impianti. Questa procedura è sempre più apprezzata a livel-lo internazionale. D'altro canto, comporta anche alcuni rischi, che vengono mitigati riempiendo lo “spazio” vestibolare con Geistlich Bio-Oss®/Geistlich Bio-Oss® Collagen e Geistlich Bio-Gide®. Così il benessere del paziente può essere migliorato nello spirito della “prevenzione con la rigenerazione”.

Il Prof. Jeong Hye Kim (KOR) e il Dr. Alfonso Rao (UK) riportano studi e la loro esperienza clinica nella rigenerazione dei tessu-ti molli. Geistlich Mucograft® e Geistlich Fibro-Gide® danno un prezioso contributo al miglioramento del successo clinico e nel risparmio di tempo durante gli interventi.

Il Dr. Hector Rios (USA), esperto in parodontologia, che vede il trattamento ortodontico come un campo interdisciplinare, fa luce su un aspetto piuttosto diverso, che dovrebbe essere og-getto di particolare attenzione in futuro. La sua intervista spiega le sfide del trattamento ortodontico e come i biomateriali pos-sono contribuire a migliorarne i risultati.

Tutto questo e molto altro ancora in questa nuova edizione di Geistlich News. Ti auguriamo quindi una lettura entusiasmante!

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L'intervento precoce batte il salvataggio in extremis

Editoriale

Mirko ZinggDirettore Marketing internazionale


Numero 1 | 2020

NEWS

6 Decine di milioni di investimento: pronti al futuro

6 OsteoScience Foundation: diventiamo globali

7 Seguici!

8 Piano piano

8 Nuovo look – qualità assicurata

9 Gli studi più recenti sulle strategie preventive

FOCUS

11 “Riempirei lo spazio in ogni caso”.Prof. Jan Cosyn | Belgio

14 Gestire i tessuti molli per evitare complicanzeProf. Jeong Hye Kim | Corea

16 Un solo intervento, anche per difetti più estesiDr. Alfonso Rao | Regno Unito

18 “Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive”Prof. Dr. Hector Rios | Stati Uniti

21 Evitare il riassorbimento dell'osso alveolare: possibilità e limitiDrs. Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai | Cina

L'ortodonzia rigenerativa prevede diverse misure correttive come la ricostruzione della perdita di volume dell'osso e dei tessuti. E se intervenissimo prima della perdita dei tessuti?

10 Prevention by Regeneration

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Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich BiomaterialsEdizione 1/2020, 15° anno

Editore©2019 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 406110 Wolhusen, Svizzera Tel. +41 41 492 55 55Fax +41 41 492 56 39 [email protected]

RedazioneDr. Giulia Cerino, Verena Vermeulen

LayoutLarissa Achermann

Frequenza di pubblicazionesemestrale

Tiratura20.000 copie in varie lingue in tutto il mondo

I contenuti di GEISTLICH NEWS sono creati con la massima attenzione. I contenuti di terzi, tuttavia, possono non essere in linea con l'opinione di Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG non garantisce quindi la correttezza, la completezza o l'attualità dei contenuti forniti da terzi, e non è responsabile per danni di natura materiale e non, derivanti dall'uso di informazioni di terzi o per l'errato o incompleto utilizzo delle stesse, a meno di comprovato intento colposo o grave negligenza da parte di Geistlich Pharma AG.

DATI EDITORIALI

NUOVI SCENARI

24 “Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino”

Intervista con il Prof. Kenneth Kornman e il Dr. Richard Kao

28 Cinque domande per cinque esperti

30 Yxoss CBR® – la formazione ossea vista da vicino Prof. Claudia Dellavia | Italia

Problemi di guarigione in caso di diabete.

31 Un nuovo inizio per la guarigione della ferita?

34 Esci dagli schemi, salva il palato! Dr. Ulrike Schulze-Späte | Germania

OSTEOLOGY FOUNDATION

36 «Un'esperienza incredibile»

INTERVISTA

38 Una chiacchierata con Susana Noronha

39 Dati editoriali


Per soddisfare la crescente domanda, Geistlich Pharma AG ha deciso di espandere la sua capacità produttiva. Il 30 agosto 2019, in presenza di numerosi ospiti, i vertici aziendali e i massimi esponenti cittadini hanno inaugurato l'edificio 888 dopo un periodo di costruzione di due anni e un investimento di decine di milioni."Il nuovo stabilimento ci rende più flessibili e prepara l'azienda alla crescente domanda", afferma Paul Note,CEO di Geistlich Pharma.

L’Osteo Science Foundation è stata fondata nel 2013 dal Dr. Peter Geistlich e Geistlich Pharma per promuovere la rigenerazione dei tessuti duri e molli nella chirurgia orale e cranio- maxillofacciale in Nord America.

Decine di milioni di investimento: pronti al futuro

Osteo Science Foundation: diventiamo globali

Dal 2020, la Fondazione amplierà le pro-prie attività per raggiungere un pubblico internazionale. Le prime iniziative pro-porranno programmi di formazione sulla rigenerazione a tutte le organizzazioni nel mondo che condividono tale approccio in chirurgia orale e cranio-maxillofacciale.

Luogo: Wolhusen, Svizzera

Periodo di progettazione e costruzione: da ottobre 2016 a maggio 2019

Zona operativa della camera bianca: 1.310m2

Il presidente del Consiglio d'Amministrazione Dr. Andreas Geistlich, il Consigliere comunale Rita Brun-ner-Lipp (Wolhusen) e il responsabile del progetto Thomas Waldleben all'inaugurazione (da sinistra a destra)

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7NEWS

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Qualcosa è cambiato? Dall'inizio del 2020, i prodotti Geistlich sono confezio-nati in una scatole con un codice colore speciale, che facilita la ricerca del pro-dotto necessario quando le scatole sono impilate sugli scaffali.

La qualità all'interno è rimasta la stessa. Ogni 15 secondi viene usato un prodot-to Geistlich in qualche luogo del mondo.

Riferimenti bibliografici1 Dati su file. Geistlich Pharma AG.

Lo stretto contatto con un sostituto osseo può portare alla differenziazione dei monociti in osteoclasti. Di conseguenza, il biomateriale su cui crescono si riassorbe. Questa serie colorata a fluorescenza mostra che quando crescono su Geistlich

Nuovo look – qualità assicurata

Piano piano

Bio-Oss® per due settimane, i monociti si trasformano con difficoltà in osteoclasti, anche in presenza di condizioni ideali per la differenziazione, ad esempio di fattori di crescita. I due sostituti ossei sintetici Actifuse® e Mastergraft®, invece, hanno

portato alla formazione di osteoclasti. Ciò è in linea con l'osservazione clinica secondo cui Geistlich Bio-Oss® si degrada molto lentamente. Pertanto, funge da impalcatura per un periodo prolungato e il volume osseo è mantenuto a lungo termine.

UN'ICONAper un prodotto

UN COLOREper una famiglia di prodotti

SOSTITUTO OSSEO

MATRICE

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Geistlich Bio-Oss®

(sostituto osseo eterologo) > Verde: citoscheletro colorato con actina

> Rosso: marcatore TRAP degli osteoclasti

> Azzurro: nuclei colorati con DAPI

Actifuse® (idrossiapatite)

Mastergraft® (composito di idrossiapatite β-TCP)

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9NEWS

Riferimenti bibliografici1 Cha, JK, et al.: Clin Oral Implants Res. 2019; 30(6): 515-523. (40 pazienti consecutivi, Guarigione spontanea vs preservazione della cresta con Geistlich Bio-Oss®

Collagen e Geistlich Bio-Gide® (20 pazienti ognuno))2 Thoma DS, et al.: Clin Oral Impl Res 2018; 29(Suppl. 15):32–49. (10 studi inclusi)3 Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2015; 17( 3) : 497-508. (103 pazienti, 3 gruppi) tessuto naturalmente spesso che non era stato sottoposto a procedure di

ispessimento 2) tessuto sottile che era stato ispessito chirurgicamente, 3) tessuto naturalmente spesso (34 - 35 - 34 pazienti)). 4 Wang CW, et al.: J Periodontol. 2020;91(3):299-310. (8 studi inclusi)

Questa domanda è stata studiata in uno studio clinico pro-spettico randomizzato.1 Gli autori hanno riscontrato che, sen-za preservazione della cresta, il 100% dei pazienti aveva bi-sogno di un rialzo del pavimento del seno (72% transcrestale, 28% approccio con finestra laterale). Con la preservazione della cresta, il 43% dei pazienti ha ricevuto impianti senza rialzo del pavimento del seno, e solo il 7% ha avuto bisogno di un approccio con finestra laterale.

Aumentare il tessuto cheratinizzato può prevenire complicanze?

Questa domanda è stata studiata in uno studio clinico prospettico.3 Gli autori han-no concluso che l'ispessimento dei tessu-ti sottili con una membrana allogenica in media “riduce la perdita di osso crestale da 1,81 mm a 0,34 mm dopo un follow-up di 1 anno.”

La preservazione della cresta può evitare il rialzo del seno?

Gli autori di una review sistematica e meta-analisi² hanno cercato di rispondere a questa domanda concludendo che la creazione chirurgica di più tessuto cheratinizzato porta ad una riduzione significativa del sanguinamento al sondaggio (infiammazione gengivale), della profondità di sondaggio e dell'indice di placca, oltre a risultare in livelli più elevati di osso marginale.

L'ispessimento dei tessuti molli può prevenire la perdita di osso?

Per rispondere a questa domanda è stata condotta una riview si-stematica4 . Gli autori hanno concluso che “il trattamento ortodonti-co assistito da corticotomia (CAOT) con [innesto osseo] potrebbe li-mitare il rimodellamento dell'osso crestale o raggiungere dimensioni più spesse dei tessuti duri rispetto ai gruppi non [innestati]. Questi risultati hanno confermato l'efficacia della terapia [di modifica del fe-notipo] prima o durante il trattamento ortodontico… limitando il ri-modellamento dell'osso crestale e riducendo i difetti da deiscenza.”

Il trattamento ortodontico assistito da corticotomia (CAOT) e il concomitante incremento osseo possono prevenire fenomeni di deiscenza?

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GLI STUDI PIÙ RECENTI

sulle strategie preventive


Prevention by RegenerationL'ortodonzia rigenerativa prevede diverse misure correttive come la ricostruzione della perdita di volume dell'osso e dei tessuti. E se intervenissimo prima della perdita dei tessuti? Qui sono proposte alcune soluzioni possibili per evitare ai pazienti trattamenti invasivi e ridurre la durata dell'intervento chirurgico.

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11FOCUS

Il Prof. Jan Cosyn ha una notevole esperienza nel controverso campo della tempistica di inserimento degli impianti. Gli abbiamo chiesto di far luce sulla questione: impianto immediato - quando è indicato l'innesto di tessuti duri e molli? L'inserimento immediato dell'im-pianto è un trattamento apprez-zato dai pazienti. Quali sono i maggiori vantaggi?Prof. Cosyn: Il guadagno di tempo è il van-taggio più grande. Primo, dal punto di vi-sta del paziente che presenta un problema urgente e la sostituzione del dente viene eseguita in un giorno con impianto e coro-na provvisoria. Secondo, il professionista esegue un solo intervento chirurgico e una sola procedura protesica. Questa è davve-ro un'ottimizzazione del tempo.

Vede una tendenza globale verso un inserimento dell'impianto sempre più immediato? Prof. Cosyn: Sì, la tendenza è in aumento ovunque. Sono sempre più numerosi i me-

dici che eseguono l'inserimento immedia-to degli impianti, perché c'è una maggio-re conoscenza del concetto di trattamento e i clinici sono più consapevoli delle insi-die. Tuttavia, non significa che i rischi di un impianto immediato siano pienamente considerati. Quello che mi preoccupa mag-giormente è che il trattamento è sempre più utilizzato anche da mani non esperte.

Ha pubblicato una review si-stematica in cui si dimostra che l'impianto immediato comporta un rischio maggiore di perdita precoce dell'impianto rispetto a quello ritardato.1 Perchè? Prof. Cosyn: Abbiamo eseguito diverse analisi di sottogruppo sui dati perché l'intero studio era composto da otto diversi studi clinici comparativi. Grazie all'analisi, ciò che è diventato chiaro è che l'uso di an-tibiotici post-operatori ha un impatto rile-vante sul fallimento precoce dell'impianto. La mancata prescrizione di antibiotici negli impianti immediati comporta un rischio di insuccesso superiore del 7% (Fig. 1).

Non è raccomandazione generale prescrivere antibiotici ?Prof. Cosyn: La prescrizione di antibioti-ci non è una raccomandazione generale nel contesto di una procedura implanta-

re. La necessità non è stata dimostrata, o perlomeno non esistono dati inconfuta-bili per confermarla. Il numero da trattare è alquanto elevato per avere un beneficio in caso di impianti standard, ma quando si ha a che fare con impianti immediati la situazione è diversa. Non è possibile ge-neralizzare per tutte le procedure, ma per l'inserimento di impianti di tipo I si do-vrebbe considerare l'uso di antibiotici, e questo risultato è anche in accordo con la review sistematica di Lang et al. del 2012.2

Nel caso di impianti immediati, ritiene che riempire il gap dei tes-suti duri e molli potrebbe rendere più predicibile il risultato? Prof. Cosyn: In tutta onestà, questo è il mio pensiero. Dieci anni fa, c'era dibat-tito sulla necessità di un innesto in caso di inserimento immediato dell'impianto. Adesso abbiamo tre studi clinici control-lati randomizzati,3-5 e l'ultimo di Sanz et al.3 dimostra in modo chiaro una diffe-renza statisticamente significativa a fa-vore dell'innesto rispetto al non innesto. Quindi, per mantenere l'integrità della parete ossea vestibolare, è indispensabi-le eseguire l'innesto. Tuttavia, sappiamo anche che questo in-nesto può non essere sufficiente, poiché riduce solo il riassorbimento dell'osso, ma non lo elimina. Diverse Case series dimostrano che si verifica una reces-sione medio-facciale avanzata circa nel 20% dei casi, percentuale ancora troppo alta nonostante l'innesto e una diagno-si corretta. Pertanto, la necessità di com-pensare apre l'indicazione all'innesto di

“L'uso di antibiotici post-operatori ha un impatto rilevante sul fallimento precoce dell'impanto.”

“Riempirei il gap in ogni caso”.

Inserimento immediato dell'impianto

Prof. Dr. Jan Cosyn | BelgioOral Health SciencesDipartimento di parodontologia e implantologia orale, Ghent University

Intervista a cura della Dr. Giulia Cerino


tessuti molli nella maggior parte dei casi.

Quali sono le situazioni in cui consiglierebbe di includere la rigenerazione come parte del trattamento? Prof. Cosyn: Soprattutto nella parte an-teriore. Penso che non ci sia più una sola situazione in cui tralascerei l'uso di innesto. È interessante notare che per la prima volta è stato dimostrato da Sanz et al.5 che l'effetto aggiunti-vo dell'innesto alveolare non dipende dalle dimensioni dello spazio. L'effetto proporzionale è lo stesso che si tratti di spazi grandi o piccoli. Pertanto, la rac-

FIG. 1: Sintesi della review sistematica e della metanalisi pubblicate da Cosyn et al.1

comandazione clinica è di riempire lo spazio in ogni caso.

E come riempie lo spazio?Prof. Cosyn: Aggiungo il minerale osseo bovino e spingo delicatamente il bioma-teriale in direzione apicale con un com-pattatore. L'eccessiva compressione va sempre evitata. (Fig. 2)

Quando è indicato l'innesto di tessuti molli?Prof. Cosyn: Direi spesso. Ma partiamo dallo scenario peggiore, cioè quando man-ca osso vestibolare. In questa situazione,-sappiamo che le procedure di copertura

radicolare sono predicibili, ma solo se è presente uno spessore gengivale di alme-no 1,5 mm. In caso di impianto, lo spes-sore deve essere maggiore, 2 mm, per la semplice ragione che non ci sono fibre di collagene sopracrestali. Non sono dispo-nibili dati al riguardo, è solo buon senso. Poiché 2 mm di spessore dei tessuti molli sono presenti solo nel 10% circa dei casi, partendo dallo scenario peggiore signifi-ca che, per avere una totale predicibilità nel 90% dei casi, è necessario l'innesto di tessuti molli.

Per essere più chiari: se è presente un difetto osseo, l'incre-mento dei tessuti molli diventa più rilevante? Prof. Cosyn: L'innesto di tessuti molli è quasi sempre indicato per un risultato ottimale e stabile. A mio parere, diventa ancora più importante in presenza di una deiscenza ossea.

Qual è secondo lei la quantità minima di osso vestibolare ne-cessaria per un impianto imme-diato predicibile?Prof. Cosyn: Procedo all'impianto imme-diato solo quando la parete ossea vestibo-lare è intatta. Vi sono alcuni dati a sostegno del concetto con deiscenze ossee di piccole dimensioni, ma non esistono studi clini-ci controllati randomizzati o studi a lungo termine su casi in cui manca più del 50% della parete ossea vestibolare. Considera-te le conoscenze attuali, non credo che si possa promuovere l'inserimento immedia-to di un impianto quando si ha a che fare con pareti ossee vestibolari compromesse.

Può servire ispessire i tessuti molli anche in presenza di osso vestibo-lare intatto se lo spessore gengi-vale è minore di 2 mm?Prof. Cosyn: Questa è la mia convinzio-ne. A breve termine, l'innesto di tessuti molli porta a una minore recessione me-sio-facciale, come mostrato nello stu-dio clinico controllato randomizzato del

Nei pazienti che necessitano di un solo impianto,

l'inserimento immediato comporta una diversa

sopravvivenza implantare rispetto a quello ritardato ?

Inserimento immediato dell'impianto ≤ 24h

dopo l'estrazione

+ 7%

94,9% 98,9%

233/473

sopravvivenza dell'impanto

Rischio di insuccesso senza prescrizione di antibiotici

Inserimento ritardato dell'impanto ≥ 3 mesi dopo l'estrazione

240/473

sopravvivenza dell'impanto

13FOCUS

gruppo di Groningen.6 Quello che pos-so dire, da un follow-up prospettico di 10 anni svolto a Ghent su singoli impianti immediati in situazioni ideali, è che i tes-suti molli sono più stabili quando sono stati innestati. A mio parere, è tutta una questione di stabilità a lungo termine dei tessuti. Chiaramente le conoscenze attuali in materia sono scarse.

Le nuove tecniche, come l'ima-ging 3D, la chirurgia guidata o i nuovi modelli di impianti ren-dono la tecnica più predicibile an-che per i chirurghi meno esperti?Prof. Cosyn: Possono certamente esse-re d'aiuto. La mia raccomandazione è di eseguire una CBCT prima dell'estrazio-ne del dente o dell'inserimento dell'im-pianto in maniera da procedere a una diagnosi appropriata e valutare i rischi.

| A Vista occlusale pre-operatoria del dente 22 da sostituire con un impianto. | B Vista occlusale

dopo l'estrazione del dente e l'inserimento immediato di un impianto in posizione palatale. Si

noti che lo spazio osseo è stato riempito con minerale osseo bovino deproteinizzato (granuli di

Geistlich Bio-Oss®). | C Sottile innesto di tessuto connettivo, prelevato dal palato, inserito nella

tasca vestibolare e fissato con sutura monofilamento. | D Vista occlusale due giorni dopo l'inter-

vento chirurgico al momento dell'applicazione della corona provvisoria.

FIG. 2: Una paziente di 58 anni si è presentata con un incisivo laterale superiore fratturato.

Poiché la parete ossea vestibolare era intatta ed era presente osso apicalmente e palatalmente

rispetto all'alveolo post-estrattivo, è stato pianificato un inserimento di tipo I.

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A B

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È l'unico modo per visualizzare la pa-rete ossea vestibolare, il suo spessore e la sua morfologia, oltre che lo spesso-re dei tessuti molli, se si utilizzano di-varicatori labiali. La chirurgia guidata è importante anche perché nell'inseri-mento di impianti di tipo I l'errore più grave è un inserimento troppo vestibo-lare. Questo può accadere facilmente in mani non esperte, e nessun innesto di tessuto connettivo può risolvere la con-seguente recessione. Quindi, l'uso della chirurgia guidata è un vantaggio, soprat-tutto per i chirurghi meno esperti.

Gli impianti corti e stretti per-mettono di evitare procedure rigenerative?Prof. Cosyn: No, non credo proprio. Gli impianti corti sono difficili da usare in un alveolo, perché è necessario un ade-

guato ancoraggio osseo. Di solito usia-mo impianti più lunghi; quelli da 11 a 13 mm sono lo standard per questo approc-cio terapeutico. È più importante utiliz-zare diametri piccoli, 3,5 - 3,6 mm, anche in posizione incisale centrale, per stare lontano dalla zona vestibolare. E ricordia-mo che lo spazio va riempito in ogni caso.

Riferimenti bibliografici1 Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl

21:224-241 (Review sistematica e metanalisi).2 Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012;23

Suppl 5:39-66 (Studio clinico).3 Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res.

2017;28(8):902-910 (Studio clinico).4 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res.

2007;18(5):552-62 (Studio clinico).5 Mastrangelo F, et al.: Implant Dent.

2018;27(6):638-645 (Studio clinico). 6 Zuiderveld EG, et al.: J Periodontol.

2018;89(8):903-914. (Studio clinico).


Gestire i tessuti molli per evitare complicanze

Inserimento immediato dell'impianto

L'inserimento di impianti in siti post-estrattivi sin-goli nella zona estetica è un'indicazione frequente. L'inserimento immediato presenta ovviamente alcuni vantaggi, ma è fondamenta-le fare attenzione ai rischi.

L'analisi clinica e radiografica pre-opera-toria e la valutazione del profilo di rischio del paziente sono essenziali per scegliere in modo appropriato tra l'inserimento im-mediato, precoce e tardivo dell'impianto.1

L'inserimento immediato è interessan-te in quanto evita periodi di guarigione post-estrazione di sei mesi o più. Tutta-via, a causa dei rischi chirurgici elevati e delle maggiori esigenze estetiche, l'inse-rimento immediato nella zona estetica è una procedura complessa e impegnativa.

L'inserimento immediato dell'im-pianto è una procedura rischiosa?L'inserimento immediato dell'impian-to subito dopo l'estrazione è considerato una procedura chirurgica complessa. La preparazione del letto implantare nell'a-natomia inclinata della struttura ossea palatale è difficile a causa della posizio-ne di trapanatura instabile e della scarsa visibilità. Un'inavvertita perforazione api-cale dell'osso facciale - se viene utilizza-to un asse di preparazione non corretto - potrebbe inoltre rappresentare un rischio.

A ciò va aggiunto che un malposiziona-mento facciale dell'impianto è un errore comune e può comportare un rischio del 20-30% di recessione della mucosa supe-riore a 1 mm, secondo diversi studi.2-6

Quando è indicato l'inserimento immediato dell'impianto?L'inserimento immediato dell'impianto può essere utilizzato nelle seguenti con-dizioni cliniche:7

> Parete ossea facciale perfettamente in-tatta (spessore>1 mm) nel sito alveolare

> Biotipo gengivale spesso > Nessuna infezione acuta nel sito> Volume osseo apicale e palatale suf-

ficiente per consentire l'inserimento dell'impianto in una corretta posizio-ne 3D con sufficiente stabilità primaria.

Quali sono i rischi e i benefici?In situazioni cliniche reali, le condizio-ni ideali per l'inserimento immediato si incontrano raramente nella mascella an-teriore, dove, secondo vari studi CBCT, un fenotipo di parete spessa è raramente presente.8,9 Inoltre, lo spessore dei tessu-ti molli facciali è generalmente sottile10 e la parete ossea facciale spesso non è in-tatta, ma danneggiata da processi pato-logici associati a fratture verticali delle radici e complicanze endodontiche. L'inserimento immediato dell'impianto è associato ad una maggiore frequenza di recessione della mucosa > 1 mm a livello mesio-facciale (in media 26% dei siti), se confrontato con l'inserimento precoce.11

Rispetto ai biotipi spessi, i siti con bio-tipo sottile devono essere considerati a maggior rischio di recessione del tessuto marginale, in particolare se gli impianti sono inseriti vestibolarmente (85,7% per il biotipo sottile rispetto al 66,7% per il biotipo spesso).4

Quali sono i vantaggi? Riduce la morbi-lità del paziente e il numero di interven-ti chirurgici. Complessivamente il perio-do di trattamento può essere abbreviato.

Qual è l'effetto della gestione dei tessuti molli? L'obiettivo primario del trattamento im-plantare nella zona anteriore è un ri-sultato estetico ottimale con un'elevata predicibilità e un basso rischio di com-plicanze.12 La stabilità dei tessuti facciali duri e molli è fondamentale per ottene-re esiti estetici positivi a lungo termine. Thoma et al. hanno riportato gli effetti delle procedure di incremento dei tes-suti molli sullo stato di salute o malattia perimplantare13, concludendo che le pro-cedure di innesto dei tessuti molli si tra-ducono in una salute perimplantare più favorevole e in un guadagno di: > Mucosa cheratinizzata usando innesti

autologhi, con un maggiore migliora-mento degli indici di sanguinamento e livelli superiori di osso marginale,

> Spessore mucosale usando innesti au-tologhi, con una perdita ossea margi-nale notevolmente inferiore.

Nei siti esteticamente sensibili, la con-versione del biotipo gengivale facciale,

Prof. Jeong Hye Kim | CoreaDipartimento di parodontologia Samsung Medical Center, Seoul

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attraverso procedure di innesto di tes-suto connettivo subepiteliale al momen-to dell'inserimento dell'impianto, si è di-mostrata efficace nel preservare i livelli dei tessuti molli rendendo il tessuto gen-givale più resistente alla recessione.4,14,15 Risultati più stabili si sono osservati abbi-nando un approccio terapeutico di estra-zione senza lembo e inserimento dell'im-pianto e innesto osseo, innesto di tessuto connettivo e il fissaggio di una protesi provvisoria immediata.14-16 Oltre a un tas-so di successo dell'impianto e una rispo-sta del tessuto perimplantare favorevo-li, il livello gengivale facciale attorno ai singoli impianti immediati può essere mantenuto anche dopo l'innesto di tes-suto connettivo, quando viene raggiunto un corretto posizionamento dell'impian-to in 3D e si innesta osso nello spazio tra alveolo e impianto.17

Consigli e suggerimenti sulla pro-cedura, esiti e raccomandazioniIl caso clinico della Figura 1 mostra una paziente di 46 anni che si è presentata per la sostituzione dell'incisivo latera-le destro superiore. Il dente è stato trat-tato endodonticamente, ma si è svilup-pata una lesione periapicale e una carie secondaria. Abbiamo estratto il dente non recuperabile e abbiamo inserito un

impianto immediato. La valutazione in 3D con CBCT ha messo in evidenza una parete ossea vestibolare molto sottile, la lesione periapicale e la carie secondaria.Anche il tessuto gengivale era un bioti-po sottile. Il piano consisteva nell'incre-mentare i tessuti molli prima dell'estra-zione in modo da avere un'altezza del margine gengivale e uno spessore del tessuto predicibili. L'inserimento im-mediato dell'impianto è stato eseguito dopo l'estrazione dell'incisivo latera-le destro superiore, e lo spazio tra l'im-pianto e la parete ossea vestibolare è stato riempito con Geistlich Bio-Oss® e coperto con Geistlich Bio-Gide®. Poi-ché il margine gengivale dell'anteriore superiore sinistro si era ritirato e non corrispondeva alla dentatura contro-laterale, è stato eseguito un innesto di tessuto connettivo per migliorare l'e-stetica. Questo approccio ha avuto suc-cesso a lungo termine; il margine gen-givale attorno all'impianto e sui denti controlaterali si è ben mantenuto sen-za recessione gengivale, eccetto il cani-no sinistro, per circa sette anni e mezzo.

Riferimenti bibliografici1 Hammerle CH, et al.: Int J Oral maxillofac Implants

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12 Buser D, Chen ST: Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc., 2009:153-194. (Capitolo del libro)

13 Thoma D, et al.: Clinical oral Implants Research 2018;29 (Suppl)15:32-49. (Revisione sistematica e metanalisi)

14 Chung S, et al.: J Oral Implantol 2011;37(5):559-569. (Studio clinico)

15 Bianchi AE, Sanfilippo F: Clin Oral Implants Res 2004;15(3):269–277. (Studio clinico)

16 Kan JY, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(11 Suppl):40–48. (Studio clinico)

17 Tsuda H, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(2):427–436. (Studio clinico)

A B C D E

| A Situazione clinica pre-operatoria. | B CBCT che mostra la sottile parete ossea vestibolare, una lesione periapicale e una carie secondaria. | C Innesto

di tessuto connettivo prelevato dal palato destro e suturato con Vicryl 6-0. | D Restauro provvisorio eseguito 2 mesi dopo la guarigione. La gengiva

attorno all'incisivo laterale destro superiore appare ispessita. | E Situazione clinica dopo 7,5 anni.

FIG. 1: Inserimento immediato dell'impianto e concomitante procedura di incremento dei tessuti molli.

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Un solo intervento, anche per difetti più estesi

Gestione dei tessuti molli per incrementi ossei estesi

La stabilità dei tessuti duri e molli gioca un ruolo fondamentale per il suc-cesso della riabilitazione orale, sia dal punto di vista funzionale che da quello estetico. Per raggiungere risultati ottimali serve un maggiore approfondimen-to dei fattori che vi contri-buiscono.1,2

Il collasso della cresta alveolare in una zona edentula, in pazienti che si sotto-pongono a riabilitazione orale, ostacola il rapporto armonico tra ponte e cresta. Per correggere questo tipo di difetto esisto-

no diverse tecniche chirurgiche che mi-rano a ottenere un incremento dei tessuti molli, permettendo la conformazione di un profilo ideale con l'uso di un ponte.3

L'importanza dell'incremento dei tessuti molliDati clinici dimostrano che gli incre-menti dei tessuti molli contribuiscono a più del 40% del volume finale dei tessu-ti molli nei siti di impianto,4 consentono di ottenere risultati migliori a livello di estetica,5 a livello papillare6, 7 e una mi-nore recessione della mucosa.6-8 Inoltre, lo spessore iniziale del tessuto gengiva-le a livello della cresta potrebbe essere considerato importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impian-ti. Linkevicius et al. sono stati infatti in grado di dimostrare che, se lo spesso-

re del tessuto è di 2 mm o meno, può manifestarsi una perdita di osso cresta-le fino a 1,45 mm, nonostante unaposi-zionamento sopracrestale dell'interfac-cia impianto-abutment.9

Strategie di incremento dei tessuti molliPer ripristinare la forma e le dimensioni dei tessuti alveolari molli e duri prima, durante o dopo l'inserimento dell'im-pianto, si eseguono con successo proce-dure di chirurgia plastica parodontale o perimplantare. Tali procedure includono l'incremento della cresta con tessuti mol-li, ambito nel quale gli innesti di tessuto connettivo subepiteliale autologo sono considerati lo standard di riferimento.10, 11

Tuttavia, l'uso di tessuti autologhi com-porta svantaggi. In genere, la quantità e

Dr. Alfonso Rao | Regno UnitoStudio privato, BristolDelta Dental Academy, Bristol

A B C D

E

| A Situazione pre-operatoria dopo la rimozione del vecchio ponte adesivo. | B ADopo l'elevazione di un lembo a spessore parziale, introduzione di

Geistlich Fibro-Gide® nel sito accettore con una tecnica a tasca. | C Chiusura primaria del lembo senza esposizione della matrice. | D, E Situazione

clinica 3 mesi dopo la fissazione del ponte. Lavoro di restauro eseguito dal Dr. Richard Field, Tecnico: Stephen Lusty.

FIG. 1: Procedura di incremento dei tessuti molli usando Geistlich Fibro-Gide® in un paziente con agenesia di un incisivo laterale mascellare.

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la qualità del tessuto che può essere pre-levato varia a seconda della forma del-la volta palatale e del sesso e dell'età del paziente,12 ma intervengono anche fatto-ri anatomici come un processo alveolare spesso, l'esostosi, i nervi palatini e i vasi sanguigni.14 Inoltre, a causa della proce-dura di prelievo, che comporta il tempo di guarigione del sito donatore, i pazien-ti spesso lamentano dolore e intorpidi-mento per diverse settimane dopo l'in-tervento.14, 15 Pertanto, per ridurre la morbilità e superare gli svantaggi degli innesti autologhi, i sostituti dei tessuti molli rappresentano uno straordinario vantaggio, soprattutto perché permetto-no di trattare le zone più estese nell'am-bito di un solo intervento chirurgico.16-18

La nostra esperienza alternativa In recenti studi clinici che hanno confron-tato una matrice in collagene volumetri-camente stabile (Geistlich Fibro-Gide®) con innesti di tessuto connettivo nei siti di impianto, a un anno di follow-up la ma-trice non ha mostrato differenze signifi-cative in termini di qualità e quantità dei tessuti molli incrementati. Inoltre, non c'è stato bisogno di un secondo sito chirurgi-co e i pazienti hanno beneficiato di una minore percezione del dolore.7,11,19 Analo-gamente, nei siti estetici, Chappuis et al. hanno dimostrato che l'utilizzo della ma-trice per l'incremento dei tessuti molli contestualmente alla rigenerazione ossea guidata e all'inserimento dell'impianto è un metodo sicuro e efficace.20 Nel nostro studio abbiamo usato Geistlich Fibro-Gide® per trattare difet-ti crestali lievi o moderati, per i quali l'in-cremento dei tessuti molli è generalmente sufficiente. L'obiettivo del caso clinico del-la Figura 1 era quello di incrementare lo spessore dei tessuti molli nel sito del ponte. Come si vede, la matrice è stata fissata nel-la zona desiderata e ha contribuito a otte-nere un buon esito. Sebbene siano ancora

necessari studi a lungo termine, la ridotta morbilità, la quantità illimitata e la quali-tà uniforme fanno di Geistlich Fibro-Gide® una buona opzione, aprendo le porte ai pa-zienti che temono procedure di prelievo di innesti autologhi o semplicemente non ne hanno la quantità o la qualità necessarie Ora esiste pertanto una valida alternativa all'innesto di tessuto connettivo, che sem-plifica la vita del chirurgo.

Riferimenti bibliografici1 D'Addona A, et al.: Int J Biomater. 2012; 531202.

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913. (Studio clinico)14 Zucchelli G, et al.: J Clin Periodontol. 2010;

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768. (Studio clinico)16 Vignoletti F, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41

Suppl 15:S23-35. (Review)17 Zuhr O, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl

15:S123-142. (Review)18 Gargallo-Albiol J, et al.: Int J Oral Maxillofac Im-

plants. 2019;34(5):1059–1069. (Review sistematica e metanalisi)

19 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504-512. (Studio clinico)

20 Chappuis V, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2018; 38:575-582. (Studio clinico)

Le raccomandazioni dell'esperto

PERCHÉ?L'ispessimento dei tessuti molli è utile per migliorare l'estetica dei re-stauri, ma è ancora più importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impianti.

QUANDO?Geistlich Fibro-Gide® può essere utilizzata al momento dell'inseri-mento dell'impianto o, in alterna-tiva, durante l'esposizione dell'im-pianto. Il prodotto può essere utilizzato anche per la riabilitazio-ne protesica convenzionale.

COME?È importante tagliare Geistlich Fibro-Gide®fino alla misura desi-derata affinché si adatti al difetto. Il prodotto subisce un aumento di volume temporaneo del 25% cir-ca quando viene inumidito, per cui considerare tale aumento nel calco-lo delle dimensioni finali. La mobilitazione di un ampio lembo è la chiave per gestire difetti parti-colarmente estesi e assicurare una copertura completa della matrice. Per ottenere risultati predicibili, sommergere completamente Geist-lich Fibro-Gide®. Vicino ai margini della ferita, ridurre lo spessore della matrice di 2-3 mm potrebbe essere utile per evitare deiscenze in fase di guarigione.

E SE...?Può verificarsi una deiscenza e un'e-sposizione della matrice. Tuttavia, nella nostra esperienza, non sono sta-te riscontrate infezioni e non è stato necessario rimuovere prematuramen-te la matrice. Si consiglia di suturare il dispositivo ai tessuti molli sottostanti per fissare la matrice, in modo da ri-durre il rischio di dislocazione.

17


“Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive”

Effetto dell'ortodonzia sul fenotipo parodontale

Lo spostamento ortodonti-co dei denti può aumentare l'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale. Il Dr. Hector Rios, Stati Uniti, indaga su come si possa minimizzare questo effetto. Ci ha parla-to di condizioni di salute, durata del trattamento e successo a lungo termine.

Dott. Rios, qual è la sfida per l'os-so quando si spostano i denti per un trattamento ortodontico??Dr. Rios: Lo spostamento ortodontico dei denti ha due diversi effetti sull'osso. Sul lato della compressione, vediamo un ef-fetto catabolico, che porta al riassorbi-mento osseo. Sul lato della tensione, si forma nuovo osso, per cui assistiamo a

un effetto anabolico. A seconda di diversi fattori, come l'entità della forza, la dire-zione di spostamento dei denti e l'ana-tomia locale, questi effetti possono esse-re fisiologici, oppure possono aumentare la vulnerabilità del tessuto circostante.1

Lo spostamento dei denti influenza anche i tessuti molli?Dr. Rios: Sì. Spesso le recessioni gengiva-li sono i segni più tangibili della causa di fondo, ovvero la perdita di osso.

Si verificano spesso problemi? Se sì, quali e quando? Dr. Rios: Il 20-35 per cento dei pazien-ti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.¹ L'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale è più alta nei denti circondati da fenotipi parodontali sottili.² Gli incisi-vi inferiori e i canini sono particolarmen-te soggetti al cedimento dei tessuti molli. Nella maggior parte dei casi, i problemi

iniziano anni dopo il trattamento.1 Quin-di, per il paziente la causa non è evidente.

L'ortodonzia accelerata chirurgi-camente è una possibilità di trat-tamento relativamente nuova.Che cosa significa?Dr. Rios: Non si tratta propriamente di una nuova possibilità di trattamento, ma ora è sicuramente più richiesta. L'orto-donzia accelerata chirurgicamente pre-vede la decorticazione dell'osso dentoal-veolare. Questo accelera lo spostamento dei denti in un certo arco di tempo dopo la lesione.3 Sono molti i trattamenti che rientrano in questa categoria. La decorti-cazione può, ad esempio, essere abbinata all'incremento dei tessuti e può essere ef-fettuata in modo minimamente invasivo o con l'elevazione del lembo.

Qual è l'effetto della decortica-zione?Dr. Rios: Da un lato, è ovviamente un ef-fetto meccanico. L'osso viene leggermen-te danneggiato ed è più facile spostare un dente nella zona danneggiata. Ma c'è an-che un effetto biochimico. Il danneggia-mento dello strato corticale induce il rila-scio di citochine pro-infiammatorie come l'interleuchina 1-beta o l'antagonista del recettore dell'interleuchina. Queste mo-lecole causano un'osteopenia transitoria. Durante questa “finestra di opportunità” lo spostamento dei denti è accelerato.3

Ass. Prof. Dr. Hector Rios | Stati UnitiStudio privato a Holland, MichiganDipartimento di parodontologia e medicina orale Scuola di odontoiatria, Università del Michigan

Intervista a cura di Verena Vermeulen

“Il 20-35 per cento dei pazienti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.”

19

Qual è il vantaggio rispetto al trattamento ortodontico con-venzionale?Dr. Rios: La maggior parte dei pazienti adulti sottoposti a trattamento ortodon-tico desidera una soluzione rapida. E con questa opzione, il tempo di trattamento può essere ridotto notevolmente, del 50% circa.⁴ I pazienti riferiscono meno dolo-re.⁵ E la combinazione tra decorticazio-ne dell'osso dentoalveolare e incremento

con sostituto osseo - noto come tratta-mento ortodontico facilitato chirurgica-mente (SFOT) od ortodonzia osteogeni-ca parodontalmente accelerata (PAOO) - può creare ulteriore spazio per lo spo-stamento dei denti e mantenere lo spes-sore dell'osso vestibolare dopo lo scom-penso mandibolare. Questo può essere molto vantaggioso per il piano di tratta-mento complessivo ed evitare estrazioni non necessarie. Infine, l'ortodonzia acce-

lerata chirurgicamente dovrebbe ridurre il livello di recidiva ortodontica.

Quindi, il rischio di conseguenze iatrogene è più basso rispetto al trattamento ortodontico non chirurgico? Dr. Rios: Sì, proprio di recente una Best Evidence Review dell'American Aca-demy of Periodontology ha concluso che il trattamento ortodontico facilitato chi-

FIG. 1: | A Situazione clinica pre-operatoria di un paziente sottoposto a trattamento ortodontico. | B Incisioni gengivali verticali e interradicolari

eseguite sull'aspetto vestibolare dell'arco mandibolare partendo 2-3 mm al di sotto della papilla interdentale con una profondità tale da consentire al

piezotomo di raggiungere l'osso alveolare. | C Tunnel creato e matrice di collagene introdotta nel tunnel. | D Suture per la matrice di collagene nello

spazio interprossimale/interradicolare eseguite attraversando almeno metà del materiale.

FIG. 1: Ortodonzia accelerata chirurgicamente e modifica del fenotipo.

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rurgicamente (SFOT) migliora la stabili-tà post-ortodontica dei denti mandibola-ri anteriori3. Tuttavia, la perdita di tessuti a lungo termine dopo trattamento orto-dontico non è stata studiata a fondo.Quello che possiamo dire oggi è che il trattamento ortodontico in generale po-trebbe aumentare la suscettibilità dei tessuti e comprendere meglio i due trat-tamenti li renderà entrambi più sicuri.

Lei ha condotto uno studio sulla combinazione tra SFOT e mo-difica del fenotipo. Cosa voleva scoprire?Dr. Rios: Lo studio comprendeva 40 pa-zienti che necessitavano di un trattamen-to ortodontico.5 I pazienti erano divisi in quattro gruppi. Primo: gruppo di control-lo con ortodonzia convenzionale, secon-do: ortodonzia più piezocisione, terzo: or-todonzia più piezocisione più matrice di collagene e quarto: ortodonzia più matrice di collagene senza piezocisione.Per cui, da un lato, abbiamo confronta-to il trattamento ortodontico convenzio-nale con il trattamento ortodontico faci-litato chirurgicamente (SFOT). D'altro, abbiamo studiato se la combinazione tra decorticazione e matrice di collage-ne sul periostio abbia un effetto positi-vo. (Fig. 1)

In che modo?Dr. Rios: La nostra idea è che lo strato spugnoso della matrice di collagene fun-ga da serbatoio per le citochine pro-in-fiammatorie che si producono nell'osso a causa della corticotomia. Il collagene è noto per avere questa capacità. Accumu-lando le citochine e rilasciandole per un periodo più lungo, Geistlich Mucograft® può ampliare la finestra di opportunità in cui lo spostamento dei denti è facilitato. D'altro canto, lo strato più denso della ma-trice dovrebbe proteggere il parodonto ve-stibolare dall'invasione dei fibroblasti dei tessuti molli. Questo dà ai fibroblasti del parodonto lo spazio per diventare cellu-le che formano l'osso, sostenendo così la formazione di nuovo osso. È utile separa-re questi due tessuti per un po' di tempo in modo che i nuovi osteoblasti non ven-gano soppressi dai fibroblasti dei tessuti molli che crescono più velocemente.

Ha riscontrato questo effetto?Dr. Rios: Abbiamo potuto riscontrare un effetto positivo sull'altezza dell'osso ve-stibolare e sullo spessore gengivale , oltre che certamente un effetto positivo sulla durata del trattamento.5 Nel gruppo della matrice di collagene, la durata è stata an-cora più breve che nel gruppo SFOT senza matrice di collagene. Nel corso del tempo

sono ipotizzabili ulteriori miglioramen-ti nello spessore dell'osso vestibolare nei due gruppi con matrice di collagene. Ma non abbiamo ancora i risultati.

Cosa significa questo per la pratica clinica? Consiglia di pro-teggere l'osso con una matrice di collagene nell'ambito di un trattamento ortodontico?Dr. Rios: Assolutamente sì. Reputo inol-tre importante che parodontologi e orto-donzisti sviluppino insieme strategie di protezione per garantire un fenotipo pa-rodontale sano a lungo termine. Questo include obiettivi di trattamento standard per ridurre al minimo l'aumento della vul-nerabilità dei tessuti attraverso il tratta-mento ortodontico, ma impone anche di cambiare approccio ,passando dalla cor-rezione dei difetti alla protezione dei tes-suti.

Riferimenti bibliografici1 Renkema AM, et al.: Am J Orthod Dentofacial

Orthop. 2013 Feb;143(2):206-212. (Studio clinico)2 Jepsen S, et al.: J Periodontol. 2018 giu 89 Suppl

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ahead of print] (Best Evidence Review)4 Zimmo N, et al.: J Int Acad Periodontol 2018; 20:

153-162. (Review sistematica e metanalisi)5 Dati non pubblicati

“Dobbiamo cambiare approccio passando dalla correzione dei difetti alla protezione dei tessuti.”

21

Prevenire il riassorbimento dell'osso alveolare: possibilità e limiti

Preservazione della cresta

L'osteointegrazione non è più l'unico criterio per valutare il successo di un impianto. Un volume osseo perimplantare sufficien-te gioca un ruolo decisivo anche per il mantenimen-to della stabilità a lungo termine e dell'estetica. La prevenzione del riassorbi-mento alveolare è diven-tata dunque un argomento molto dibattuto.

Guarigione spontanea dell'alveolo e inserimento immediato dell'impiantoIn una serie di studi clinici si sono ap-profonditi i cambiamenti dimensiona-li della cresta alveolare dopo la guari-gione spontanea dell'alveolo. Nel primo anno successivo all'estrazione del den-te, il riassorbimento della cresta alveola-re comporta una perdita di larghezza di 2,6-4,5 mm (circa il 50%) e una perdita di altezza di 0,4-3,9 mm.1 Il protocollo per l'inserimento immedia-to dell'impianto subito dopo l'estrazione è stato introdotto nel 1978.2 Diversi studi hanno dimostrato che i tempi di inseri-mento degli impianti non influenzano il rimodellamento degli alveoli. Una ridu-zione simile dell'ampiezza (fino al 56%) è stata riportata dopo posizionamento im-

Drs. Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai | CinaDipartimento di implantologia oraleShanghai Ninth People’s HospitalUniversità JiaoTong di Shanghai

| A Prima dell'intervento. | B Applicazione della corona. | C Follow-up a 1 anno. Valutazione

radiografica. | D Prima dell'intervento. | E Applicazione della corona. | F Follow-up a 1 anno.

| G Prima dell'intervento chirurgico.| H Subito dopo l'intervento. | I Follow-up a 1 anno.

FIG. 1: Caso di inserimento immediato dell'impianto senza lembo: livello della mucosa medio-fac-

ciale stabile, riassorbimento della parete ossea vestibolare 21%.

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mediateo dell'impianto (IIP).3,4 In questi studi, tutti gli impianti sono stati inseriti al centro dell'alveolo senza innesto osseo. In altre parole, l'inserimento immediato dell'impianto di per sé non interferisce con la successiva guarigione dell'alveolo, ma non previene nemmeno il riassorbi-mento della cresta.

Preservazione della cresta alveolare e inserimento immediato dell'impianto con innesto nel gapLa preservazione della cresta (RP) è una delle tecniche meglio documentate per prevenire il riassorbimento dell'osso al-veolare e compensarne il rimodellamen-to.5 Una recente meta-analisi ha riportato che la RP, rispetto alla guarigione spon-tanea dell'alveolo, può prevenire il rias-

sorbimento dell'osso di 1,99 mm in dire-zione orizzontale, 1,72 mm in direzione medio-vestibolare verticale e 1,16 mm in direzione medio-linguale verticale.6 Un altro studio ha dimostrato che la RP può prevenire circa il 15-25% del riassorbi-mento orizzontale dell'osso rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo e con-sente l'inserimento dell'impianto nella posizione protesicamente corretta senza ulteriori procedure di incremento osseo nel 90,1% dei siti RP, ma solo nel 79,2% dei siti di controllo.7

Abbiamo già dimostrato che l'inseri-mento immediato dell'impianto (IIP) di per sé non può prevenire il riassorbi-mento della cresta alveolare; tuttavia, i risultati possono essere totalmente di-versi se si utilizzano procedure di rige-nerazione ossea guidata (GBR). Secon-

do un precedente studio prospettico, Geistlich Bio-Oss® può ridurre signifi-cativamente il riassorbimento orizzon-tale dell'osso vestibolare in caso di im-pianto immediato (gruppo Geistlich Bio-Oss: riassorbimento del 15,8±16,9%, gruppo Geistlich Bio-Oss® + Geistlich Bio-Gide®: riassorbimento del 20,0±16,9%, gruppo di controllo: rias-sorbimento del: 48,3±9,5%).4 Una re-cente review ha inoltre concluso che è possibile mantenere la forma origina-le della cresta inserendo palatalmente gli impianti e riempiendo gli spazi con materiali di innesto.8 Nel nostro centro, l'inserimento immediato dell'impian-to è una normale possibilità di tratta-mento per sostituire singoli denti nella zona anteriore con deiscenze limitate dell'osso vestibolare (meno del 20%).

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Il tasso di riassorbimento dell'osso ve-stibolare varia dal 18% al 25%, e la re-cessione avanzata della mucosa me-dio-facciale è rara (<5%). (Fig.1)Il tasso di riassorbimento dell'osso ve-stibolare (15-20%) in seguito a impian-to immediato abbinato a GBR è simile a quello riscontrato per la preservazio-

ne della cresta. Teoricamente, i processi di guarigione della RP e dell'IIP in abbi-namento con la GBR sono simili, poi-ché l'impianto in sé non interferisce con il rimodellamento dell'alveolo. Possia-mo dunque affermare che l'IIP assieme a procedure di GBR può raggiungere un risultato analogo nel prevenire il riassor-bimento dell'osso alveolare, a condizio-ne che gli impianti siano inseriti in una posizione 3D ottimale, procedura chi-rurgica tutt'altro che semplice. Sarà in-teressante esaminare in modelli animali sperimentali se gli alveoli trattati con RP e IIP unitamente GBR dimostrano diffe-renze nella successiva guarigione.

Limiti dell'inserimento immediato dell'impiantoVa notato che, rispetto all'inserimen-to precoce dell'impianto, diversi studi hanno concluso che l'inserimento im-mediato aumenta il rischio estetico.9,10

Sebbene alcuni clinici sostengano una procedura senza lembo, impianti in-seriti palatalmente, impianti di diame-

tro ridotto, il riempimento degli spazi con materiali di innesto, l'incremento dei tessuti molli durante la chirurgia e procedure di protezione dell'alveolo,11 si possono ottenere risultati estetici eccel-lenti solo in casi rigorosamente selezio-nati.12 Un altro motivo di preoccupazio-ne è il fallimento precoce dell'impianto leggermente superiore nel caso dell'in-serimento immediato rispetto a quello ritardato (rispettivamente 5,1% e 1,1%),13 specialmente quando non si fa profilassi con antibiotici. In conclusione, rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo, sia la preserva-zione della cresta alveolare che l'inse-rimento immediato dell'impianto, uni-tamente a procedure di rigenerazione ossea guidata, possono ridurre i tassi di riassorbimento della cresta alveola-re (15- 25%). Tuttavia, prima di prende-re decisioni cliniche, è necessario tenere presenti indicazioni rigorose e un tasso di insuccesso precoce potenzialmente più elevato.

Riferimenti bibliografici1 Van der Weijden F, et al.: J Clin Periodontol

2009;36(12):1048-1058. (Review sistematica)2 Schulte W, et al.: Dtsch Zahnarztl Z 1978;33(5):348-

359. (Studio clinico)3 Botticelli D, et al.: J Clin Periodontol

2004;31(10):820-828. (Studio clinico)4 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res

2007;18(5):552-562. (Studio clinico)5 Jung RE, et al.: Periodontol 2000 2018;77(1):165-175.

(Review)6 Avila-Ortiz G, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl

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2016;18(6):1248-1268. (Metanalisi)8 Clementini M, et al.: J Clin Periodontol

2015;42(7):666-677. (Review sistmatica e metanalisi)9 Araujo MG, et al.: Periodontol 2000 2019;79(1):168-

177. (Review)10 Buser D, et al.: Periodontol 2000 2017;73(1):84-102.

(Review)11 Kan JYK, et al.: Periodontol 2000 2018;77(1):197-212.

(Review) 12 Vignoletti F, Sanz M: Periodontol 2000

2014;66(1):132-152. (Review) 13 Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl

21:224-241. (Review sistmatica e metanalisi)

“Rispetto all'inse-rimento precoce dell'impianto, diversi studi hanno concluso che l'inserimento im-mediato aumenta il ri-schio estetico.”

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riassobirmento osseo verticalemedio-vestibolare

riassorbimento osseo orizzontale

riassorbimento osseo verticale medio-linguale

La preservazione della cresta previene:

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“Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino”

Terapia di modifica del fenotipo

Intervista con il Prof. Kenneth Kornman e il Dr. Richard Kao

a cura di Verena Vermeulen

Colloquio con il Dr. Richard Kao (a sinistra) e il Prof. Kenneth Kornman in occasione dell'incontro annuale 2019 dell'AAP a Chicago.

Nell'agosto 2019, l'Ame-rican Academy of Perio-dontology (AAP) ha orga-nizzato un Best Evidence Consensus (BEC) sulla Te-rapia di modifica del feno-tipo. Cosa hanno scoperto? Ne abbiamo discusso con il Prof. Kenneth Kornman e il presidente dell'AAP, il Dr. Richard Kao.

La Terapia di modifica del feno-tipo (PhMT) è stata l'argomento principale del Best Evidence Consensus 2019. Cosa significa il termine “fenotipo”?Dr. Kao: Fenotipo significa ciò che si

vede, ma si basa anche su fattori ge-netici. Gli asiatici, ad esempio, hanno radici più corte e un diverso rapporto corona/radice. I loro tessuti sono gene-ralmente più sottili rispetto ai caucasi-ci, e hanno più deiscenze ossee. Hanno fenotipi diversi. Su questi pazienti, le patologie gengivali secondarie, la per-dita di osso o la perdita di attacco pos-sono avere un impatto maggiore.

"Modifica del fenotipo" significa allora cambiare un fenotipo sotti-le in uno più spesso?Dr. Kao: Sì. Perché in caso di inseri-mento di un impianto o trattamento ortodontico, i pazienti con un fenoti-po sottile, ad esempio osso vestibolare o tessuti molli sottili, sono più inclini a sviluppare recessioni gengivali. Questi pazienti trarranno beneficio se cambie-

remo le condizioni modificando il loro fenotipo per avere risultati sostenibili. Prof. Kornman: La modifica del fenotipo consiste nel riconoscere le situazioni indi-viduali dei pazienti e aiutarli prima che si verifichino problemi. Lo consideriamo un ambito importante sul quale concentrar-ci per il futuro. Il punto di partenza per il BEC è determinare dove sussiste una re-ale necessità clinica. Laddove viene ri-scontrata una necessità, ci si interroga su come viene attualmente gestita dai clini-ci. Il processo BEC produce sintesi di dati ed esperienze cliniche messe a disposizio-ne per contribuire ad aumentare la fiducia in alcune specifiche applicazioni cliniche. Stiamo certamente rafforzando la capaci-tà dei nostri clinici di aiutare un maggior numero di pazienti a vivere meglio più a lungo.

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Sono state discusse diverse indica-zioni nelle quali la Terapia di modifi-ca del fenotipo potrebbe essere utile ai pazienti. Quali sono?Dr. Kao: Ci siamo concentrati sui tessu-ti attorno a denti1 e impianti2 nel contesto del trattamento ortodontico3. Le doman-de principali che ci siamo posti sono sta-te: quando è utile ispessire i tessuti molli, creare più tessuto cheratinizzato o ispessi-re l'osso? Ad esempio, nel contesto dell'in-serimento di un impianto: è utile ispessire i tessuti molli oltre a incrementare l'osso?

Una ragione potrebbe essere che la mucosa perimplantare è più vulnerabile della gengiva attorno a un dente. È così?Dr. Kao: Sì, i tessuti attorno a un impian-to sono più soggetti a danni o perdita di tessuto rispetto a quelli attorno ai denti. Non ci sono fibre di Sharpey e cemento. Il tessuto connettivo contiene meno vasi sanguigni e fibroblasti. La letteratura mo-stra che l'involucro osseo nella zona an-teriore è molto sottile nella maggior parte dei pazienti.1 Con il tempo e l'età, questa è una delle zone più soggette a recessione gengivale, anche attorno ai denti. Con un impianto, il rischio è ancora più alto, in-dipendentemente da quanto bene è stato realizzato. Esistono quindi buone ragioni per preparare meglio la cresta prima di in-serire un impianto.

Che cosa ha concluso il gruppo di consenso in merito ai tessuti molli attorno agli impianti?Dr. Kao: Il Dr. Guo-Hao Lin e colle-ghi hanno preparato una meta-analisi sull'importanza di modificare chirurgi-

25NUOVI SCENARI

Colmare il divario tra dati e pareri Il Prof. Kornman spiega l'idea principale alla base del concetto di Best Evidence.

Prof. Kornman, lei è definito l'inventore del formato Best Evidence Consensus. Come è nata l'idea?Prof. Kornman: Per diversi anni, il Journal of Periodontology ha ricevuto un gran numero di review sistemati-che ben strutturate su argomenti cli-nici di grande valore. Tuttavia, data la limitatezza dei dati spesso dispo-nibili, gli autori raramente traeva-no conclusioni che oggi risultereb-bero utili ai clinici in specifici casi.

Di solito la conclusione è “oc-corrono ulteriori studi”.Prof. Kornman: È vero. Così, a un certo punto, abbiamo smesso di valutare per la pubblicazione le review sistematiche iniziate dagli stessi autori. Abbiamo passato anni a discutere come offrire una prospettiva sull'applicazione clini-ca di alcune tecniche che molti usano, anche se forse i dati pubblicati non sono tanti quanti vorremmo. Da qui è nata l'i-dea del Best Evidence Consensus.

Nell'incontro di consenso si confrontano i dati esistenti con le competenze cliniche del gruppo riunito. Come funziona questo confronto?Prof. Kornman: Abbiamo ideato un pro-cesso formale ed efficace per colmare il divario tra dati e pareri. Un fattore im-portante è che siamo sempre molto chia-ri sugli aspetti secondari e quelli prima-ri. Poi richiediamo sempre ampie review sistematiche sugli aspetti secondari, un esercizio che spesso ci fornisce più co-noscenze permettendoci di approfondire applicazioni cliniche più ampie di quan-to molti di noi immaginassero. Durante l'incontro vero e proprio, i risultati sono discussi da esperti che hanno utilizza-to la tecnica, hanno opinioni e possono condividere la loro esperienza. Vogliamo sapere opportunità e punti deboli e come tutto questo si inserisce nel quadro dei dati esistenti. Le conclusioni sono rac-colte in un rapporto di consenso che ci permette di comunicare con i clinici in-teressati in tutto il mondo.


camente il fenotipo dei tessuti molli at-torno alle protesi fisse. Una delle conclu-sioni è stata che l'aumento dello spessore dei tessuti molli e la quantità di tessuto cheratinizzato possono essere utili per offrire una salute del tessuto perimplan-tare più favorevole.1 E nella dichiarazione di consenso si af-ferma che la modifica del fenotipo at-torno alle protesi fisse può migliorare l'estetica - ad esempio, creando un'ar-chitettura dei tessuti molli più armo-niosa e diminuendo la visibilità di re-stauri, abutment e impianti - oltre che il comfort, l'igiene e il mantenimento.4

Il terzo argomento è stato la mo-difica del fenotipo nel contesto dell'ortodonzia. Perché è necessa-rio modificare?Dr. Kao: La letteratura dimostra che il 20-35% dei pazienti sviluppa una reces-sione gengivale facciale da due a cinque anni dopo il trattamento ortodontico.3 Ciò dipende dal fenotipo, ma anche dal-la morfologia cranica e facciale. Se l'osso e i tessuti molli sono sottili, le recessio-ni si svilupperanno molto presto dopo il trattamento ortodontico. Se l'osso è sot-tile, ma i tessuti sono spessi, le recessio-ni saranno visibili solo dopo diversi anni.

Come si modifica il fenotipo in questo caso? Quale metodo è stato discusso nella rassegna si-

stematica e durante l'incontro?Dr. Kao: Per la maggior parte dei tratta-menti ortodontici, di solito c'è un volume adeguato di osso e tessuti molli. Laddo-ve sussistono preoccupazioni di recessio-ne gengivale, i clinici possono “ispessire” proattivamente la gengiva con un innesto. Quando la pianificazione e l'analisi del trattamento indicano che gli spostamen-ti ortodontici necessari andrebbero oltre l'osso e i tessuti molli circostanti, il trat-tamento ortodontico facilitato chirurgica-mente (SFOT), l'ortodonzia osteogenica parodontalmente accelerata (PAOO) e il trattamento ortodontico assistito da cor-

ticotomia (CAOT) sono le procedure più comuni. Comportano la corticotomia e la decorticazione del complesso dentoal-veolare con o senza innesto di osso par-ticolato. L'obiettivo è quello di consenti-re uno spostamento più rapido dei denti e l'allargamento dell'osso mascellare. Chin-WeiWang et al. si sono concentrati su tali tecniche nella loro meta-analisi.3

Cosa concludono sulla base della letteratura?Dr. Kao: Trattamenti come SFOT, PAOO e CAOT possono ridurre la du-rata trattamento e accelerare lo sposta-

Il Dr. Kao e due suoi colleghi hanno trattato complessivamente 1.500 pazienti con un approccio

SFOT. “Tutti e tre abbiamo convenuto per la stessa strategia circa nel 90% dei casi. E eravamo inve-

ce in disaccordo per il restante 10%”.

Definizioni

Il fenotipo è l'aspetto di un organo in base a tratti geneti-ci e fattori ambientali. Per quanto riguarda la cavità orale, il fenotipo comprende, ad esempio, lo spessore dell'osso, nonché la qualità e lo spessore dei tessuti molli.

Con Terapia di modifica del fenotipo si intende un interven-to chirurgico che comporta l'incremento/la modifica dei tessuti molli e/o duri per convertire il fenotipo da sottile a spesso (op-pure da spesso a più spesso) sia in caso di dentiche di impianti.

27NUOVI SCENARI

Il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenotipo è uti-le nel quadro di un trattamento ortodontico?Dr. Kao: Sì, il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenoti-po deve essere seguita prima del trat-tamento ortodontico nei pazienti con fenotipo sottile quando il necessario spostamento dei denti compromette-rebbe il contorno osseo.4 Ci sono situa-zioni in cui è necessario un incremento sia dell'osso che dei tessuti molli.

Gli ortodonzisti sono a conoscen-za di questi sviluppi?Dr. Kao: Sì, oggigiorno gli ortodonzisti dispongono di sistemi di modellazio-ne computerizzata basati su CBCT che permettono di pianificare l'entità dello spostamento dei denti e gli effetti di tale spostamento sull'osseo. Insieme possia-mo dunque pianificare come proteggerlo e prevenire complicanze a lungo termi-ne con un ispessimento intercettivo della gengiva e dell'osso.4

mento dei denti. Hanno raggiunto di-mensioni più spesse dei tessuti duri e ridotto i difetti da deiscenza. Infine, hanno migliorato la stabilità post-orto-dontica dei denti anteriori mandibolari - una zona con pareti ossee molto sottili - e sono riusciti a ridurre il livello di recidi-va ortodontica in un follow-up di 10 anni.4

Pochi studi sono stati condotti finora in questo campo. Qual è stata l'esperienza nel gruppo di consenso? Dr. Kao: Tre di noi hanno trattato com-plessivamente 1.500 casi. Così abbiamo condiviso la nostra documentazione e i nostri appunti. Quali materiali sono sta-ti utilizzati? Qual è stata la sequenza de-gli eventi? Quali sono gli aspetti fonda-mentali da considerare e gli strumenti diagnostici necessari? Nella nostra espe-rienza, cosa non ha funzionato? Circa nel 90% dei casi, tutti e tre abbiamo operato per la stessa strategia. Per il restante 10% siamo stati in disaccordo. Va bene così, dimostra una certa flessibilità clinica.

Anche questo lavoro interdiscipli-nare può essere fonte di errori?Dr. Kao: La collaborazione è sicuramente proficua ed è la strada da percorrere per il futuro. Il Dr. George Mandelaris sta pre-parando un documento su come questo lavoro interdisciplinare possa essere or-ganizzato nel modo più efficiente.

È prevista anche una più ampia collaborazione tra associazioni?Dr. Kao: L'AAP e l'American Orthodon-tic Association sono molto interessate. Avremo una conferenza congiunta nel 2021 e stiamo pensando di fare squadra per una piattaforma di e-learning. Ciò aiuterà a diffondere questo tipo di infor-mazioni a una popolazione più ampia.

Riferimenti bibliografici1 Kim DM, et al.: J Periodontol 2019 nov 6. [Epub

ahead of print] (Review)2 Lin GH, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub

ahead of print] (Review)3 Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub

ahead of print]. (Review)4 Kao, R. et al.: J Periodontol 2020 genn 13. [Epub

ahead of print]. (Consensus)

La modifica della gengiva da un fenotipo

sottile a uno spesso mantiene la salute

parodontale?

Qual è l'effetto della modifica chirurgica del

fenotipo dei tessuti molli attorno a una protesi

fissa?

La terapia di modifica del fenotipo parodon-

tale è utile per pazienti sottoposti a tratta-

mento ortodontico?

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FIG. 1: Questi tre argomenti sono stati discussi in occasione del Best Evidence Consensus 2019 dell'AAP.


Abbiamo chiesto a cinque clinici di rispondere a cin-que domande sulla ricerca.Risultato? 25 rivelazioni professionali e personali. E un confronto tra generazioni!

Cinque domande per cinque esperti

Punti di vista

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il Premio 2019 di eccellenza per la ricerca dell'EFP. È un gradito rico-noscimento della mia lunga car-riera di ricercatore e clinico.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?La raccolta meticolosa di tutti i dati a breve e lungo termine. Sono essenziali!

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?Quando si pianifica un progetto di ricerca clinica o di base, poniti una sola domanda e rispondi con un protocollo preciso.

Ha mai interrotto un pro-getto di ricerca?Ricordo solo due progetti che non hanno potuto essere realizzati a causa dei costi elevati e delle dif-ficoltà a reperire i fondi necessari.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?Credo che si debba dedicare più tempo alla ricerca. Nel mio caso, il rapporto è 4:2.

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il Premio europeo 2019 per la ricer-ca di base in odontoiatria implan-tare dell'EAO.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?La collaborazione tra i gruppi di ri-cerca in Austria e Brasile. Il mio tutoring a Vienna e la spinta mo-tivazionale che mi ha dato il coinvol-gimento in uno studio innovativo.

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?Penso che essere proattivi elavorare in sinergia con i colleghi siano ottimi punti di partenza!

Ha mai interrotto un pro-getto di ricerca?Finora solo progetti in fase di ela-borazione. Sto imparando che pianificare le attività e condivi-dere le responsabilità aiutano a gestire il carico di lavoro.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?Partecipo a un programma di dottorato con ricerca di base e ricerca clinica, direi 50:50.

Gabriel Leonardo Magrin | BrasileUniversità di medicina di Vienna –

Università federale di Santa Catarina

Prof. Giovan Paolo Pini Prato | ItaliaUniversità di Firenze

29NUOVI SCENARI

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il primo Premio per la ricerca cli-nica in occasione del simposio na-zionale Osteology USA 2018

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?Forse il fatto che i nostri risulta-ti possono aiutare i clinici a capi-re meglio come la PRF migliora la rigenerazione dei tessuti.

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?Scegli un argomento che ti appas-siona e scegli persone con cui la-vori in armonia. L'intero processo di ricerca sarà così molto piacevole.

Ha mai interrotto un pro-getto di ricerca?Non ancora! Sono positiva... Se non ti arrendi, il risultato può es-sere anche migliore di quanto tu possa immaginare.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?In istituto dedico metà del tem-po alla cura dei pazienti. Il resto alla ricerca.

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il Premio europeo 2018 per le in-novazioni cliniche in odontoiatria implantare dell'EAO.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?Il premio viene conferito sia per il progetto che per la qualità della pre-sentazione. Era uno studio RCT con confronto tra il blocco L-PRF e l'in-nesto eterologo da solo nel rialzo del seno laterale. Per la qualità, ammet-to che avere un buon insegnante a casa aiuta! (Pierpaolo Cortellini).

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?Non fare ricerca da soli, una ricerca ben fatta è il risultato di un lavoro di squadra. E se fai ricerca, falla al mas-simo livello per migliorare le tue co-noscenze scientifiche e cliniche!

Ha mai interrotto un pro-getto di ricerca?Non mi è capitato, ma sono anco-ra giovane e ci sarà tempo!

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?Direi all'incirca 40:60.

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio?Il primo Premio per la ricerca cli-nica in occasionale del simposio internazionale Osteology 2019.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?La profondità e la qualità dei dati. Penso inoltre che l'argomento e il fatto che si trattasse di uno stu-dio controllato randomizzato ab-bia contribuito molto.

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?Sii paziente e divertiti. Inoltre, la-sciati il tempo di arrivare al livel-lo degli esperti.

Ha mai interrotto un pro-getto di ricerca?Non esattamente! Mi è stato inse-gnato ad accettare la biologia. An-che se i tuoi dati non sono allinea-ti ai tuoi obiettivi, puoi comunque ottenere risultati significativi.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?L'Università mi paga bene, per cui il mio contribuito deve esse-re proporzionale. Direi 40:60.

Dr. Jennifer Chang | Stati UnitiUniversità del Texas

Simone Cortellini | ItaliaUniversità cattolica di Lovanio

Prof. Ki-Tae Koo | CoreaUniversità nazionale di Seoul


Yxoss CBR® – la formazione ossea vista da vicino

Istologia

Un mix 50:50 di osso autologo e Geistlich Bio-Oss® in granuli è stato innestato su creste alveolari atrofiche umane, stabilizzato con Yxoss CBR®, fissata con microviti in titanio e rico-perto con Geistlich Bio-Gide®.Dopo nove mesi, l'analisi istologica ha

Prof. Claudia Dellavia | ItaliaDipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e dentali Università di Milano

FIG. 1: Colorazione blu di toluidina e giallo di pironina di un campione rappresentativo. Osteoide e cellule (blu), tessuto in fase di mineralizza-

zione (viola), Geistlich Bio-Oss® e osso altamente mineralizzato (marrone). | A Panoramica. | B-C 200X. | D-E 400X.

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mostrato nuovo osso altamente mi-neralizzato e ben organizzato (A) con matrice osteoide densa, soprattutto nella porzione coronale (B). I residui di Geistlich Bio-Oss® risultavano perfet-tamente osteointegrati e circondati da spazi di midollo popolati da numerosi

vasi sanguigni senza infiltrati infiam-matori (C). Molti fronti di rimodella-mento osseo ricchi di osteoblasti con deposizione di nuova matrice (D) e osteoclasti in una lacuna di riassorbi-mento (E) hanno confermato la vitalità dell'osso rigenerato..

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B C D E

Un nuovo inizio per la guarigione della ferita?Problemi di guarigione nel diabete

31


Circa un paziente diabe-tico su tre sviluppa una ferita al piede nel corso della vita.¹ Perché in que-sti casi la rigenerazione tissutale non funziona più? Una migliore com-prensione può portare a nuovi trattamenti?

La guarigione naturale di una ferita è un processo biologico altamente complesso e al tempo stesso ben organizzato. Le fasi sono quattro: emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento.

Dal “pronto intervento” alla rigenerazioneDopo una lesione, i trombociti si attivano scatenando la coagulazione nell'area del-la ferita sanguinante. Entrambi rappre-sentano il “pronto intervento” primario: il sanguinamento deve essere fermato. Questa prima fase è seguita molto rapi-damente da una fase infiammatoria in cui, nel corso del primo giorno, la ferita viene raggiunta da granulociti neutrofili, macrofagi e linfociti T. Il loro compito è quello di eliminare batteri e tessuti dan-neggiati.2,3 Questa reazione infiammatoria è alimentata da varie citochine. Il passag-gio alla successiva fase di proliferazione avviene senza soluzione di continuità: nuovi tessuti, nuovi vasi sanguigni e una nuova matrice extracellulare riempiono la zona della ferita. In tale fase sono ri-lasciati vari fattori di crescita e citochine a sostegno del processo di ricostruzione. Sotto l'influenza dei fattori di crescita epi-dermica o cheratinocitaria vengono pro-mosse la migrazione dei fibroblasti e la costruzione di una matrice extracellulare.3 Anche le metalloproteinasi della matrice (MMP) sono chiamate in causa in diverse

fasi di guarigione della ferita per stimola-re la migrazione delle cellule e il ripristi-no dell'epitelio. Verso la fine del processo di guarigione, assistiamo a un afflusso di cheratinociti dai margini della ferita. La forte circolazione sanguigna diminuisce e si forma un nuovo epitelio.

Il problema fondamentale: l'infiammazione“Questi processi sono estremamente complessi, poiché anche molti fattori gio-cano un ruolo importante”, dice il Prof. Dr. David Armstrong della California meri-dionale/Los Angeles.4 Almeno altrettanto complessi sono gli eventi che ruotano at-torno alle ferite croniche nei diabetici, in cui i processi naturali di guarigione de-scritti sono interrotti. “È come un compu-ter lento nel quale sono in esecuzione vari programmi in background”, dice l'esper-to di ferite. “Abbiamo cellule immunita-rie, citochine infiammatorie, chemochi-ne, interazioni cellula-cellula, e nessuna è più sotto controllo, per cui impediscono il normale processo di guarigione della feri-ta”.5 Infatti, neutrofili, macrofagi e cellule T sono iperattivi e la quantità di citochine proinfiammatorie e proteasi che riducono i tessuti rimane elevata.³ Fibroblasti e cel-lule endoteliali non si moltiplicano, e così l'ultima fase di guarigione della ferita non esiste più. La ferita rimane aperta.

I macrofagi M1 aggressivi svolgono un ruolo importanteUno squilibrio dei macrofagi M1 e dei macrofagi M2 attivati ha un ruolo chia-ve, osserva Armstrong.4 Mentre i macro-fagi M1 che favoriscono l'infiammazione sono normalmente sostituiti a un certo punto dai “più delicati” macrofagi M2, nelle ferite croniche il livello dei macro-fagi M1 aggressivi rimane alto. “Funzio-nano poi come acceleranti permanenti dell'incendio”, dice l'esperto americano.

Questi siti aperti sono inoltre caratte-rizzati da livelli elevati di specie reatti-ve dell'ossigeno e dall'aumento del ferro libero.³ Infine, le cellule staminali pre-sentano anch'esse disturbi funzionali, soprattutto nelle ferite degli anziani. I batteri creano il proprio ambienteCome se non bastasse, oltre la metà del-le ferite nei diabetici sono infettate da batteri.6 Nei paesi occidentali si trat-ta principalmente di batteri aerobici gram-positivi come lo stafilococco e lo streptococco.4 “Ai batteri interessa che una ferita rimanga aperta. Creano il pro-prio ambiente, producono un biofilm e sviluppano barriere che hanno lo scopo di evitare che questo loro ambiente ven-ga compromesso, ossia che la ferita mi-gliori”, dice David Armstrong. Il biofilm costituito da zucchero polimerico, pro-teine e DNA batterico protegge i microbi dalle cellule endogene.³ Se la condizio-ne della ferita peggiora nel tempo, pure la flora batterica diventa più complessa e più varia. Inoltre, spesso l'ambiente è anche popolato da funghi.

Sostenere il processo di guarigione Da tempo cerchiamo di promuovere la guarigione delle ferite croniche con una serie di misure diverse. Grazie a scoper-te scientifiche nuove sul processo di for-mazione molecolare e cellulare delle fe-rite, negli ultimi anni è stato possibile sviluppare nuove strategie. Si sta quin-di tentando di stimolare la produzione di sostanze e cellule che favoriscono la guarigione utilizzando fattori di cresci-ta. Anche gli approcci basati sulla terapia genica sono in studio. Nel trattamento delle ferite con pressione negativa vie-ne applicato alla ferita un vuoto che fa-vorisce la formazione di vasi sanguigni,

Dr. Klaus Duffner

33NUOVI SCENARI

FIG. 1: Il diabete è frequente e può avere gravi conseguenze.

di abitanti con ferite croniche

MILIONI8

80%

50%

30%

20%

delle amputazioni non provocate

da incidenti sono dovute al diabete

di diabetici nel mondo sviluppa ferite ai piedi

di loro ha infezioni batteriche

200% DI RISCHIO

Il rischio di morire è doppio per i diabetici con ferite.

di queste ferite comportaun'amputazione

MILIONIdi diabetici nel mondo(il 50% di loro non ne è consapevole)

425

il che, a sua volta, aumenta l'apporto di ossigeno e sostanze nutritive nella zona della ferita, con potenziali effetti molto benefici per la guarigione della ferita.

Geistlich svolge ricerche in tale ambitoGeistlich ha sviluppato una matrice a doppio strato che dà prova di effet-ti molto promettenti nella guarigione di ferite croniche.7 Lo strato superiore compatto imita la membrana basale e sostiene la migrazione dei cheratinoci-ti, consentendo ai fattori di crescita di legarsi e proteggendo meccanicamente

la ferita. Tale strato permette inoltre di suturare la matrice alla ferita se il me-dico dovesse ritenere opportuno un ul-teriore fissaggio della matrice.Lo strato poroso inferiore modula l'at-tività delle metalloproteinasi e crea una struttura ottimale per la migra-zione delle cellule, oltre ad assorbire prontamente il liquido della ferita.In uno studio su pazienti con ferite aven-ti una dimensione media di 3,3 centime-tri quadrati, il tempo medio alla chiu-sura della ferita è stato di 2,7 settimane con questa matrice per ferita avanzata.7 “Geistlich Derma-Gide® crea un'impal-

catura per un ambiente ‘più propizio’”, nota Armstrong, “a un nuovo inizio per la guarigione”.

Riferimenti bibliografici1 diabeticfootonline.com 2 Patel S, et al.: Biomedicine & Pharmacotherapy

Volume 112, aprile 20193 Matrankonaki E, et al.: JDDG 2016. 4 Prof. Dr. David Armstrong (intervista)5 Armstrong DG, Gurtner, GC: Nat Rev Endocrinol

2018; 14(9): 511-512. 6 diabeticfootonline.com7 Brochure: Geistlich Derma-Gide®, Advanced

Wound Matrix

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Esci dagli schemi, salva il palato! ULRIKE SCHULZE-SPÄTE e il suo team dell’Ospedale universitario di Jena studiano come trattare i difetti da recessione usando una procedura minimamente invasiva associata ad una matrice in collagene dal volume stabile (VCMX).

Non mi sento più a mio agio a sorridere; le mie gengive

sono tutte infiammate e le mie radici sono sensibili.

È proprio quello che cercavo...

La tecnica VISTA*, sviluppatada Homa Zadeh,1 assieme a

questa nuova matrice, è molto valida per tutta una serie

di motivi.2-8

Come posso intervenire creando il minor danno

possibile ai tessuti? Vorrei poter preservare al massimo i suoi

tessuti ricorrendo alla rigenerazione…

STABILITÀ DI VOLUMEQuesta matrice in collagene è stata sottoposta a smart cross-linking per migliorarne la stabilità di volume...2, 3

... e può essere ritagliata per un’applicazione personalizzata.

* Incisione Vestibolare di Accesso al Tunnel Subperiostale

+ 0,5 mm

Valore iniziale

Osso

+ 1,8 mm

Geistlich Fibro-Gide®

(VCMX)

+ 1 mm+ 1,5 mm

Innesto di tessuto connettivo

STABILIZZAZIONE DEL COAGULOLa struttura porosa permette la stabilizzazione del coagulo di sangue e la crescita di cellule ospiti al suo interno, supportando l’angiogenesi.5, 6

ALTERNATIVA ALLO STANDARD DI RIFERIMENTOHa mostrato risultati non inferiori agli innesti di tessuto connettivo che rappresentano il gold standardper l‘au-mento del volume dei tessuti molli attorno agli impianti dentali.7

Illus

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Istologia fornita dall‘Università di Zurigo, Svizzera Spessore medio dei tessuti molli tra valore iniziale e follow-up a 90 giorni.5

Riducendo al minimo le terapie invasive e

sfruttando i biomateriali, posso preservare i tessuti del paziente

e contribuire a rigenerarli.9

L‘intervento è stato breve e sono davvero sollevata dal

fatto che non sia stato necessario prelevare tessuti dal

mio palato!

LA TECNICA VISTA-X 9

è stata sviluppata da Ulrike Schulze Späte appositamente per ridurre i traumi chirurgici associati all’incremento dei tessuti molli e facilitare l’uso di Geistlich Fibro-Gide®. La tecnica consente l’innesto simultaneo in presenza di difetti multipli di recessione di classe I e II di Miller, soprattutto nella zona estetica.

1. Preparazione di un lembo a tutto spessore attraverso l’incisione di accesso vestibolare attorno ai denti conrecessione gengivale e i denti adiacenti.

4. Stabilizzazione coronale delle suture con composito fluido.3. Esecuzione delle suture di ancoraggio.

2. Introduzione di Geistlich Fibro-Gide® (in pezzi da circa 3x5 mm) sotto il lembo fino a quando si ottiene uno spessore gengivale di almeno 5 mm e il margine gengivale del dente con il difetto da recessione viene spinto verso la giunzione smalto -cemento.

Riferimenti bibliografici: vedere pag. 39

«Un'esperienza incredibile»Basil Gürber | Osteology Foundation

Se guardiamo alla carriera professionale di Ausra Ramanauskaite negli ultimi cinque anni, ci accor-giamo che l'Osteology Foundation è sempre stata la sua fedele compagna. Ecco le sue riflessioni su-gli ultimi anni, espresse al Congresso EAO 2019.

Tenendo in equilibrio una tazzina di caffè in una mano, Ausra Ra-manauskaite attraversa l'atrio del «Centro de Congressos de Li-sboa». Il Congresso EAO è in pieno svolgimento. Alla prima pau-sa della giornata, visitatori da tutto il mondo affollano il luminoso atrio, dove le tante conversazioni si fondono in un monotono ronzio. «A questo evento, nove anni fa a Copenaghen, ho scoperto per la prima volta l'Osteology Foundation», dice e sorride. Lì ha incontra-to Kristian Tersar, l'attuale direttore esecutivo, allo stand della Fon-dazione, che l'ha incoraggiata a frequentare un corso all'Osteology Research Academy.

E inizia il viaggioAusra Ramanauskaite racconta come tutto è cominciato. Il 15 set-tembre 2014, un lunedì, si è imbarcata sull'aereo per Zurigo a Vil-nius. Poi ha preso il treno per il cuore della Svizzera, dove ogni anno si tiene a Lucerna il corso dell'Osteology Research Academy. Nei giorni successivi ha acquisito gli strumenti di base per le sue futu-re attività di ricerca nel corso di lezioni, workshop e dibattiti con esperti nel campo della rigenerazione dei tessuti orali. Il momento più importante? «Sicuramente il seminario con Niklaus Lang, che ha condiviso con noi il suo bagaglio di esperienze della sua lun-ga carriera di ricercatore. È stato molto motivante», ricorda Ausra.

Riflettori puntati su Ausra Ramanauskaite

Durante quel corso a Lucerna, ha saputo per la prima volta anche delle borse di studio Osteology. Non riesce a togliersi dalla testa la prospettiva di un ambiente in cui affinare le sue competenze nella ricerca clinica e nella ricerca di base assieme a un mento-re. Tornata a casa a Kaunas, si dà immediatamente da fare. All'e-poca stava svolgendo una ricerca su un gel per il trattamento del-le infezioni tessutali perimplantari presso l'Università lituana di scienze della salute. Per questo vorrebbe completare il suo anno di ricerca a Düsseldorf presso il Centro di medicina orale e infe-zioni perimplantari sotto la guida di Frank Schwarz, tanto più che l'Università Heinrich Heine è in quel momento l'istituto leader nel-la ricerca sulle patologie perimplantari. Si collega alla piattaforma globale dell'Osteology Community, THE BOX, compila il modulo di richiesta e clicca su "invia".

Ricerche, progressi e amicizieGuardando indietro, dice Ausra, i mesi a Düsseldorf sono passa-ti in un lampo. Le è stata data la possibilità di partecipare a diversi progetti di ricerca. Ha studiato gli effetti di precedenti innesti ossei sull'efficacia del trattamento della peri-implantite. Ma, nonostante tutti questi progetti, sono stati i contatti umani ad aver reso l'anno accademico un'esperienza completamente nuova per lei. Lavorare insieme in un gruppo internazionale di persone che la pensano come lei le ha aperto nuovi orizzonti. Ha potuto presentare i suoi progetti in vari eventi e incontrare altri esperti del settore. In retrospettiva «Quest'anno ha avuto una forte influenza sul mio sviluppo come ricercatore e anche sulla mia crescita per-sonale», dice Ramanauskaite.


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La peri-implantite rimane la sua passioneOggi Ausra fa ancora ricerca con Frank Schwarz, ma nel frattempo collabora con l'Università Goethe di Francoforte. Ha ricevuto una borsa di studio Osteology per ricercatori per il suo progetto che studia l'influenza della terapia anti-riassorbimento sul trattamento della peri-implantite. Inoltre, all'inizio del 2019 è stata eletta mem-bro dell'Expert Council dell'Osteology Foundation e potrà così con-tribuire alla definizione dei futuri progetti della Fondazione. «Vorrei incoraggiare tutti gli appassionati del nostro settore ad ap-profittare del sostegno dell'Osteology Foundation. La Fondazione mi ha sostenuto molto nel mio percorso e nella mia carriera», dice guardando il «Ponte de 25 Abril» di Lisbona. Ci saluta e ritorna al trambusto del Congresso. Sta per moderare la sessione "Come cu-rare la peri-implantite" insieme a Frank Schwarz.

Borse di studio per la ricerca Osteology 2015/19

Fatti e cifre

21 Borsisti ricercatori di 15 paesi

10 Centri con borse di studio

9 Tutor

735.000 CHF erogati

Editore©2020 Osteology Foundation

Landenbergstrasse 35 6002 Lucerna

Svizzera Tel +41 41 368 44 [email protected] www.osteology.org

Incontra Miha Pirc - Borsista ricercatore Osteology

Vuoi saperne di più sulla vita di un borsista ricercato-re Osteology? Sui canali social dell'Osteology Founda-tion ora puoi trovare un videoche ti mostra più da vi-cino compiti ed esperienze di Miha Pirc all'Università di Zurigo.

@osteologyfoundation @osteologyfoundation Osteology Foundation @OsteologyORG

37OSTEOLOGY FOUNDATION


Lei era co-presidente del Congresso EAO 2019. Nella prepa-razione di quell'evento, qual è stata la sfida più grande?Dr. Noronha: (ride) La mia sfida più grande è stata, senza dubbio, quella di stare al passo con lo straordinario dinamismo del mio ca-rissimo amico Gil Alcoforado, presidente dell'EAO Lisbona 2019! Naturalmente, anche la promozione del programma scientifico tra gli odontoiatri portoghesi è stata impegnativa.

“Bridge to the future” era il motto del Congresso. La futura odontoiatria sarà molto diversa? Molto digitale, ad esempio?Dr. Noronha: Il tema “ponte verso il futuro” riflette la forte convinzione che l'implantologia stia attraversando un pe-riodo di transizione. Spero che la futura odontoiatria ci aiuti a comprendere temi non ancora del tutto chiari, ma presen-ti nella nostra pratica quotidiana: ad esempio perché alcu-ni trattamenti funzionano bene solo in alcune situazioni.

Dove vede il più grande margine di miglioramento?Dr. Noronha: Come parodontologo, penso che sia ancora molto lunga la strada da percorrere per quel che riguarda le compli-canze biologiche degli impianti dentali. È necessario migliorare le strategie di trattamento e trovare alternative.

Ad esempio, salvare più denti?Dr. Noronha: Assolutamente sì! Nessuno penserebbe di taglia-

Intervista

re un dito o un orecchio perché ha problemi. Con i denti, pen-siamo troppo frettolosamente a come sostituirli. È sempre me-glio mantenere i denti il più a lungo possibile.

E quali sono le pratiche di oggi che “vale davvero la pena che restino le stesse” per gli anni a venire?Dr. Noronha: Per me è importante restare sempre concen-trati fortemente sulla prevenzione. Credo che questo sia il modo migliore per individuare tempestivamente i cam-biamenti e attuare misure adeguate per controllare i fattori eziologici noti delle patologie parodontali e perimplantari.

Questo numero di Geistlich News parla di “misure preventive”, che comprendono tutte le misure rigenerative non per correg-gere i difetti, ma per prevenire complicanze e perdita tessuti. Potrebbe essere questo il trattamento del futuro, ossia misure preventive intelligenti invece di radicali correzioni di difetti?Dr. Noronha: Lo spero. Misure e materiali che ci aiutano a pre-venire la perdita di volume o evitare complicanze dopo l'inseri-mento di un impianto sono senza dubbio valide strade da per-correre. “Prevenzione” è la parola chiave! Un'ultima domanda. Cosa le piace fare nel tempo libero?Dr. Noronha: Trascorrere del tempo con la mia famiglia! E poi amo leggere, cerco di farlo ogni giorno, ma non sempre è possibile.

La Dr.ssa Susana Noronha ha studiato odontoiatria all'Instituto de Ciências de Saúde SulSul conse-guendo la laurea magistrale e il dottorato in parodontologia e implantologia all'Università Complutense di Madrid. È professore assistente di parodontologia e vice-coordinatore della laurea magistrale in parodontologia all'Università di Lisbona. È presidente della Società portoghese di parodontologia e implantologia (SPPI).Fo

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Una chiacchierata con Susana NoronhaIntervista a cura di Verena Vermeulen

39BACKGROUND

Numero 2 | 20

uscirà a ottobre 2020. FOCUS

Prevenire la perdita dei denti> Salvare "i denti senza speranza": risultati a lungo

termine

> Rigenerazione tissutale guidata: concetti e indicazioni

> Rigenerazione tissutale guidata: approcci minimamente invasivi

> I dati più recenti della letteratura scientifica

Riferimenti bibliograifici per le pagg. 34-351 Zadeh HH. Int J Periodontics Restorative Dent.

2011; 31(6):653-660. (Studio clinico)2 Istruzioni per l'uso. Geistlich Fibro-Gide®.

Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera.3 Dati su file. Geistlich Pharma AG, Wolhusen,

Svizzera (Studio preclinico).4 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012;

23(12): 1333–1339. (Studio preclinico)5 Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol. 2016; 43(10):

874–885. (Studio clinico).6 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2015;

26(3): 263–270. (Studio preclinico).7 Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(4):

446–453. (Studio clinico)8 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504-

512. (Studio clinico)9 Schulze-Späte U, Lee CT. Int J Periodontics Resto-

rative Dent. 2019; 39(5):e181-e187. (Studio clinico)

Editore©Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 406110 Wolhusen, Svizzera Tel. +41 41 492 55 55Fax +41 41 492 56 39 www.geistlich-biomaterials.ch

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