felipe teles de arruda journal of hepatology. journal of hepatology 2013 vol. 58 / 609-618
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Felipe Teles de Arruda
JOURNAL OF HEPATOLOGY
JOURNAL OF HEPATOLOGY 2013 vol. 58 / 609-618/
IntroduçãoO carcinoma hepatocelular
(HCC)
É uma das cinco doenças malignas mais comuns em todo o mundo;
sua incidência está a aumentar nos países ocidentais;
Para pacientes com HCC e cirrose, o transplante de fígado (LT) representa o tratamento de escolha e proporciona excelentes resultados oncológicos e uma cura para a cirrose
Transplante
Por que não transplantar todos os pacientes com
HCC?
Escassez de dadores de fígado;
Tumor com Morfologia para além dos critérios aceitos à lista de transplante;
Transplante (dificuldades)
A prática de tratar pacientes com HCC com ressecção hepática ou terapias loco regionais antes de serem colocados na
Lista de espera
Hoje
• Ablação por radiofreqüência (RFA ) • Injeção percutânea de etanol (PEI ) • Quimioembolização transarterial
(TACE )
Terapias Loco regionais
Terapia Neoadjuvante - Prevenir o abandono do Lista de transplante em pacientes com critérios
aceitos de transplantabilidade
- Tratar pacientes com critérios inicialmente fora para LT (procedimentos downstaging )
Como avaliar a eficácia da terapia loco
regional ??
Pela taxa de abandono da lista de espera;
com um intervalo de 3 meses a reavaliação ;
Resposta em tumores sólidos ; Amostragem alfa-fetoproteína.
Eficácia
(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :
Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PMM, Gores GJ, Langer B, Perrier A, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: aninternational consensus conference report. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22.
(1) O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
Conferência internacional (2010) , Trinta e sete declarações
Nenhuma recomendação pode ser feita em ponte terapia em pacientes com T1 , devido à ausência de evidências científicas .
T1 : Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos
Em pacientes com T2 e um tempo provável de espera mais de 6 meses , a terapia loco-regional pode ser apropriado , mas o baixo nível de evidência para o prognóstico levou a uma recomendação fraca .
T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm.
No entanto, na prática clínica e dado o tempo de espera , muitas vezes imprevisível para LT, há uma atitude generalizada para tratar a maioria dos pacientes no WL .
(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais Critérios modificados da Avaliação da Resposta em tumores sólidos
( mRECIST )
TC OU RM COM CONTRASTE
Indução de áreas necróticas intratumorais em estimar a diminuição na carga tumoral , e não apenas uma redução no tamanho do tumor em geral
mRECIST (A ) Resposta completa : o desaparecimento de qualquer acessório arterial intratumoral em
todas as lesões alvo ;
( B ) Resposta parcial : pelo menos uma diminuição de 30 % na soma dos diâmetros de viáveis ( aumento de contraste na fase arterial ) lesões alvo , tomando como referência a linha de base a soma dos diâmetros das lesões alvo ;
( C ) doença progressiva : um aumento de pelo menos 20 % na soma dos diâmetros de ( reforço ) lesões alvo viáveis , tomando como referência a menor soma dos diâmetros de ( reforço ) lesões alvo viáveis registados desde o início do tratamento ;
(D) a doença estável : os casos que não se qualificam para qualquer resposta parcial ou doença progressiva
importante
há um consenso geral de que o monitoramento de pacientes na WL deve ser realizada com técnicas de imagem e avaliação de alfa- fetoproteina(AFP ), com um intervalo de 3 meses após a terapia locoregional
(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
Atualmente, TACE e ablação percutânea são os tratamentos mais utilizado.
Ablação local é considerado a opção de primeira linha de tratamento para pacientes em estágios iniciais .
TACE é a terapia de primeira linha para pacientes em estágios intermediários da doença ( irressecável , multifocal na ausência de trombose da veia porta e em pacientes assintomáticos .
Quimioembolização (TACE)
TACE prolonga a sobrevida dos pacientes de uma média de 16 meses (casos não tratados ) para uma média de até 19 - 20 meses , de acordo com ensaios clínicos randomizados e meta-análise de dados obtidos.
Doxorrubicina ou cisplatina são os melhores agentes quimioterápicos.
Deve ser aplicado 3-4 vezes por ano uma vez que os regimes mais intensos ( isto é, a cada 2 meses ) pode induzir insuficiência hepática em uma proporção inaceitável de pacientes.
TACE supersseletivo é o recomendado para minimizar o insulto isquêmico ao fígado não tumoral e para aumentar a taxa de necrose tumoral.
Ablação por radiofrequência(RFA)
Em casos seleccionados , a ablação laparoscópica pode ser realizada . Outras terapias ablativos , como a ablação por microondas , a crioablação , e eletroporação irreversível ainda estão sob investigação.
RFA é recomendado na maioria dos casos como a principal terapia ablativa em tumores menos de 5 cm devido a um significativamente melhor controle da doença , enquanto PEI é recomendado nos casos em que RFA não é tecnicamente viável ( cerca de 10-15% ) .
(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
De acordo com a conferência de consenso internacional mencionado anteriormente realizada em 2010 , nenhuma recomendação pode ser feita para preferir qualquer tipo de terapia loco-regional para os outros, em pacientes listados para LT ou aqueles que entram um protocolo downstaging.
Os benefícios potenciais defendeu ablação ou TACE local são provenientes de estudos observacionais e análises de custo- eficácia
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
A maior acordo entre os diferentes estudos está na demonstração de que a RFA alcança taxas mais altas de completa necrose ( 46-74 %) em comparação com TACE ( 22-29 %).
outras medidas de resultados entre diferentes tratamentos são altamente variáveis , e uma clara superioridade de ablação vs TACE não surgiu até agora
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
Efeito dos tratamentos neo- adjuvante na sobrevida após LT :
3 anos de sobrevida pós- LT em pacientes que receberam pré- LT procedimentos ablativos comparação com aqueles que não o fez, sem qualquer aparente diferença entre os diferentes tipos de tratamentos pré- LT.
Em geral, os estudos que relatam não haver diferenças entre os pacientes tratados e não tratados tendem a ter tempos de espera mais curtos (<6 meses) para LT
(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
O objetivo mais importante é avaliar o impacto de tratamentos neo-adjuvantes entre as variáveis que afetam a 5 resultados específicos :
Resposta ao tratamento neo-adjuvante
Taxas de abandono do WL Sobrevida do paciente após a LT Recorrência HCC após a LT Intenção de tratar( Sobrevivência)
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
Características tumores dimensionais e biológicas:
Estágio tumor mais avançado HCC fora MC ou sujeitos a downstaging Niveis sérico AFP elevados
Tiveram um impacto negativo sobre a resposta tratamentos ao neo- adjuvante. Esses fatores , juntamente com a falta de resposta ao neo- adjuvante , a ausência de tratamentos neo- adjuvante e função hepática prejudicada , condicionada a probabilidade de abandono maiores.
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
O vírus da hepatite C (HCV) foi um preditor independente de menor sobrevida do paciente em um estudo.
(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
Regras de alocação para pacientes com HCC: à espera de LT no âmbito da política baseada em MELD
Desde março de 2005 , pacientes com T1- HCC não recebem pontos extras MELD enquanto um escore MELD de 22 é dado aos pacientes com um T2- HCC
Pacientes com carcinoma hepatocelular parecem ser favorecidos no sistema atual , o papel das terapias ponte em modificar tanto as taxas de abandono , devido à progressão do tumor e prioridade política ainda precisa ser esclarecido , e a questão é levantada sobre se o adicionamento é necessário.
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
Pacientes T1 e T2 com resposta completa ao neo-adjuvante tiveram Riscos semelhantes de Abandono.
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
Ao aplicar esta fórmula, os autores demonstraram que os atuais 22 pontos atribuídos aos pacientes T2 em os EUA representam muitos pontos de exceção, de modo que 95,2% dos pacientes T2 HCC são injustamente vantagem em comparação com a deMELD.
(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?
(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?
(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
AFP Proteína induzida pela Ausência de vitamina k Antagonistas do fator de crescimento II
São indicadores confiáveis da biologia do tumor, incluindo invasão microvascular e grau do tumor .
Havendo um aumento acurácia preditiva se utilizado, além de características morfológicas do HCC.
(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?
Novos marcadores demonstraram correlação com o resultado e para prever o risco de recorrência do tumor após o tratamento:
molécula de adesão de células epiteliais ( EpCAM ) subclasse g3 proliferação a expressão status do precursor de miR - 26 miARN dois genes prognóstico assinatura no tecido hepático de não tumor. desequilíbrio alélica fracionada
Estes marcadores moleculares pode ser avaliada em pacientes submetidos a tratamentos loco-regionais , a fim de prever o risco de abandono e recorrência do tumor após a LT. No entanto , eles exigem validação antes que eles possam ser usados na prática clínica .
Conclusão Consenso – tratamento neo adjuvante é indicado em paciente pacientes em espera para transplante
com lista maior que 6 meses.
Avaliação da resposta do tratamento:Critérios mRECIST (3 meses incluindo exame
radiológico e AFP)
Felipe Teles de Arruda
Obrigado