file case 2
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 File CAse 2
1/37
STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa : Haryo Ganeca Dokter Pembimbing : dr. H R. Setiyadi, Sp.A
NM : !"!.!#.$!% &anda tangan :
I. IDENTITAS PASIEN
DATA PASIEN AYAH IBU
Nama An. ' &n. ( Ny. D
Umur ) tah*n, + b*an ") tah*n "! tah*n
Jenis Kelamin Peremp*an 'aki-aki Peremp*an
Alamat etangg*ngan, R& !#/!0, D*k*ht*ri
Agama sam sam sam
Suu Bangsa 1awa 1awa 1awa
Pen!i!ian - S$ SMA
Peer"aan - PNS b* R*mah &angga
Peng#asilan - "-2 3*ta per b*an -
Keterangan H*b*ngan orangt*a dengan anak adaah anak kand*ng
Asuransi (P1S 4Non P(5
N$. RM +!"2#)
II. ANAMNESIS
Anamnesis diak*kan secara aoanamnesis dengan ib* kand*ng dan ayah
kand*ng pasien pada tangga $$ 6ebr*ari 0!$+, p*k* $!.!! 7(, di ra*ng
7i3aya *s*ma atas, RS8D ardinah
A. Kelu#an Utama% Demam
-
7/26/2019 File CAse 2
2/37
B. Kelu#an tam&a#an%
Per*t sakit
&idak na9s* makan
Gata di sekitar an*s, ter*tama maam hari
'. Ri(a)at Pen)ait Searang
Pasien datang ke GD RS8 ardinah diantar oeh orang t*anya
dengan ke*han demam se3ak " hari SMRS. rang t*a pasien mengatakan
demam anaknya dirasakan tinggi nam*n tidak di*k*r, hanya mengg*nakan
perabaan tangan, demam dirasakan naik t*r*n. Naik ketika maam hari,
t*r*n 3ika men3eang pagi. S*dah sempat ke dokter tetapi tidak membaik.Seain demam, orang t*a pasien 3*ga menge*hkan anaknya
merasakan m*a dan m*ntah se3ak " hari SMRS, m*ntah sebanyak " kai
berisi air dan makanan, warna cokat, tidak ada darah. Men*r*t orang t*a
pasien ;o*me cairan yang ke*ar dari m*ntah sebanyak )!! cc.
rang t*a pasien mengatakan bahwa per*tnya 3*ga dirasakan sakit.
Pasien tidak na9s* makan se3ak m*ai demam nam*n men*r*t ke*arga
tidak ter3adi pen*r*nan berat badan. rang t*a pasien menyangka adanya
riwayat mimisan, dan g*si berdarah.S*dah seb*an ini pasien menge*hkan (A( sering menge*arkan
*get-*get 4cacing5. Pasien 3*ga menge*hkan sering gata dibagian
an*snya saat maam hari. Pasien sea* rewe saat maam hari. S*dah
diberikan obat cacing, tetapi tidak membaik.
D. Ri(a)at Pen)ait Da#ulu
- &idak ada riwayat operasi
- &idak ada riwayat tra*ma
- Pasien tidak memiiki riwayat aergi obat ma*p*n makanan tertent*- Penyakit ain, seperti asma, penyakit 3ant*ng, dan sebagainya
disangka
E. Ri(a)at Pen)ait Keluarga
&idak ada ke*arga yang perah mengaami sakit ser*pa
*. Ri(a)at Lingungan Peruma#an
epemiikan r*mah : r*mah pribadi
eadaan r*mah:
R*mah ber*k*ran ) < $$ m, memiiki 0 kamar tid*r, dan $ kamar
mandi. =ahaya matahari dapat mas*k mea*i 3endea. Penerangan
dengan istrik. Air min*m berasa dari S*m*r. 1arak septic tank k*rang
-
7/26/2019 File CAse 2
3/37
ebih $! meter dari s*mber air. Air imbah r*mah tangga disa*rkan
mea*i seokan di depan r*mah.
Kesan % Kea!aan ruma# &ai !engan +entilasi )ang &ai !an
sirulasi &ai. ea!aan lingungan ruma# &ai
G.Ri(a)at S$sial E$n$mi
Ayah pasien adaah seorang PNS dan ib* pasien seorang ib* r*mah
tangga berpenghasian k*rang ebih Rp 0.- " 3*ta per b*an. ayah
pasien menghid*pi sat* orang anak
Kesan % Status e$n$mi ,uu-
H.Ri(a)at Ke#amilan !an Pemerisaan Prenatal
KEHAMILAN
Morbiditas kehamian &idak ada. Anemia 4-5, H& 4-5, DM 4-5,
penyakit 3ant*ng 4-5, penyakit par* 4-5, in9eksi
4-5
Perawatan antenata R*tin kontro ke p*skesmas $< setiap b*an
dan saat mengin3ak *sia t*3*h b*an
diak*kan 0< setiap b*an, s*dah meak*kan
im*nisasi && 05 emah
o Papasi : t*rgor kembai 0 detik, hepar ien tidak
membesar.
o Perk*si : Red*p di ke 2 k*adran abdomen.
ng*ina : Pembesaran G( 4-5
Genitaia : tidak ada keainan
Anorekta : tidak ada keainan
-
7/26/2019 File CAse 2
7/37
Bkstremitas :
Su-eri$r In4eri$r
Aral Dingin -/- -/-
Aral Sian$sis -/- -/-
'RT 0C 0C
2e!em -/- 515
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan La&$rat$rium
Pemerisaan La&$rat$rium 671681869: 6;.
-
7/26/2019 File CAse 2
8/37
M'H' .8 = g/d 0"-"+
Tr$m&$sit >@= $!!!/* $)! 2!!
Pemerisaan La&$rat$rium 6;1681869: 99.?8
Hemat$l$gi
Pemerisaan Hasil Satuan Ru"uan
Leu$sit ).# $!!!/* ).! $".!
Eritr$sit ).! $!!!.!!!/* ".% ).%
Hem$gl$&in $0.% g/d $!,E $2,E
Hemat$rit "2.% F "2 2!
M' E!.0 8 #!-#+
M'H 0).% Pcg 0%-"#
M'H'
-
7/26/2019 File CAse 2
9/37
Mir$s$-is
'e*kosit Negati9 Negati9
Britrosit Negati9 Negati9
Bpite -
Siinder Negati9
east Negati9
Amoeba Negati9 Negati9
&e*r cacing Negati9
arbohidrat Positi9 Negati9
'emak Negati9
Protein Negati9
(akteri Negati9
. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Data Antr$-$metriAnak peremp*an *sia ) tah*n + b*an
(erat badan 0!,) kg
&inggi badan $$) cm
'ingkar epaa 2# cm
B. Pemerisaan Status Gii
-
7/26/2019 File CAse 2
10/37
((/8 0!,)/$#
-
7/26/2019 File CAse 2
11/37
'. Lingar Ke-ala /Kur+a Nell#aus0
esan : mesose9ai
I. DA*TAR MASALAH
Demam
Perdarahan
Sesak
Nyeri per*t
&rombositopenia $!!,!!!
(A( ke*ar cacing
Stat*s gi?i baik
II. DIAGN2SIS BANDING
A. Demam
Deng*e Haemorrhagic 6e;er
&yphoid 6e;er
Maaria
-
7/26/2019 File CAse 2
12/37
B. Stat*s gi?i
Gi?i (aik
Gi?i k*rang
Gi?i b*r*k
=. (A( ke*ar cacing
Ascariasis
Bnterobiasis
=acing tambang
III. DIAGN2SIS KERJA
A. Deng*e Shock Syndrome dengan B9*si Pe*ra De
-
7/26/2019 File CAse 2
13/37
6*ngsi gin3a
Roentgen &hora