fall 1 university children‘s hospital coups d’oeil · 2014-11-24 · universitätsklinik für...

University Children‘s Hospital

Fall 1

Coups d’oeil

Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014

Berner Infektiologie Symposium 2014Coup d’oeilDr.med. Alexia Cusini



22-jähriger Patient, seit 4 Monate im Militärdienst

Jetziges Leiden•Seit 2 Wochen unregelmässige Fieberschübe bis 38.5°

•Gliederschmerzen

•schmerzhafte makulopapulösenHautveränderungen mit zentraler Nekrose

– von den Unterschenkeln ausgehend mit Ausbreitung über den gesamten Körper



Hautbefund



Labor

•CRP : 109 mg/L

•Blutbild– Hämoglobin: 149 g/l– Thrombozyten: 185 G/l– Leukozyten: 10.6 G/l

• Neutrophile7.95 G/l• Stabkernige 11.5%



Hautbiopsie

Leukozytoklastische Vaskulitis mit Gefässthromben und beginnenden Epidermisnekrosen



Erstbeurteilung

Sekundäre Kleingefässvaskulitis der Hautam ehesten parainfektiös

DD: medikamentös (Mefenamin, Mydocalm)



Unergiebige Suche nach der Ursache

• Suche nach Infektiöser Ursache:– negative Serologien für HIV, Hep. B, C, TPHA-Test negativ– PCR aus Urethralabtrich negativ für Chlamydien und Gonokokken

•Rheumatologische Abklärung: – Rheumafaktoren – CCP– ANA, C-ANCA, P-ANCA, SS-B, Jo1– HLA-B51

Prozedere:Vorerst symptomatische Therapie mit ParacetamolNach 3 Wochen Gabe von Prednison 15mg /d



Weiterer Verlauf

•Am 5.Tag der PrednisoneinnahmeHospitalisation wegen persistierendem Fieber, erneute Hautveränderungen und zunehmende Arthralgien, v.a. in den Handgelenken. Gewichtsverlust seit Krankheitsbeginn: 4kg

•Labor:– CRP: 73– Hämoglobin: 127– Leukozyten: 9.9, Neutrophile: 7.82

•Blutkulturen ?



Weiterer Verlauf

•Am 5.Tag der PrednisoneinnahmeHospitalisation wegen persistierendem Fieber , erneute Hautveränderungen und zunehmende Arthralgien, v.a. in den Handgelenken. Gewichtsverlust seit Kranktheitsbeginn: 4kg

•Labor:– CRP: 73– Hämoglobin: 127– Leukozyten: 9.9, Neutrophile: 7.82

•Blutkulturen:– Gram negative Diplokokken Neisseria meningitidis,

Serogruppe B



Therapie

7 Tage Ceftriaxon 2g/d ivRasche Besserung der Symptomatik

Umgebungsprophylaxe innert 48hEnger Kontakt mit einer erkrankten Person in den 10d vor Diagnose

- Leben im gleichen Haushalt- Schlafen im gleichen Zimmer- direkte Exposition gegenüber Nasen-und Rachensekret

Wahl der ProphylaxeCiproflaxin 500mg für ErwachseneRifampicin für Kinder, Ceftriaxon für schwangere Frauen



Meningokokkämie

•Akut– sehr rasche Proliferation der Meningokokken im Blut– perakute Präsentation (Fieber, Myalgien, Hypotension, Petechien)– 20-30% der Patienten präsentieren sich im Schockzustand– Mortalität 10-15%

•Chronisch– Seltene Manifestation der Meningokokken-Infektion– Intermittierende Klinik (Symptome können zwischenzeitlich verschwinden) – Progression zu Meningitis möglich, v.a. nach Steroidgabe– Sowohl Wirtsfaktoren als auch Virulenzfaktoren des Bakteriums für milden Verlauf

verantwortlich



Take Home Message:

•Das Trias Fieber, Hautveränderungen und Gelenkschmerzen sind die Leitsymptome der chronischen Meningokokkämie

•Blutkulturen gehören zwingend zur Abklärung von unklarem Fieber



Fall 2



Lymphadenopathie und Flecken

N. Buetti AA Infektiologie Inselspital



S.E. 25.9.1961

ANAMNESE:– Personalanamnese:

• 1997 Diskushernie L4/5• 2001 Fibromyalgie, Colon irritabile• 2003 Erschöpfungsdepression



S.E. 25.9.1961

ANAMNESE:– Jetziges Leiden:

• Ab 08.05.2014 eine progrediente Lymphadenopathie im Zervikalbereich. • Die erste 3 Wochen: intermittierendes Fieber bis 38.5°C• Gewichtsverlust• Intermittierende Aphten am Gaumen/Mund• Leichte Gelenkbeschwerden/Myalgien• Hautläsionen



S.E. 25.9.1961

HAUTLÄSIONEN



S.E. 25.9.1961

•LABOR: Chemie, BB, Koagulation unauffällig

•CT-HALS/THX./ABD.(23.6.2014)



S.E. 25.9.1961

ENTFERNUNG LYMPHKNOTEN (01.07.2014):

Epitheloidzellige Granulome mit Nachweis von Riesenzellen und zentraler Nekrose (PCR auf M. tuberculosis negativ)



S.E. 25.9.1961

SEROLOGISCHE ABKLÄRUNGEN:– HIV negativ – Syphilis negativ – Bartonella henselae IgG und IgM negativ – EBV: IgM negativ, IgG positiv– CMV: IgG positiv, IgM negativ– Toxoplasmose anamnestisch negativ

– ANA, ANCA, Anti-dsDNS negativ



S.E. 25.9.1961

Unklare periphere Lymphadenopathiezervikal mit Hautflecken

– DD Nicht infektiologisch: Necrotic sarcoidal granulomatosis, Lupus mit negativen Antikörpern, Behçet, Wegener,... IBD

– DD infektiologisch: TB Infektion, Bartonella Infekt, atypische Mykobakteriose, Brucella Infekt, Tularämie, Whipple Disease, Toxoplasmose



S.E. 25.9.1961

Unklare periphere Lymphadenopathiezervical, was ist es?

a) autoimmun (Lupus / Sarkoidose / Behçet)b) TB Infektion c) Bartonella Infekt d) atypische Mykobakteriosee) Tularämief) Toxoplasmose



S.E. 25.9.1961

SEROLOGISCHE ABKLÄRUNGEN:

–FRANCISELLA TULARENSIS:•Mikroagglutination 1:1280 POSITIV



TULARÄMIE

•Mikrobiologie (Subtypen): – F. tularensis tularensis (Nordamerika, hochinfektiös, schwere Erkrankung) = Typ A– F. tularensis holoarctica (Europa, Asien, weniger infektiös, milderer Verlauf) = Typ B

•Übertragung: – Direkter Kontakt mit infiziertem Tier (Hasen / Kaninchen / kleinen Nagetieren),

Arthropoden (Zecken, Mücken, Bremsen)

•Klinik: – Ulceroglandular, glandular, oculoglandular, pharyngeal, typhoidal, and pneumonic

tularemia– Beginn meist abrupt mit hohem Fieber, lokaler Infektion (75-85%) mit entzündlichem

Primäraffekt und regionaler Lymphadenitis, Kopf- und Muskelschmerzen und regionaler Lymphadenopathie. Hautläsionen.



TULARÄMIE

•Diagnostik:– Direktnachweis: Mikroskopie: Immunfluoreszenz (Direktnachweis oft nicht

erfolgreich), Kultivierung nur auf komplexen Nährmedien, Antigen-ELISA, PCR– Serologie

•Therapie: – Mild bis moderate Klinik: Fluorchinolone > Tetracycline (häufig mehrere Zyklen

AB, Chirurgie) – Schwerkranke Patienten: parenterale Therapie mit Aminoglycosiden– Dauer: 14-(21 Tage)



TULARÄMIE

Schweiz:– Menschen: durchschnittlich 8 Fälle / Jahr– 2004 – 2011 63 sichere Fälle:

• 35% in den letzten 14 Tagen von Zecke gestochen• 16% Kontakt zu Wildtieren• 8% Insektenstich• 11% Inhalation• 30% keine Angaben

– CAVE: 2012!– Tiere: 2001 – 2011 11 Meldungen (9 Feldhasen, 2 Affen)



TULARÄMIE

University Children‘s Hospital

Fall 3



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Liebe KollegInnen

Ich habe heute morgen einen 2 2/12 jährigen Knaben gesehen mit beiliegendem Ausschlag. Am ehesten denke ich an eine Gürtelrose im Bereich des Trigeminus, auch wenn der Knabe im Gegensatz zu seinen Schwestern noch keine Varizellen hatte! Abstriche der Bläschen sind eingeschickt!

Sollte man an der Lokalisation antiviral behandeln?

Vielen Dank für die Hilfe!

Gruss



Lars, 26 Monate



… Am ehesten denke ich an eine Gürtelrose im Bereich des Trigeminus, auch wenn der Knabe im Gegensatz zu seinen Schwestern noch keine Varizellen hatte! ..

a) denke an etwas anderes

b) Zoster ist ohne Varizellenprimoinfektion möglich

c) Zoster im Kindesalter ist ein immunologisches Warnsymptom

d) brauche mehr Informationen



Lieber XY

Bilder sprechen eindeutig für einen Herpes Zoster. Wann hatten die Schwestern die VZV? Einen Zoster im Kleinkindesalter sehen wir v.a. bei einer Primoinfektion intrauterin oder in den ersten paar Lebensmonaten, wenn noch eine Teilimmunität der Mutter eine symptomatische Erstinfektion, aber gleichzeitig auch den Aufbau einer robusten Immunität verhindert.

[email protected]



Lieber XY

Bilder sprechen eindeutig für einen Herpes Zoster. Wann hatten die Schwestern die VZV? Einen Zoster im Kleinkindesalter sehen wir v.a. bei einer Primoinfektion intrauterin oder in den ersten paar Lebensmonaten, wenn noch eine Teilimmunität der Mutter eine symptomatische Erstinfektion, aber gleichzeitig auch den Aufbau einer robusten Immunität verhindert.

[email protected]

Ich habe in unserer KG nachgeschaut: Der Knabe war 2 Monate alt, als seine Schwestern Varizellen hatten.



Lars, 26 Monate



im Verlauf Disseminierung



Feder et al, Pediatr Infect Dis J 2004



Verlauf

gutartig

häufig:DepigmentierungenNarbenbildung

selten:post-zoster Neuralgie (Jugendliche)

DD: Herpes simplexPyodermieakut toxisches Ekzem



… Am ehesten denke ich an eine Gürtelrose im Bereich des Trigeminus, auch wenn der Knabe im Gegensatz zu seinen Schwestern noch keine Varizellen hatte! ..

a) denke an etwas anderes: was ?

b) Zoster ist ohne Varizellenprimoinfektion möglich: nein !

c) Zoster im Kindesalter ist ein immunologisches Warnsymptom: meist nicht !

d) brauche mehr Informationen: ja !



Lieber XY

Bilder sprechen eindeutig für einen Zoster. Wann hatte die Schwester ihre VZV? Einen Zoster im Kleinkindesalter sehen wir v.a. bei einer Primoinfektionintrauterin oder in den ersten paar Lebensmonaten, wenn noch eine Teilimmunität der Mutter eine symptomatische Erstinfektion, aber gleichzeitig auch den Aufbau einer robusten Immunität verhindert.

Im Trigeminusgebiet würden wir antiviral behandeln. Wenn möglich mit Valaciclovir, 20mg/kg 8stdl für 7 Tage. Die Tabletten können suspendiert werden (siehe Anhang), ich würde dies trotz grösserem Aufwand einer primären Aciclovirtherapie (20mg/kg 6-stdl) vorziehen.

[email protected]



Roni, 5 Monate



Roni, 5 Monate

Blasen am Knie vor 5 Tagenzunehmender Ausschlag am Bein links bis inguinalAZ erhalten

stammen aus Syrien

Mutter: primäre Varizelleninfektion in 18. SSW!Kontakt: 3 jähriger Sohn



Lee et al, Trop Med Int Health 1998



Fall 4



Fall 5



Double Trouble

• 47-jähriger Mann, Rückkehr aus Dom. Rep. nach Besuch bei Freunden und Anverwandten

• MSM• Durchfall, Fieber, Hautausschlag, schmerzende Füsse, Gewichtsverlust (-8kg)



DD?

A) Psoriasisschub nach HitzeB) Ausgedehnte Tinea pedisC) LuesD) Verlauf eines Staphylokokken Infektes (staphylococcal

scalded skin)E) Südamerikanische (hyperkeratotische) LeishmanioseF) Erstmanifestation von Diabetes mellitus

(trophische Störungen als Frühform eines diabetischen Fussyndroms) plus Reisediarrhoe



und sonst noch…

1) Sekundäre Lues2) HIV-positiv, ED (Primoinfekt ? / late presenter?)

• CD4 220/17%, VL 730’000 Kopien/ml



Girardi, JAIDS 2011CD4 <200/µl: 25 – 45%

In der Schweizerischen HIV Kohorte,eingeschlossen 07/2009 – Juni 2012CD4 <350/µl oder AIDS bei Einschluss: 52.3%



Verpasste Gelegenheiten

• Neue HIV Diagnose, Afrikaner, London 2004-2006• Zeit in UK vor HIV-Dg: 63% ≥ 3 Jahre

• Late presentation (CD4 <200): 49.8%• früherer neg. HIV-Test: 37% (davon 1/3 in UK)

• Im Jahr vor Dg-stellung: 76% beim HA 38% in einem Ambi/auf Notfall 15% stationär

auf HIV-Test angesprochen: 18%

Burns FM. AIDS 2008, 22:115



Take home messages: Indikationen für einen HIV Test

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