fam folder selly
DESCRIPTION
Fam Folder SellyTRANSCRIPT
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
SEORANG LAKI-LAKI DENGAN HIPERTENSI DAN ISPA
\ Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Disusun oleh :
Sely Fauziah
030.10.248
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015
PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAHI. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
A. Identitas Pasien
Nama: Tn. A
Umur: 50 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Status perkawinan: menikah
Alamat: Jl. Poncol RT 07/03 Kuningan Barat, Jakarta Selatan
Suku Bangsa: Betawi
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Wiraswasta
B. Identitas Kepala Keluarga
Nama: Tn. A
Umur: 50 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Status perkawinan: menikah
Alamat: Jl. Poncol RT 07/03 Kuningan Barat, Jakarta Selatan
Agama: Islam
Suku Bangsa: Betawi
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Wiraswasta
C. Sumber Pembiayaan KesehatanJaminan : BPJSD. Perilaku Kesehatan Keluarga
1. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan:
Mengonsumsi obat yang dibeli di warung
Jika dengan usaha sendiri tidak juga membaik, maka anggota keluarga yang sakit dibawa ke klinik 24 jam, RS terdekat atau Puskesmas.
2. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah:
Posyandu balita: Tidak
Posyandu lansia: Tidak
Perkumpulan kesehatan lainnya: Tidak
3. Pemanfaatan waktu luang:
Olah raga: Tidak
Rekreasi: Tidak
Melakukan hobi: Tidak
Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman: Tidak
Arisan: Tidak
Pertemuan RT: Tidak
Organisasi: Tidak
Lain, sebutkan: Tidak
II. PROFIL KELUARGA
Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung
No
Nama
Kedudukan dalam Keluarga
Sex
Umur
(tahun)
Pendidikan
Pekerjaan
Keterangan
Tempat tinggal
1.
Tn. A
Bapak
L
50
SMA
Wiraswasta
Sakit
Kuningan Barat
2.
Ny. A
Ibu
P
49
S1
Guru Tk
Sehat
Kuningan Barat
3.
Ny. S
Anak
P
28
S1
Pegawai swasta
Sehat
Cibubur
4.
Tn B
Anak
P
23
Mahasiswa
Mahasiswa
Sehat
Kuningan Barat
5.
Nn. R
Anak
P
20
Mahasiswa
Mahasiswa
Sehat
Bandung
Diagram 1. Genogram Keluarga Kandung Pasien
Keterangan :
1. Kakek dari ayah( meninggal dunia
2. Nenek dari ayah( meninggal dunia
3. Kakek dari ibu(meninggal dunia
4. Nenek dari ibu( meninggal dunia
5. Ayah pasien (meninggal dunia
6. Ibu pasien(meninggal dunia
7. Kakak pasien(sehat
8. Pasien(sakit
9. Istri pasien(sehat
10. Adik pasien (sehat
11. Adik pasien(sehat
12. Anak I pasien (sehat
13. Menantu pasien(sehat
14. Anak II pasien (sehat
15. Anak III pasien( sehat
III. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 31 Maret 2015
A. Keluhan Utama
Batuk sejak 3 hari yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik Kedokteran Keluarga
Pasien dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk awalnya dirasakan kering dan saat ini mulai berdahak. Dahak bewarna putih namun tidak banyak. Batuk disertai dengan rasa gatal pada tenggorokan dan nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh pilek, sakit kepala terutama di daerah belakang kepala hingga tengkuk, tidak nafsu makan dan badan terasa pegal-pegal. Keluhan seperti demam, pandangan kabur, sesak, nyeri dada, mual, muntah disangkal. BAB dan BAK normal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu dan mendapatkan obat dari Puskesmas yaitu amlodipine 1x10 mg, namun pasien jarang minum obat secara rutin dan kontrol ke Puskesmas atau Klinik terdekat.
DM (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit ginjal (-)
Alergi (-)
Asthma (-)
D. Riwayat Kebiasaan
Pasien sudah berhenti merokok 2 tahun yang lalu, Pasien merokok sejak usia 17 tahun dan menghabiskan rokok 3-7 batang per hari.
Pasien jarang berolahraga.
Pasien jarang makan buah-buahan dan sayur
Konsumsi alkohol dan kopi disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien meninggal karena sakit jantung dan hipertensi. Ayah pasien meninggal karena stroke dan hipertensi.
Hasil Pemeriksaan Fisik
Tanggal 31 Maret 2015 di kediaman pasien
Keluhan: Batuk
Keadaan Umum: Sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis
Tinggi Badan: 170 cm
Berat Badan: 72 kg
BMI: 24,9 kg/m2
Keadaan Gizi: baik
Tanda Vital: Tensi: 150/90 mmHgRR:20x / menit
Nadi: 80x / menitSuhu:36,4oC
Kepala: Normocephali
Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
Telinga: Normotia, serumen -/-, sekret -/-
Hidung: Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi -
Tenggorok:T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (+), detritus -/-, kripta -/-
Mulut:Bibir kering (-), sianosis (-)
Dada:
Cor I: Iktus kordis tak tampak
Pa: Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo I : Asimetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kiri lebih lemah dari yang kanan
Pe: Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketuk (-)
Au: Ka: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Ki: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen I: Datar
Pa:Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Pe:Timpani
Au:Bising usus (+) normal
EkstremitasSuperiorInferior
Oedema- / -- / -
Akral dingin - / -- / -
F. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada hasil laboratorium pada pasien.
G. Diagnosis Kerja
Hipertensi tidak terkontrol dan ISPA
H. Rencana Penatalaksanaan
Pengobatan yang telah diberikan :
Terapi medikamentosa :
Amlodipin 1x10 mg
Ambroxol tab 3x1
CTM 3x1
B complex 3x1
Terapi edukasi :
Minum obat secara rutin dan teratur
Rutin kontrol ke Puskesmas atau klinik terdekat
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang beranekaragam disertai sayur dan buah.
Diet rendam garam
Jika batuk, tutup mulut agar tidak menularkan kepada orang lain
Olahraga teratur jika sudah sembuh. Minimal 30 menit selama 3 kali dalam seminggu.
I. Hasil Penatalaksanaan Medis
Saat kunjungan rumah 04 Mei 2015 keadaan kesehatan pasien sudah membaik, keluhan-keluhan pasien seperti batuk, pilek, badan pegal-pegal, sakit kepala, nyeri menelan dan tenggorokan terasa gatal sudah berkurang. Nafsu makan pasien sudah membaik.
Faktor Pendukung:
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh.
Sikap pasien kooperatif sehingga dapat dengan mudah memahami penjelasan dan edukasi yang diberikan seperti minum obat secara rutin dan teratur, istirahat cukup dan pola makan mulai diperbaiki, dan melakukan olahraga ringan seperti berjalan santai di sekitar rumah.
Faktor Penghambat:
Pasien masih sering melanggar pantangan.
Kesadaran pasien untuk rutin kontrol tekanan darah ke puskesmas kurang karena pasien kurang memperhatikan kesehatannya.
Indikator Keberhasilan:
Pasien memahami mengenai penyakitnya meliputi penyebab, pencegahan dan penatalaksanaan serta komplikasi yang terjadi jika tidak diobati
Keluhan subyektif pasien menghilang
Pasien mulai berolahraga dan menerapkan pola makan sehat
Pasien rutin minum obat anti hipertensi dan rutin kontrol ke Puskesmas.
IV. IDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Biologis
Dari hasil wawancara diperoleh informasi, bahwa pasien pernah memiliki keluhan batuk sebelumnya. Keluhan tersebut berlangsung selama satu minggu dan menghilang dengan obat warung. Sebelum ke Puskesmas pasien membeli obat batuk di warung. Sedangkan untuk hipertensi yang sudah diketahui sejak 5 tahun yang lalu pasien tidak pernah berobat rutin karena merasa tidak ada keluhan. Pasien juga tidak mematuhi pantangan dan anjuran dari dokter.
B. Fungsi Psikologis
Pasien tinggal di rumah dengan anggota keluarga yang berjumlah 3 orang. Pasien terbiasa tidur pukul 23.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Hubungan penderita dengan keluarga baik. Hubungan dengan tetangganya baik.
C. Fungsi Ekonomi
Pasien adalah kepala keluarga dan merupakan tulang punggung keluarga meskipun istri pasien bekerja sebagai guru. Penghasilan keluarga per bulan tidak menentu, rata-rata Rp. 3.000.000,- sampai dengan 4000.000,-/bln. Uang tersebut cukup untuk makan, membiayai pendidikan kuliah anak dan kebutuhan rumah tangga lainnya.
D. Fungsi Pendidikan
Pendidikan penderita ialah SMA. Kedua orang tua pasien tamat SD.
E. Fungsi Religius
Penjelasan :