Fiche dinscription Hati 2016 :NOM : __________________________________

Prnom : _________________________________________________ Date de naissance : ________________ Nationalit : __________________________

Adresse postale : __________________________________________________________ E-mail :________________________________ Tl. Portable : _________________________Personne contacter en cas de problme : ______________________ Tl: ______________Diplme: _________________________________________________________________________Situation actuelle: ___________________________________________________________________Participation dautres travaux collectifs: ____________________________________________

Comment avez-vous connu Les Ateliers?

Ancien participant

Amis/collgues

Universit/professeurs

Internet

Autre (merci de prciser)

Comptences (de 0: nul 4 : matrise)

LANGUES 01234

Franais

Anglais

Crole hatien

Autres (prciser)

EXPRESSION01234

Dessin la main

Dessin lordinateur

Logiciel Indesign

Prsentations orales/crites

Autres (prciser)

COMPETENCES SPECIFIQUES 01234

Agronomie

Dvelopement rural / littoral

Economie

Design

Environnement

Planification urbaine/territoriale

Paysagisme

Autres (prciser)

Dcrivez-vous en 80 mots Photo

___________________________________________________________________________________________A renvoyer avant le 1er dcembre 2016 haiti@ateliers.org avec votre CV et ventuellement une note personnelle.