ΑΊΤΗΣΗ ΓΊΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΠΟΤΡΟΦΊΑΣ/ΟΊΚΟΝΟΜΊΚΗΣ ΕΝΊΣΧΥΣΗΣ

Η παρούσα αίτηση υποβάλλεται στο Γραφείο Οικονομικής Ενίσχυσης και Σχεδιασμού (Κτίριο DEREE, Γραφείο 202) μέχρι τις 16 Ιουνίου για το προσεχές Σχολικό Έτος (2015-2016).

Νέος/Νέα Αιτών/ούσα

Παλαιότερος αποδέκτης Οικονομικής Ενίσχυσης/Υποτροφίας

Σχολικό Έτος για το οποίο ζητείται η Οικομική Ενίσχυση/Υποτροφία: ................................................................................................

Προς Χρήση του Γραφείου Οικονομικής Ενίσχυσης και Σχεδιασμού

ΑΤΟΜΊΚΑ ΣΤΟΊΧΕΊΑ ΜΑΘΗΤΗ/ΜΑΘΗΤΡΊΑΣ

Κωδικός Μαθητή/τριας: ...........................................................................................

Νέος/Νέα Μαθητής/τρια Σχολείο Προέλευσης: .....................................................................................................

Παλαιότερος/η Μαθητής/τρια

Επώνυμο: .......................................................................................................... Όνομα: ......................................................................................... (Με Κεφαλαία) (Με Κεφαλαία)

Ημερομηνία Γέννησης: ........ /........ /........ Τόπος Γέννησης: ............................................... Υπηκοότητα: ........................................ Ημέρα Μήνας Έτος

Τάξη στην οποία θα φοιτήσει το προσεχές έτος ο/η μαθητής/μαθήτρια: ..........................................................................................

Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας Μαθητή/Μαθήτριας

Οδός: ................................................................................................................................... Αριθμός: ........................... Τ.Κ.: ...............................

Περιοχή: ......................................................................................................................................................................................................................

ΟΊΚΟΓΕΝΕΊΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Στοιχεία Πατέρα Στοιχεία Μητέρας Ονοματεπώνυμο Επάγγελμα Τηλ. Κινητό Τηλ. Σταθερό Ηλεκτρονική Διεύθυνση Σχέση με το Κολλέγιο (πχ. εργαζόμενος, απόφοιτος, κλπ)

Διεύθυνση Κατοικίας Οδός: _______________ Αριθμός: _____ Οδός: _______________ Αριθμός: _____ Περιοχή: _____________ Τ.Κ.: _________ Περιοχή: _____________ Τ.Κ.: _________

Στοιχεία Παιδιών (αδελφοί ή αδελφές, αν υπάρχουν)

Όνομα Ημερομηνία Ασχολία/Τάξη Σχολείο/Σχολή, κ.λ.π. Γέννησης

Άλλα Πρόσωπα που συντηρεί ο κηδεμόνας (αν υπάρχουν)

Ονοματεπώνυμο Συγγενική Σχέση Εισόδημα

Σε περίπτωση διάστασης ή διαζυγίου των γονέων, παρακαλώ συμπληρώστε:

Ονοματεπώνυμο γονέα που ασκεί την κηδεμονία: ....................................................................................................................................

Δικαστική απόφαση: Ναι (Παρακαλούμε προσκομίστε αντίγραφο) Όχι

Ονοματεπώνυμο γονέα που συντηρεί το/τη μαθητή/μαθήτρια: ..........................................................................................................

Ονοματεπώνυμο γονέα με τον/την οποίο/α μένει ο/η μαθητής/μαθήτρια: ......................................................................................

Σε περίπτωση που ο/η μαθητής/μαθήτρια είναι ορφανός/ή, παρακαλώ συμπληρώστε:

Στοιχεία Κηδεμόνα

Ονοματεπώνυμο Συγγενική σχέση Επάγγελμα Τηλ. Κινητό Τηλ. Σταθερό Ηλεκτρονική Διεύθυνση Σχέση με το Κολλέγιο (πχ. Εργαζόμενος, απόφοιτος, κλπ)

Διεύθυνση Κατοικίας Οδός: _______________ Αριθμός: _____ Περιοχή: _____________ Τ.Κ.: _________

ΛΟΓΟΊ ΓΊΑ ΤΟΥΣ ΟΠΟΊΟΥΣ ΖΗΤΕΊΤΑΊ Η ΟΊΚΟΜΊΚΗ ΕΝΊΣΧΥΣΗ/ΥΠΟΤΡΟΦΊΑ

Οι οικονομικές ενισχύσεις/υποτροφίες που δίνονται σε μαθητές και μαθήτριες του PIERCE εξετάζονται και αξιολογούνται βάσει τόσο των οικονομικών και άλλων σχετικών στοιχείων όσο και της ακαδημαϊκής επίδοσης και διαγωγής του/της μαθητή/τριας. Για το λόγο αυτό χρειαζόμαστε όλες τις απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με την οικογένεια και το εισόδημα κάθε αιτούντος.

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

Ημερομηνία: .............................................................................................. Υπογραφή: ...................................................................................

Η συλλογή και επεξεργασία των ανωτέρω δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα διεξάγεται εντός του πλαισίου και μόνο για τις ανάγκες του προγράμματος, σύμφωνα πάντα με τις διατάξεις του Νόμου 2472/1997, όπως αυτός εκάστοτε τροποποιείται και τίθεται σε ισχύ. Τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα τηρούνται σε απόρρητο αρχείο του Κολλεγίου και δεν κοινοποιούνται σε τρίτους, παρά μόνο εάν ζητηθεί από τον ενδιαφερόμενο, ή στις περιπτώσεις που ορίζει ο νόμος ή οι δικαστικές διαδικασίες. Ο ενδιαφερόμενος διατηρεί στο ακέραιο τα δικαιώματα του, όπως αυτά απορρέουν από τα άρθρα 11 – 14 του Νόμου 2472/1997. Με την υπογραφή της αίτησης, οι γονείς συναινούν ανεπιφύλακτα στη συλλογή και την επεξεργασία των ανωτέρω δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ελλάδος είναι εργοδότης ίσων ευκαιριών και δεν κάνει διακρίσεις με βάση την ηλικία, το γένος, το χρώμα, τη φυλή, την εθνικότητα, την καταγωγή, τη θρησκευτική πίστη, την αναπηρία, το φύλο, την οικογενειακή κατάσταση, ή το γενετήσιο προσανατολισμό.

ΑΠΑΡΑΊΤΗΤΑ ΠΊΣΤΟΠΟΊΗΤΊΚΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΟΊΚΟΝΟΜΊΚΗΣ ΕΝΊΣΧΥΣΗΣ

1. Φορολογικά Έγγραφα τα οποία πρέπει να προσκομίζονται με μία επικυρωμενή υπεύθυνη δήλωση πως τα στοιχεία που υποβάλλονται είναι αληθή:

• ΑντίγραφοτηςΔήλωσηςΦορολογίαςΕισοδήματος2015(ΈντυπαΕ1,E2,E3). Σε περίπτωση που δεν είστε υποχρεωμένος/η, λόγω χαμηλού εισοδήματος, να υποβάλετε φορολογική δήλωση, παρακαλούμε να προσκομίσετε βεβαίωση από την υπηρεσία στην οποία εργάζεστε για τα έσοδά σας, ή βεβαίωση του ταμείου συντάξεως, εάν είστε συνταξιούχος.

• ΑντίγραφατωνEκκαθαριστικώνΣημειωμάτωντηςΕφορίαςτου2014καιτου2015.

• ΑντίγραφοτηςΔήλωσηςΣτοιχείωνΑκινήτωνE9 ως έχουν σήμερα. Σε περίπτωση που δεν υποβάλλετε Ε9, αυτό πρέπει να πιστοποιηθεί με επικυρωμένη Υπεύθυνη Δήλωση.

2. Οποιοδήποτε άλλο έγγραφο το οποίο πιστοποιεί αποδεδειγμένα την ανάγκη για οικονομική ενίσχυση (π.χ. πιστοποιητικό ανεργίας, πιστοποιητικό ασθενείας, αποδείξεις ιατρικών εξόδων, απόδειξη στεγαστικού δανείου, αποδείξεις ενοικίου, κτλ.)

ΟΡΟΊ ΠΑΡΟΧΗΣ ΟΊΚΟΝΟΜΊΚΗΣ ΕΝΊΣΧΥΣΗΣ

• Η οικονομική ενίσχυση καλύπτει μόνο τα δίδακτρα της εκάστοτε τάξης.

• Η οικονομική ενίσχυση δεν καλύπτει τα κόμιστρα των σχολικών λεωφορείων καθώς και το παράβολο φοίτησης μαθητών στις ιδιωτικές σχολικές μονάδες Γενικής και Εππαγγελματικής Εκπαίδευσης και στα Ξένα σχολεία.

• Όλοι όσοι λάβουν οικονομική ενίσχυση/υποτροφία υποχρεούνται να υποβάλουν τα επίσημα έγγραφα του τρέχοντος Οικονομικού Έτους (Φορολογική Δήλωση, Εκκαθαριστό, Ε9, κλπ.). Σε περίπτωση ασυμφωνίας μεταξύ των πληροφοριών που περιέχονται στην αίτηση και των επίσημων έγγραφων, η χορηγούμενη οικονομική ενίσχυση/υποτροφία θα διακοπή αυτομάτως.

• Στη διαδικασία αξιολόγησης θα συμπεριληφθούν ΜΟΝΟ οι πλήρεις αιτήσεις (συμπληρωμένη αίτηση και δικαιολογητικά).

• Οι υποψήφιοι υποχρεούνται να υποβάλουν τις αιτήσεις και όλα τα απαιτούμενα δικαιολογητικά εντός της εκάστοτε καθορισμένης προθεσμίας.

• Τα δικαιολογητικά δεν επιστρέφονται.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Ο ............................................................................................................................................................................................................ κηδεμόνας του/της μαθητή/μαθήτριας .............................................................................................................................................................. δηλώνω υπεύθυνα ότι όλα τα στοιχεία που αναφέρονται στην αίτησή μου είναι αληθή. Ως εκ τούτου, παρακαλώ να χορηγηθεί στο/στη μαθητή/μαθήτρια υποτροφία/οικονομική ενίσχυση ανάλογη με την οικογενειακή και οικονομική μου κατάσταση. Επίσης δηλώνω πως έχω διαβάσει και συμφωνώ με τους προαναφερθένες όρους παροχής οικονομικής ενίσχυσης.

Ονοματεπώνυμο Γονέα/Κηδεμόνα: .............................................................................................................................................................

ΓΡΑΦΕΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥΤηλ.: +30 210 600 9800/9 ext. 1305, 1327 . Φαξ: +30 211 1060590 . E-mail: financialassistance@acg.edu