親権者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

※ ジュニア会員（18歳未満）の申込みは親権者の同意が必要

□ 給与天引きを希望します

※ 給与天引きはお申込 翌月給与になります。

キリトリ

1,200円 ※ジュニア会員（18歳未満）

400円

トヨタ自動車（株）田原工場工務部総括室

問い合わせ先

トヨタ自動車従業員は

給与天引きが可能です

申込用紙にチェックを

入れてください。（ご家族も可）

天引きの従業員コードを記入

応援メッセージを書いて

豪華商品を当てよう！

試合結果や選手情報

など掲載の会報誌を

毎月発行しています。

NY駅伝開催時に会員限定

しおりをプレゼント。

会員限定

西暦　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日

＊ジュニア会員は必ず記入ください所属コード（従業員のみ）

入会の動機

漢字氏名

カナ氏名従業員コード（従業員のみ）

後援会区　　分

性別

郵便番号

携帯電話

１．男性　　　　２．女性 生年月日

住所

３．社外者 ４．ジュニア会員

１．田原従業員 ２．田原以外の従業員

（４月－３月）

ご家族氏名※ 現在会員のご家族がいらっしゃいましたら

お名前を記入願います。

【 後援会事務局記入欄 】

受付 　／ 入力 　／

入金 　／ グッズ 　／

■個人情報の利用目的について

【 入会までの流れ 】

① 切り取り線以下をご記入後、送付願います ※FAX可※FAXを送信後は、お手数ですが事務局へご連絡願います

② 年会費のお支払いをお願いします

③ 入金確認後、入会特典（ストラップ等）が届きます

【 入金先 ： トヨタ自動車 （株） 陸上長距離部後援会 】

◆三菱UFJ 銀行 田原支店 普通 １２８３０１３

◆ゆうちょ銀行 〇八九店 当座 ０１８５０６０

機関コード ９９００ 店番 ０８９

口座記号 ００８５０－７－１８５０６０

以下にご記入いただく個人情報の利用目的を【裏面】に記載してございます。ご一読ください。

『個人情報取り扱いについて』

■後援会は、会員様の個人情報を以下の目的で取得し　 利用するものとします。

　１）会員向け会報誌・各種特典の送付　２）会員向け各種応援ツアー・イベント情報等の提供及び それに付帯、関連するすべての業務　３）問い合わせ、依頼等への対応

■上記目的のため、外部の委託業者に対し必要な範囲で 個人情報を提供することがあります。

※入会用紙を事務局へ提出いただきますと、上記個人情報の取り扱いに 同意をいただいたと判断致しますのでご了承ください。