Fibromialgia

Dr. Sergio Iacobelli

(Mayo, 2013)

División de Medicina Interna Departamento de Inmunología Clínica y Reumatología Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Aclaraciones

Honorarios percibidos de: Advisory Board Roche

Advisory Board Janssen Laboratory

Advisory Board

Datos en Chile

•  Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol 1997: Prevalencia Reumatismos de partes blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15 años

Prevalencia de síntomas musculoesqueléticos en Chile

Encuesta Minsal 2003

Edad años

Hombres %

Mujeres %

17 a 24 22.3 35.5

25 a 44 34 48

45 a 64 34 57

65 30.8 56.8

Metodología:

Encuesta para tamizaje de síntomas musculoesquelé-ticos CCQ-Ilar y encuesta sobre funcionalidad (HAQ 8)

•  Nosotros como doctores que tratamos enfermos con dolor, en general aceptamos que si el paciente consulta por dolor, el o ella tiene dolor y merece tratamiento, aunque no podamos identificar una causa racional.

•  El dolor central que presentan estos enfermos, ciertamente no está “en la mente”

•  pero podría estar “en el cerebro”.

Un porcentaje de la población, sufre de dolor corporal crónico, difuso, que se acompaña de múltiples otras molestias, como parestesias, fatigabilidad marcada y dificultad para dormir. Todo esto puede comprometer seriamente la calidad de vida de los pacientes. Como los síntomas no tienen correlación orgánica, su diagnóstico a veces no es fácil y su tratamiento es largo y complejo.

Por qué es esto así

•  Son enfermos con molestias múltiples (consultas largas)

•  Los síntomas no tienen causa objetiva •  Comorbilidades psicológicas •  Los doctores no le creen los síntomas a los

pacientes (“están somatizando la ansiedad”) •  Los enfermos no mejoran con los tratamientos. No tenemos un marco teórico para acomodar

estos pacientes. Los paradigmas actuales no explican esta enfermedad tan compleja.

Fibromialgia

•  Síndrome de dolor musculoesquelético crónico difuso en ausencia de sinovitis o miositis.

•  El examen físico es normal excepto por dolor difuso.

•  Síntomas asociados: fatiga, trastornos del sueño, cefalea, angustia, ansiedad y depresión

•  Los enfermos con FM representan entre un 10% y 20% de los que se atienden por primera vez en consultorios de Reumatología.

•  Afecta de preferencia a mujeres, adultos mayores y a los que tienen enfermedades autoinmunes, como el Lupus Eritematoso y la Artritis Reumatoide.

Criterios ACR clasificación FM

1- Dolor generalizado 3 meses En lado izquierdo y derecho del cuerpo, arriba y debajo de la cintura, más dolor axial: columna cervical o tórax anterior o columna dorsal o lumbago 2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la palpación digital (fuerza aprox 4 Kg) (La presencia de otra enfermedad no excluye el dg de FM) Arthritis Rheum 1990;33:160

Fibromialgia asociada a otras enfermedades

•  Artritis Reumatoidea •  LEG •  Osteoartritis •  Sindrome de Sjögren •  Hepatitis C •  Enfermedad de Lyme

Occipitales

Cervicales bajo

Trapecios

Supraespinosos

2ªcondroesternal

Epicóndilos

Glúteos

Trocantereanos

Rodillas

PUNTOS DOLOROSOS

Epidemiología

•  Enfermedad reumatológica muy común: 10 a 20% de las consultas reumatológicas

•  Prevalencia 1 a 4 % de la población. 2% a los veinte y 8% a los 70 años

•  75% son mujeres, relación de 3 a 7:1 •  Edad promedio al diagnóstico 5a década.

Prevalencia FM Estudio Total (%) Fem(%) Masc(%) Wichita, Kansas 1995 Población > 18 años

2 3.4 0.5

London, Ontario 1999 Población > 18 años

3.3 4.9 1.6

Montes Claros, Brazil 2004 > 16 años

2.5 3.89 0.09

Lumina,USA, LEG,2003 Caucásicos Afroamericanos Hispánicos

5 n= 4/109 n=1/65

Anomalías psicológicas: FM es una enfermedad psiquiátrica? Somatización? •  Hay más síntomas psicológicos en pacientes con FM

vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden ser secundarios al dolor. Consultas en centros de salud terciarios.

•  La mayoría de los pacientes con FM no tienen un enfermedad psiquiátrica activa en centros de atención primaria.

•  Depresión mayor 20-30%, ansiedad 10-20%. A lo largo de la vida estos porcentajes suben a 70% y 60% respectivamente.

Síndromes que se sobreponen con FM

•  Síndrome de fatiga crónica •  Síndrome de dolor miofacial •  Trastorno digestivo funcional •  Cefaleas musculares, migraña •  Vejiga irritable, cistitis insterticial

Fibromialgia y dolor

•  Desorden en el procesamiento del dolor

•  Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estímulo doloroso

•  Alodinia : percepción de dolor a estímulo inocuo •  Dolor periférico o central? •  Sensibilización central: Aumento generalizado de la

sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo patológico dentro del SNC

•  Aproximación mecanicística al dolor

•  Periférico Neuropático Central Inflamación Daño, atrapamiento. Hiperalgesia difusa

AINEs, Responde a trat. Compuestos Opiodes opioides central y perif. Tricíclicos.

Responde a Fact. Psicol. Importante. procedimientos. Ej: Fibromialgia (Factores psicol. Cefalea tensional menos importante). Lumbago idiopático (Ao. AR, Cáncer) Cualquiera combinación puede estar presente en un individuo

determinado

Patogenia de la FM

•  Genética •  Anomalías musculares •  Disfunción Autonómica y del SNC

•  Anomalías psicológicas •  Trastorno del sueño •  Anomalías

Neuroendocrinas

Genética •  Estudio de agregación familiar que compara

familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en familiares de pacientes con AR. La prevalencia de FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)

•  Estudios poblacionales señalan la co-agregación de fatiga, alteraciones de la memoria y alteraciones del ánimo.

Genética (cont)

•  Estudios en gemelos han establecido que estos sindromes se coagregan, son genéticos y son separables de la ansiedad y la depresión.

•  Algunos polimorfismos de genes asociados con neurotransmisores, relacionados con la respuesta humana al stress, se asocian con un mayor riesgo de desarrollar FM.

Factores ambientales

•  Alteraciones hormonales (Hipotiroidismo) •  Trauma físico •  Infecciones (Hepatitis C, EBV, Parvovirus) •  Stress emocional •  Drogas •  Catástrofes •  (Este tipo de estímulos, lleva a desarrollar FM

en aproximadamente 5% a 10% de los individuos expuestos)

Factores neuroendocrinos

•  Alteraciones del eje HPA •  Sin embargo los datos experimentales no han

sido consistentes. Estas alteraciones pusieran ser secundarias al dolor.

La Disautonomía como manifestación de Fibromialgia

•  Hiperactividad simpática y parasimpática: Aumento de la variabilidad de FC en mujeres

con FM vs controles, intolerancia ortostática en hombres con FM

•  flujo sanguíneo regional cerebral (FM vs controles): tálamo der, inferior pontine tegmentum.

EEG = electroencefalograma. Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.

FRECUENTE ASOCIACION CON PERTURBACIONES DEL SUEÑO

•  Un sueño no restaurador es una característica prominente de FM

•  Los pacientes con FM reportan insomnio, despertares matutinos tempranos y sueño de pobre calidad

•  La intrusión alfa es un hallazgo EEG común pero no específico en pacientes con FM (subtipos Fásico, tónico y bajo alfa)

100

25

58

0

25

50

75

100

Alfa Fásico Alfa Tónico Bajo Alfa

Pacientes con FM que Experimentaron Empeoramiento del Dolor Luego del Sueño

% d

e pa

cien

tes

P<.001

Dolor en la FM

•  Se han identificado dos mecanismos que explican el bajo umbral del dolor en FM

•  1.- Ausencia de actividad analgésica en las vías descendentes.

•  2.- Aumento del “wind up”.

Control inhibitorio disminuido

•  Actividad opiodérgica normal o aumentada. •  (Estudios con PET y neurofisiol. en LCR,

muestran aumento de encefalinas y disminución del “binding” de los receptores µ en el cerebro).

•  Bajos niveles de NorAd y de Serotonina en el LCR.

Aumento del “Wind Up”.

•  Hay sensibilización central medida por el aumento de la sustancia P y del Glutamato en el LCR de estos enfermos.

Concentración de Sustancia P en LCR de pacientes con FM vs controles sanos

Desorden del Procesamiento del Dolor Central: Evidencia de fMRI

0

2

4

6

8

10

12

14

1,5 2,5 3,5 4,5

Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del Dolor Cortical/Subcortical en FM

fMRI = imágenes de resonancia magnética funcional Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333-1343.

Intensidad del Estímulo (kg/cm2)

Inte

nsid

ad d

el D

olor

Fibromialgia

Control subjetivo del dolor

Control de la presión del estímulo

Manifestaciones clínicas de la Fibromialgia

•  Definen la enfermedad: Dolor crónico generalizado. Hipersensibilidad en puntos específicos Alteración del sueño Características distintivas: Fatiga Depresión Parestesias Ansiedad Sequedad de mucosas Intestino irritable Rigidez matinal Cefalea

• 

FIBROMIALGIA •  Serie de síntomas de

un grupo de Pactes: •  Pérdida de memoria,

falta de concentración, sensación bradipsiquia, pensamiento desorganizado

•  Puede ser más molesto que el componente físico

parámetro FM Reumatismo

Dism. memoria

70% 24%

Confusion Mental

56% 12%

J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 2)

Alteraciones del sueño •  Alteración alfa del EEG descrita por Moldosky en

1975, en etapa 4 (ondas delta) sueño No-REM. La onda alfa es propia de la vigilia, o al despertar

•  La intromisión de ondas alfa en etapa No-REM del sueño puede tener distintos patrones. La actividad alfa de tipo fásico (simultáneo con ondas delta) se correlaciona mejor con las manifestaciones de la FM.

Royzenblatt S, Moldofsky H, et al Arthritis Rheum 2001

Síntomas asociados frecuentes

•  Fatiga –90%, especialmente al despertar •  Trastornos del sueño, no reparador, liviano, a

veces apnea del sueño •  Cefalea, -70%, migraña o tensional •  Alteraciones del ánimo y cognitivas •  Vejiga irritable, cistitis intersticial, vulvodinia •  parestesias, intolerancia al frío, sensación de

hinchazón

Factores precipitantes

•  Infecciones Inespecíficas Sindrome de fatiga crónica-Virus Epstein Barr HIV, HCV Lyme •  Trauma físico •  Trauma emocional •  Medicamentos, retirada de esteroides

Diagnóstico diferencial •  Artritis Reumatoide

–  Sinovitis, VHS, FR, ACPA •  LES

–  Dermatitis, nefropatía, ANA •  S.Sjogren

–  Linfoadenopatías, biopsia glandula salival •  Polimialgia Reumática

–  VHS, viejo, responde a CS •  Miositis

–  de fuerzas, CKT •  Hipotiroidismo

–  TSH

•  Neuropatías –  examen clinico y EMG

Síndrome de fatiga crónica Fatiga •  Persistente o recurrente 6 meses •  Historia, Ex físico y

Laboratorio excluyen otra causa de fatiga crónica

Más al menos 4: •  Alteración memoria o

concentración •  Odinofagia •  Adenopatías cervicales o

axilares sensibles •  Dolor muscular •  Dolor poliarticular •  Cefaleas •  Sueño no reparador •  Malestar post ejercicio

Fukuda et al, Ann Intern Med 1994

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA ( EULAR ) 2008

•  Fuerte evidencia de eficacia : amitriptilina (25 a 50 mg por la noche)

ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche). •  Evidencia media:

tramadol 200mg/dia, fluoxetina 20 a 80 mg/dia,

duloxetina, milnacipram, pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin

Ann Rheum Dis 2008;67:536–

541

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA ( EULAR ) 2008

•  Evidencia débil :

tropisetron, hormona de crecimiento.

pramipexole •  Sin evidencia de eficacia :

opioides (Morfina), AINEs, melatonina, corticoides, benzodiazepinas.

Ann Rheum Dis 2008;67:536–541

Terapias No Farmacológicas* •  Educación del Paciente

– Se ha demostrado que la educación intensiva del paciente con FM mejora el dolor, el sueño, la fatiga y la calidad de vida de los pacientes con FM

•  Ejercicio aeróbico

– El ejercicio puede incrementar el rendimiento aeróbico y el umbral de presión de dolor en los puntos sensibles, además de mejorar el dolor . Aqua gymm

*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia. Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786; Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395.

Terapias No Farmacológicas*

•  Terapia conductual cognitiva (CBT)

– Hay alguna evidencia de mejoría en el dolor, la fatiga, el estado de ánimo y la función física

– Asociacion, comparada con higiene del sueño y tto. Convencional, obtuvo 50% de mejoría en Tiempos de despertares vs 20% por higiene del sueño

*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia. Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786; Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395. Coaccioli. Pain Practice 2008

Tratamientos no farmacológicos utilizados en fibromialgia ( EULAR )

•  Fuerte evidencia de eficacia –  Eficacia no mantenida si se suspende la intervención –  Terapia Cognitivo Conductual –  Educación grupal: mejorías mantenidas por 3 a 12 meses –  Terapia Multidisciplinaria

•  Evidencia media : –  Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,

biofeedback, balneoterapia

Tratamiento de la Fibromialgia

•  Educación •  Tratamiento del dolor Generadores periféricos Sensibilización central •  Ejercicio

•  Distress psicológico •  Tratamiento de

alteraciones del sueño •  Tratamiento de

condiciones asociadas: TDF, jaqueca •  Hipotensión ortostática

Tratamiento de la Fibromialgia (FM)

•  Educación del paciente •  Ejercicio aeróbico •  Fortalecimiento muscular •  Acupuntura •  Biofeedback •  Balneoterapia- aqua gymm •  Terapia cognitiva

conductual •  Hipnoterapia

•  Analgésicos •  Antidepresivos •  Anticonvulsivantes

No farmacológico Farmacológico

Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344.

Fase de Tratamiento

Dolor Alteración de Sueño / Fatiga

En Crisis Crónico

Tramadol / Paracetamol SSNIs Alfa 2 delta ligando

Asociación de fármacos a bajas dosis

Fase Post Crisis

Prescripción de ejercicio Terapia Cognitivo Conductual

Activación de redes de apoyo

Educación •  Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad

real, no “de la cabeza” . No es un diagnóstico puramente psicológico

•  Enfatizar el carácter benigno de la enfermedad. No es una enfermedad deformante ni destructiva,

como la AR •  Explicar que hay anomalías en la percepción del

dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga, alteraciones del sueño y del ánimo

•  Debe tomar un rol activo en su tratamiento

Ejercicio: útil? cúal? cuánto? •  Aeróbico (caminar, bicicleta, danza, acuático) Mejora el estado físico especialmente cardio- vascular (Mc Cain,Arthritis Rheum 1988, BuschA, Exercise for treating FM, Cochrane review 2002) No mejora la función muscular Aumenta el umbral de los puntos dolorosos No disminuye el dolor referido por el paciente pero no lo aumenta Aumenta la percepción del paciente de auto eficiencia

Recomendaciones para la prescripción de ejercicio en FM

•  Indicación personalizada •  Ej inicialmente de baja intensidad y después de

intensidad moderada •  Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,

terapeuta ocupacional, entrenador •  Evaluación inicial •  Ejercicio se prescribe después del inicio del

resto de los tratamientos

Tratamiento del sueño

•  Higiene del sueño Evitar bebidas cafeinadas 4 a 6 hrs previas, evitar

ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado •  Medicamentos: antidepresivos tricíclicos

(Amitriptilina), Ciclobenzaprina •  Zolpidem en FM: Moldosky (J Rheumatol 1997) No afectó el dolor, pero útil para el sueño y energía

diurna •  Síndrome de las piernas inquietas: L dopa/carbidopa,

clonazepam, pramixepol (agonista dopamina)

Tratamiento farmacológico de la FM

•  1.- Descartar enfermedades con síntomas similares. Esforzarse en hacer el diagnóstico clínico de Fibromialgia, además de los criterios del ACR.

•  2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM tienen algún tipo de intolerancia a medicamentos. Usar dosis crecientes en el tiempo. 3.- El objetivo del tratamiento farmacológico es aliviar al enfermo para que pueda usar con éxito las medidas no farmacológicas.

Tratamiento farmacológico

•  Al igual que el Metotrexato para la AR, la FDA ha aprobado tres drogas como fundamentales para la FM:

•  Pregabalina •  Duloxetina •  Milnacipran

Pregabalina

•  Antagonista de canal de calcio α2δ. Inhibe la liberación neuronal de neurotransmisores exitatorios. (Obs. Gabapentina).

•  Se indica en dosis bajas al inicio y es especialmente eficaz en mejorar las alteraciones del sueño.

•  Efectos adversos a veces importantes. Debe suspenderse de a poco.

Duloxetina vs placebo en pacientes con FM con o sin Depresión mayor

•  Doble ciego, aleatorio, controlado, multicéntrico

•  207 pacientes con FM Criterios ACR 1990, 39% con depresión mayor concurrente

•  Duloxetina 60 mg bid vs placebo 12 semanas

Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ et al, Arthritis Rheum 2004

Cambios en FIQ total score

Milnacipram

Inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Se usa en dosis de 100 mg/d

Antidepresivos

•  Tricíclicos Amitriptilina Doxepina Ciclobenzaprina

•  Inhiben recaptación NE Inhiben recaptación 5-HT

Antagonistas NMDA? Bloqueadores canales

catiónicos?

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina SSRI

•  Fluoxetina •  Sertraline •  Citalopran

•  Perfil de efectos adversos mejor que tricíclicos (ATCs)

•  Efecto analgésico inferior a ATCs

•  Efecto selectivo para 5-TH Citalopran> que otros, MENOS eficaz

Combinación amitriptilina(AM)/fluoxetina(FL) en FM

•  46 semanas de tratamiento con FL (20 mg), AM (25 mg), combo FL/AM o placebo

•  Resultados: Ambos FL y AM se asociaron con mejoría de FIQ , VAS dolor, bienestar general, y sueño. Combo fue mejor aún.

•  Sin cambios claros en puntos dolorosos

Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996

“La Receta”

•  Siempre asociar al menos 3 Pilares: Ejercicios, Psicoterapia, Fármacos

•  Analgesia de mantención horaria y de rescate •  Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente •  Asociar fármacos, pero cuidado con el Sd.

Serotoninergico (raro pero letal) •  Identificar y evitar los gatillantes y agravantes

Criterios diagnósticos de Fibromialgia (2010)

Un enfermo satisface estos criterios si se cumplen tres condiciones:

1) Indice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y escala de severidad de síntomas (SS) ≥5 o WPI 3-6 y escala SS ≥9.

2) Los síntomas tienen que estar presentes en un mismo nivel, por lo menos durante tres

meses.

3)El enfermo no tiene una enfermedad que explique el dolor.

(Wolfe et al A Care & Res. Mayo 2010)

Indice de dolor generalizado (WPI)

Anote la cantidad de áreas en las cuales el enfermo ha tenido dolor (0 – 19)

Cintura escapular derecha e izquierda Brazo proximal derecho e izquierdo

Brazo distal derecho e izquierdo Cadera (nalga, trocánter) derecho e izquierdo

Muslo proximal derecho e izquierdo Muslo distal derecho e izquierdo Mandíbula derecha e izquierda

Tórax Abdomen

Dorso alto y bajo Cuello