fam folder selly

31
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH SEORANG LAKI-LAKI DENGAN HIPERTENSI DAN ISPA \ Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Disusun oleh : Sely Fauziah 030.10.248 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PERIODE 16 MARET 2015 – 23 MEI 2015 1

Upload: selly

Post on 25-Sep-2015

246 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Fam Folder Selly

TRANSCRIPT

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN HIPERTENSI DAN ISPA

\ Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :

Sely Fauziah

030.10.248

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015

PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAHI. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. Identitas Pasien

Nama: Tn. A

Umur: 50 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Status perkawinan: menikah

Alamat: Jl. Poncol RT 07/03 Kuningan Barat, Jakarta Selatan

Suku Bangsa: Betawi

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Wiraswasta

B. Identitas Kepala Keluarga

Nama: Tn. A

Umur: 50 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Status perkawinan: menikah

Alamat: Jl. Poncol RT 07/03 Kuningan Barat, Jakarta Selatan

Agama: Islam

Suku Bangsa: Betawi

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Wiraswasta

C. Sumber Pembiayaan KesehatanJaminan : BPJSD. Perilaku Kesehatan Keluarga

1. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan:

Mengonsumsi obat yang dibeli di warung

Jika dengan usaha sendiri tidak juga membaik, maka anggota keluarga yang sakit dibawa ke klinik 24 jam, RS terdekat atau Puskesmas.

2. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah:

Posyandu balita: Tidak

Posyandu lansia: Tidak

Perkumpulan kesehatan lainnya: Tidak

3. Pemanfaatan waktu luang:

Olah raga: Tidak

Rekreasi: Tidak

Melakukan hobi: Tidak

Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman: Tidak

Arisan: Tidak

Pertemuan RT: Tidak

Organisasi: Tidak

Lain, sebutkan: Tidak

II. PROFIL KELUARGA

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung

No

Nama

Kedudukan dalam Keluarga

Sex

Umur

(tahun)

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

Tempat tinggal

1.

Tn. A

Bapak

L

50

SMA

Wiraswasta

Sakit

Kuningan Barat

2.

Ny. A

Ibu

P

49

S1

Guru Tk

Sehat

Kuningan Barat

3.

Ny. S

Anak

P

28

S1

Pegawai swasta

Sehat

Cibubur

4.

Tn B

Anak

P

23

Mahasiswa

Mahasiswa

Sehat

Kuningan Barat

5.

Nn. R

Anak

P

20

Mahasiswa

Mahasiswa

Sehat

Bandung

Diagram 1. Genogram Keluarga Kandung Pasien

Keterangan :

1. Kakek dari ayah( meninggal dunia

2. Nenek dari ayah( meninggal dunia

3. Kakek dari ibu(meninggal dunia

4. Nenek dari ibu( meninggal dunia

5. Ayah pasien (meninggal dunia

6. Ibu pasien(meninggal dunia

7. Kakak pasien(sehat

8. Pasien(sakit

9. Istri pasien(sehat

10. Adik pasien (sehat

11. Adik pasien(sehat

12. Anak I pasien (sehat

13. Menantu pasien(sehat

14. Anak II pasien (sehat

15. Anak III pasien( sehat

III. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 31 Maret 2015

A. Keluhan Utama

Batuk sejak 3 hari yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik Kedokteran Keluarga

Pasien dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk awalnya dirasakan kering dan saat ini mulai berdahak. Dahak bewarna putih namun tidak banyak. Batuk disertai dengan rasa gatal pada tenggorokan dan nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh pilek, sakit kepala terutama di daerah belakang kepala hingga tengkuk, tidak nafsu makan dan badan terasa pegal-pegal. Keluhan seperti demam, pandangan kabur, sesak, nyeri dada, mual, muntah disangkal. BAB dan BAK normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu dan mendapatkan obat dari Puskesmas yaitu amlodipine 1x10 mg, namun pasien jarang minum obat secara rutin dan kontrol ke Puskesmas atau Klinik terdekat.

DM (-)

Penyakit jantung (-)

Penyakit ginjal (-)

Alergi (-)

Asthma (-)

D. Riwayat Kebiasaan

Pasien sudah berhenti merokok 2 tahun yang lalu, Pasien merokok sejak usia 17 tahun dan menghabiskan rokok 3-7 batang per hari.

Pasien jarang berolahraga.

Pasien jarang makan buah-buahan dan sayur

Konsumsi alkohol dan kopi disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien meninggal karena sakit jantung dan hipertensi. Ayah pasien meninggal karena stroke dan hipertensi.

Hasil Pemeriksaan Fisik

Tanggal 31 Maret 2015 di kediaman pasien

Keluhan: Batuk

Keadaan Umum: Sakit ringan

Kesadaran: Compos Mentis

Tinggi Badan: 170 cm

Berat Badan: 72 kg

BMI: 24,9 kg/m2

Keadaan Gizi: baik

Tanda Vital: Tensi: 150/90 mmHgRR:20x / menit

Nadi: 80x / menitSuhu:36,4oC

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor

Telinga: Normotia, serumen -/-, sekret -/-

Hidung: Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi -

Tenggorok:T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (+), detritus -/-, kripta -/-

Mulut:Bibir kering (-), sianosis (-)

Dada:

Cor I: Iktus kordis tak tampak

Pa: Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo I : Asimetris saat statis dan dinamis

Pa : Stem fremitus kiri lebih lemah dari yang kanan

Pe: Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketuk (-)

Au: Ka: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Ki: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen I: Datar

Pa:Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Pe:Timpani

Au:Bising usus (+) normal

EkstremitasSuperiorInferior

Oedema- / -- / -

Akral dingin - / -- / -

F. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada hasil laboratorium pada pasien.

G. Diagnosis Kerja

Hipertensi tidak terkontrol dan ISPA

H. Rencana Penatalaksanaan

Pengobatan yang telah diberikan :

Terapi medikamentosa :

Amlodipin 1x10 mg

Ambroxol tab 3x1

CTM 3x1

B complex 3x1

Terapi edukasi :

Minum obat secara rutin dan teratur

Rutin kontrol ke Puskesmas atau klinik terdekat

Istirahat yang cukup

Makan makanan yang beranekaragam disertai sayur dan buah.

Diet rendam garam

Jika batuk, tutup mulut agar tidak menularkan kepada orang lain

Olahraga teratur jika sudah sembuh. Minimal 30 menit selama 3 kali dalam seminggu.

I. Hasil Penatalaksanaan Medis

Saat kunjungan rumah 04 Mei 2015 keadaan kesehatan pasien sudah membaik, keluhan-keluhan pasien seperti batuk, pilek, badan pegal-pegal, sakit kepala, nyeri menelan dan tenggorokan terasa gatal sudah berkurang. Nafsu makan pasien sudah membaik.

Faktor Pendukung:

Pasien memiliki keinginan untuk sembuh.

Sikap pasien kooperatif sehingga dapat dengan mudah memahami penjelasan dan edukasi yang diberikan seperti minum obat secara rutin dan teratur, istirahat cukup dan pola makan mulai diperbaiki, dan melakukan olahraga ringan seperti berjalan santai di sekitar rumah.

Faktor Penghambat:

Pasien masih sering melanggar pantangan.

Kesadaran pasien untuk rutin kontrol tekanan darah ke puskesmas kurang karena pasien kurang memperhatikan kesehatannya.

Indikator Keberhasilan:

Pasien memahami mengenai penyakitnya meliputi penyebab, pencegahan dan penatalaksanaan serta komplikasi yang terjadi jika tidak diobati

Keluhan subyektif pasien menghilang

Pasien mulai berolahraga dan menerapkan pola makan sehat

Pasien rutin minum obat anti hipertensi dan rutin kontrol ke Puskesmas.

IV. IDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Biologis

Dari hasil wawancara diperoleh informasi, bahwa pasien pernah memiliki keluhan batuk sebelumnya. Keluhan tersebut berlangsung selama satu minggu dan menghilang dengan obat warung. Sebelum ke Puskesmas pasien membeli obat batuk di warung. Sedangkan untuk hipertensi yang sudah diketahui sejak 5 tahun yang lalu pasien tidak pernah berobat rutin karena merasa tidak ada keluhan. Pasien juga tidak mematuhi pantangan dan anjuran dari dokter.

B. Fungsi Psikologis

Pasien tinggal di rumah dengan anggota keluarga yang berjumlah 3 orang. Pasien terbiasa tidur pukul 23.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Hubungan penderita dengan keluarga baik. Hubungan dengan tetangganya baik.

C. Fungsi Ekonomi

Pasien adalah kepala keluarga dan merupakan tulang punggung keluarga meskipun istri pasien bekerja sebagai guru. Penghasilan keluarga per bulan tidak menentu, rata-rata Rp. 3.000.000,- sampai dengan 4000.000,-/bln. Uang tersebut cukup untuk makan, membiayai pendidikan kuliah anak dan kebutuhan rumah tangga lainnya.

D. Fungsi Pendidikan

Pendidikan penderita ialah SMA. Kedua orang tua pasien tamat SD.

E. Fungsi Religius

Penjelasan :