fmrq - heures de travail et horaires de garde en 2009

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LE MOT DU PRÉSIDENT / PRESIDENT’S MESSAGE 4-7

DOSSIER – Heures de travail et horaires de garde en 2009 8

Introduction 8

1 — Les horaires de garde dans le monde 9

2 — Des résultats de recherche probants 16

3 — Au Québec aussi, ça change... 28

4 — Bibliographie 32

SPECIAL REPORT – Working hours and call duty schedules in 2009 34

Introduction 34

1 — Call duty schedules around the world 35

2 — Compelling research findings 41

3 — In Quebec, things are changing too 50

4 — Bibliography 51

TABLE DES MATIÈRES / TABLE OF CONTENTS

Conseil de directionYann Dazé, présidentJean Archambault, secrétaireMarie-Andrée Girard, trésorière

Personnel permanentJean Gouin, directeur généralPatrick Labelle, directeur administratifJocelyne Carrier, coordonnatrice aux affaires pédagogiquesGeneviève Coiteux, coordonnatrice – médecine familialeMarie Cotton-Montpetit, coordonnatrice aux effectifs médicauxMarie-Anik Laplante, coordonnatrice aux affaires syndicalesAnna Beaudry, technicienne à l'administrationÉlise St-Pierre, technicienne à l'administrationVicki Portelance, technicienne à l'administrationEdyta Zaniewska, commis à l'administrationVéronique Bureau, secrétaire

Conseiller juridiqueMe Jacques Castonguay

ConseillèreJohanne Carrier

RédactionFédération des médecins résidents du Québec

Conception graphique, infographieet publicité

Diane Goulet Graphisme enr.ISBN / ISSN :Convention de la poste / Publication : 1484699

Retourner toute correspondance ne pouvantêtre livrée au Canada à :

Fédération des médecins résidents du Québec630, rue Sherbrooke Ouest, bureau 510Montréal (Québec) H3A 1E4

Téléphone : 514 282-0256 ou 1 800 465-0215Télécopieur : 514 282-0471Site Internet : www.fmrq.qc.caCourriel : [email protected]

Abonnement annuel : 20 $



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Chères Collègues,Chers Collègues,

Depuis le dépôt d’un grief portant sur les gardes de 24 heuresen 2007, la Fédération a été amenée à remettre en questionles normes établies et convenues dans l’entente collectivequant à la limite des heures consécutives qu’un médecin ré-sident peut travailler. La contestation de la validité de notreentente par un de nos collègues, sur la base de la Charte des

droits et libertés de la personne du Québec et de la Charte canadienne des droitset libertés, a ravivé le débat dans les milieux de formation et au sein des associa-tions de médecins résidents. Récemment, ce grief a été remplacé par des griefscollectifs déposés par trois associations de médecins résidents. Alors que cesgriefs sur les horaires de garde sont toujours en arbitrage, nous avons décidé depousser encore plus loin la démarche et de partager avec vous les plus récentespublications sur les tendances actuelles en matière d’heures de travail au seindes milieux de formation postdoctorale.

Comme médecins résidents, nous avons tous une responsabilité quant à laqualité des soins que nous dispensons à nos patients. Nous sommes soumis à unCode de déontologie qui régit notre pratique et nous oblige à reconnaître et àrespecter nos limites. Nous devons donc nous assurer que nous sommes en mesurede dispenser des soins de qualité en tout temps. À cet égard, la limitation desheures de travail est un sujet de la plus haute importance. Mais n’allez pas croireque la limitation des heures de travail est une préoccupation essentiellementquébécoise ou nord-américaine, elle est à l’ordre du jour partout dans le monde.De plus en plus de recherches en témoignent d’ailleurs. En Grande-Bretagne, enAustralie et en Nouvelle-Zélande, ainsi qu’aux États-Unis, pour ne nommer queceux-là, les modèles privilégiés recommandent un maximum de 16 h consécutivesde travail. D’ailleurs, au Québec, certains services ont déjà adopté ce type d’ho-raires, notamment en anesthésiologie, en pédiatrie et en médecine interne. Lesmédecins qui œuvrent à l’urgence sont aussi tenus de limiter leur journée detravail à 12 h, 16 h si la garde suit immédiatement une journée régulière detravail.

La médecine est une science de plus en plus vaste et complexe. Les connais-sances, la technologie et les techniques ne cessent d’évoluer. Dans un tel con-texte, certains médecins résidents craignent que la modification des horaires detravail et la réduction des heures de garde ne nécessitent une prolongation dutemps de formation et que le nombre accru de transferts n’augmente le risqued’erreurs médicales. Mais plusieurs autres éléments viennent influencer lesmodèles de formation en médecine.

MESSAGE DU PRÉSIDENT

« Notre Code de

déontologie nous

oblige à reconnaître

et à respecter nos

limites. »



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« Une majorité de

recherches font état

de l’impact des

gardes de 24 h sur

la performance des

médecins résidents

au travail, sur leurs

fonctions cognitives

et sur leur santé. »

En effet, les organismes qui certifient les médecins au Canada travaillent pré-sentement à revoir la formation médicale et proposent de nouvelles alternatives.Certains suggèrent d’augmenter la durée des formations pour tenir compte del’évolution des connaissances et techniques et rechercher toujours plus l’excel-lence dans des secteurs d’intervention pointus. D’autres préconisent une réduc-tion du temps de formation avec un accent sur la polyvalence, pour assurer unemeilleure accessibilité aux soins. D’autres encore proposent la mise en placed’une formation basée sur l’évaluation des compétences avec des examens d’étapepermettant de déterminer la maîtrise des compétences pour un certain nombred’aspects donnés liés à une spécialité, sans égard à la durée de la formation. Et,en parallèle, l’augmentation des cohortes et la réduction des capacités d’accueilmotivent un recours de plus en plus fréquent à la formation par simulation.

La formation médicale est en constante évolution et de plus en plus exigeantesur le plan scientifique, professionnel et personnel. Le réseau souffre toujoursd’une pénurie importante d’effectifs médicaux et tous doivent mettre la main àla pâte. Mais ce n’est pas une raison pour ignorer une majorité de recherches quifont état de l’impact des gardes de 24 h sur la performance des médecins rési-dents au travail, sur leurs fonctions cognitives et sur leur santé.

Il n’est pas si lointain le temps où les médecins résidents faisaient des gardesde 36 h à 48 h sans dormir. Nous avons fait un grand pas en établissant la limiteà 24 h il y a quelques années. Mais la science elle-même nous dit que les gardesde 24 h ont un effet délétère sur la capacité d’apprentissage et sur la perfor-mance de nos médecins.

Nous avons le devoir de nous questionner sur les horaires auxquels nous sou-mettons nos médecins en formation. Le débat sur les horaires de garde constitueune priorité pour la FMRQ et il doit l’être aussi pour toute la profession médi-cale. Je vous invite à y participer activement!

Yann Dazé, M.D.



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PRESIDENT’S MESSAGE

Dear Colleagues,

Since the filing in 2007 of a grievance concerning 24-hour call dutyschedules, the Federation has been prompted to call into questionthe standards established and agreed to in the collective agreementconcerning limitations on the number of consecutive hours medi-cal residents may work. The challenge of our agreement’s validityby one of our colleagues, on the basis of the Quebec Charter of

human rights and freedoms and the Canadian Charter of Rights and Freedoms,revived the debate in training sites and within the medical resident associations.Recently, this grievance was superseded by collective grievances filed by threemedical resident associations. While these grievances concerning call duty sched-ules are still in arbitration, we decided to take the process even farther and sharewith you the latest publications on current trends with respect to working hourswithin postgraduate education sites.

As medical residents, we all have responsibility for the quality of the care wedeliver to our patients. We are subject to a Code of Ethics which governs our prac-tice and requires us to acknowledge and respect our limitations, so we have to ensurethat we are in a position to provide quality care at all times. In that regard, therestriction on work hours is a topic of the utmost importance. But do not think therestriction on work hours is essentially a Quebec or North American concern – it ison the agenda around the world, as indeed may be seen from the growing body ofresearch. In Great Britain, Australia and New Zealand, and in the USA, to name justthose countries, the preferred models recommend a maximum of 16 consecutivehours of work. Indeed, in Quebec, some departments have already adopted this typeof schedule, particularly in anaesthesiology, paediatrics and internal medicine. Physi-cians working in Emergency are also required to limit their working day to 12 hours,or 16 if their call duty immediately follows a regular work day.

Medicine is an increasingly vast and complex science. Knowledge, technologyand techniques are constantly evolving. In that context, some medical residentsare afraid that altering work schedules and reducing call duty hours will requirethe extension of training time and that the growing number of handoffs (transfers)will raise the risk of medical errors. But many other factors affect medical trainingmodels. In fact, the organizations which certify doctors in Canada are currentlyworking on reviewing medical education and are proposing new alternatives. Somesuggest increasing the duration of training to reflect evolving knowledge and tech-niques while looking even more for excellence in specific areas of intervention.Others advocate reducing training time with emphasis on multi-skilling, to ensurebetter access to care. Yet others propose introducing training based on assessmentof competencies with progress reviews to determine mastery of skills for a numberof given aspects associated with a specialty, without regard for the duration oftraining. And at the same time, larger cohort size and reduced reception capacitylie behind the increasingly frequent recourse to training through simulation.

« Our Code of

ethics governs our

practice and requires

us to acknowledge

and respect our

limitations. »



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Medical training is constantly evolving and increasingly demanding in scien-tific, professional and personal terms. The health system is still suffering from aserious shortage of physician resources, and everyone has to do their part. But thatis no reason for ignoring the majority of the research, which points to the impactof 24-hour call duty on medical residents’ performance at work, and their cogni-tive function and health.

It is not that long since medical residents did 36-48 hour call duty without sleep.We took a large step forward in establishing the 24-hour limit a few years ago. Butscience itself tells us that 24-hour call duty periods have a negative impact on ourdoctors’ learning ability and performance.

We are duty-bound to question the schedules to which we subject our physi-cians-in-training. The debate on call duty schedules is a priority for the FMRQ,as it must also be for the entire medical profession. I invite you to take an activepart in it!

Yann Dazé, MD

« The majority of

the research points

to the impact of

24-hour call duty on

medical residents’

performance at

work, and their

cognitive function

and health. »



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DOSSIER SPÉCIAL

>>> Introduction

Les êtres humains privés de sommeil présentent une réduction de leurperformance cognitive et de leur vigilance et une plus grande pro-pension à faire des erreurs. Et, même si certaines personnes sontplus affectées que d’autres par le manque de sommeil, tous sontaffectés négativement par un sommeil inadéquat. Les médecins rési-dents sont bien placés pour le savoir.

Les heures de travail et les horaires de garde auxquels sont soumis les médecinsen formation postdoctorale sont remis en question depuis quelques années déjà et ce,à travers le monde. Aux États-Unis, on recommande un maximum de 80 h par se-maine. En Nouvelle-Zélande, les autorités recommandent aux chirurgiens de limiterleurs gardes à 14 h et leur semaine de travail à 60 h. Enfin, en Europe, le nombred’heures maximal d’une semaine de travail a été établi à 48 h et à un maximum de13 h consécutives par jour, avec au moins une pause durant cette période.

Au Québec, la question est sur toutes lèvres, surtout depuis le dépôt d’un grief parun médecin résident en mai 2007. Le grief vise à contester la validité de l’ententecollective de la FMRQ en ce qui a trait aux gardes de 24 h, en lien avec la Charte desdroits et libertés de la personne du Québec et la Charte canadienne des droits etlibertés. Mais l’intérêt de la Fédération des médecins résidents du Québec pour lalimitation des heures de travail ne date pas d’hier. La limitation des horaires de gardeà 24 h et des semaines de travail à 72 h a été le fruit de longues négociations et laFMRQ a toujours maintenu un suivi afin d’en assurer le respect, tout en poursuivantles recherches à ce sujet. Nous avons d’ailleurs publié périodiquement des recen-sions des écrits sur l’impact des heures de travail et des horaires de garde sur laperformance, les fonctions cognitives et la santé des médecins résidents. La plusrécente d’entre elles avait été publiée en octobre 2002. De plus, en 2005, le présidentde la Fédération a prononcé une conférence dans le cadre de la 1re Conférence inter-nationale sur les heures de travail sécuritaires tenue en Nouvelle-Zélande.

Dans les pages qui suivent, nous ferons un tour d’horizon de la littérature scienti-fique publiée sur le sujet au cours des dernières années, tant sur le plan de la qualitédes soins (erreurs médicales) et des conditions d’apprentissage, que de la santé desmédecins résidents. Nous vous ferons part des avantages et des désavantages soule-vés par des études récentes, tels que perçus par les différents milieux, que ce soit laréduction de l’exposition à des cas complexes ou à une diversité suffisante de cas, unappauvrissement de la qualité de la formation ou encore la prolongation de la duréede la formation.

En Europe, le

nombre d’heures

maximal d’une

semaine de travail a

été établi à 48 h et à

un maximum de 13 h

consécutives par

jour, avec au moins

une pause durant

cette période



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DOSSIER SPÉCIAL

Nous vous présenterons aussi les mesures mises en place par différents organis-mes à travers le monde, notamment les recommandations récentes de l’Institute ofMedicine of the National Academies aux États-Unis, les normes de pratique mises enplace par le Royal Australasian College of Surgeons de Nouvelle-Zélande, et le pro-jet Hospital at Night (HaN) piloté par le London Deanery en Grande-Bretagne.

Enfin, nous ferons quelques comparaisons sur les normes qui régissent d’autresprofessions et métiers en ce qui a trait au nombre maximal d’heures consécutives quipeuvent être faites et aux repos obligatoires entre chaque période de travail.

Ce document se veut un recueil de données scientifiques, mais aussi d’expérien-ces sur le terrain. Nous vous ferons donc aussi partager l’expérience de médecinsrésidents qui ont eu l’occasion d’expérimenter des modèles de garde autres que ceuxutilisés traditionnellement au Québec, comme des semaines de travail de nuit. Nousespérons que les informations qu’il contient vous permettront de comparer les diffé-rentes façons de faire et d’échanger sur les modèles proposés.

1>>> Les horaires de gardedans le monde

Aux États-UnisEn décembre 2008, l’Institute of Medicine of the National Academies de

Washington, D.C., publiait un document élaboré par le Committee on OptimizingGraduate Medical Training (Resident) Hours and Work Schedules to ImprovePatient Safety. Ce volumineux rapport fait état de la nécessité pour les hôpitauxet les programmes de formation de revoir les modèles présentement en vigueur,en lien avec les horaires de travail (nombre maximal d’heures par semaine) et leshoraires de garde.

Les auteurs ont étudié la littérature scientifique en fonction de l’impact des horai-res de garde sur la sécurité des patients ainsi que la relation entre les heures detravail, le manque de sommeil et la performance. Ceux-ci soutiennent que l’intensitéde la résidence en médecine est partie intégrante du développement professionneldes médecins et est une préparation essentielle à la pratique. Toutefois, à la lumièredes études réalisées récemment ou en cours, il appert que les modèles actuels doiventêtre modifiés, afin de préserver, voire d’améliorer la qualité du processus d’appren-tissage qui est à la base de tout programme de résidence. Le comité a aussi évalué lesdivers aspects de la résidence au-delà des heures de garde, comme le processuséducatif et l’environnement de travail, afin d’identifier tous les moyens permettantd’améliorer l’apprentissage, d’assurer la valeur pédagogique de la résidence et demaximiser la valeur des heures de garde pour les patients.

Les modèles actuels

doivent être modifiés,

afin de préserver,

voire d’améliorer la

qualité du processus

d’apprentissage qui

est à la base de

tout programme

de résidence



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DOSSIER SPÉCIAL

Les autorités américaines en matière de formation médicale avaient amorcé cevirage sur les heures de travail, il y a quelques années déjà. Les heures de travail desmédecins résidents ont été mises en cause dans l’affaire Libby Zion, une jeune femmede 18 ans morte dans une salle d’urgence d’un hôpital de New York en 1984 et dontles parents avaient déposé une plainte alléguant que sa mort était due au fait que lesmédecins résidents qui l’avaient traitée étaient épuisés et insuffisamment supervi-sés. C’est à ce moment que la Commission Bell fut mise sur pied. Dans son rapportdéposé en 1989, la Commission recommandait que les heures de garde des médecinsrésidents de l’État de New York soient limitées et qu’une meilleure supervision desmédecins soit assurée. C’est ce qui a amené l’État de New York à adopter une loi ence sens, et ce, malgré l’avis de plusieurs médecins enseignants à l’effet que les lon-gues heures consacrées à la résidence sont nécessaires pour assurer une formationriche en expériences, qui permettent d’atteindre le niveau de compétence requis pourle diagnostic et le traitement de problèmes de santé complexes.

En 2000, un organisme à but non lucratif nommé Public Citizen a fait valoir sesrevendications auprès de la U.S. Occupational Safety Health and Administration(OSHA) afin que les horaires de travail des médecins résidents soient réglementés.De plus, le Congrès américain a déposé un projet de loi afin que le U.S. Departmentof Health and Human Services (HHS) établisse des règles pour limiter les heures detravail et amener les états à mettre en place un système de pénalités en cas de non-respect de ces normes. Malheureusement, ces mesures législatives n’ont jamais étéadoptées. En 2003, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education(ACGME) formulait pour sa part des orientations à l’échelle nationale visant à limi-ter la semaine de travail des médecins résidents américains dans toutes les spéciali-tés à 80 h, dans le but d’optimiser la qualité des soins et la qualité de la formation.

Aujourd’hui, l’Institute of Medicine (IOM) va plus loin. En 1999, l’IOM avaitpublié un rapport intitulé « To Err is Human: Building a Safer Health System » quitraitait des erreurs médicales et soulevait des questions quant à l’impact des horairesde travail des médecins résidents sur le nombre d’erreurs médicales. Le rapport étaità ce point inquiétant que le gouvernement américain a mandaté l’organisme afinqu’il étudie de plus près les horaires de garde et la formation des médecins résidents.Les auteurs ont concentré leur revue des évidences scientifiques sur l’augmentationdes opportunités de sommeil pour les médecins résidents, la prévention de privationde sommeil aiguë ou chronique et la réduction des erreurs médicales liées à la fati-gue, plutôt que sur la simple réduction des heures de travail. On propose de revoir laformation pour chaque discipline et d’évaluer quelles tâches pourraient être effec-tuées par d’autres intervenants du réseau. L’Institut recommande, entre autres :

• d’augmenter les opportunités de sommeil chaque jour en établissant despériodes de repos définies entre les périodes de travail;

• d’augmenter le nombre et la régularité des jours de congé pour permettrela reprise du sommeil perdu et minimiser les effets négatifs du manque desommeil chronique;

• de limiter les heures de travail additionnelles payées en sus (moonlighting)à l’intérieur du nombre maximal d’heures permises par semaine;

• d’offrir un transport sécuritaire aux médecins résidents trop fatigués pourconduire jusqu’à la maison après une garde.

Selon certains, les

longues heures

consacrées à la

résidence sont

nécessaires pour

assurer une

formation riche en

expériences, qui

permettent

d’atteindre le niveau

de compétence

requis pour le

diagnostic et le

traitement de

problèmes de santé

complexes



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Le comité a également statué que la régulation des heures de travail et l’adhésionaux normes établies par l’ACGME ne seront pas suffisantes pour améliorer les condi-tions des médecins résidents et la sécurité des patients. D’autres changements devrontaussi être apportés, comme la supervision directe des médecins résidents juniors,l’ajustement de la charge de travail des médecins résidents, l’offre d’un temps desupervision suffisant et l’amélioration du processus de transfert des patients.

Le comité a souligné par ailleurs la tension qui existe entre les objectifs pédago-giques de la résidence et les incitatifs économiques des établissements qui bénéficientdu travail de médecins résidents à un tarif horaire beaucoup moindre que si le mêmetravail était fait par d’autres professionnels, qualifiant cet élément de central dansl’attribution des responsabilités aux médecins résidents.

L’Institute of Medicine a émis un certain nombre de recommandations visant àpromouvoir la sécurité des soins dispensés, à améliorer la qualité de la formation desmédecins, à augmenter la sécurité pour les médecins résidents et le public, et encou-rage les milieux à mettre ces recommandations en vigueur à l’intérieur de 24 mois,soit d’ici la fin de 2010. Parmi ces recommandations, on retrouve les éléments suivants :

• Le nombre d’heures maximal par semaine ne doit pas excéder 80 h enmoyenne, sur 4 semaines;

• Le nombre d’heures continues de travail ne doit pas excéder 16 h à moinsqu’une pause de cinq (5) h de sommeil ininterrompu ne soit accordée entre22 h et 8 h;

• Un médecin résident ne peut admettre un nouveau patient après 16 h detravail continues;

• Des gardes prolongées avec un intervalle de cinq (5) h de sommeil nedoivent pas être plus fréquentes qu’une fois toutes les trois nuits.

L’Institute of Medicine propose également que les médecins résidents et le per-sonnel reçoivent une formation sur les effets pervers du manque de sommeil et de lafatigue et sur l’importance de la prévention en cette matière. Il propose aussi d’inté-grer les heures de moonlighting dans les 80 h de travail permises en moyenne parsemaine sur une période de quatre (4) semaines. Les auteurs du rapport maintiennentque la réduction des heures et de la charge de travail des médecins résidents nesignifie pas que la résidence doive être prolongée, même si certaines disciplinespourraient décider de le faire. Ils sont plutôt d’avis que l’on devrait utiliser davan-tage la formation par simulation et privilégier l’expérience clinique pendant que lespatrons sont disponibles le jour, plutôt que d’obliger les médecins résidents à fairedes gardes de nuit, où ils sont souvent appelés à faire des tâches ayant peu de valeurpédagogique.

En Nouvelle-Zélande et en AustralieEn Nouvelle-Zélande et en Australie, nous sommes d’abord allés voir du côté des

médecins résidents en chirurgie pour connaître l’impact des mesures qui ont étéprises pour améliorer leurs conditions de travail il y a quelques années. Nous vouslivrons ci-après les propos que nous avons recueillis auprès du docteur MatthewPeters, résident en chirurgie plastique en Nouvelle-Zélande et président de RACSTA,le Royal Australasian College of Surgeons Trainees’ Association.

Selon l’IOM, la

réduction des heures

et de la charge de

travail des médecins

résidents ne signifie

pas que la résidence

doive être prolongée

On devrait utiliser

davantage la

formation par

simulation

et privilégier

l’expérience clinique

pendant que les

patrons sont

disponibles le jour



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Il faut savoir qu’en 2007, le Royal Autralasian College of Surgeons a établi desnormes pour tous les chirurgiens, incluant les médecins résidents et les fellows. LesStandards for Safe Working Hours and Conditions for Fellows, Surgical Traineesand International Medical Graduates limitent à 14 le nombre maximal d’heuresconsécutives de travail et recommande la limitation des quarts de travail à 10 h. Despauses régulières sont suggérées durant la journée et un temps de sommeil de 8 h par24 h est recommandé. On souligne également qu’un congé de 24 h devrait être offertpour chaque semaine de travail. Les quarts de nuit ne doivent pas dépasser 12 h,avec un maximum de 60 h par semaine, soit cinq quarts de travail. De plus, on sou-tient que les quarts de nuit doivent se faire sur une base d’une ou deux semaines,pour minimiser les fluctuations du cycle circadien. Plusieurs autres mesures commedu temps réservé pour les activités pédagogiques et de recherche, ou pour la partici-pation à des réunions cliniques, comme les comités de mortalité-morbidité, sontrecommandés dans le guide.

Le Dr Peters nous a d’abord indiqué que les changements sont à peine percepti-bles dans les milieux de formation en Nouvelle-Zélande, où il est présentement enstage. Malgré une volonté réelle de changer les choses, l’Australie et la Nouvelle-Zélande sont lentes à adopter les normes de travail édictées par le Collège des chi-rurgiens australasien, le réseau résiste. Dans son milieu de travail actuel, les méde-cins résidents travaillent en moyenne 80 h par semaine et sont de garde 1 journéesur 4. Mais, dans certains cas, les gardes reviennent encore aux trois et même auxdeux jours. Les disciplines médicales peuvent plus facilement s’adapter à de nou-veaux horaires selon lui, notamment en raison du fait qu’ils sont plus nombreux parprogramme. Il est donc plus facile d’organiser le travail en divisant la journée enquarts de 8 h ou 12 h . En chirurgie, les gardes de 24 h existent toujours et le congédu lendemain de garde n’est pas reconnu sur le terrain. Interrogé sur les pressionspossibles provenant des patrons et obligeant, en quelque sorte, les médecins rési-dents à défier les normes établies par le Collège, le Dr Peters répond que lui et sescollègues ne sentent pas de pression indue du côté des patrons, c’est plutôt le travailqui est à faire qui motive les médecins résidents à travailler plus d’heures. Il fautrépondre à la demande.

Le président de l’Association des médecins résidents en chirurgie d’Australasiesouligne par ailleurs que chaque état d’Australie et de Nouvelle-Zélande a juridic-tion sur ses établissements et que cette structure peut avoir contribué à ralentir lesprogrès en ce sens. Il note toutefois que des lettres ont été publiées récemment dansles médias et ont ravivé le débat sur la question au sein de la population. Le docteurPeters croit que ce sont principalement les effets pervers de la fatigue, l’incidencedes accidents de voiture et les erreurs médicales qui feront en sorte que les autoritésprendront des mesures pour motiver et encadrer le changement. En terminant, leDr Peters insiste pour dire que la volonté de modifier les choses est bel et bien pré-sente dans le milieu. Malheureusement, seules les implications légales des consé-quences des gardes de 24 h feront en sorte d’entraîner des changements notables.

Le président de l’Association de médecins résidents en chirurgie de l’Australasienous a également confié que l’organisme réalise présentement un sondage auprès deses membres sur la question deshoraires de travail et de leur impact sur la qualité dela formation médicale. Les résultats de cette étude devraient être rendus publics en

« Malgré une

volonté réelle de

changer les choses,

l’Australie et la

Nouvelle-Zélande

sont lentes à adopter

les normes de

travail édictées, le

réseau résiste. »

« Seules les

implications légales

des conséquences

des gardes de 24 h

feront en sorte

d’entraîner des

changements

notables. »



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janvier 2010.Dre Alex Markwell, présidente sortante du Conseil des médecins résidents, Asso-

ciation médicale de l’Australie, a également accepté de nous parler de son expé-rience en matière de régulation des heures de garde et des heures de travail desmédecins en formation. Elle note que l’énoncé de position du Royal AustralasianCollege of Surgeons s’adresse principalement aux chirurgiens en exercice mais c’est,selon elle, un pas dans la bonne direction. À venir jusqu’à maintenant, la position duCollège australasien n’a pas eu un impact majeur sur le nombre d’heures de travaildes médecins. Toutefois, elle a amené une prise de conscience qui a donné naissanceà différentes initiatives sur la façon dont les gardes et le travail clinique sont organi-sés. Interrogée sur les changements apportés aux horaires de garde, elle soulignel’exemple d’un département d’orthopédie qui a cédulé un lendemain de garde après24 h de travail consécutives. Toutefois, ce lendemain de garde n’est pris que lors-qu’il n’y a pas de clinique ou que le médecin ne sent pas qu’il va manquer des chosesimportantes s’il n’entre pas au travail. « Il semble assez aisé d’instaurer des mesuresà travers le pays pour tous les médecins en formation, indique Dre Markwell, il esttoutefois beaucoup plus difficile de les mettre en œuvre dans les hôpitaux. Il y aénormément de résistance au changement, poursuit-elle. Plusieurs médecins rési-dents séniors croient que les juniors devraient faire les mêmes heures de garde qu’eux.Ils soutiennent que cela fait partie du rite de passage ».

Dre Markwell note que plusieurs médecins résidents veulent des heures de travailsécuritaires, mais ils ne veulent pas perdre l’exposition aux cas qui leur est néces-saire pour réussir leur formation. L’association a tout de même pu obtenir des auto-rités représentant les établissements et du gouvernement que les établissements soienttenus responsables si une erreur médicale survenait lorsqu’un médecin résident doittravailler malgré une très grande fatigue. Elle souligne également qu’il est très diffi-cile de s’assurer que les mesures mises en place soient respectées. L’AMA publiedes listes de garde sur son site Internet, elle fait également des campagnes d’infor-mation dans les médias afin d’informer le public des dangers des horaires prolongésde travail pour les médecins résidents.

Docteure Markwell conclut en soulignant que la pénurie de main-d’œuvre a étéinvoquée très souvent pour expliquer l’état de fatigue des médecins résidents et desmédecins en général. Les infirmières assument un rôle de plus en plus importantauprès des patients. Les assistants-médecins sont aussi une ressource qui est consi-dérée mais, comme au Québec, elle n’existe pas en Australasie. Les étudiants enmédecine, qui sont très nombreux, sont parfois utilisés comme aides pour comblerles besoins. Elle croit que la réorganisation des horaires de travail peut faire unegrande différence même avec des changements mineurs aux horaires de garde ac-tuels. Elle note aussi une augmentation de l’utilisation des centres de simulation pourla formation initiale en chirurgie. « En somme, confie-t-elle, il y a beaucoup de pe-tits changements qui peuvent faire une grande différence sur le niveau de fatigue desindividus, même s’il y a une pénurie de main-d’œuvre médicale. L’autre grand enjeuconsiste à changer la culture médicale, un défi de taille, mais une démarche essen-tielle, si nous voulons que toutes ces mesures fonctionnent ».

« La position du

Collège australasien

n’a pas eu un impact

majeur. Toutefois,

elle a amené une prise

de conscience. »

« Les établissements

seront tenus

responsables si une

erreur médicale

survenait lorsqu’un

médecin résident

doit travailler

malgré une très

grande fatigue. »



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En Grande-BretagneEn 2004, la Directive européenne sur le temps de travail adoptée en Europe fixait

à 48 h le nombre maximal d’heures de travail par semaine à compter d’août 2010. Lesautorités proposaient un changement progressif, exigeant la réduction des heures à58 h au plus tard le 31 juillet 2007 et laissant une période de grâce entre juillet 2007et août 2008 à des horaires pouvant atteindre 52 h par semaine. Dans la foulée decette directive, le London Deanery, l’organisme responsable de la formation médi-cale postdoctorale et de la formation en dentisterie à Londres, a mis sur pied le projetHospital at Night (HaN).

Le projet a été étendu à tous les établissements National Health Services (NHS)Trusts de Grande-Bretagne. Il visait à mettre en place des équipes multidisciplinaires,en identifiant des personnes-clés qui détiennent toutes les compétences nécessairespour prendre en charge les quarts de soir et de nuit au sein d’un hôpital, ainsi qu’àmettre en place un système d’attribution des tâches qui optimise les expertises dechacun, avec la possibilité de joindre un médecin spécialiste dans une disciplineautre pour les cas plus complexes, au besoin. Un sondage réalisé en Angleterre, auPays de Galles et en Écosse en 2008 a permis de constater les effets bénéfiques duprojet. Parmi les établissements ayant adopté le projet Hospital at Night, 86 % avaientnommé un leader clinique pour coordonner les soins, 84 % d’entre eux avaient misen place un système structuré de transfert des patients pour assurer la continuité dessoins, et 77 % avaient identifié une personne responsable des transferts.

Pour comprendre davantage les modalités de mise en œuvre et l’impact positif duprojet Hospital at Night, nous avons communiqué avec Dre Wendy Reid, PostgraduateDean, London Deanery, et National Clinical Lead d’HaN en Grande-Bretagne etClinical Advisor, Department of Health for the Work Time Directive. Obstétricienne-gynécologue et fellow du Collège royal des obstétriciens-gynécologues en Grande-Bretagne, Dre Reid nous a dressé un tableau des plus positifs de cette expérience quia permis de réduire les heures de travail, tout en améliorant la qualité des soins, ainsique de réduire le temps d’hospitalisation des patients et d’améliorer l’efficacité destraitements. Selon la responsable du projet, les modifications qui ont été apportéesdepuis 2004 ont également permis d’identifier des façons plus efficaces de gérer lespatients qui se présentent à l’urgence.

Le projet Hospital at Night a été mis sur pied afin de contrer l’absence fréquentedes médecins résidents le jour, alors qu’ils sont en lendemain de garde, pendant queles patrons sont disponibles pour faire de l’enseignement, ainsi que pour assurer lesmeilleurs soins possibles aux patients hospitalisés durant la soirée et la nuit. Lesmédecins résidents travaillaient la nuit et dormaient quand ils le pouvaient, mais ilsne recevaient aucun enseignement durant cette période. Dre Reid souligne de plusque le nombre de médecins en formation versus celui des médecins enseignants étaitaussi de plus en plus élevé et disproportionné et affectait la qualité de la formation.Au début des années 1990, il n’y avait plus de médecins disponibles pour enseigneraux médecins résidents la nuit.

Aujourd’hui, 75 % des établissements de soins aigus ont complété l’intégration dusystème Hospital at Night, et les médecins résidents ne doivent pas travailler plus de48 h par semaine, ni plus de 13 h consécutives. Dre Reid note qu’il y a plusieursmodèles de gestion des soins la nuit. Ceux-ci varient en fonction de l’établissement etpeuvent être gérés tant par des infirmières praticiennes que par des médecins. Ellesouligne toutefois que les projets qui fonctionnent le mieux sont ceux qui sont géréspar des infirmières praticiennes, lesquelles coordonnent l’attribution des tâches la nuit,pour les médecins qui sont de garde. Celles-ci ont reçu une formation spécifique.

« Hospital at Night

a permis de réduire

les heures de travail,

tout en améliorant

la qualité des soins,

ainsi que de réduire

le temps d’hospitali-

sation des patients

et d’améliorer

l’efficacité

des traitements. »



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« Les patients aussi

sortent gagnants. »

« Les médecins et le

personnel médical

peuvent passer

plus de temps à

dispenser des soins. »

Au Québec, les

gardes de 24 h en

établissement

demeurent une

limite, mais un

certain nombre de

services ont adopté

des modèles de

garde alternatifs

Dre Reid soutient que le travail de clinical lead engendre chez ces infirmières spé-cialisées un sentiment d’appartenance plus fort à l’établissement et à l’équipe, touten les gardant étroitement liées aux soins cliniques, plutôt que de les perdre à destâches administratives.

L’implantation du projet Hospital at Night a mis 10 ans à atteindre sa vitesse decroisière. Aujourd’hui, une majorité d’établissements ont réussi à limiter le nombred’heures de travail maximal par semaine à 48 h. Il a d’ailleurs été plus difficile deréduire le nombre d’heures par semaine de 56 h à 48 h, sans augmenter le temps deformation. Mais Dre Reid soutient qu’il y a encore des résistances. Il demeure diffi-cile de convaincre les médecins en pratique depuis plus longtemps d’adhérer auprogramme parce que ceux-ci préfèrent les relations interpersonnelles avec des col-lègues plutôt qu’avec un coordonnateur de soins. Le programme Hospital at Nightest basé sur le travail d’équipe. L’équipe de gestion et une équipe d’interventionintermédiaire, soit des médecins de différentes spécialités de base (chirurgie géné-rale, pédiatrie, médecine générale) qui peuvent répondre aux appels rapidement etsolliciter la contribution d’autres spécialités au besoin. La gestion des appels et lacoordination des soins relèvent d’une seule personne, le Clinical Lead. Dre Reidsoutient toutefois qu’un tel changement organisationnel ne peut être réalisé que s’ilest motivé par un moteur puissant tel une modification législative, comme ce fut lecas en Europe avec la régulation sur les heures de travail.

Dre Reid est fière du succès remporté par Hospital at Night. Les bénéfices sontnombreux. Les médecins et le personnel médical peuvent passer plus de temps à dis-penser des soins, on assiste à un meilleur partage de l’information et tous bénéficientde l’avantage qu’entraîne le travail d’équipe. L’allocation du travail et des responsabi-lités se fait de façon plus équitable et la formation et les opportunités de développe-ment sont plus nombreuses. Elle soutient que les standards de qualité sont élevés et,plus important encore, que la culture entourant les heures de travail change et s’amé-liore. Les patients aussi sortent gagnants. Ils reçoivent des soins de qualité élevée, entemps opportun. On note aussi une diminution de la répétition des tâches et des ques-tions et une réduction du nombre de transferts.

Pour plus d’information, consultez le www.healthcareworkforce.nhs.uk

Au CanadaLes modalités régissant les horaires de garde au Canada n’ont pas subi de change-

ments notables au cours des dernières années. Les associations représentant lesmédecins résidents dans les autres provinces canadiennes font également des démar-ches pour réduire lesheures de travail. Elles ont toutes adopté le principe d’une gardeaux quatre jours, sauf pour l’Alberta qui maintient la règle d’une garde aux troisjours. Pour ce qui est des gardes à domicile, elles sont au nombre de 9 gardes par 28jours, ou de 10 gardes par 30 jours, dans certaines provinces, et à raison d’une gardeà domicile aux trois jours dans d’autres. Cette dernière mesure oblige les médecinsrésidents à respecter un certain rythme dans les gardes à domicile. Dans les provin-ces où le rythme des gardes n’est pas spécifié, celles-ci peuvent être réparties n’im-porte quand dans le mois ou regroupées, selon le cas. Au Québec, les gardes de 24 hen établissement demeurent une limite, mais un certain nombre de services ont adoptédes modèles de garde alternatifs qui conviennent mieux aux besoins organisation-nels et académiques dans ces milieux. Les services qui ont mis de l’avant des modè-les alternatives de garde comprennent certains services d’anesthésiologie, de pédia-trie, de médecine interne et de gynéco-obstétrique. Nous vous présenterons quelquestémoignages sur ces nouveaux modèles un peu plus loin dans le Bulletin.



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2>>> Des résultats de rechercheprobants

De plus en plus de chercheurs s’intéressent à l’impact du nombred’heures de travail chez les médecins résidents, tant en ce quiconcerne les heures consécutives de garde que le nombre d’heu-res travaillées sur une période d’une semaine. Afin de faire lepoint sur les plus récentes études ainsi que sur les résultats deprojets-pilotes mis en place au cours des dernières années, nous

avons répertorié une série d’articles scientifiques publiés entre 2004 et 2009 quitraitent spécifiquement des conséquences de la privation de sommeil chez les méde-cins résidents. Les études font état, notamment, de la survenance d’erreurs médica-les et d’erreurs médicales graves, des accidents d’auto survenus après une garde,d’épisodes de somnolence ainsi que du niveau de réduction des fonctions cognitiveset de la performance, que ce soit après des épisodes de privation de sommeil aigusou un état de privation de sommeil chronique. Nous vous proposons ci-après unsurvol de ces études dont vous trouverez la liste dans la bibliographie qui est publiéeà la page 32.

La privation de sommeil :une question de sécurité et de santé

Dans un article publié en août 2006, Lockley, S.W. et al. (2006) décrit l’impact dela privation de sommeil comme étant dépendant de quatre déterminants physiologi-ques de promptitude mentale : soit les rythmes circadiens, le nombre d’heures d’éveil,la durée du sommeil la nuit et l’inertie de sommeil. Les effets de ces déterminantssont exacerbés lorsque les médecins résidents font de nombreuses heures de travailconsécutives. Le cycle circadien est un ensemble des comportements chrono-biologiques qui s’étalent sur 24 h. Ces comportements sont stimulés par un stimula-teur circadien endogène situé dans une partie de l’hypothalamus, qui déclenche unestimulation maximale pour l’éveil durant la journée « biologique » et une stimula-tion maximale pour le sommeil la nuit. L’augmentation du nombre d’heures d’éveilentraîne une diminution de la vivacité et de la performance. La privation de sommeilaiguë sur une période continue a un impact majeur sur l’état de fatigue et les étudesen laboratoire démontrent que la vivacité et la performance sont alors affectées. Après19 h d’éveil, la performance cognitive est équivalente à un taux d’alcoolémie de0,05 % et, après 24 h, de 0,1 %. On constate une privation partielle chronique desommeil lorsque des individus dorment entre cinq et six heures par nuit. Un individuqui dort seulement six h par nuit pendant deux semaines présente le même niveau deperformance que quelqu’un qui a été privé de sommeil pendant 24 h consécutives.L’inertie du sommeil est la sensation que l’on ressent au réveil. C’est une périoded’hypovigilance transitoire, de confusion, de désorientation et de diminution desfonctions cognitives et de la performance sensorimotrice. Celle-ci peut durer entre15 et 30 minutes, mais peut durer aussi longtemps que deux heures, avant que l’étatd’éveil complet ne se manifeste. L’inertie du sommeil est caractérisée par une dimi-nution de la dextérité motrice suivant un réveil soudain.

On constate une

privation partielle

chronique de

sommeil lorsque

des individus

dorment entre

cinq et six heures

par nuit.

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Un individu qui dort

seulement six heures

par nuit pendant

deux semaines

présente le même

niveau de perfor-

mance que quelqu’un

qui a été privé de

sommeil pendant

24 h consécutives



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LES NORMES ACTUELLES DE L’ACGME(ÉTATS-UNIS, 2003)

• Une semaine de travail de 80 h enmoyenne sur une période de4 semaines;

• Une journée de congé libre de touteresponsabilité clinique par 7 jours;

• Un temps de repos adéquat entre lesgardes (généralement de 10 h);

• Un maximum d’une garde en troisjours;

• Une limite de 24 h continues de gardeplus 6 h pour le transfert des patients(aucune admission d’un nouveaupatient après 24 h);

• La prise en compte des heures detravail effectuées à l’hôpital durantune garde à domicile;

• L’approbation obligatoire desactivités de moonlighting par ledirecteur de programme;

• L’intégration des heures demoonlighting dans le nombremaximal d’heures travaillées parsemaine (80 h).

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Après 19 h d’éveil, la

performance cognitive

est équivalente à

celle d’un individu

présentant un taux

d’alcoolémie de

0,05 % et, après

24 h, de 0,1 %

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Dans toutes les études répertoriées par Philibert, la privation de sommeil avaitréduit la performance cognitive par un écart-type (-.995 dans la population en géné-ral versus -.880 chez les médecins). Un point important rapporté dans les études quePhilibert a retenues : le niveau de vigilance est plus élevé et le nombre d’erreurs estmoins élevé chez les sujets dont les heures d’éveil sont limitées à 16 h. Rappelonsque la privation de sommeil chronique a aussi un impact. Cet état est défini commeétant une durée de sommeil de moins de 5 h à 6 h pour quelques nuits consécutiveset les recherches ont démontré qu’elles affectent aussi la performance cognitive.

L’auteure conclut en insistant sur l’importance de poursuivre la recherche afin demieux comprendre les effets de la privation de sommeil chez les médecins résidents,notamment la privation de sommeil aiguë et chronique ainsi que les longues heuresconsécutives de travail. Les modèles de formation devront aussi être revus pours’adapter à de nouvelles façons de faire et pour identifier des solutions permettant depallier les effets négatifs des nouvelles mesures, notamment en ce qui a trait à l’aug-mentation des transferts des patients ainsi qu’à la réduction des heures de chirurgiepour les résidents dans ces disciplines et à la perte potentielle de continuité des soins.Philibert est d’avis que les médecins résidents et les médecins enseignants doiventêtre informés davantage de l’impact de la privation de sommeil, sur les façons de lareconnaître et sur les stratégies à mettre en œuvre pour les contrer.

Des horaires de garde en transformation :24 h, 16 h, 12 hUne plus grande sensibilité au manque de sommeil

L’impact des horaires de garde est au centre des discussions et des recherches surla performance des médecins résidents, sur leur santé et sur la qualité de soins qu’ilsdispensent. Une étude (Lockley, S.W., Cronin, J.W. et al., 2004) a été réalisée auprèsde 20 résidents en médecine de première année (R1) durant deux périodes de troissemaines chacune aux soins intensifs d’un établissement de santé américain. L’undes groupes réalisait des gardes de 30 h maximum et l’autre des gardes de 16 h. Lesauteurs mesuraient les épisodes de baisse d’attention à l’aide d’un oculographe quicomptait le nombre de roulements des yeux lorsque le participant était à l’éveil. Cemouvement est normalement observé au sommeil. L’étude a démontré que les R1affectés aux horaires de garde traditionnels avaient fait deux fois plus de baissesd’attention que ceux ayant été affectés aux gardes de 16 h. Ces baisses d’attentiondes médecins résidents durant leur travail sont susceptibles d’affecter leur habileté àsoigner leurs patients et à apprendre. Les auteurs croient que la réduction du nombretotal d’heures de travail n’est pas suffisante pour améliorer les fonctions cognitivesdes médecins résidents et limiter les erreurs d’attention. Ils soutiennent que des me-sures devront être prises pour modifier les horaires de garde en fonction des principesde base de la physiologie du sommeil. Ils indiquent par ailleurs que le quart de lapopulation présente une sensibilité plus grande à la privation de sommeil. Il seraitdonc logique de penser que certains médecins résidents sont plus vulnérables auxhoraires de travail prolongés et aux limites du temps de sommeil durant la résidence,plaçant ainsi ces derniers, ainsi que leurs patients, dans une situation de risque accrupour les erreurs liées à la fatigue. Lockley et al. soulignent aussi que les modèlesd’horaires de garde de 16 h ne règlent pas tout. Il faut savoir que les médecins rési-dents se lèvent souvent très tôt le matin, entre 4 h et 6 h, soit le moment où la propen-sion au sommeil et son efficience sont les plus importantes pour ce groupe d’âge.

Le niveau de vigilance

est plus élevé et le

nombre d’erreurs est

moins élevé chez les

sujets dont les heures

d’éveil sont limitées

à 16 h

Les médecins

résidents et

enseignants doivent

être informés

davantage de l’impact

de la privation de

sommeil, sur les

façons de la

reconnaître et sur

les stratégies à

mettre en œuvre

pour les contrer

Le quart de la

population présente

une sensibilité plus

grande à la privation

de sommeil



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Un rapport direct entre la privation de sommeilet les erreurs médicales

L’étude de Landrigan, C.P. et al. (2004) démontre pour sa part que les médecinsrésidents qui effectuent des gardes de 24 h et plus font plus d’erreurs que lorsqu’ilstravaillent moins d’heures consécutives. Cette étude prospective a été réalisée dansle cadre du Harvard Work Hours, Health and Safety Study. Elle visait à évaluer letaux d’erreurs médicales sérieuses chez les médecins résidents lorsqu’ils font desgardes de 24 h à 34 h (entre 77 h et 81 h par semaine) et lorsqu’ils font des gardes de16 h (au maximum 63 h par semaine). Tous les médecins résidents participaient auxdeux systèmes de garde en alternance. Chacun était donc son propre contrôle. L’étudea été menée au service de soins intensifs et à l’unité coronarienne du Brigham andWomen’s Hospital à Boston. Elle était basée sur 2 203 patients-jours, soit 1 294 pourl’horaire de garde traditionnel et 909 pour les gardes de 16 h.

Au terme de cette étude, les chercheurs ont rapporté un taux d’erreurs médicalessérieuses 35,9 % plus élevé chez les médecins résidents affectés à un horaire degarde traditionnel. Les erreurs de diagnostic étaient 5,6 fois plus élevées et on notaitun nombre significatif d’erreurs de médication. Les chercheurs ont évalué à 27,8 %plus élevé le nombre d’erreurs médicales sérieuses interceptées durant les gardestraditionnelles et à 56,6 % plus élevé le nombre d’erreurs médicales sérieuses noninterceptées. Le nombre d’erreurs non interceptées ou d’effets indésirables étaientaussi plus élevés dans les gardes traditionnelles, mais la différence n’était pas statis-tiquement significative. Par ailleurs, l’étude démontre également que dans une unitéoù le système de garde est traditionnel, il y a plus d’erreurs au total qui sont com-mises. Les auteurs rappellent que les interventions pour réduire le nombre d’heurestotal de travail des médecins résidents ne garantissent pas une augmentation desheures de sommeil ou une plus grande sécurité pour les patients. La conception deshoraires de garde est un facteur prépondérant dans la détermination des cycles desommeil-réveil. Landrigan, C.P. et al. notent aussi que les quarts de nuit ne sont pasnécessairement la solution à tous les problèmes, parce que les médecins résidentsconnaissent moins bien les patients.

Une étude menée en Europe par Cappuccio, F.P. et al. (2009) a révélé que lesmédecins résidents qui limitaient leurs heures de travail à 48 h par semaine, compa-rativement à 56 h par semaine, ont fait 33 % moins d’erreurs médicales. Ces résultatssuggèrent que la réduction des heures de travail de 56 h à 48 h n’a eu aucun impactnégatif sur la sécurité du patient, malgré l’augmentation des transferts. Les auteurssoutiennent que les craintes soulevées par la Directive européenne sur le temps detravail (48 h par semaine maximum), dont le fait que cela pourrait mettre en péril lasécurité des patients, réduirait le temps de formation et aurait un impact négatif surl’expérience clinique et la qualité des soins ne sont que des opinions ou des résultatsde sondages non scientifiques. Les chercheurs proposent d’ailleurs la mise en placed’outils informatisés de transfert ou la standardisation du processus de transfert afind’éviter les erreurs et d’améliorer la sécurité des patients. Les auteurs émettent l’hy-pothèse que la réduction des heures de travail pourrait améliorer les résultats acadé-miques, compte tenu de l’importance de plus en plus reconnue du sommeil dans leprocessus d’apprentissage et la consolidation de la mémoire. Ils concluent que laréduction des heures de travail peut améliorer la sécurité des patients mais qu’il y aun besoin pour la révision des horaires de garde et les processus de gestion des soinsdans les établissements de santé, afin de s’assurer que l’augmentation de la sécuritédes patients ne soit pas compromise par des attentes plus longues pour les examenset les traitements.

On note un taux

d’erreurs médicales

sérieuses 35,9 %

plus élevé chez les


affectés à un horaire

de garde traditionnel

Les erreurs de

diagnostic étaient

5,6 fois plus élevées

et on notait un

nombre significatif

d’erreurs de

médication.

Les médecins

résidents qui

limitaient leurs

heures de travail à

48 h par semaine

ont fait 33 % moins




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En 2008, Yaghoubian, A. et al. ont réalisé une étude rétrospective pour détermi-ner la morbidité et la mortalité avant et après l’implantation des restrictions sur lenombre d’heures de travail aux États-Unis. L’étude portait sur les cholécystectomiespar laparoscopie. Au terme de l’étude, le taux de blessures aux voies biliaires a décrude manière significative, passant de 1,1 % à 0,4 %, et les complications en généralont été réduites de 5 % à 2 %. Les auteurs rapportent les résultats contradictoiresd’autres études sur l’impact de la privation de sommeil sur le taux d’erreurs médica-les. Une étude auprès d’anesthésiologistes réalisée par Kaafarani et al. (2005) avaitdémontré 61 % plus d’erreurs reliées à la fatigue. Une autre étude auprès de 225 mé-decins résidents avait conclu à une relation directe entre la privation de sommeil et laqualité des soins aux patients (Firth-Cozens, J., et Greenhalgh, J, 1985).

Barger, L.K. et al. (2006) ont réalisé une étude auprès de 2 737 R1 américains,afin de déterminer l’impact des gardes de 24 h ou plus sur le nombre d’erreurs médi-cales, d’événements indésirables et de baisses d’attention. L’étude conclut que lesgardes prolongées sont associées à un risque plus élevé d’erreurs médicales, d’évé-nements indésirables et de déficits d’attention. Les auteurs rappellent que de nom-breuses études ont documenté le fait que, après 24 h consécutives d’éveil, la mé-moire à court terme est affectée, la performance neurocomportementale se dégradeet le risque d’erreurs commises, les omissions et les manques d’attention croissent.Les auteurs citent l’étude de Ayas, NT et al. (2006), qui démontre que les chancespour un médecin résident de s’infliger une blessure percutanée augmente de 61 %après plus de 20 h au travail. Cette étude a rejoint 2 737 R1 dans différents program-mes de résidence aux États-Unis. Le manque de concentration a été identifié commel’un des principaux facteurs ayant mené à la blessure percutanée dans 63 % des cas,alors que la fatigue a été mentionnée comme responsable de ces blessures dans 31 %des cas. Les blessures percutanées sont plus fréquentes lors de gardes de 24 h et plus.Les blessures liées à cette étude se sont produites après 29,1 h consécutives de tra-vail en moyenne et étaient plus fréquentes la nuit que le jour. L’étude soulève encoreune fois la réduction de la performance cognitive comparable à un taux d’alcoolémiede 0,1 % après une garde prolongée. Selon l’étude, les médecins résidents qui fontde telles gardes commettent 40 % plus d’erreurs durant des simulations de conduiteautomobile.

Il a été démontré à plusieurs reprises que le fait de limiter le nombre d’heuresconsécutives de travail à 16 h augmente le temps de sommeil, améliore le niveaud’attention et réduit le nombre d’erreurs médicales. Lockley, S.W. et al. (2006) insis-tent sur le fait que la réduction du nombre d’heures de travail ne peut compenserpour le fait que certains médecins résidents souhaitent travailler plus d’heures. Onnote toutefois que malgré cette réduction des heures et les bienfaits escomptés, seu-lement 40 % des gardes durent présentement entre 16 h et 20 h aux États-Unis.

La performance post-garde et le taux d’alcoolémieArnedt, J.T. et al. (2005) ont réalisé une étude auprès d’un groupe de 34 résidents

en pédiatrie (18 femmes et 16 hommes âgés en moyenne de 28,7 ans) pour comparerleur performance immédiatement à la fin d’une garde dans quatre situations différentes :garde légère, garde légère puis ingestion d’alcool, garde plus lourde et garde lourde,puis l’ingestion d’un placebo. Au terme de l’étude, les médecins résidents présen-taient une détérioration de leur performance durant les gardes lourdes, comparable àune garde légère avec un taux d’alcoolémie de 0,04 à 0,05 %. Un fait important ànoter, la capacité des médecins résidents à reconnaître ce déficit est limité et spécifi-que à certaines tâches.

Après une garde de

24 h, les médecins

résidents commettent

40 % plus d’erreurs

durant des

simulations de

conduite automobile

Limiter le nombre

d’heures consécutives

de travail à 16 h

augmente le temps de

sommeil, améliore le

niveau d’attention

et réduit le nombre




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Les médecins résidents dans les groupes de gardes lourdes avaient un temps deréaction variable et plus lent et faisaient plus d’erreurs aux tests d’attention et devigilance. Ces mêmes médecins résidents étaient également moins en mesure demaintenir leur position dans une voie et une vitesse régulière lors de simulations deconduite automobile. Les auteurs ont noté que, comparativement à des sujets ayantingéré de l’alcool, les gardes lourdes entraînaient une variabilité de vitesse plus éle-vée de plus de 30 %, alors que le temps de réaction, les baisses d’attention, leserreurs d’omission et le risque d’accidents étaient similaires pour les deux groupes.Arnedt et al. notent avoir observé un impact similaire chez les médecins résidentssouffrant de privation de sommeil chronique et soutiennent qu’il n’y a pas d’adapta-tion au manque de sommeil chronique avec le nombre d’années de résidence. Lesauteurs concèdent que le groupe étudié est limité. Toutefois, ils démontrent l’impor-tance du problème et confirment la nécessité de poursuivre les recherches dans cedomaine. Les chercheurs concluent que les programmes de résidence devraient of-frir une formation sur les risques associés au manque de sommeil, afin que les méde-cins résidents puissent reconnaître un déficit à cet égard, ainsi que sur les stratégiesà adopter pour contrer les conséquences d’horaires de travail prolongés. On suggèreaussi d’offrir aux médecins résidents un local où ils peuvent se reposer après unegarde, avant de quitter l’établissement.

Les accidents d’autoUne étude (Barger et al., 2004) réalisée par le biais d’un sondage administré à 2 737 mé-

decins résidents en première année a permis de recueillir une foule de renseignementssur les heures de travail, les horaires de garde, les accidents d’automobile, les quasi-collisions et les incidents impliquant l’endormissement involontaire. Le nombre d’ac-cidents de la route chez les médecins résidents ayant fait des gardes traditionnelles(entre 24 h et 30 h) était deux fois plus élevé que chez ceux qui avaient effectué desgardes plus légères, et le nombre de quasi-collisions était de 5 fois plus élevé. Lesrépondants ont rapporté 320 accidents de voiture dont 133 ont eu des conséquencesimportantes (traitement à l’urgence, rapport de police et dommages s’élevant à 1 000 $et plus). Cent trente-et-un (131) accidents se sont produits lors du retour à la maisonaprès une garde. Le taux d’accidents de la route après 24 h était augmenté de 9,1 % (ou16,2 % si on considère seulement le trajet entre l’hôpital et la maison). Le risque d’ac-cidents de la route après une garde de 24 h était augmenté de 9,1 % (ou 16,2 % si onconsidère seulement le trajet entre l’hôpital et la maison). Dans leur conclusion, lesauteurs insistent sur le fait que, dans certains pays, dont aux États-Unis et en Grande-Bretagne, des conducteurs ont été reconnus coupables d’homicide pour conduite avecfacultés affaiblies, alors qu’ils étaient en état de privation de sommeil. La définition decette infraction dans les états du New Jersey, de New York, du Massachusetts et duMichigan a été modifiée pour permettre de poursuivre des conducteurs ayant eu unaccident en privation de sommeil au criminel. De plus, dans deux états américains, lesemployeurs sont tenus responsables de leurs employés si ceux-ci ont un accident enétat de privation de sommeil après avoir quitté le travail.

Un article publié en 2006 par Lockley, S.W. et al. dans Clinical Orthopaedics andRelated Research rappelle que plusieurs études ont démontré que les médecins rési-dents qui travaillent plus de 24 h d’affilée sont 2,3 fois plus susceptibles d’avoir unaccident d’automobile que s’ils avaient travaillé moins de 24 h. On y fait référenceau fait que le risque d’accident d’auto augmente de 16,2 % sur une période d’unmois après des gardes de 24 h et que les médecins résidents sont 36 % plus suscep-tibles de faire des erreurs médicales sérieuses, deux fois plus de manques d’attentionet six fois plus d’erreurs diagnostiques sérieuses, quand ils font des gardes de 24 h etplus comparativement à des gardes de 16h.

Dans un test simulé de

conduite automobile,

les gardes lourdes

entraînent une

variabilité de vitesse

plus élevée de plus de

30 %, alors que le

temps de réaction,

les baisses d’atten-

tion, les erreurs

d’omission et le

risque d’accidents

sont similaires

Le taux d’accidents de

la route après 24 h

a augmenté de

9,1 %, ou 16,2 % si on

considère seulement

le trajet entre

l’hôpital et la maison



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Métier, camionneur : 13 h maximumChez les camionneurs, le risque d’accident mortel relié à la fatigue après 13 h

d’éveil est 15 fois plus important que dans la première heure. Les limites sont d’ailleurstrès strictes pour les camionneurs, tout comme pour les pilotes d’avion, alors qu’onpermet aux médecins résidents de conduire après une garde de 24 h. Lockley, S.W. etal. (2006) mentionnent que, selon VanDongen, HPA et al. (2003), après deux semai-nes avec seulement six heures de sommeil par nuit, les niveaux de performance sontéquivalents à ceux étudiés chez les gens ayant une privation aiguë de sommeil, soit24 h sans dormir. Soulignons que, pour ce qui est des médecins résidents en forma-tion en chirurgie, une série d’études ont été publiées démontrant que la discrimina-tion visuelle, l’apprentissage moteur et les connaissances intuitives sont dépendantsd’une période de sommeil adéquate (Stickgold, R, 2005; Wagner, U. et al., 2004;Walker, MP et al., 2002; Walker MP, Stickgold, R, 2004).

Un article publié dans The New England Journal of Medicine par Mitler, M.M. etal. (2008) fait le point sur la fatigue, la privation de sommeil, la modification desrythmes circadiens et les troubles du sommeil chez les camionneurs. On y souligneque de 1 à 56 % des accidents dans lesquels sont impliqués des véhicules commer-ciaux sont dus à un état de fatigue. Rappelons que le nombre d’heures consécutivespendant lesquelles un camionneur peut conduire est limité à 10 h aux États-Unis et à13 h au Canada. Par la suite, il doit prendre un repos de 8 h minimum. L’étuderappelle les résultats d’expériences réalisées dans le domaine du sommeil. Entreautres, une personne aura plus tendance à tomber endormie si elle a dormi moins de6 h. La performance psychomotrice est diminuée si l’on dort seulement cinq heurespar nuit pendant deux nuits consécutives ou plus. De plus, le fait de dormir seule-ment quelques heures par nuit augmente les troubles d’attention et augmente le nombred’erreurs.

La somnolenceUn sondage (Hanlon, J.G. et al., 2009) a été effectué récemment auprès de rési-

dents en anesthésiologie canadiens, afin de comparer la perception des médecinsrésidents qui effectuent des gardes de 12-16 h par rapport à ceux qui font desgardes de 24 h. Le questionnaire en ligne (25 questions) visait à évaluer les sché-mas de travail perçus et la somnolence, ainsi qu’à recueillir les opinions des ré-pondants sur la réforme des heures de travail des médecins résidents. Les résultatsmettent en relief un certain nombre de constats, notamment le fait que plusieursmédecins résidents fassent état d’une somnolence diurne excessive, telle qu’éva-luée avec l’échelle validée de somnolence diurne d’Epworth (EES). Toutefois, lesniveaux de somnolence étaient comparables lors des gardes traditionnelles et desgardes modifiées. Les auteurs expliquent ce résultat par le fait que certains indivi-dus ont besoin de plus de sommeil et qu’ils sont affectés davantage par le manquede sommeil ou qu’ils ont des vies plus actives sur le plan personnel. On suggèremême que les médecins résidents pourraient en venir à choisir leur spécialité enfonction des horaires de garde.

Chez les camionneurs,

le risque d’accident

mortel relié à la

fatigue après 13 h

d’éveil est 15 fois plus

important que dans

la première heure

La performance

psychomotrice est

diminuée si l’on

dort seulement cinq

heures par nuit

pendant deux nuits

consécutives ou plus



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On indique par ailleurs que ceux qui font des gardes modifiées travaillent souventpendant toute la durée de la garde, alors que ceux qui font des gardes de 24 h peuventparfois faire une sieste durant la nuit. Enfin, les auteurs sont d’avis que les similitu-des constatées dans les résultats concernant les médecins résidents faisant des gar-des traditionnelles et des gardes modifiées peuvent s’expliquer par l’état de fatiguechronique que l’on retrouve dans les deux groupes. On note que la somnolence per-çue par les médecins résidents en anesthésiologie ayant participé au sondage estdeux fois plus élevée que celle que l’on retrouve dans la population et que le tiers desrépondants ont manifesté un niveau encore plus élevé de somnolence perçue que lespatients qui souffrent d’apnée du sommeil obstructive. Les auteurs ont aussi souli-gné l’impact positif des siestes planifiées pour améliorer la performance et l’étatd’éveil et pour réduire la fatigue. En fait, 94 % des répondants ont rapporté souhaiterla limitation du nombre d’heures consécutives qu’un médecin résident doit travailler.Les responsables des programmes de formation en anesthésiologie interrogés sou-tiennent que le travail de nuit est primordial pour la formation et la pratique danscette discipline mais qu’il est nécessaire, pour que cette exposition soit adéquate etefficace, que les horaires de travail soient adaptés. Les anesthésiologistes sontd’ailleurs parmi les plus avant-gardistes dans ce domaine.

Dans une étude réalisée par Rose, M. et al. (2008), les auteurs ont cherché àévaluer l’humeur et le niveau de somnolence des médecins résidents le matin sui-vant une garde de 24 h et trois jours plus tard. Ils se sont basés sur une étude deBartel et al. (2004) qui indiquait que les médecins résidents dormaient en moyenne 7 hlorsqu’ils n’étaient pas de garde, comparativement à moins de 4 h lors des gardes.L’étude a été menée auprès de 52 médecins résidents en médecine interne (33 R1, 14R2 et 5 R3). L’EES démontrait que, comparativement au niveau mesuré avant lagarde, la somnolence était significativement plus importante chez les médecins rési-dents le lendemain d’une garde, soit un score de 11 dans 74 % des cas. Les médecinsrésidents demeuraient moins éveillés pour les jours subséquents (jusqu’à 3 jours).Un état de somnolence normal se situe à 4,5 sur l’échelle EES, soit entre 0 et 10.Entre 10 et 12, l’individu est considéré en état de somnolence limite et entre 12 et24, on juge l’état de somnolence anormal. Les médecins résidents de l’étude quiprésentaient un score de 11 sur l’échelle après une garde étaient considérés commeprésentant une somnolence anormale. Ce taux a même atteint 14,6 dans sixsurspécialités différentes. L’humeur des médecins résidents était aussi affectée demanière significative. On soulevait les caractéristiques suivantes : tension, dépres-sion, colère, manque de vitalité, fatigue, confusion. Le retour à la normale s’effec-tuait progressivement dans les 3 jours suivant la garde.

Une étude canadienne réalisée à Toronto par Woodrow, S.I. et al en 2008 auprèsde médecins de trois spécialités – médecine interne, chirurgie et psychiatrie – a dé-montré que les résidents en chirurgie présentaient un état de somnolence plus élevéle jour, notamment parce qu’ils poursuivent le travail même après une garde de 24 h.Les médecins résidents en chirurgie ont rapporté un niveau d’impact de la privationde sommeil moins élevé que leurs collègues de médecine interne et de psychiatrie,tel qu’évalué à l’aide d’une nouvelle échelle d’évaluation utilisée par les chercheurs(Sleep Deprivation Impact Scale – SDI), laquelle comprend 12 éléments permettantde mesurer l’impact perçu de privation de sommeil sur sa propre performance. Éton-namment, on note que le niveau de SDI chez les médecins résidents seniors en chi-rurgie est encore moins élevé que chez les R1 et R2, même si le nombre d’heurestravaillées est souvent plus élevé dans ces disciplines. Ces résultats suggèrent que laculture et l’environnement des programmes de chirurgie renforcent les perceptionsdes médecins résidents face aux horaires de garde.

Les résidents enchirurgie présen-taient un état desomnolence plus

élevé le jour,notamment parce

qu’ils poursuivent letravail même aprèsune garde de 24 h

Ces résultatssuggèrent que laculture et l’envi-

ronnement desprogrammes de

chirurgie renforcentles perceptions

des médecinsrésidents face auxhoraires de garde

En anesthésiologie,le travail de nuit est

primordial pour laformation et la

pratique mais il estnécessaire pour quecette exposition soitadéquate et efficaceet que les horaires

de travail soientadaptés



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Dans le cadre de cette étude, lorsqu’interrogés quant à leurs besoins en matièred’heures de sommeil, les résidents en chirurgie ont indiqué avoir besoin de beau-coup moins de sommeil que leurs collègues dans des disciplines médicales. Pour-tant, les deux groupes ont rapporté nécessiter 3 h de sommeil pour fonctionneradéquatement et 5 h de sommeil pour bien fonctionner. L’incapacité pour les indivi-dus d’évaluer leur niveau d’habileté lorsqu’ils sont privés de sommeil peut avoir euun impact sur ces résultats.

Avec la réduction des heures, le professionnalismefout le camp

Alors qu’un nombre important d’études concernant les heures de travail et leshoraires de garde des médecins en formation démontrent que les modèles actuels,qui exigent 24 h consécutives de travail, doivent être modifiés, plusieurs soutiennentque la réduction des heures de travail aura un impact très négatif sur la formationpostdoctorale et sur la pratique de la médecine. On craint que la mise en place dequarts de travail ne modifie la mentalité de la relève au point d’affecter leur notiondu professionnalisme et la continuité des soins.

À cet égard, Hanlon, J.G. et al. (2009) sont d’avis que les programmes qui rédui-sent le nombre d’heures de travail des médecins résidents doivent anticiper une ré-duction potentielle d’exposition clinique et établir des pratiques pour pallier la situa-tion. Toutefois, selon les auteurs, ceux-ci devraient trouver un certain réconfort dansle fait que ces nouveaux horaires de travail diminueront les baissse d’attention et leserreurs médicales sérieuses.

Deux études ont été réalisées par le Dr Reshma Jagsi et ses collaborateurs en2006 et 2008. Celles-ci mettaient en relief l’impact de la réduction des heures detravail aux États-Unis, selon le modèle mis en vigueur par l’Accreditation Councilfor Graduate Medical Education (ACGME) en 2003. Dans le premier sondage, Jagsi,R et al. (2006) ont obtenu un taux de réponse de 60 %, soit 1 700 répondants. Lesrésidents du groupe à horaire réduit déclaraient passer moins de temps en soins di-rects aux patients ou à l’enseignement informel, mais plus de temps à l’étude. Aucunedifférence significative n’a été rapportée sur le plan du temps consacré aux didacti-ciels, à l’enseignement informel, aux procédures ou aux tâches non médicales (scutwork). Les auteurs indiquent que, même si les médecins résidents passaient beau-coup moins de temps à dispenser des soins directs aux patients – un changement quia soulevé par ailleurs des inquiétudes – leur perception de la continuité des soinsavec les patients et le volume rapporté d’expériences cliniques importantes, notam-ment sur les procédures, étaient préservés. Leur sens de préparation clinique pourdifférentes situations n’était pas réduit. Cela soulève la possibilité que tout le tempspassé auprès des patients n’est pas nécessairement formateur. Les auteurs ont trouvéune réduction marginale dans la satisfaction des médecins résidents sur le plan péda-gogique. Celle-ci pourrait indiquer que d’autres aspects non évalués de l’expérienceéducative pourraient avoir été affectés négativement par la réduction des heures.

On craint que la

mise en place de

quarts de travail ne

modifie la mentalité

de la relève au point

d’affecter leur

notion du profes-

sionnalisme et la

continuité des soins

Tout le temps passé

auprès des patients

n’est pas nécessai-

rement formateur



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La deuxième étude (Jagsi, R, 2008) compare les résultats des sondages de 2003 et2004, en lien avec l’impact de la fatigue ressentie par les médecins résidents. Laproportion de médecins résidents du groupe dont les horaires de travail avaient étéréduits, qui rapportaient un impact de la fatigue sur la qualité des soins dispensés,soit fréquemment et de façon constante, est passée de 14,6 % à 9,2 %. Il en va demême pour ceux qui rapportaient que la fatigue nuisait à la qualité des soins qu’ilsdonnaient (7,0 % en 2003 et 2,9 % en 2004). La proportion de médecins résidentsayant rapporté au moins une erreur médicale était passé de 32,9 % à 26,3 %, lesévénements indésirables avaient diminué de 8,6 % à 5,9 % et les quasi-erreurs de26,7 % à 20,1 %.

Les auteurs rappellent que la directive de l’ACGME sur les heures de travail a étémise sur pied principalement pour assurer la sécurité des patients. Les données ré-pertoriées jusqu’à maintenant ne permettent pas d’affirmer hors de tout doute que laréduction des heures de travail a eu un impact à cet égard. On rapporte toutefoisqu’une étude prospective effectuée par Landrigan, C. et al. en 2004 confirme que leserreurs médicales sérieuses sont plus fréquentes chez les médecins résidents qui fontdes gardes de 24 h et plus. On souligne également que les gardes de moins de 24 hexigent une réorganisation des gardes et un plus grand nombre de médecins rési-dents, pour couvrir toutes les plages horaires. Les auteurs conviennent toutefois qu’enraison du fait que l’étude a été réalisée par sondage, il est impossible d’affirmer quel’amélioration de la sécurité des patients est due à la réduction des heures de travaildes médecins résidents. Enfin, on souligne que la modification des horaires de gardea été faite dans deux grands hôpitaux universitaires et a nécessité des sommes im-portantes. Il faudrait donc adapter le processus dans des hôpitaux de moindre tailleet avec des budgets moins importants.

Une autre équipe de chercheurs sous la direction de Christopher Landrigan (2009)a également étudié l’impact de la directive de l’ACGME sur les heures de travail etde sommeil des médecins résidents, sur les erreurs de médication et les effets indési-rables ainsi que sur la sécurité et la performance. Un sondage effectué auprès de 220 mé-decins résidents au sein de trois services de pédiatrie américains a démontré que lenombre d’heures de sommeil n’avait pas changé de façon significative après la miseen place de la directive. La durée moyenne des gardes a diminué de 2,7 %, soit de29,3 h (plus ou moins 3,2 h) à 28,5 h (plus ou moins 2,4 h). Par ailleurs, 80,8 % desrépondants ont rapporté travailler des gardes de plus de 30 h consécutives avant lamise en place de la directive, comparativement à 55,8 % après. Il n’y a eu aucunimpact significatif sur le plan des erreurs médicales ou des effets indésirables danscette étude. Aucun changement significatif non plus sur la sécurité et la performance,la santé mentale des médecins résidents et la satisfaction sur le plan académique etprofessionnel.

Les auteurs rappellent que des études effectuées sur les médecins en formationont rapporté une réduction de la performance semblable à un taux d’alcoolémie en-tre 0,05 % et 0,10 % chez les médecins résidents ayant travaillé 24 h consécutivessans dormir. On note aussi 61 % plus d’accidents percutanés. Ils soulignent que lesétablissements américains persistent à maintenir des gardes de 30 h alors qu’il a étédémontré que même les gardes limitées à 24 h sont délétères pour la santé des méde-cins et pour la sécurité des patients. Certaines études préalables à celle-ci avaientdémontré un taux d’erreurs médicales chez des médecins en formation privés desommeil de 36 % plus élevé que chez les médecins résidents reposés, et cinq foisplus d’erreurs de diagnostic.

La directive de

l’ACGME sur les

heures de travail a

été mise sur pied

principalement pour

assurer la sécurité

des patients

Les gardes de moins

de 24 h exigent une

réorganisation et un

plus grand nombre de

médecins résidents,

pour couvrir toutes

les plages horaires

On note 61 %

plus d’accidents

percutanés chez les


ayant travaillé

24 h consécutives

sans dormir



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L’impact de la réduction des heures sur l’évolutionde l’état de santé des patients

En 2007, Horwitz, L.I. et al. ont étudié l’impact de la réduction du nombre d’heu-res de travail sur l’évolution de l’état de santé des patients dans des établissementsaméricains. Ils ont conclu que l’évolution de l’état de santé des patients était favora-ble pour trois issues mesurées sur 7 dans un hôpital universitaire comparativementaux autres établissements de santé. En effet, la durée de séjour aux soins intensifss’est réduite de 2 % (p = 0,002), le nombre de congés a augmenté de 5 % (p<0,001)et le nombre d’interventions des pharmaciens pour éviter les erreurs a diminué deprès de 2 interventions par 200 patients-jours, soit 1,9 % (p<0,001).

Les résultats étaient identiques ou meilleurs après la réduction des heures de tra-vail. Les auteurs croient que le fait que les médecins résidents aient été moins fati-gués ait pu faire une différence dans les soins dispensés. De plus, l’augmentation destransferts n’a pas eu d’impact significatif. L’implication des patrons a pu compenserles dangers potentiels créés par un nombre plus élevé de transferts. Enfin, l’utilisa-tion pour l’enseignement des « hospitalistes » a pu améliorer les résultats, même siles médecins résidents possédaient moins d’information sur les patients. Les« hospitalistes » sont des médecins exerçant uniquement en milieu hospitalier, lanuit (3 gardes de 12 h la nuit par semaine).

D’autres avenues de solutionUne équipe de chercheurs (Connors, R.C., et al., 2009) a tenté d’identifier des

façons de contrer l’impact négatif de la réduction des heures sur la qualité de laformation. Certains proposent d’augmenter la durée de la formation pour compen-ser les heures non travaillées. Cependant, ils craignent que cela n’entraîne un désinté-ressement pour des spécialités qui exigent déjà un nombre d’années de formationassez élevé. On propose aussi de réduire le temps consacré à la chirurgie généraledans le programme pour concentrer les efforts sur les connaissances plus pointueset sur l’apprentissage des diverses techniques chirurgicales. On propose enfin demettre en place des examens de certification différents pour ces surspécialités.Bien que l’étude de Connors (2009) ne présente l’opinion que d’un petit nombred’individus (37), elle reflète des positions soutenues dans plusieurs études. Lesauteurs soulignent qu’il n’y a aucune étude présentement qui ait évalué la compé-tence des résidents en chirurgie cardiaque à la fin de leur formation postdoctorale.Selon eux, la réduction du temps opératoire durant la résidence, en raison de laréduction des heures de travail et la réduction du nombre de cas de chirurgie car-diaque, pourraient faire en sorte que les résidents en chirurgie cardiaque soientformés inadéquatement.

« Nous remercions le Dr Frédéric Dallaire, R4 en cardiopédiatrie,Ph.D. en épidémiologie et président du comité des affaires syndicalesde la FMRQ, pour sa collaboration ».

L’utilisation pour

l’enseignement des

« hospitalistes »

a pu améliorer les

résultats

Solutions proposées

pour certains

programmes de

chirurgie :

– augmenter la

durée de la forma-

tion

– réduire le temps

consacré à la

chirurgie générale

dans le programme

pour concentrer

les efforts sur les

connaissances plus

pointues

– mettre en place

des examens de

certification

différents pour ces

surspécialités



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3>>> Au Québec aussi, ça change…

Même si les gardes de 24 h demeurent la norme dans unemajorité de milieux, on sent un souffle de changement, àtout le moins dans certaines disciplines, et ce, dans desétablissements associés aux quatre facultés de médecinedu Québec. Nous avons donc communiqué avec des col-lègues qui assurent la garde selon de nouveaux modè-les de répartition des heures et des individus. Voici cequ’ils nous ont dit à ce sujet.

Hôpital du Sacré-Cœur

Service de médecine interneLe Dr Thibodeau-Jarry a débuté sa résidence en juillet. Il est présentement en stage

à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, où un nouveau système de garde non tradi-tionnel est en vigueur depuis le 1er juillet dans le service de médecine interne. Lemodèle divise les médecins résidents du service en deux groupes. Le premier groupefait trois jours de quarts de nuit (20 h-8 h, lundi-mardi-mercredi) et a congé durant lejour, bénéficie d’une journée de congé (jeudi) et d’une journée de travail normale(vendredi), suivis de deux quarts de jour (8 h-20 h) le samedi et le dimanche. Lesecond groupe fait quatre quarts de nuit (jeudi-vendredi-samedi-dimanche), a congé lelundi et reprend le travail régulier de jour. Chaque médecin résident n’est donc degarde qu’une semaine durant la période, sauf pour une ou deux « gardes » de 17 h à 20 h,où il fait le « pont » entre les deux quarts de travail. C’est cette plage de temps que leDr Thibodeau-Jarry trouve plus difficile à assumer. En effet, le médecin résident estpris entre le transfert avec les collègues de jour et celui des médecins résidents quidébutent à 20 h. Le modèle alternatif de garde est en vigueur sur les étages et à l’ur-gence seulement. Aux soins intensifs, les gardes de 24 h sont toujours en vigueur.

Le modèle de garde alternatif en vigueur à l’Hôpital du Sacré-Cœur s’applique auxR1 en médecine interne ainsi qu’aux R1 et R2 en médecine familiale. Les R3 en méde-cine interne font des gardes à domicile ou aux soins intensifs. Interrogé sur la percep-tion du modèle par les médecins résidents qui y participent, le Dr Thibodeau-Jarryindique que les avis sont partagés. « Il est difficile pour la majorité de juger à ce mo-ment-ci de l’impact réel de ce modèle, soutient-il, parce qu’ils n’ont jamais fait degardes de 24 h aux étages mais, en général, la réaction est positive. Il est certainementplus facile de faire des quarts de travail de 12 h que des gardes de 24 h et, en plus, ça nedure qu’une semaine de nuit par période. Ceux qui trouvent ce modèle plus difficile,mentionne-t-il, sont ceux qui ne réussissent pas à dormir le jour ».

Sur le plan de la formation, le Dr Thibodeau-Jarry note qu’il y avait un peu deconfusion au début parce que les médecins résidents travaillant de nuit ne partici-paient pas aux activités académiques et cliniques du service le jour. Toutefois, lesmédecins enseignants commencent à en voir les bénéfices puisque les médecinsrésidents sont sur place, le jour, durant les trois autres semaines. « Pour ma part,souligne le Dr Thibodeau-Jarry, je préfère le modèle de garde en vigueur à l’HSC. Jesuis plus éveillé pendant le jour et plus disposé à apprendre ». Selon lui, il est plusfacile de progresser et de performer durant la résidence quand on n’est pas en état deprivation de sommeil. Il apprécie par ailleurs le fait de pouvoir faire une semaine degarde la nuit. Il n’y a pas de coupure dans la continuité des soins et les résidentspeuvent suivre les mêmes patients plus instables de nuit en nuit. « En fait, le seuldésavantage serait la perte du lendemain de garde », conclut-il.

« Il est plus facile

de progresser et de

performer durant

la résidence quand

on n’est pas en

état de privation de

sommeil. »



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Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ)

Service de cardiologie pédiatrique et congénitaleDépartement de pédiatrie

Le Dr Frédéric Dallaire est R4 en cardiopédiatrie et il connaît bien leshoraires degarde alternatifs. Il en a étudié plusieurs, d’abord comme vice-président aux affairessyndicales à l’AMReQ, puis comme président du comité des affaires syndicales dela Fédération, mais aussi au sein de son service. Il a travaillé à la mise sur pied d’untel modèle pour tous les soins en pédiatrie, tant à l’urgence, qu’aux soins intensifs etsur l’étage. Un premier modèle mis à l’essai prévoyait que pendant toute une pé-riode, les R1 avaient des cours tous les jours et couvraient les gardes le soir, jusqu’à23 h. Les R2 à R5 faisaient de deux à quatre quarts de nuit de suite (23 h-8 h) et lesmédecins résidents faisaient des gardes de 24 h la fin de semaine. Par la suite, lemodèle a évolué et la structure suivante a été proposée, soit des gardes de soir jus-qu’à 23 h par tous les médecins résidents du service, incluant les fins de semaine. Lacouverture des nuits par des quarts de travail, soit quatre nuits de suite du dimancheau mercredi ou trois nuits du jeudi au samedi. La couverture de fin de semaine pré-voyait deux quarts de 15 h, deux fois durant la période, soit de 8 h à 23 h. Malheu-reusement, le projet a dû être reporté, certains médecins résidents éprouvant desdifficultés avec l’horaire. Mais ce n’est que partie remise. « Les médecins ensei-gnants étaient très enthousiastes, soutient le Dr Dallaire, le modèle proposé com-porte des avantages certains pour la continuité des soins et la formation. Les méde-cins résidents qui y participent sont plus en forme, poursuit-il, plus attentifs et laprise en charge est meilleure ». Le Dr Dallaire note qu’en faisant plusieurs nuits desuite, la prise en charge des patients très malades d’une nuit à l’autre était beaucoupplus facile. Seuls les médecins résidents « ectopiques », comme les médecins defamille qui font des stages de pédiatrie, en étaient exclus.

CHUS FleurimontLe Dr Charles Dussault est R2 en médecine interne et président de l’Association

des médecins résidents de Sherbrooke (AMReS). Au sein du service de médecine in-terne, lui et ses collègues font des gardes à l’urgence selon un modèle de garde alterna-tif. Les médecins résidents effectuent des quarts de nuit pendant un mois durant lequelles fins de semaine sont libres de travail clinique. Les R3 font le quart de 23 h à 8 h etles R2 font celui de 17 h à 23 h. Personne n’a droit à un lendemain de garde mais le faitde terminer à 23 h comporte beaucoup d’avantages. Le système est en place depuislongtemps mais, selon le Dr Dussault, il a besoin d’une masse critique de médecinsrésidents pour fonctionner. « Le travail de nuit est plus difficile, note-t-il, et l’altérationdu cycle éveil-sommeil sur une si longue période est exigeant ». Les gardes aux soinsintensifs et aux étages se font toujours selon le modèle traditionnel.

Le Dr Dussault note que le nombre de médecins résidents invités à participer à cemodèle de garde est limité et les gens se portent volontaires (13 médecins résidentspar année, soit un pour chaque période). Certains disent manquer leurs lendemainsde garde mais, en bout de piste, ils sont bien heureux de pouvoir quitter à 23 h et lespatrons se disent à l’aise avec ce changement. Des fiches de consultation doiventêtre remplies par les médecins résidents et remises aux médecins enseignants pourassurer leur évaluation et tout se passe très bien de ce côté », indique-t-il. Il souligneque les services d’anesthésiologie et de pédiatrie du CHUS assument également lesgardes selon un modèle différent. « Le service de pédiatrie, entre autres, a mis enplace un système similaire à celui utilisé en médecine interne, conclut le Dr Dussault.

« Les médecins

résidents qui y

participent sont plus

en forme, plus

attentifs et la prise

en charge est

meilleure. »

« Certains disent

manquer leurs

lendemains de garde

mais, en bout de

piste, ils sont bien

heureux de pouvoir

quitter à 23 h. »



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Pour en savoir plus sur les modèles de garde alternatifs au CHUS Fleurimont,nous avons fait appel au Dr Sébastien Marcotte-Latulippe. Celui-ci rappelle que lemodèle alternatif pour les gardes en établissement d’anesthésiologie au CHUSFleurimont a été adopté il y a quelques années. Durant la 2e et la 3e année de rési-dence, les résidents travaillent pendant toute une période des quarts de travail de nuit(22 h à 8 h). Durant ce mois de nuit, aucune garde supplémentaire n’est à l’horairepour eux. Les autres médecins résidents du service assurent la garde entre 17 h et 22 het font des gardes de 24 h durant la fin de semaine. Le vendredi, le directeur accordeune journée de congé (8 h à 17 h) pour étude, aux médecins résidents qui font lagarde du vendredi (17 h à 8 h). Le Dr Marcotte-Latulippe indique que le modèle nerespecte malheureusement pas l’entente parce que les médecins résidents sont degarde les quatre dimanches de nuit. Par ailleurs, certains médecins résidents trou-vent difficile d’inverser leur rythme circadien. « Certains de mes collègues se plai-gnent parfois de fatigue accumulée, confie-t-il. Ils ont l’impression d’être continuel-lement fatigués et moins rapides et fiables sur le plan intellectuel ». Il poursuit enindiquant que la perte du lendemain de garde demeure un désavantage pour plu-sieurs lors des périodes de quarts de nuit. De plus, le réseau social se trouve amoin-dri durant le mois de nuit et le cours du mardi 14 h est plus difficile à suivre.

Par ailleurs, les médecins résidents, sans exception, apprécient le mois de nuit.« Ceux qui ont vécu le système des gardes de 24 h l’apprécient encore plus, s’em-presse d’ajouter le Dr Marcotte-Latulippe. Les gardes de fin de semaine se terminantà 22 h rendent le travail motivant plutôt qu’accablant. L’augmentation de l’exposi-tion de jour la semaine et de nuit, ainsi que la diminution de la fatigue chronique,sont aussi des avantages de ce système de garde. Le docteur Marcotte-Latulippe enprofite pour ajouter que les patrons eux-mêmes ont adopté un modèle alternatif degarde (18 h à 8 h). Ils ne travaillent pas la journée de la garde, ni le lendemain.Malgré cela, « certains patrons trouvent que nous ne travaillons pas assez, soulignele R3 en anesthésiologie au CHUS Fleurimont, ils soutiennent que cela nous faitperdre de l’exposition. C’est étrange, poursuit-il, parce qu’en comptant les heures,on arrive exactement au même nombre en fin d’année ».

En conclusion, le Dr Marcotte-Latulippe trouve le changement positif pour laqualité de vie des médecins résidents et la sécurité des patients, mais il déplore quandmême qu’il n’y ait toujours pas plus d’enseignement la nuit.

« L’augmentation de

l’exposition de jour

la semaine et de

nuit, ainsi que la

diminution de la

fatigue chronique,

sont aussi des

avantages de ce

système de garde. »



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DOSSIER SPÉCIAL

Hôpital général de Montréal

Service de médecine interneLe Dr Todd Davidyock est R3 en médecine interne à la Faculté de médecine de

l’Université McGill. À l’Hôpital général de Montréal où il poursuit sa résidence, ona tenté de mettre en place différents modèles de garde depuis le 1er juillet dernier.Présentement, les médecins résidents affectés aux soins intensifs et à l’unité corona-rienne continuent de faire des gardes de 24 h. Toutefois, à l’étage de médecine in-terne, un système de quarts de nuit a été mis en place. Présentement, le service demédecine interne est divisé en deux équipes. Chaque équipe comprend de 5 à 6 mé-decins résidents, soit des R1 et des externes, supervisés par un R2. Il y a un seul R3sur l’étage. Celui-ci collabore avec les deux équipes. Les R1 sur ces équipes conti-nuent de faire des gardes de 24 h. Toutefois, les R2 et les R3 à l’étage ne travaillentque le jour, incluant les fins de semaine. Chaque R2 et chaque R3 travaille deuxjours de fin de semaine, de 8 h à 20 h, durant cette période. Le soir, un autre R2 ouR3 couvre l’étage de 20 h à 8 h. En tout temps, deux résidents seniors (R2 ou R3)sont assignés au quart de nuit. Ces médecins résidents travaillent 10 nuits pendantune période de 2 semaines. Ils débutent les quarts de nuit le mardi soir, travaillentjusqu’au samedi soir et ont congé le dimanche et le lundi. Puis, ils répètent laséquence du mardi soir au samedi, pour une deuxième semaine. Durant le reste de lapériode, ils sont assignés à une autre spécialité et ne font plus de gardes. Les soirs oùl’équipe des quarts de nuit est en congé sont couverts par les médecins résidents quifont des stages électifs.

« Sur le plan professionnel, indique le Dr Davidyock, je crois que ce changementest très sain. Même si nous croyons que nous sommes en pleine possession de nosmoyens durant une garde, nous ne le sommes pas. Lorsqu’on fait des gardes de 24 h,on essaie souvent de rester le matin pour ne rien manquer. Mais, même si on a dormiquelques heures durant la nuit, ce n’est jamais aussi reposant qu’une nuit de som-meil à la maison ». Il croit qu’il y a un net avantage aux quarts de travail, notammentparce qu’ils favorisent une meilleure continuité des soins. De plus, les médecinsrésidents n’ont pas à rattraper le temps perdu sur le plan de la formation, parce qu’ilssont en lendemain de garde, puisqu’ils sont sur place tous les jours. Ils connaissentmieux leurs patients et sont plus impliqués dans leurs soins. A contrario, au termedes quarts de nuit, ils se sentent épuisés et isolés socialement. Et sur le plan profes-sionnel et académique, il est plus difficile pour les patrons d’évaluer la progressiondes médecins résidents puisqu’ils ne sont de jour que durant deux semaines. « Jesuis convaincu que les gardes de 24 h doivent être modifiées, soutient le Dr Davidyock,mais il faut identifier comment le faire, et bien le faire. Il y a une plus grande possi-bilité de perdre de l’information avec les transferts additionnels. « L’évidence scien-tifique est formelle, poursuit-il. Les gardes de 24 h affectent la performance desmédecins résidents ». Il croit que la mise en place d’une période tampon où deuxéquipes se chevauchent pourrait être intéressante, pour assurer un meilleur transfertdes patients.

« Même si nous

croyons que nous

sommes en pleine

possession de nos

moyens durant une

garde, nous ne le

sommes pas. »

« Les gardes de 24 h

doivent être

modifiées, soutient

le Dr Davidyock,

mais il faut identifier

comment le faire et

bien le faire. »



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DOSSIER SPÉCIAL

Interrogé sur l’impact de l’élimination des gardes de 24 h dans son service, leDr Davidyock répond que la question est vaste. Selon lui, la formule pourrait peut-être être améliorée de manière à éviter que les changements de quarts de jour et denuit ne soient trop rapprochés. Selon son expérience, un quart de nuit (20 h-8 h)pendant quelques jours suivi d’un quart d’après- midi ou de soir (12 h-24 h) pour-rait rendre la transition moins difficile. Il souligne toutefois que cela relève de sonexpérience sur le terrain et non de données scientifiques. Il met en relief le fait quecertains modèles, qui favorisent des changements fréquents entre le jour et la nuit,peuvent entraîner d’autres problèmes. Il y a encore beaucoup de travail à fairepour comprendre comment nous pouvons offrir les meilleurs soins par des méde-cins résidents qui sont à leur meilleur. Il faut aussi s’assurer que la formation quiest dispensée soit optimale afin que les médecins formés au Québec soient compé-tents. Il demeure cependant optimiste quant au fait que nous pouvons changer lesystème actuel et trouver un équilibre entre tous ces intérêts, tant pour le bénéficedes patients que pour celui des médecins résidents.

4>>> BibliographieArnedt, J. T., J. Owens, et al. (2005). «Neurobehavioral performance of residentsafterheavy night call vs after alcohol ingestion.» Jama 294(9): 1025-33.

Ayas, N. T., L. K. Barger, et al. (2006). «Extended work duration and the risk ofself-reported percutaneous injuries in interns.» Jama 296(9): 1055-62.

Barger, L. K., N. T. Ayas, et al. (2006). «Impact of extended-duration shifts onmedical errors, adverse events, and attentional failures.» PLoS Med 3(12): e487.

Barger, L. K., B. E. Cade, et al. (2005). «Extended work shifts and the risk ofmotor vehicle crashes among interns.» N Engl J Med 352(2): 125-34.

Cappuccio, F. P., A. Bakewell, et al. (2009). “Implementing a 48hEWTD-compliant rota for junior doctors in the UK does not compromise patients’ safety:assessor-blind pilot comparison.” Qjm 102(4): 271-82.

Connors, R. C., et al. (2009). “Effect of work-hour restriction on operativeexperience in cardiothoracic surgical residency training.” J Thorac CardiovascSurg 137(3): 710-3.

Hanlon, J. G., M. A.Hayter, et al. (2009). „Perceived sleepiness in Canadiananesthesia residents: a national survey.“ Can J Anaesth56(1): 27-34.

Horwitz, L. I., M. Kosiborod, et al. (2007). “Changes in outcomes for internalmedicine inpatients after work-hour regulations.” Ann Intern Med 147(2): 97-103.

« Des changementsde quarts fréquents

peuvent entraînerd’autres problèmes. »

« Il y a encorebeaucoup de travail

à faire pour com-prendre comment

nous pouvons offrirles meilleurs soinspar des médecinsrésidents qui sontà leur meilleur. »



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DOSSIER SPÉCIAL

IOM (Institute of Medicine). „Resident DutyHours : Enhancing Sleep, Supervi-sion, and Safety“. Washington, D.C. The National Academies Press. 2008. agsi,R., J. Shapiro, et al. (2006). «The educational impact of ACGME limits on residentand fellow dutyhours: a pre-post survey study.» Acad Med 81(12): 1059-68.

Jagsi, R., D. F. Weinstein, et al. (2008). “The Accreditation Council for GraduateMedical Education’s limits on residents’ workhours and patient safety. A study ofresident experiences and perceptions before and afterhours reductions.”ArchIntern Med 168(5): 493-500.

Landrigan, C. P., A. M. Fahrenkopf, et al. (2008). „Effects of the accreditationcouncil for graduate medical education dutyhour limits on sleep, workhours, andsafety.“ Pediatrics 122(2): 250-8.

Landrigan, C. P., J. M. Rothschild, et al. (2004). “Effect of reducing interns’workhours on serious medical errors in intensive care units.” N Engl J Med351(18): 1838-48.

Lockley, S. W., J. W. Cronin, et al. (2004). “Effect of reducing interns’ weeklyworkhours on sleep and attentional failures.” N Engl J Med 351(18): 1829-37.

Mitler, M.M., Ph.D., Miller, James C., et al. “The Sleep of Long-Haul TruckDrivers”. NEMJ 337 (11) 755-761.

Philibert, I. (2005). «Sleep loss and performance in residents and nonphysicians: ameta-analytic examination.» Sleep 28(11): 1392-402.

Rose, M., T. Manser, et al. (2008). “Effects of call on sleep and mood in internal

Woodrow, S. I., J. Park, et al. (2008). “Differences in the perceived impact of sleepdeprivation among surgical and non-surgical residents.” Med Educ 42(5): 459-67.

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SPECIAL REPORT

>>> Introduction

When human beings suffer sleep deprivation, their cognitive per-formance and vigilance are reduced, and they have a greaterpropensity to making errors. And while some individuals areharder hit than others by lack of sleep, everyone is adverselyaffected by inadequate sleep – and medical residents are wellplaced to know this.

The work hours and call duty schedules to which physicians in postgraduate edu-cation are subjected have been called into question for several years now, around theworld. In the USA, a maximum of 80 hours per week is recommended. In NewZealand, the authorities recommend surgeons limit their call duty to 14 hours andtheir work week to 60 hours. Finally, in Europe, the maximum number of hours in awork week has been set at 48 hours, with no more than 13 consecutive hours a dayand at least one break during that period.

In Quebec, the topic has been on everyone’s lips, especially since a medical resi-dent filed a grievance in May 2007. The grievance contested the validity of theFMRQ’s collective agreement with respect to 24-hour call duty, in connection withthe Quebec Charter of human rights and freedoms and the Canadian Charter ofRights and Freedoms. But the Fédération des médecins résidents du Québec’s inter-est in limiting work hours is nothing new. The limit of 24 hours on call duty sched-ules and 72 hours on the work week was the outcome of protracted negotiations, andthe FMRQ has always monitored compliance, while continuing to research this is-sue. Indeed, we have periodically published literature reviews on the impact of workhours and call duty schedules on medical residents’ performance, cognitive functionand health. The latest of these was published in October 2002. Moreover, in 2005,the then president of the Federation addressed the 1st International Conference onSafer Working Hours in Medicine, held in New Zealand.

In the following pages, we will be providing an overview of the scientific litera-ture published on the topic over the past few years, in terms both of quality of care(medical errors) and learning conditions and of medical residents’ health. We willtell you about the advantages and disadvantages mentioned in recent studies, as per-ceived by the different training sites around the world, whether these concern re-duced exposure to complex cases or an adequate range of cases, poorer quality oftraining, or extending the duration of training.

In Europe, the

maximum number of

hours in a work

week has been set at

48 hours, with no

more than 13 con-

secutive hours a day

and at least one

break during that

period



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SPECIAL REPORT

We will also be presenting the measures introduced by different organizationsaround the world, in particular the recent recommendations issued by the Institute ofMedicine (IOM) of the National Academies in the U.S., practice standards estab-lished by the Royal Australasian College of Surgeons, and the Hospital at Night(HaN) project piloted by the London Deanery in Great Britain.

Finally, we will be reporting on the standards governing other professions andtrades with respect to the maximum number of consecutive hours that can be worked,and mandatory rest time between each work period.

This report is intended as a review of scientific data, but also of experience in thefield. So we will also be sharing with you the experience of practising physiciansand medical residents who have had the opportunity to experience call duty modelsother than those traditionally used in Quebec, such as weeks working nights, forinstance. We trust the information it contains will help you compare the differentways of doing things and exchange ideas on the proposed models.

1>>> Call duty schedules aroundthe world

United StatesIn December 2008, the Institute of Medicine of the National Academies in Wash-

ington, DC, issued a paper drafted by the Committee on Optimizing Graduate Medi-cal Training (Resident) Hours and Work Schedules to Improve Patient Safety.Entitled Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision and Safety, thisvoluminous report underscored the need for hospitals and training programs toreview current models, with respect to work schedules (maximum number of hoursper week) and call duty schedules.

The authors studied the scientific literature, looking at the impact of call dutyschedules on patient safety and the relationship among work hours, lack of sleep andperformance. They maintain that the intensity of medical residency is an integralpart of doctors’ professional development, and an essential preparation for practice.But, in light of studies recently produced or presently in progress, it appears thatcurrent models must be modified, in order to preserve and even enhance the qualityof the learning process that is the foundation of any residency program. The commit-tee also evaluated the various aspects of residency beyond call duty hours, such asthe educational process and the work environment, in order to identify all means forenhancing learning, ensuring the academic value of residency and maximizing thevalue of call duty hours for patients.

The U.S. medical training authorities initiated this change concerning work hoursseveral years ago. Medical residents’ work hours had been brought into question inthe case of Libby Zion, an 18-year-old woman who died in the Emergency room ofa New York hospital in 1984 whose parents filed a complaint alleging that her deathwas due to the fact that the medical residents who had treated her were exhaustedand inadequately supervised.

Call duty schedules

must be changed in

order to identify all

means for enhancing

learning, ensuring

the academic value

of residency and

maximizing the

value of call duty

hours for patients

which is the basis

of all training

programs



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SPECIAL REPORT

According to some,

the long hours

devoted to residency

are necessary to

ensure training which

is rich in experiences

that help residents

attain the level of

competency required

for the diagnosis and

treatment of complex

health problems

It was at that point that the Bell Commission was set up. In its report tabled in1989, the Commission recommended that the call duty hours of medical residents inNew York State be limited and better supervision of doctors be provided. Thisprompted New York State to adopt a law to that effect, despite the views held bymany teaching faculty that the long hours devoted to residency are necessary toensure training which is rich in experiences that help residents attain the level ofcompetency required for the diagnosis and treatment of complex health problems. In2000, a non-profit organization entitled Public Citizen demanded of the U.S. Occu-pational Safety and Health Administration (OSHA) that medical residents’ work hoursbe regulated. In addition, the U.S. Congress tabled draft legislation requiring theU.S. Department of Health and Human Services (HHS) to establish rules limitingwork hours and prompting individual States to implement a penalty system in theevent of non-compliance with these standards. Unfortunately, these legislative meas-ures were never adopted. In 2003, the Accreditation Council for Graduate MedicalEducation (ACGME) drafted national policy directions aimed at limiting U.S. medi-cal residents’ work week in all specialties to 80 hours, with a view to optimizing thequality of care and quality of training.

Today, the Institute of Medicine (IOM) goes farther. In November 1999, it hadpublished a report entitled To Err Is Human: Building a Safer Health System, whichdealt with medical errors and raised questions as to the impact of residents’ workschedules on the number of medical errors. The report was worrying enough that theU.S. government mandated the IOM to look more closely at medical residents’ callduty schedules and training. The authors focussed their review on the scientific evi-dence concerning increased opportunities for sleep by residents, prevention of acuteor chronic sleep deprivation and reduction of medical errors associated with fatigue,rather than merely on the reduction of work hours. It was proposed to review thetraining for each discipline and evaluate which tasks could be performed by othersystem stakeholders. Among the Institute’s recommendations were:

• increasing opportunities for sleep each day by establishing clear rest timesbetween work periods;

• increasing the number and regularity of days off to facilitate catching upon lost sleep and minimize the negative impact of chronic lack of sleep;

• keeping moonlighting hours within the maximum number of hours per-mitted per week;

• providing safe transportation for medical residents too tired to drive homeafter call duty.

The committee also ruled that the regulation of work hours and compliance with thestandards established by the ACGME will not be sufficient to enhance medical resi-dents’ conditions and patients’ safety. Other changes will also have to be made, such asdirection of junior medical residents, adjustment of medical residents’ workload, pro-vision of adequate supervision time and improvement of the patient handoff process.

The committee also emphasized the tension that exists between the educationalgoals of residency and the economic incentives of establishments which benefit fromthe work carried out by medical residents paid at a much lower hourly rate than if thesame work were performed by other professionals, describing this element as centralin the assignment of responsibilities to residents.



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SPECIAL REPORT

The Institute of Medicine issued a number of recommendations to promote thesafety of the care delivered, improve the quality of doctors’ training, increase safetyfor medical residents and the public and encourage training sites to put these recom-mendations into effect within 24 months, or by the end of 2010. Among theserecommendations were the following:

• The maximum number of hours per week must not exceed an average of80 hours over four weeks;

• The number of continuous hours of work must not exceed 16 hours unlessa break of five (5) hours of uninterrupted sleep is allowed between 22:00and 08:00;

• A medical resident may not admit a new patient after 16 continuous hoursof work;

• Extended call duty periods with an interval of five (5) hours of sleep mustnot occur more frequently than once every three nights.

The Institute of Medicine also suggested medical residents and other staff receivetraining on the negative impact of lack of sleep and fatigue and the importance ofprevention in that regard. And it proposed to include moonlighting hours in the80 working hours permitted on average per week over a four-week period. The au-thors of the report maintained that a reduction in medical residents’ hours and work-load does not mean residency has to be extended, although some disciplines coulddecide to do so. Rather, they were of the view that more use should be made oftraining by simulation and clinical experience should be preferred while staff physi-cians are available during the day, rather than forcing medical residents to performcall duty at night, when they are often called upon to carry out tasks that have littleeducational value.

New Zealand and AustraliaIn New Zealand and Australia, we first looked at medical residents in surgery to

find out the impact of measures that were taken a few years ago to improve theirwork conditions. We present below what we were told by Dr Matthew Peters, aplastic surgery resident in New Zealand and chair of the Royal Australasian Collegeof Surgeons Trainees’ Association (RACSTA).

In 2007, the Royal Australasian College of Surgeons established standards for allsurgeons, including medical residents and fellows. The Standards for Safe WorkingHours and Conditions for Fellows, Surgical Trainees and International MedicalGraduates limit to 14 the maximum number of consecutive hours of work, and rec-ommend limiting shifts to 10 hours. Regular breaks are suggested during day shifts,and 8 hours of sleep time per 24 hours is recommended. It is also emphasized that24 hours’ off should be given in each 7-day period worked. Night shifts should notexceed 12 hours, with a maximum of 60 hours a week, or five shifts. Continuousweeks of 1–2 weeks of night shifts should be rostered for, to minimize disturbanceof circadian rhythms. Several other measures, such as time set aside for educationaland research activities, or for participation in clinical meetings such as mortality-morbidity committees, are recommended in the guide.

The IOM maintains

that a reduction

in medical residents’

hours and workload

does not mean

residency has to be

extended



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Dr Peters first told us that the changes are barely perceptible in training sites inNew Zealand, where he is currently on rotation. Despite a genuine desire to changethings, Australia and New Zealand have been slow in adopting the work standardsdecreed by the Royal Australasian College of Surgeons, and the system is resisting.In his present workplace, medical residents work an average of 80 hours a week andare on call 1 day out of 4. But in some cases, call duty recurs within three and eventwo days. Medical disciplines are able to adapt more easily to new schedules, in hisview, particularly since there are more residents per program. So it is easier to organ-ize the work by dividing the day into 8- or 12-hour shifts. In surgery, 24-hour callduty still exists, and the post-call day off is not recognized in the field. When askedabout possible pressure from staff physicians whereby medical residents are requiredas it were to violate the standards established by the College, Dr Peters answeredthat he and his colleagues feel no undue pressure from staff physicians, but thatrather it is the work which has to be done that motivates medical residents to worklonger hours. The demand has to be met.

The chair of RACSTA also emphasized that each state in Australia and New Zealandhas jurisdiction over its establishments and this structure may have contributed toslowing down progress on this front. But he noted that recent correspondence in themedia revived the debate on the issue among the general public. Dr Peters believes itis primarily the negative impact of fatigue, the incidence of car accidents and medi-cal errors that will mean the authorities take steps to motivate or provide a frame-work for change. In closing, Dr Peters stressed that the desire to change things isclearly there in their milieu. Unfortunately, only the legal implications of the conse-quences of 24-hour call duty will lead to any substantial change. He also pointed outto us that his association is currently conducting a poll of its membership on theissue of work schedules and their impact on the quality of medical training. Thefindings of this study should be released in January 2010.

Dr Alex Markwell, former chair of the Australian Medical Association (AMA)Council of Doctors in Training, also agreed to talk to us about her experience withrespect to the regulation of the call duty hours and work hours of physicians-in-training. She noted that the Royal Australasian College of Surgeons’ position state-ment was intended primarily for surgeons in practice but that, in her view, it was astep in the right direction. So far, the Australasian College’s position has not had amajor impact on physicians’ work hours. But it has led to greater awareness and thecreation of different initiatives on how call duty and clinical work are organized.When asked about the changes made to call duty schedules, she pointed to the exam-ple of an orthopaedics department which scheduled a post-call day after 24 consecu-tive hours of work. But this post-call day is taken only when there is no clinic or thedoctor does not feel he will be missing anything important if he does not go intowork. While according to Dr Markwell it seems quite easy to implement measuresacross the country for all doctors in training, it is much harder to implement them inhospitals. “There is enormous resistance to change,” she continued. “Many seniordoctors think the juniors should work the long hours they did, as it’s part of aninitiation rite.”

Dr Markwell pointed out that many medical residents want safe work hours butdo not want to lose the exposure to cases they need to carry out their training suc-cessfully. The association nevertheless was able to get the authorities representingestablishments, and the government, to agree that the establishments would be heldliable if a medical error occurred when a resident has to work despite being very tired.

SPECIAL REPORT

“Despite a genuinedesire to change

things, Australia andNew Zealand have

been slow in adoptingthe work standards

decreed; the systemis resisting.”

“Only the legalimplications of the

consequences of24-hour call duty

will lead to anysubstantial change.”

“The AustralasianCollege’s position

has not had a majorimpact on physicians’

work hours, but ithas led to greater

awareness.”



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She also stressed that it is very hard to ensure compliance with the measures inplace. The AMA posts call duty lists on its Web site, and carries out informationcampaigns in the media to inform the public of the dangers of extended work sched-ules for medical residents. Dr Markwell concluded by emphasizing that the physi-cian resource shortage was very often mentioned to explain the state of fatigue ofmedical residents and doctors in general. Nurses are taking on an increasingly majorrole with respect to patients. Physician assistants are also a resource being consid-ered, but as in Quebec, this does not exist in Australasia. Medical students, of whomthere are a large number, are sometimes used as aides to meet needs. She believes thereorganization of work schedules can make a great difference, even with minorchanges in current call duty schedules. She also notes an increase in the use of simu-lation centres for initial training in surgery. “In short,” she confided, “we feel thereare a lot of small changes that can be made which make a big difference to fatiguelevels, even if there are workforce shortages. The other big issue is cultural change,which is an enormous topic, and essential if any of this is going to work!”

United KingdomIn 2004, the Working Time Directive adopted by the European Union set at 48 the

maximum number of work hours in a week from August 2010 onward. The authori-ties proposed a gradual changeover, requiring the reduction to 58 hours by July 31,2007, and leaving a grace period between July 2007 and August 2008 with sched-ules of up to 52 hours a week. In the wake of this directive, the London Deanery, thebody responsible for postgraduate medical and dental training in London, set up theHospital at Night (HaN) project. The project was extended to all National HealthService (NHS) Trust establishments in Great Britain. Its goal was to set upmultidisciplinary teams, identifying key individuals (leads) with all the competen-cies necessary to take charge of evening and night shifts in a hospital, and to put inplace a task attribution system that optimizes each person’s expertise, with the pos-sibility of reaching a specialist physician in another discipline for more complexcases, as required.

A survey conducted in England, Wales and Scotland in 2008 showed the positiveimpact of the project. Of establishments that had adopted the Hospital at Night project,86% had named a clinical lead to co-ordinate care, 84% had set up a structuredpatient handoff system to ensure continuity of care, and 77% had identified an indi-vidual responsible for handoffs.

To gain a clearer idea of how the Hospital at Night project is implemented and ofits positive impact, we contacted Dr Wendy Reid, Postgraduate Dean, London Dean-ery, National Clinical Lead for HaN in Great Britain, and Clinical Advisor to theDepartment of Health for the Work Time Directive. A Fellow of the UK’s RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists, Dr Reid presented to us a highly posi-tive profile of this experience, which led to a reduction in work hours while improv-ing the quality of care, as well as reducing patients’ hospitalization time and enhanc-ing the effectiveness of treatments. According to the project lead, the changes intro-duced since 2004 have also helped identify more effective ways of managing pa-tients who report to Emergency.

The Hospital at Night project was set up to offset the frequent absence of medicalresidents during the day when they are on post-call, while staff physicians are avail-able for teaching, and to ensure the best possible care for patients hospitalized dur-ing the evening and at night. Medical residents used to work at night and sleep whenthey could, but they received no teaching during that period.

SPECIAL REPORT

“Establishments

would be held liable

if a medical error

occurred when a

resident has to

work despite being

very tired.”

Hospital at night

has led to a reduction

in work hours while

improving the quality

of care, as well as

reducing patients’

hospitalization time

and enhancing the

effectiveness of

treatments



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Dr Reid also emphasized that the number of physicians-in-training compared withthe number of teaching doctors was also increasingly high and disproportionate andaffected the quality of training. In the early 1990s, there were no longer any doctorsavailable to teach medical residents at night.

Today, 75% of acute care establishments have completed integration of the Hos-pital at Night system, and medical residents must not work more than 48 hours aweek, or more than 13 hours in a row. Dr Reid noted that there were several caremanagement models at night, varying by establishment and managed by nurse prac-titioners or physicians. She stressed, however, that the projects that work best arethose managed by nurse practitioners, who co-ordinate the assignment of tasks atnight for doctors on call. These nurse practitioners have received specific training.Dr Reid said the work of clinical lead generates in these specialized nurses a strongersense of belonging to the establishment and the team, while keeping them closelytied to clinical care, rather than losing them to administrative duties.

It took 10 years for the Hospital at Night project to come fully up to speed. Today,a majority of establishments have managed to limit the number of hours worked in aweek to 48. But it was harder to reduce the number of hours per week from 56 to48 without increasing training time. Dr Reid said there is still resistance, though. Itis still hard to convince doctors who have been practising for longer to join theprogram, since they prefer to talk to a colleague rather than deal with a careco-ordinator.

The Hospital at Night program is based on teamwork. The management team andan intermediary intervention team, namely, doctors from different basic specialties(general surgery, paediatrics and general medicine) who can respond quickly to callsand request the contribution of other specialties as required. Management of callsand co-ordination of care fall to a single individual, the clinical lead. But Dr Reidsaid such an organizational change can occur only if it is motivated by a powerfulengine, such as legislative change, as was the case in Europe with the working timeregulation.

Dr Reid is proud of the success enjoyed by Hospital at Night. There are numerousbenefits. Doctors and other medical staff can spend more time delivering care, infor-mation is shared more effectively, and everyone benefits from the teamwork. Workand responsibilities are assigned more equitably, and training as well as develop-ment opportunities are more numerous. She says quality standards are high and,more important still, the culture surrounding work hours is changing and improving.Patients are also winners: they receive high quality care, in a timely manner. Inaddition, a decrease is being seen in repetitive tasks and in questions, along with areduction in the number of handoffs (transfers).

For more information, see www.healthcareworkforce.nhs.uk

SPECIAL REPORT

“Doctors and other

medical staff can

spend more time

delivering care.”

“Patients are also

winners.”



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CanadaThe terms and conditions governing call duty schedules in Canada have seen no

major changes over the past few years. The associations representing medical resi-dents in other provinces are also taking steps to reduce work hours. They have alladopted the principle of 1 call duty period every 4 days, except for Alberta, whichmaintains the rule of 1 call period every 3 days. As to call duty at home, these amountto 9 call periods per 28 days, or 10 call periods per 30 days in some provinces, and1 period at home every 3 days in others. This latter measure requires medical resi-dents to follow a certain rhythm in home call duty. In provinces where the rate of callduty periods is not specified, they can be distributed at any time or bunched together,as the case may be.

In Quebec, 24-hour call duty in an establishment remains the maximum, but anumber of departments have adopted alternative call duty models which cater moreclosely to organizational and educational needs in those settings. Departments thathave put foward alternative models for call duty include some anaesthesiology,paediatrics, internal medicine and gynaecology-obstetrics departments. We will be pre-senting some personal accounts of these new models a little later in the Bulletin.

2>>> Compelling researchfindings

Agrowing number of researchers are interested in the impact of thenumber of hours of work among medical residents, in terms bothof consecutive hours of call duty and of the number of hoursworked over a 1-week period. In order to report on the latest studiesand the results of pilot projects set up over the past few years, weidentified a series of scientific articles published between 2004

and 2009 that specifically deal with the consequences of sleep deprivation in medicalresidents. The studies detail, in particular, the occurrence of medical errors andserious medical errors, car accidents following call duty, episodes of sleepinessand the level of reduced cognitive function and performance, whether followingacute sleep deprivation episodes or chronic sleep deprivation. We present in thefollowing pages an overview of these studies, which you will find listed in thebibliography on page 51.

Sleep deprivation: a question of safety and healthLockley et al (2006) described the impact of sleep deprivation as depending on

four physiological determinants of mental acuity: circadian rhythm, number of hoursawake, duration of sleep at night, and sleep inertia. The effects of these determinantsare exacerbated when medical residents perform many hours of work in a row. Cir-cadian rhythms are a series of chrono-biological behaviours spread over a 24-hourperiod. These behaviours are stimulated by an endogenous circadian stimulatorlocated in part of the hypothalamus, which triggers maximum stimulation for wake-fulness during the “biological” day and maximum stimulation for sleep at nighttime.

SPECIAL REPORT

In Quebec, 24-hour

call duty in an

establishment

remains the maximum,

but a number of

departments have

adopted alternative

call duty models



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Increasing the number of hours of wakefulness leads to decreased vivacity andperformance. Acute sleep deprivation over a continuous period has a major impacton the state of fatigue, and laboratory studies show that vivacity and performanceare then affected. After 19 hours awake, cognitive performance is equivalent to ablood alcohol level of 0.05%, and after 24 hours this rises to 0.1%. Chronic partialsleep deprivation is observed when individuals sleep between five and six hours anight. An individual who sleeps only six hours a night for two weeks presents thesame level of performance as someone who has been deprived of sleep for 24 straighthours. Sleep inertia is the sensation one feels on waking up. It is a period of transi-tory hypovigilance, confusion, disorientation and decrease in cognitive function andsensorimotor performance that can last 15–30 minutes, but can also go on for aslong as two hours, before the state of full wakefulness manifests itself. Sleep inertiais characterized by a decline in motor dexterity after waking up suddenly.

CURRENT ACGME STANDARDS (USA, 2003)

• A work week averaging 80 hours over a 4-week period;

• One day off free of any clinical responsibility per 7 days;

• Adequate rest time between call duty periods (generally 10 hours);

• Maximum of 1 call duty period in three days;

• Limit of 24 continuous hours of call duty plus 6 hours for patient handoffs(no new patient admissions after 24 hours);

• Hours worked at the hospital during call duty at home are taken intoaccount;

• Moonlighting activities must be approved by the program director;

• Moonlighting hours are included in the maximum number of hours perweek (80 hours).

Conclusive meta-analysisIn a meta-analysis published in the periodical Sleep in 2005, Ingrid Philibert,

MHA, MBA, Senior Vice President, Department of Field Activities with the U.S.Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), compared theimpact of sleep loss on cognitive function, memory and vigilance in medical resi-dents and non-physicians and on residents’ clinical performance. She identified60 studies, with a total sample of 959 physicians and 1,028 non-physicians. Theauthor reported that, in 1971, Friedman et al found that medical residents who hadbeen on call the night before made more medical errors, and the reduction in per-formance after 24-hour call duty had been equated to the effect of a 0.1% bloodalcohol concentration. Philibert (2005) emphasized that the literature on sleep lossand performance in physicians concerns both cognitive performance and clinicaltasks. She noted that studies have found sleep deprivation has a negative effect oncognitive function, working memory, vigilance, fine motor skills and mood. Shealso pointed out that lack of sleep is associated with a greater complication rate andincreased errors and lower effectiveness on actual and simulated care tasks.

SPECIAL REPORT

Chronic partial

sleep deprivation is

observed when

individuals sleep

between five and six

hours a night

An individual who

sleeps only six hours

a night for two

weeks presents the

same level of perfor-

mance as someone

who has been

deprived of sleep for

24 straight hours

In 1971, Friedman

et al found that the

reduction in

performance after

24-hour call duty

had been equated

to the effect of a

0.1% blood alcohol

concentration



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Across all studies in Philibert’s analysis, sleep loss reduced cognitive perform-ance by nearly 1 standard deviation (-.995) in the overall population, compared with-.880 in physicians alone. One important point reported in the studies analysed byPhilibert: alertness is higher and errors are lower if continuous wakefulness is lim-ited to 16 hours. Chronic sleep deprivation also has an impact. This condition isdefined as sleep duration of less than 5–6 hours for several nights running, and re-search has found that this also affects cognitive performance. The author concludedby stressing the importance of continuing research in order to gain a clearer under-standing of the effects of sleep deprivation in medical residents, especially acute andchronic sleep loss and long consecutive hours of work. Training models will alsohave to be revised to adapt to new ways of doing things, and solutions will have tobe found to offset the negative impact of new measures, particularly with regard toincreasing patient handoff and reduced surgery hours for residents in these disci-plines and the potential loss of continuity of care. Philibert believes medical resi-dents and teaching faculty need to be better informed about the impact of sleepdeprivation, how to recognize it, and strategies to promote alertness.

Changing call duty schedules: 24 hrs, 16 hrs, 12 hrsGreater sensitivity to lack of sleep

The impact of call duty schedules is central to the discussion of and research onmedical residents’ performance, their health and the quality of the care they deliver.Lockley et al (2004) studied 20 first-year residents (R1s) during two three-weekrotations in intensive care units in a U.S. establishment. One of the groups workedcall duty periods of a maximum of 30 hours, while the other worked 16 hours. Theauthors measured episodes of decreased attention using an oculograph, which countedthe number of slow rolling eye movements when the participant was awake. Thismovement is normally observed when the subject is sleeping. The study showed thatthe R1s assigned to traditional call duty schedules had double the rate of attentionalfailures of those assigned to 16-hour call duty. Medical residents’ attention failuresare likely to impede their ability to care for patients and their education. The authorsbelieve that simply decreasing the number of hours worked is unlikely to improveresidents’ cognitive function and limit their attentional failures. They maintain thatmeasures will have to be taken to modify call duty schedules on the basis of theunderlying principles of sleep physiology. They also point out that nearly a quarterof the population is particularly sensitive to sleep loss, so it would be logical to thinkthat some medical residents are more vulnerable to extended work schedules andlimited sleep time during residency, thus placing themselves and their patients atmarkedly increased risk for fatigue-related errors. Lockley et al stress, too, that the16-hour call duty model does not solve everything. Medical residents often get upvery early in the morning, between 04:00 and 06:00, the time of maximum sleeppropensity and efficiency in this age group.

Direct link between sleep deprivation and medical errorsThe study by Landrigan et al (2004) found that medical residents working 24-

hour or longer call duty periods make more errors than when they work fewer con-secutive hours. This prospective study was conducted as part of the Harvard WorkHours, Health and Safety Study, and aimed to evaluate the rate of serious medicalerrors made by medical residents when on 24-34–hour call duty (between 77 and 81hours a week) and when on 16-hour call duty (no more than 63 hours a week). Allresidents participated in both projects alternatively. Each person was its own con-trol. The study was conducted in the medical intensive care unit and coronary careunit of Brigham and Women’s Hospital in Boston. It was based on 2,203 patientdays (1,294 during the traditional call schedule and 909 for the 16-hour schedule).

SPECIAL REPORT

Alertness is higher

and errors are

lower if continuous

wakefulness is

limited to 16 hours

Medical residents

and teaching faculty

need to be better

informed about the

impact of sleep

deprivation, how to

recognize it, and

strategies to

promote alertness

A quarter of the

population is

particularly

sensitive to sleep

loss



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The researchers found that medical residents assigned to a traditional call dutyschedule made 35.9% more serious medical errors. Diagnostic errors were 5.6 timesas frequent, and a significant number of medication errors were seen. The number ofserious medical errors intercepted during the traditional schedule was 27.8% higher,and 56.6% more non-intercepted serious medical errors were noted. The rates ofnon-intercepted errors or adverse effects were also higher in traditional call sched-ules, but the difference was not statiscally significant. The authors pointed out thatintervention to reduce residents’ total number of work hours is no guarantee of anincrease in the number of hours of sleep or of any improvement in patients’ safety.Call schedule design is a critical factor in determining the extent to which around-the-clock work schedules disrupt wake-sleep cycles. Landrigan et al also note thatnight shifts are not necessarily the solution to all problems, since residents are lessfamiliar with patients.

A European study by Cappuccio et al (2009) found that medical residents wholimited their work time to 48 hours a week, compared with 56 hours a week, made33% fewer medical errors. These findings suggest that reducing work hours from56 to 48 hours per week had no negative impact on patient safety, despite an in-crease in the number of handovers. The authors maintain that the fears raised bythe European Work Time Directive (48 hours a week maximum), including thepotential risk to patients’ safety, reduction in training time and negative impact onclinical experience and quality of care, are merely opinions or generated by thefindings of unscientific surveys. They also proposed the introduction of computer-ized handover tools or standardization of the handover process to avoid errors andimprove patient safety. The authors hypothesized that reducing work hours mayenhance educational outcomes, given the emerging importance of sleep in learn-ing and memory consolidation. They concluded that reduced weekly hours canimprove patient safety, but that there is a need for a wider re-engineering of callduty schedules and care management processes in health care establishments, toensure that increased patient safety is not compromised by delayed investigationsand treatment.

In 2008, Yaghoubian et al conducted a retrospective study to determine morbidityand mortality before and after the introduction of restrictions on the number of workhours in the United States. The study looked at laparoscopic cholecystectomy, andconcluded that the level of bile duct injury significantly decreased, from 1.1% to0.4%, and overall complication rates fell from 5% to 2%. The authors reported thecontradictory findings of other studies on the impact of sleep deprivation on thelevel of medical errors. A study on anaesthesiologists conducted by Kaafarani et al(2005) had found 61% more fatigue-related errors. Another study on 225 medicalresidents had found a direct link between sleep loss and quality of patient care (Firth-Cozens and Greenhalgh, 1985).

Barger et al (2006) conducted a study on 2,737 American R1s to determine theimpact of 24-hour or longer call schedules on the number of medical errors, adverseevents and attentional failures. They found that extended call duty was associated witha higher risk of such occurrences. The authors pointed out that numerous studies haddocumented that 24 consecutive hours of wakefulness impairs short-term memory,degrades neuro-behavioural performance and greatly increases the risk of both errorsof commission and omission and attentional failures. They indicated that, in the studyby Ayas et al (2006), a medical resident’s odds of having a self-inflicted percutaneousinjury increased by 61% after more than 20 hours at work.

SPECIAL REPORT

The researchers

found that medical

residents assigned to

a traditional call

duty schedule made

35.9% more serious

medical errors

Medical residents

who limited their

work time to

48 hours a week

made 33% fewer

medical errors

Diagnostic errors

were 5.6 times as

frequent and a

significant number

of medication errors

were seen



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This study looked at 2,737 R1s in different residency programs in the U.S. Lapse inconcentration was identified as one of the main factors leading to percutaneous injuryin 63% of cases, followed by fatigue in 31% of cases. Percutaneous injury was morefrequent during 24-hour or longer call duty. The injuries looked at in this study oc-curred after a mean of 29.1 consecutive hours of work and were more frequent at nightthan during the day. Once again, the study noted an impairment of cognitive perform-ance comparable to that induced by a blood alcohol concentration of 0.1% after ex-tended call duty. Residents working such shifts committed 40% more errors duringsimulated driving.

It has been shown on several occasions that limiting consecutive work hours to16 hours increases sleep time, raises attention levels and reduces the number of medi-cal errors. Lockley et al (2006) emphasized that reducing the number of hours workedcannot offset the fact that some medical residents wish to work longer hours. Theynoted, however, that despite this reduction in hours and the anticipated benefits,only 40% of call duty currently lasts between 16 and 20 hours.

Post-call performance and blood alcohol levelsArnedt et al (2005) studied a group of 34 paediatric residents (18 women and

16 men; mean age, 28.7 years) to compare their performance immediately after acall in four different situations: light call, light call followed by alcohol intake, heavycall and heavy call with placebo. The study found the residents showed degradedperformance after a heavy call rotation comparable to a light call rotation with ablood alcohol concentration of 0.04 to 0.05%. Significantly, residents’ ability to rec-ognize this deficit is limited and specific to certain tasks. Residents in heavy callgroups had slower and more variable reaction times and more commission errors onattention and vigilance tests. The same residents were also less able to maintain aconsistent lane position and speed on a simulated driving task. The authors notedthat, compared with alcohol ingestion, heavy call simulated driving variability was30% higher, while reaction time, attention lapses, omission errors and crashes weresimilar for both groups. They noted a similar impact in medical residents sufferingfrom chronic sleep deprivation and did not find systematic adaptation to chronicsleep loss effects as the number of years of residency increased. The authors con-ceded that the group studied was small. But they demonstrated the significance ofthe problem and confirmed the need for further research in this area. The researchersconcluded that residency programs should provide training on the risks associatedwith sleep loss, so that medical residents can recognize a deficit in that regard, andon strategies for countering the impact of extended work schedules. They also sug-gested that residents be provided with post-call napping quarters before leaving theestablishment.

Car crashesA Web-based survey of 2,737 first-year medical residents by Barger et al (2004)

yielded a host of information on work hours, call duty schedules, motor vehiclecrashes, near-misses and incidents involving involuntary sleeping. The odds thatmedical residents on traditional call duty schedules (between 24 and 30 hours) willhave a motor vehicle crash were more than double the odds after a non-extendedshift, and near-miss incidents were more than five times as likely to occur. Respond-ents reported a total of 320 motor vehicle crashes, including 133 that were conse-quential (treatment in an Emergency department, police report and property damageof $1,000 or more).

SPECIAL REPORT

Residents working

such shifts committed

40% more errors

during simulated

driving

16 hours increases

sleep time, raises

attention levels and

reduces the number

of medical errors

Compared with alcohol

ingestion, heavy call

simulated driving

variability was 30%

higher, while reaction

time, attention lapses,

omission errors and

crashes were similar



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One hundred and thirty-one crashes occurred on the commute from work aftercall duty. The risk of driving accidents overall was 9.1% higher after 24-hour callduty or 16.2% if you consider only the distance between the hospital and home. Intheir conclusion, the authors underscored the fact that in some countries, includingthe U.S. and Great Britain, drivers have already been convicted of vehicular homi-cide for driving when impaired by sleepiness. The definition of this offence has beenamended in New Jersey, New York, Massachusetts and Michigan to permit the crimi-nal prosecution of drivers who have had an accident when sleep-deprived. Moreo-ver, in two U.S. states, employers are held liable for their employees if the latterhave an accident in a state of sleep deprivation after leaving work.

An article published in 2006 by Lockley et al in Clinical Orthopaedics and Re-lated Research pointed out that several studies have found medical residents work-ing more than 24 hours in a row are 2.3 times more likely to have a car accident thanif they had worked less than 24 hours. The authors mentioned that the risk of a motorvehicle accident increases by 16.2% over a period of one month after 24-hour callduty and that residents are 36% more likely to make serious medical errors, twice aslikely to have attentional failures and six times as likely to make serious diagnosticerrors when on 24-hour call duty rather than 16-hour shifts.

Truckers: 13-hour maximumThe risk of a fatal accident associated with fatigue for a trucker after being awake

for 13 hours is 15 times greater than in the first hour. Indeed, the restrictions ontruckers are very stringent, as they are for aircraft pilots, whereas medical residentsare allowed to drive following 24-hour call duty. Lockley et al (2006) point out that,according to Van Dongen et al (2003), after two weeks with only six hours of sleepper night, performance levels are equivalent to those seen in people with acute sleepdeprivation, i.e., 24 hours without sleep. It should be emphasized that, as to resi-dents training in surgery, a series of published studies have shown that visual dis-crimination, motor learning and intuitive knowledge are dependent on an adequateperiod of sleep (Stickgold, 2005; Wagner et al, 2004; Walker et al, 2002; Walker andStickgold, 2004).

An article published in The New England Journal of Medicine by Mitler et al(2008) looks at fatigue, sleep loss, changes in circadian rhythm and sleep disordersamong truckers. It points out that 1–56% of the accidents in which commercial vehi-cles are involved are due to fatigue. Note that the number of consecutive hours atrucker can drive is limited to 10 in the United States and 13 in Canada. Subse-quently, he must rest for at least 8 hours. The study mentions the results of experi-ments conducted in the sleep field. Among other things, a person will be more likelyto fall asleep if he has slept for less than six hours. Psycho-motor performance de-creases if one sleeps only five hours a night for two or more nights in a row. Also,sleeping for only a few hours a night increases attentional problems and increasesthe number of errors.

SleepinessA poll (Hanlon et al, 2009) was recently carried out on Canadian anaesthesia

residents to compare perceptions of those on 12–16-hour call schedules comparedwith those on traditional 24-hour shifts. The online questionnaire (25 questions) aimedto evaluate perceived work patterns and sleepiness, as well as respondents’ opinionson resident work hour reform. The findings highlighted a number of points, in par-ticular the fact that many residents exhibit excessive daytime sleepiness, as quanti-fied using the validated Epworth sleepiness scale (ESS). But sleepiness levels werecomparable on traditional and modified schedules.

SPECIAL REPORT

The risk of a fatalaccident associated

with fatigue for atrucker after being

awake for 13 hours is15 times greater than

in the first hour

Psycho-motorperformance

decreases if onesleeps only five

hours a night fortwo or more nights

in a row



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The authors attribute this outcome to the fact that some people need more sleepand are more affected by lack of sleep or have more active personal lives. They evensuggest that medical residents could choose their specialties on the basis of the callduty schedules. They also point out that residents on modified call duty schedulesoften work for the entire duration of the call period, whereas those on 24-hour callcan sometimes take a nap during the night. Finally, the authors feel that the similaritiesobserved in the outcomes concerning medical residents on traditional schedules andmodified schedules are attributable to the state of chronic fatigue found in both groups.They note that the sleepiness perceived by the anaesthesia residents who took part inthe poll was twice as high as in the population and that a third of respondents showedan even higher level of perceived sleepiness than patients suffering from obstructivesleep apnea. The authors also emphasized the positive impact of planned naps inimproving performance and wakefulness and reducing fatigue. In fact, 94% of re-spondents reported wanting a limit on the number of consecutive hours a medicalresident must work. The anaesthesia training program directors questioned main-tained that night work is essential for training and practice in that discipline, but thatwork schedules must be adapted if this exposure is to be adequate and effective.Indeed, anaesthesiologists are among the most forward-looking in this area.

In a study conducted by Rose et al (2008), the authors sought to evaluate themood and level of sleepiness of medical residents the morning after 24-hour callduty and three days later. They based themselves on a study by Bartel et al (2004)which indicated that residents slept an average of 7 hours when they were not oncall, compared with less than 4 hours while on call. The study was conducted on 52internal medicine residents (33 R1s, 14 R2s and 5 R3s). The ESS showed that, com-pared with the level measured before call duty, the level of sleepiness was signifi-cantly higher in medical residents on post-call, with a score of 11 in 74% of cases,and these individuals remained less awake in the following days (up to 3 days). Astate of normal sleepiness lies at 4.5 on the ESS scale, or between 0 and 10. Between10 and 12, the individual is deemed to be in a borderline sleepiness state, and be-tween 12 and 24 the state of sleepiness is considered abnormal. The residents in thestudy who presented a score of 11 on the scale post-call were deemed to be present-ing abnormal sleepiness. This level even reached 14.6 in six different subspecialties.Medical residents’ mood was also significantly affected. The following characteris-tics were mentioned: tension, depression, anger, lack of vitality, fatigue and confu-sion. The return to normal took place gradually in the three days following call duty.

A Canadian study conducted in Toronto by Woodrow et al (2008) on physiciansin three specialties – internal medicine, surgery and psychiatry found that surgeryresidents scored higher on the sleepiness scale during the day, notably because theycontinue working even after 24-hour call duty. Surgery residents reported a lowerlevel of impact of sleep deprivation than their colleagues in internal medicine andpsychiatry, as gauged by means of a new evaluation scale used by the researchers –the Sleep Deprivation Impact (SDI) scale, consisting of 12 items designed to meas-ure the perceived impact of sleep deprivation on an individual’s own performance.Astonishingly, it was noted that the SDI level among senior residents in surgery waseven lower than among R1s and R2s, despite the number of hours worked oftenbeing higher in those disciplines. These findings suggest that the culture and envi-ronment of surgery programs reinforce residents’ perceptions concerning call dutyschedules. When asked about their needs in terms of hours of sleep, surgery resi-dents said they needed significantly less sleep than their colleagues in the medicaldisciplines. But both groups reported requiring approximately 3 hours’ sleep to func-tion adequately and 5 hours to function well. Individuals’ inability to evaluate theirlevel of skill when sleep deprived may have had an impact on these results.

SPECIAL REPORT

The anaesthesiatraining programdirectors questionedmaintained thatnight work isessential fortraining andpractice in thatdiscipline, but thatwork schedulesmust be adapted ifthis exposure is tobe adequate andeffective

Surgery residentsscored higher on thesleepiness scaleduring the day,notably becausethey continueworking even after24-hour call duty

These findingssuggest that theculture and environ-ment of surgeryprograms reinforceresidents’ percep-tions concerning callduty schedules



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With reduced hours, professionalism goes out the windowWhile a significant number of studies concerning the work hours and call duty

schedules of physicians-in-training find that current models, which require 24 con-secutive hours of work, must be modified, many maintain that reducing work hourswill have a very harmful impact on postgraduate education and the practice of medi-cine. There is a fear that the introduction of shifts will alter the upcoming genera-tion’s mentality to the point that it detracts from medical professionalism and conti-nuity of care.

In this regard, Hanlon et al (2009) feel programs which reduce the number ofhours anaesthesia residents work must anticipate the inevitable decrease in clinicalexperience and establish practices to overcome the restrictions. But, according to theauthors, there should be some solace for them in knowing that these new work sched-ules may decrease attentional failures and serious medical errors.

Two studies were conducted by Dr Reshma Jagsi and collaborators in 2006 and2008, highlighting the impact of the work-hour reduction in the United States, inline with the model introduced by the Accreditation Council for Graduate MedicalEducation (ACGME) in 2003. In the first survey, Jagsi et al (2006) obtained a 60%response rate, with 1,700 respondents. The reduced-hours group reported a reduc-tion in the time residents spent in direct patient care or receiving informal teaching,but more time in self-directed learning. No significant difference was reported intime spent in didactics, receiving informal faculty teaching, performing proceduresor performing scut. The authors pointed out that, although medical residents spentmuch less time in direct patient care – a process change that raises concerns – theirperception of continuity with patients and the recalled volume of important clinicalexperiences, notably including procedures, were preserved. Their sense of clinicalpreparedness for a variety of situations did not decline. This raises the possibilitythat not all time spent in direct patient care is necessarily educational. The authorsfound small decrements in medical residents’ educational satisfaction. This couldindicate that other unmeasured aspects of the educational experience may have beenadversely affected by the reduction in hours.

The second study (Jagsi, 2008) compares the results of the 2003 and 2004 sur-veys concerning the impact of the fatigue felt by medical residents. The proportionof residents in the reduced-hour group who reported that fatigue frequently or al-ways affected the quality of care they provided fell from 14.6% to 9.2%. Thosesreporting that fatigue was detrimental to the quality of the care they provided wasalso down (7.0% in 2003 and 2.9% in 2004). The proportion of residents reportinghaving committed at least one medical error went from 32.9% to 26.3%, adverseevents fell from 8.7% to 5.0% and near-miss events dropped from 26.7% to 20.1%.

The authors pointed out that improving patient safety was one primary motiva-tion for the introduction of the ACGME policy limiting resident work hours. Thedata identified to date do not permit the unequivocal statement that the reduction inwork hours has had an impact in that regard. They did, however, report that a pro-spective study carried out by Landrigan et al (2004) confirms that serious medicalerrors are more frequent among medical residents performing 24-hour call duty ormore. They also emphasized that call duty of less than 24 hours’ duration requires areorganization of call duty and a larger number of medical residents, to cover all thetime slots.

SPECIAL REPORT

There is a fear that

the introduction of

shifts will alter

the upcoming

generation’s

mentality to the

point that it detracts

from medical

professionalism and

continuity of care

This raises the

possibility that not

all time spent in

direct patient care

is necessarily

educational

Improving patient

safety was one

primary motivation

for the introduction

of the ACGME policy

limiting resident

work hours



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The authors did agree, however, that since the study was conducted in the form ofa survey, it was impossible to state that the improvement in patient safety was due tothe reduction in medical residents’ work hours. Finally, they mentioned that the callschedule change was carried out in two large university hospitals and required sub-stantial financial resources. So the process should be adapted in smaller hospitalswith smaller budgets.

Another research team under the direction of Christopher Landrigan (2009) alsostudied the impact of the ACGME policy on medical residents’ work hours and sleephours, medication errors and adverse effects, and on safety and performance. A sur-vey of 220 residents in three U.S. paediatric departments showed that the number ofhours of sleep did not change significantly after the policy was introduced. Theaverage duration of call duty periods declined by 2.7%, from 29.3 hours (±3.2 hours)to 28.5 hours (±2.4 hours). Moreover, 80.8% of respondents reported having workedcall duty periods of more than 30 consecutive hours before the policy was imple-mented, compared with 55.8% after. The study found no significant impact in termsof medical errors or adverse effects. Nor was there any significant change in safetyand performance, medical residents’ mental health and educational and professionalsatisfaction. The authors pointed out that studies conducted on physicians-in-training have reported a reduction in performance similar to a blood alcohol concen-tration between 0.05% and 0.10% in medical residents who have worked 24 con-secutive hours without sleep. They also noted 61% more percutaneous accidents.They emphasized that U.S. establishments continue to maintain 30-hour call duty,although it has been demonstrated that even call duty limited to 24 hours is detri-mental for doctors’ health and patient safety. A number of studies prior to this onehad found a level of medical errors by sleep-deprived physicians-in-training 36%higher than among rested residents, and five times as many diagnostic errors.

Impact of reduced hours on patients’ health outcomesIn 2007, Horwitz et al studied the impact of the work-hour reduction on outcomes

for patients’ health in U.S. establishments. They concluded that 3 out of 7 outcomesimproved for patients in a university hospital compared with those in a non-teachingestablishment. In fact, the length of stay in the ICU was down 2% (p = 0.002) dis-charges were up 5% (p < 0.001) and pharmacist interventions to prevent drug errorwere down nearly 2 interventions per 100 patient-days, or 1.9% (p < 0.001). Theauthors believe the fact that medical residents were less tired may have made a dif-ference in the care provided. Also, increased handoffs had no significant impact.Staff physicians’ involvement offset the potential risks generated by a higher numberof transfers. Finally, the use of “hospitalists” for teaching improved the results, evenif medical residents had less information on patients. Hospitalists are physicianspractising solely in hospitals at night (3 X 12-hour call duty periods at night perweek).

Other potential solutionsOne research team (Connors et al, 2009) attempted to identify ways of countering

the negative impact of reduced hours on the quality of training. Some propose in-creasing the length of training to accommodate for hours not worked, but they areconcerned that this will lead to loss of interest in specialties that already require arather high number of years of training. They also propose to reduce the time spenton general surgery in the program to focus on acquiring more specific knowledgeand learning a variety of surgical techniques.

SPECIAL REPORT

Call duty of less than

24 hours’ duration

requires a

reorganization of call

duty and a larger

number of medical

residents, to cover

all the time slots

61% more

percutaneous

accidents occur in

medical residents

who have worked

24 consecutive hours

without sleep

The use of

“hospitalists” for

teaching improved

the results



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Finally, they suggest introducing different certification exams for thesesubspecialties. While Connors (2009) presents the opinion of only a small number ofindividuals (37), the study does reflect positions advocated in several studies cur-rently. The authors stress that no current studies have evaluated the competency ofcardiac surgery residents at the end of their postgraduate education. In their view,reduced operating time during residency, owing to the work-hour reduction and thesmaller number of cardiac surgery cases could mean cardiac surgery residents areinadequately trained.

3>>> In Quebec, things arechanging too

While 24-hour call duty remains the norm in most training sites,the wind of change can be felt, at least in some disciplines, inestablishments associated with the four medical schools. Sowe got in touch with some colleagues who are performing callduty in line with new models for distributing hours and indi-viduals, and this is what they had to say to us on the subject.

Montreal General HospitalInternal Medicine Department

Dr Todd Davidyock is an R3 in internal medicine in the McGill University Facultyof Medicine. At the Montreal General Hospital, where he is doing his residency, anattempt has been made to try out different call schedules since July 1 this year. Cur-rently, residents in the ICU and CCU are still doing 24-hour call duty, but on theinternal medicine ward a night float system is being implemented. The internal medi-cine ward is presently divided into two teams, each comprising 5–6 residents – R1sand medical students – and led by an R2. There is a single R3 on the ward, who helpsout with both teams. The R1s on these teams continue to do 24-hour call, but the R2sand R3 on the ward teams work only during the day, including weekends. Each R2 andR3 works two weekend days, from 08:00 to 20:00, during the period. Another R2 orR3 covers the ward at night, from 20:00 to 08:00. For any given period, two seniorresidents (R2 or R3) are assigned to do “night float.” These residents work 10 nights ina 2-week period. They start on Tuesday nights, work until Saturday night, and thenhave Sunday and Monday off. They then repeat the schedule, working again fromTuesday night until Saturday to complete their two weeks. For the rest of the period,they are assigned to another specialty and do no further call duty. The nights when the“night float” is off are covered by residents doing electives.

SPECIAL REPORT

“We thank Dr Frédéric Dallaire, R4 in Cardiopaediatrics,Ph.D. in Epidemiology and Chair of the Union Affairs Committeeat the FMRQ, for his collaboration”.

Other proposedsolutions for Surgery

programs:– increasing the

lenght of training– reducing the time

spent on generalsurgery in the

program to focus onacquiring more

specific knowledgeand learning a

variety of surgicaltechniques

– introducingdifferent certification

exams for thesesubspecialties



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“In professional terms,” says Dr Davidyock, “I feel this change is very healthy.Even though we believe we are in full possession of our faculties while on call, we arenot. When you are on call for 24 hours, you often try to stay in the morning so youdon’t miss anything. But, even if you have slept a few hours during the night, it’s neveras restful as a full night’s sleep at home.” He believes there is a definite advantage toshifts, particularly because they are conducive to better continuity of care. Also, medi-cal residents do not have to make up for lost time on the educational front, becausethey are on post-call, since they are on site every day. They know their patients betterand are more closely involved in their care. On the other hand, when the night shiftscome to an end, they feel exhausted and socially isolated. And in professional andeducational terms, it is harder for staff physicians to evaluate medical residents’ progressbecause they work during the day for only two weeks. “I am convinced 24-hour callduty schedules have to be modified,” Dr Davidyock maintains, “but we need to workout how to do this properly. There are more opportunities for losing information whenthere are more changeovers. The scientific evidence is unequivocal: “24-hour callaffects medical residents’ performance.” He believes it could be helpful to have ahandover period when two teams overlap to ensure better patient transfer.

When asked about the impact of the elimination of 24-hour call duty in his depart-ment, Dr Davidyock answered that the question is a very broad one. In his view, theformula could perhaps be improved so as to avoid making day and night shift changestoo frequent. A night shift (20:00–08:00) for a few days followed by an afternoon orevening shift (12:00–24:00) could ease the transition, but he stresses this is based onhis experience in the field, and not on any scientific data. He emphasizes, though,that some models that favour frequent changes in the call schedule system betweenday and night shifts may lead to other problems. There is still much work to be doneto understand how best to offer excellent patient care by providing coverage withresidents who are working at their optimum capacity. It has to be ensured that thetraining given is optimal, so that Quebec continues to produce competent physi-cians. But he is “optimistic that we can improve the current system and find a way tobalance these interests, for the benefit of both patients and residents.”

4>>> BibliographyArnedt, J. T., J. Owens et al (2005). «Neurobehavioral performance of residentsafter heavy night call vs after alcohol ingestion.» Jama 294(9): 1025-33.

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“In professional

terms, I feel this

change is very

healthy. Even though

we believe we are in

full possession of

our faculties while

on call, we are not.

When you are on call

for 24 hours, you

often try to stay in

the morning so you.”

“I am convinced

24-hour call duty

schedules have to be

modified, but we

need to work out

how to do this

properly.”



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SERVICESMartin Lauzier, B.A.A., conseiller aux membres – Jeunes professionnelsGroupe Fonds des professionnels — [email protected] — 1 888 377-7337

UNION DE FAIT, MARIAGE, UNION CIVILEVous êtes en couple, vous songez au mariage et vous vous demandez ce qui distingue,

sur le plan légal, un couple faisant vie commune d’un couple marié? Sachez qu’une troisièmeforme d’union existe depuis 2002 au Québec : l’union civile. Quelles sont les différences entre ces

trois formes d’union? Ce tableau comparatif vous souligne leurs spécificités.

Selon les informations ci-dessus, les règles du partage dupatrimoine familial ne s’appliquent qu’aux époux mariés ouaux conjoints unis civilement qui peuvent, de plus, choisir l’undes trois régimes matrimoniaux ou d’union civile prévus auCode civil du Québec.

Groupe Fonds des professionnels vous offre une équipe deconseillers spécialement dédiée aux jeunes professionnels endébut de carrière comme vous. Ils connaissent votre situation

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UNION DE FAIT

AucunOui : les conjoints de fait nebénéficient pas des règles deprotection de la résidencefamiliale.

Non : il ne peut demanderune pension alimentaire quepour ses enfants, s’il en aobtenu la garde.Il se fait selon les disposi-tions de la convention de viecommune (s’il y en a une),ou selon le nom de chaquepropriétaire inscrit sur lesfactures ou les contrats.Non

Non : le conjoint de faitn’est pas considéré commeun héritier par le Code civildu Québec.

Elle est dissoute lorsque l’undes conjoints décède oulorsque les conjoints cessentde faire vie commune.

MARIAGE RELIGIEUXMARIAGE CIVIL

16 ans minimumNon : les époux mariésbénéficient des règles deprotection de la résidencefamiliale.

Oui : les couples mariés sontassujettis à l’obligationalimentaire du Code civil duQuébec.Il faut partager les biens faisantpartie du patrimoine familial et,par la suite, les autres biens,en suivant les règles du régimematrimonial applicable auxépoux.Oui

Oui : l’époux marié hérite dutiers de la succession et lesenfants recueillent les deuxtiers ou, à défaut d’enfant,l’époux reçoit la moitié de lasuccession et l’autre moitiéest dévolue aux père, mère,frères et soeurs du défunt.

Il est dissout par le décès del’un des conjoints ou par unjugement d’annulation demariage ou de divorce.

UNION CIVILE

18 ans minimumNon : les conjoints unis civilementbénéficient des règles de protectionde la résidence familiale.

Oui : les couples unis civilement sontassujettis à l’obligation alimentaire duCode civil du Québec.

Il faut partager les biens faisant partiedu patrimoine familial et, par la suite,les autres biens, en suivant les règlesdu régime d’union civile applicableaux conjoints.

Oui

Oui : le conjoint uni civilementhérite du tiers de la succession etles enfants recueillent les deux tiersou, à défaut d’enfant, le conjoint unicivilement reçoit la moitié de lasuccession et l’autre moitié estdévolue aux père, mère, frères etsoeurs du défunt.

Elle est dissoute par le décès de l’undes conjoints, par un jugement dutribunal ou par une déclarationcommune notariée.

CARACTÉRISTIQUES

Âge requis?Le conjoint propriétairede la résidence familialepeut-il la vendre seul,sans le consentement duconjoint non-propriétaire?En cas de rupture, leconjoint le moins biennanti a-t-il droit à unepension alimentaire?En cas de rupture,comment se faitle partage des biens?

Le patrimoine familialentre-t-il en jeu?Le conjoint hérite-t-il encas du décès sanstestament de sonconjoint?

Dissolution



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Annie

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photo à 164 DPI.



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fmrq - heures de travail et horaires de garde en 2009

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