Evidence-Based-Medicine (EBM), Evidence-Based-Medicine (EBM), ed Health-Technology-Assessment (HTA): ed Health-Technology-Assessment (HTA):

strumenti strategici per promuovere la qualitàstrumenti strategici per promuovere la qualità

LambertoWidesott

Ala, 23 settembre 2010

Agenzia Provinciale

per la Protonterapia

Evidence

Resources

Policy agenda

Experience

Values

Dove andremo?

Evidence Based Medicine: perché e come.

Esempio di systematic review.

Health Technology Assessment.

Analisi economica

Implementazione e valutazione dell’impatto

Cos’è l’EBM?

l'EBM rappresenta la ricerca - metodologicamente corretta - della migliore soluzione possibile di un problema clinico, tramite le prove di efficacia più salde emerse dalla letteratura biomedica, raccolte e interpretate criticamente alla luce dell'esperienza e dell'abilità del medico, in funzione dell'assistenza mirata al singolo paziente incontrato nella pratica clinica quotidiana

www.infomedica.com

Perchè c’è bisogno dell’ EBM?

1601 Lancaster dimostra che lo scorbuto può essere prevenuto con il succo di limone.

1747 Secondo trial con analoghe conclusioni eseguito da James Lind.

1795 Politica accettata dalla marina britannica.

1865 Politica accettata dalla marina mercantile.

W. Silverman 1998

Il caso dello scorbuto

• Grande resistenza dell’epoca nell’ “accettare la saggezza scientifica” (fuoco, combustione e umori erano di gran moda) –status quo

• Collegamenti inadeguati tra gli innovatori e i valutatori e coloro che potevano adottarne i risultati

• Scarsa memoria istituzionale e comunicazione

• Adozione contraria a interessi particolari (militare e ‘aziendali’)

Nel caso dello scorbuto perché la diffusione dell’innovazione fu così lenta?

Fonte: Bown SR: ‘Scurvy’, Thomas Allen Publishers, 2003

Variazione nell’impianto di protesi all’anca

Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy

(CHART)in non-small cell lung cancer

CHART 54Gy in 36# over 12 days (three fraction

per day of 1.5 Gy) vs. 60Gy in 30 # over 6 weeks

Overall 2 year survival increased from 20% to 29% (p 0.008)

Squamous Carcinoma: 2 year survival increased from 20% to 33% (p 0.0007)

RCT: 563 pzSaunders M et al. Radiotherapy and Oncology 1999

CHART 54Gy in 36# over 12 days (three fraction

per day of 1.5 Gy) vs. 60Gy in 30 # over 6 weeks

2 year survival increased from 20% to 29% for lung (p 0.008)

Squamous Ca: 2 year survival increased from 20% to 33% (p 0.033)

BUT MOST CENTRES IN THE UK DO NOT OFFER CHART…e in ITALIA?!

Why not ?

Social considerations – weekend treatment Economic considerations – staff need

economical incentive

Le decisioni implicano, in ogni contesto, un’interazione tra diversi elementi.

riadattato da: J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare, Churcill Livingston 2001

Evidence

Resources

Policy agenda

Experience

Values

“Quando una persona rifiuta qualcosa di vero o di falso non è perché questa sia vera o falsa. No, se non è coerente con le sue convinzioni inizialmente dirà: “ Non se ne fa nulla” e rifiuta di approfondire. Ugualmente quando sostiene qualcosa di vero o di falso non è perché questa sia vera o falsa. Ma semplicemente perché ne era convinta da tempo e quindi considera il sostegno come un dovere verso la propria certezza e la propria intelligenza”.

Ogden Nash (1941)

‘Convinzioni’ e ‘verità’

ScienzaScienza

DecisioniDecisioni

EBMEBM: Evidence Based Medicine

“Mission: Impossible”• Siamo sommersi di nuovi articoli scientifici:

>20 al giorno

• Non è solo un problema di memoria: -è l’informazione attendibile? -è rilevante per la mia pratica clinica? -contestualizzazione

• Alcuni articoli devono essere letti: Come identificarli? Come ‘classificarli?

Come trovare le ‘prove’?

Evitiamo questo!!!

Come trovare le ‘prove’?Usual steps for comprehensive retrieval of published information on a specific topic_____________________________________________________________

Step 1 Search personal filesStep 2 Do computerized literature search of computer-stored databases: define key words

A. Search titles and abstracts and eliminate obviously irrelevant onesB. Print remaining articlesC. Review articles systematically and eliminate those that don’t contain needed information

Step 3 Review reference list of articles and review articles to find new articlesStep 4 Print newly identified articles and review them for relevanceStep 5 Consult experts_____________________________________________________________

Ora che abbiamo selezionato il gruppo di articoli con cui fare la nostra revisione, li mettiamo tutti su uno stesso piano?

BIAS

La parola bias (dall‘inglese bias, distorsione) indica gli effetti d'un errore sistematico Come esempio, possiamo citare una vecchia indagine svolta in Usa, su un campione di donne: si evidenziò una forte correlazione positiva tra l'avere il cancro ai polmoni e il portare le calze di seta.

Poiché certamente il cancro ai polmoni non induceva le donne a portare le calze di seta, potrebbe sembrare vero il contrario... In realtà, le calze di seta erano abbinate ad un comportamento sociale che imponeva anche la sigaretta e dunque la correlazione cancro ai polmoni-sigaretta era mediata da un fattore, le calze di seta, estraneo alla relazione di causalità.………………………………

Quindi, ci sono prove e prove…

Come dare il giusto peso alle diverse ‘evidences’?

Studio caso-controllo (case-control study):Costituito da una serie di pazienti che presentano la malattia di interesse e da un gruppo di controllo senza la malattia, ci si chiede come differiscono per caratteristiche ed esperienze precedenti (exposure).

STUDI OSSERVAZIONALI

Studio di coorte o longitudinale (cohort study):Gruppi di persone sottoposte a trattamenti diversi o a “esposizioni” diverse (ad esempio con diverse abitudini alimentari o rischi ambientali) vengono seguiti nel tempo per accertare in che misura vanno incontro a esiti diversi.

STUDI SPERIMENTALIStudio randomizzato controllato (RCT)I soggetti coinvolti nello studio sono suddivisi in due gruppi: il gruppo o braccio sperimentale che riceve il trattamento, e il gruppo o braccio di controllo che riceve un diverso o nessun trattamento. Se la sperimentazione è eseguita correttamente i due gruppi risultano il più possibile omogenei, almeno per tutte le variabili considerate, e quindi comparabili ed inoltre l'assegnazione del trattamento ai soggetti deve avvenire con un metodo casuale (random). La randomizzazione aumenta la probabilità che altre variabili, non considerate nel disegno dello studio, si distribuiscano in maniera uniforme nel gruppo sperimentale e in quello di controllo. In questo modo, le differenze eventualmente osservate tra i due gruppi possono essere attribuite al trattamento (cieco o doppio cieco è ancora meglio!).

Classificazione delle prove

Piramide delle prove

Lo studio osservazionale caso-controllo è di solito più economico da effettuare di uno studio di coorte ed è particolarmente vantaggioso rispetto allo studio di coorte per studiare l’effetto di più interventi o di più esposizioni su esiti rari (ad esempio complicazioni rare)…………………………….

Vantaggi degli studi caso-controllo

Svantaggi degli studi caso-controlloE’ più soggetto però al rischio di distorsione (bias)...

Vantaggi dei randomised controlled trials (RCTs):

Svantaggi:Bassa validità esterna, cioè, scarsa generalizzabilità

L’effetto mostrato nelle condizioni sperimentali (efficacia assoluta/teorica, efficacy) non è sempre mantenuto nella pratica clinica di ogni giorno (efficacia relativa/nella pratica, effectiveness)

Molte altre questioni diverse dall’efficacia assoluta (come l’efficacia relativa, appropriatezza, l’equità, l’efficienza,…) possono non trovare piena risposta in questo tipo di studi

Questo è il tipo di studio più solido e oggettivo, con il quale si può dimostrare che l’effetto ottenuto (efficacy) è attribuibile alla terapia in esame.

TRIALS

CLINICI

ROUTINE

quotidiana

?

Courtesy Mauro Palazzi – Istituto Nazionale Tumori, Milano

Factors negatively affecting extrapolation from clinical trials

to clinical practice?

factors related to the patient

factors related to the doctor

factors related to the treating centre

1. Ricerca di prove

2. Presentazione delle prove scientifiche: schemi e tabelle

3. Classificazione delle prove: - Stratificazione dei livelli di evidenza (tipologia dello studio, del campione, analisi statistica dei dati, bias,…) -Criteri di qualità e punteggio

4. Sintesi delle prove:- Meta-analisi, systematic review

5. Integrazione delle prove:- Analisi di politica sanitaria - Analisi sull’appropriatezza - Analisi economiche - Analisi sull’impatto sociale

6. Elaborazione di raccomandazioni evidence-based: - Raccomandazioni per la pratica professionale - linee guida per la pratica clinica

A. J. Jovell. Concepts and methods in evaluation. Informatiu AATM 1996;(9)

Fasi nella revisione sistematica delle prove scientifiche

Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.

Esempio di systematic review.

Health Technology Assessment.

Analisi economica

Implementazione e valutazione dell’impatto

PubMed EMBASE (gray literature, i.e. conference abstract)

Cochrane INAHTA (other HTA agencies)

NICE • Etc.

Quali database consultare?

IMRT vs. non IMRT

SYSTEMATIC REVIEW

Veldeman L. et al. Evidence behind use of IMRT: a systematic review of comparative clinical studies . Lancet Oncol 2008

Identificazione degli Studi

Strategia di ricerca: Systematic Review• Database:

• PubMed • EMBASE• Cochrane Library• Voci bibliografiche

• Periodo: ricerca fatta il 21 agosto 2007, senza limiti di tempo

• Lingua: Inglese• Key words: radiotherapy, intensity modulated, IMRT,…• Definire gli inclusion and exclusion criteria

2 Revisori indipendenti + 1 per risoluzione controversie

Veldeman L. et al. Lancet Oncol 2008

PICOPICO evaluation

Patients Intervention Comparators Outcomes

Pazienti sottoposti a radioterapia

radicale

IMRT

Non IMRT

(anche 2D!)

Clinical outcomes: Overall survival, disease-specific survival, toxicity,

quality of life

State attenti quando vengono valutati Surrogate Endpoint!!!!

Surrogate Endpoint

•Sostituire il ‘vero’ endpoint•e.g. sopravvivenza globale

•con un più ‘conveniente’ surrogato•più facile da misurare•che si ottiene prima

e.g. controllo locale

Tener presente il ‘vero’ Endpoint

Metodi Estrazione dati

Valutazione di qualità degli studi, con criteri relativi a:

• Rappresentatività dei pazienti• Bias di selezione• Bias di verifica

Cieco, doppio cieco,…

Molto utili le checklist di valutazione!

Metodi

Estrazione dati Valutazione di qualità degli studi Meta analisi

Obiettivi delle Meta-analysis

•Combinare i dati di più RCTs•utilizzando una metodologia dedicata

•Aumentare il livello delle prove•una risposta più affidabile•una più precisa misura degli effetti

•Generare nuove ipotesi che scaturiscono •dalle differenze tra i trials•dall’analisi dei sottogruppi

Meta analysis of RCTs of cisplatin based chemotherapy added to radiotherapy in NSCLC.

Altro esempio di Meta-analisi

Saunders et al., Radiother. Oncol. 52:137-148; 1999.

…ma sovente non abbiamo nessun RCT che ci viene in aiuto…che fare?

Fondamentale è la ‘rigorosità’ della systematic review (giusto

comparator ed end-point) ed una successiva, chiara, esaustiva e

coincisa esposizionedei risultati.

…per i casi più estremi vi è l’Horizon Scanning

Torniamo al nostro IMRT vs. non IMRT

Veldeman L. et al. Lancet Oncol 2008

Dominio Definizione Goal

Efficacia assoluta

(Efficacy)

Capacità potenziale di un intervento di modificare favorevolmente le condizioni di salute della persona alla quale è rivolta, quando condotto in modo standard e controllato (controlled and randomized clinical studies).

Dall’EBM alla pratica

Efficacia relativa

(Effectiveness)

Risultati ottenuti dall’applicare l’intervento nel set-up ospedaliero ‘normale’.

Capacità tecniche Consiste nel livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, nella disponibilità delle tecnologie e nelle abilità professionali (context assessment)

Soddisfazione del ‘cliente’

Livello di apprezzamento dell’intervento o del servizio da parte del cliente.

Fare solo ciò che è utile

nel modo migliore

da parte di chi esegue l’intervento

Efficienza Capacità di raggiungere i risultati aspettati con il minor costo possibile.

su chi lo riceve

al minor costo

Disponibilità

(Availability)

Capacità di assicurare interventi adeguati per tutti quelli che ne hanno realmente bisogno (omogeneità del trattamento, equità d’accesso).

a chi ne ha bisogno

Appropriatezza Livello di utilità dell’intervento confrontato con le condizioni di salute e conoscenza (coerenza tra bisogni/domanda/offerta).

e solo a loro.

Tipo d ricerca

Outcome Ricerca

Qualitativa(context)

Case

control

Cohort RCT Systematic review

Efficacy Effectiveness

Safety Cost-effectiveness Appropriateness

Quality

Outcome e metodologie di ricerca

modificato da J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare 2001

Che fare in assenza di ‘prove’ valide per valutare le tecnologie emergenti?

Horizon scanning: dato che a volte si è chiamati a valutare technologie in uno stato embrionale, l’horizon scanning può apparire come una mera speculazione, ma anche qui l’importante è la definizione di un metodo condiviso di analisi e report dei dati!

1) Rilevanza dell’informazione fornita dal sistema di horizon scanning al destinatario (di solito un decisore pubblico).

2) Presenza di un sistema di horizon scanning indipendente da influenze commerciali o industriali.

3) Presenza di fondi sufficienti affinché il sistema di horizon scanning raggiunga i suoi obiettivi.

4) Criteri espliciti per ottenimento e valutazione dei dati (letteratura grigia, definizione esperimenti ad hoc, simulazioni Montecarlo, modelli di Markov…con relative sensitivity analysis) e definizione del contesto ideale.

5) Collaborazione con i produttori o distributori per ottenere informazioni.

6) Disponibilità di un panel di esperti (pro e contro) predefinito per la tempestiva consultazione (metodo Delphi).

Es.: valutazione del sistema di preparation/positioning fuori dal gantry in radioterapia

ruolo attivo del TSRM…. Dr. Giovanni Fava

Dr. Francesco Fellin laureanda Valentina Viesi

Allora basta applicare sempre le ‘tecnologie’ che hanno provadi maggior efficacia (EBM)?

Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.

Esempio di systematic review.

Health Technology Assessment.

Analisi economica

Valutazione dell’impatto

Cos’è l’Health Technology Assessment?

Consiste nella valutazione di tecnologie

mediche. Una valutazione che richiede un

approccio interdisciplinare con analisi

approfondite di efficacia, benefici, sicurezza,

costi, risvolti etici e giuridici; comprende

inoltre valutazioni critiche e misure

dell'effettivo miglioramento della qualità

della vita…

(Modified from Canadian Coordinating Office for

Health Technology Assessment, 1995)

•Diagnostic or therapeutic devices•Surgical procedures•Medical procedures•Drugs•Health care programs•Health care policies•Health care management•Health care delivery•Screening programs•Etc.

Cos’è ‘tecnologia’ nel contesto HTA?

Cosa valutiamo di tali tecnologie?

•Technical properties

•Clinical / health outcomes

•Safety

•efficacy and/or effectiveness…

•Economic impacts

•Social, ethical or political impacts

Perché c’è bisogno dell’HTA?Perché c’è bisogno dell’HTA?

“Una tempesta è in arrivo…

(…) L’innalzamento dei costi si deve, in parte, alla rivoluzione biomedica dell’ultima decade, grazie alla quale è disponibile per la popolazione che invecchia un vasto assortimento di costosi, nuovi trattamenti (…) Il risultato è un sistema sanitario pieno di grandi promesse e di iniquità (…)”.

da Decade After Health Care Crisis, Soaring Costs Bring New Strains di Robin Toner and Sheryl Gay Stolberg,

New York Times, 11 Agosto 2002,

Spesa sanitaria in % sul PIL dei membri OCSE nel 2006

Evoluzione della spesa corrente del SSN

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

Mili

on

i di E

uro

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% a

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pet

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l 199

5

In 10 anni la spesa sanitaria complessiva è cresciuta del 92%92%, passando da 48.136 a 92.300 milioni di Euro, confermando una dinamica evolutiva ben superiore a quella del costo della vita.

La crescita della spesa sanitaria

Di cui solo 13.5% per farmaci !

Risorse e costi: un difficile equilibrio

Le risorse per quanto possano essere incrementate restano comunque insufficienti per assicurare a tutti,

ciò che scienza e tecnologia ci mettono a disposizione.

DOMANDA - COSTIDOMANDA - COSTI RISORSERISORSE

Occorre fare delle scelteOccorre fare delle scelte

Risorse e costi: un difficile equilibrio

Le risorse per quanto possano essere incrementate restano comunque insufficienti per assicurare a tutti,

ciò che scienza e tecnologia ci mettono a disposizione.

Occorre fare delle scelte Occorre fare delle scelte

ContenimentoRazionamento

= Razionalizzazione

Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.

Esempio di systematic review.

Health Technology Assessment.

Analisi economica

Modelli decisionaliImplementazione e valutazione dell’impatto

Valutazione economica e sacrifici

Il costo è sempre un costo opportunità:

E’ il valore del prodotto a cui di fatto si è rinunciato distogliendo l'input da tale impiego (predictivepredictive opportunity cost).

E’ il valore di ciò che di migliore si sarebbe potuto produrre, in astratto, con quel dato input (idealideal opportunity-cost).

L'impiego di una tecnologia con un certo costo per un dato paziente equivale ad un trattamento o all'utilizzo di una tecnologia sacrificati per un altro paziente.

Qual è il costo “accettabile” per un anno di vita guadagnato?

Contatto etica medica ed etica economica

Importanza dell’analisi incrementale

Adattato da Neuhauser e Lewicki (1976); dati per numero esami ripetuti per screening per 10mila pazienti

Numero di esami

ripetuti

Numero di tumori rilevati

Costo totale del programma

($US)

Costo medio per tumore rilevato

($US) 1 65,946 77.511 1.175 2 71,442 107.690 1.507 3 71,900 130.199 1.811 4 71,938 148.116 2.059 5 71,941 163.141 2.268 6 71,942 176.331 2.451

Numero di

esami ripetuti

Tumori rilevati

incrementali

Costo totale incrementale

($US)

Costo incrementale per tumore rilevato

($US) 1 65,946 77.511 1.175 2 5,496 30.179 5.491 3 0,458 22.509 49.146 4 0,038 17.917 471.500 5 0,00372 15.025 4.038.978 6 0,00028 13.190 47.107.143

• Costi della tecnologia valutata e della alternativa/e (anche “non fare niente”)

• Tre categorie di costi1. Costi diretti sanitari2. Costi diretti non sanitari3. Costi indiretti

• Categorie di costi punti di vista 1. paziente2. struttura di offerta3. SSN/sistema sanitario4. società

Costi: quali e per chi

•Costi medici non assicurati•Co-pagamenti•Assistenza e dispositivi•Spese di viaggio e alloggio•Cure alternative

•Perdita di tempo•Perdita di salario

Range dei costi:

Third Party Payer•Ospedalizzazione•Test ed indagini•Assistenza e dispositivi•Costo dei farmaci

Pazienti e famigliari

Società•Perdita di produttività

Governo

•Istruzione/formazione•Informazione•Logistica•Assunzioni

importanza delpoint of view

Analisi Costi Risultati Utilizzo Vantaggi Svantaggi Misurati in

moneta Misurati in moneta

Basso Si possono confrontare tecnologie con differenti indicatori di efficacia e anche tecnologie al di fuori della sanità. Si tiene conto del valore economico espresso dal paziente per i risultati della tecnologia

La stima monetaria dei benefici si affida a tecniche in parte ancora controverse. L'efficacia è di difficile comprensione. E' lontana dalle discipline non economiche.

Misurati in moneta

Misurati in unità naturali (anni di vita, guarigioni, ecc.)

Molto alto L'efficacia è di immediata comprensione e non richiede traduzioni in altri indicatori complessi. E' più vicina alle discipline non economiche.

Permette confronti solamente fra tecnologie analoghe (es. diagnostiche per la stessa patologia), tranne quando l'efficacia è espressa in anni di vita. Richiede sempre l'analisi incrementale.

Misurati in moneta

Misurati in QALYs (anni di vita ponderati per la qualità)

Medio Tiene conto dell'impatto sulla qualità di vita. Permette il confronto fra tecnologie di ambiti terapeutici e diagnostici differenti

La stima dell'efficacia (QALY) richiede strumenti ancora controversi e di difficile applicazione Richiede sempre l'analisi incrementale.

Tecniche di valutazione economica

Costo-Beneficio

Costo-Efficacia

Costo-Utilità

Come definire la qualità?

Approccio ‘light’: Euroqol Group

EQ-5D

Please indicate which statements best describe your own health state today

Mobility

I have no problems in walking about

I have some problems in walking about

I am confined to bed

.

.

.

EQ—5D

Self-Care

I have no problems with self-care

I have some problems washing or dressing myself

I am unable to wash or dress myself

.

.

.

Usual Activities (e.g. work, study, housework, Family or leisure activities)

I have no problems with performing my usual activities

I have some problems with performing my usual activities

I am unable to perform my usual activities

.

.

.

EQ—5D

Pain-Discomfort

I have no pain or discomfort

I have moderate pain or discomfort

I have extreme pain or discomfort

.

.

.

Anxiety/Depression

I am not anxious or depressed

I am moderately anxious or depressed

I am extremely anxious or depressed

.

.

.

EQ—5D

Come stai oggi?

Come definire la qualità?

Approccio più complesso:

Investigare riguardo agli ultimi sei giornipiuttosto che solo all’oggi.

Questionari dettagliati su:

-Sintomi-Abilità-Stati d’animo

Se l'introduzione di una nuova tecnica chirurgica permette al malato di sopravvivere in media 6 anni in più, ma le condizioni dopo l'operazione sono tali da venir giudicate pari a 0.2 QALY (ad es., per via di gravi deficienze motorie e dolori frequenti), l'effetto dell'intervento sull'aspettativa di vita ponderata per la qualità sarà solo di 1.2 anni.

Esempio di utilizzo dei QALYs

Scelta del time-period

Necessità di determinare per quanto tempo le risorse devono essere raccolte e fino a quando devono essere tracciati costi e benefici

La scelta del periodo di follow-up non deve condizionare l’analisi in favore di uno dei due interventi confrontati

Follow-up: breve termine, medio termine, lungo termine

Applicazione di tecniche modellistiche per estrapolare risultati di lungo termine (es. life-time) da un analisi primaria su breve periodo (es. modelli di Markov e Montecarlo)

• La diffusione dell’innovazionecoinvolge tre ‘squadre’: la squadra che crea nuovaconoscenza, quella che sioccupa della disseminazione ela squadra che userà la nuovaconoscenza

– Produzione/valutazione– Disseminazione– Adozione/controllo

Diffusione dell’innovazione,principio generale

Metodi di sintesi delle prove

Medline e altre banche dati INAHTA (www.inahta.org) “Cochrane reviews”

Controllo della qualità:Ricerca qualitativa,….

Quindi…. Discussione ed implementazione dei percorsi:

Contestualizzazione: focus group,

metodo Delphi,…

“Quando una persona rifiuta qualcosa di vero o di falso non è perché questa sia vera o falsa. No, se non è coerente con le sue convinzioni inizialmente dirà: “Non se ne fa nulla” e rifiuta di approfondire.

Ugualmente quando sostiene qualcosa di veroo di falso non è perché questa sia vera o falsa. Ma semplicemente perché ne era convinta da tempo e quindi considera il sostegno come un dovere verso la propria certezza e la propria intelligenza”.

Ogden Nash (1941)

Discussione ed implementazione dei percorsi

Criticità dell’impostare correttamente una discussione, perché, come già detto…

1. Colui che l’ha adottata credeva nell’innovazione ancor prima che gliene parlaste.

2. Colui che l’ha adottata ha collaborato sindall’inizio alla valutazione dell’innovazione.

I migliori presupposti per un’effettiva diffusione di un’innovazione

Quello che possiamo fare, è puntare sul secondo punto!

E’ un metodo che aiuta a trovare soluzioni a problemi complessi, potenziando la comunicazione all’interno di un gruppo (o panel) e nello stesso tempo limitando il potere di influenza di ciascun individuo. I partecipanti al panel Delphi vengono stimolati a produrre le idee che ritengono più adatte a risolvere un dato problema e queste idee vengono successivamente diffuse tra i partecipanti al panel, che hanno la possibilità di rivedere individualmente le proprie posizioni, senza però doverle difendere davanti al gruppo. La riproposizione delle strategie indicate dai pannellisti continua fino al raggiungimento di posizioni condivise. In questo modo diventa possibile raggiungere il consenso su una o più soluzioni al problema proposto, evitando di far prevalere le soluzioni avanzate da coloro che singolarmente hanno maggiore capacità di imporsi. La chiave del processo è che i pannellisti sono tenuti separati e anonimi, fatto che impedisce alle posizioni individuali di essere influenzate da fattori come forti personalità, rigidità ideologiche, riluttanza a cambiare una previsione quando è stata fatta pubblicamente e il lasciarsi trascinare dagli altri.

Metodo Delphi

Fondamentale controllare la reale implementazione e l’impatto dell’innovazione!

Come?

Identificazione dell’argomento

Definizione degli standards/ linee guida

Valutazione della pratica vs standards

Identificazione delle aree che hanno

bisogno di cambiamenti

Implementazione

dei cambiamenti

PROVE

Verifica che i cambiamenti siano

stati efficaci

Ciclo di verifica ‘guidato dalle prove scientifiche’

riadattato da J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare 2001

Creazione delpercorso clinico

‘If you don’t know where you are going, almost any road will take you there’.

Alice in Wonderland

Strumenti di monitoraggio

Tre funzioni: Disseminazione Raccolta di dati Feedback

Tre momenti: Prima della valutazione Quando il rapporto e messo in circolazione 3-6-12… mesi dopo la disseminazione

Disseminazione e strumenti di monitoraggio

Informazioni chiave:

Si conoscono altri ‘stakeholders’ che dovrebbero essere contattati? Quali strategiestrategie?

Come è stato accolto il report dai vari gruppi coinvolti?

Forum;Mail;Incentivi economici; Importanza del concetto di imitazione (leaders);……..

Implementazione codificazione informatizzata (ICD10 (international classification of diseases), farmaci, procedure,….)

Ricerca qualitativa:

Raccolta dati e Feedback

Questionari cartacei o via e-mailInterviste Forum di discussioneRiunioni con i rappresentanti dei vari stakeholders

Cosa significa che l’impatto misurato è basso?

Fallimento da parte delle ‘agenzie di HTA’?Valutazione, disseminazione o coinvolgimento manchevoli….

Gli utilizzatori non hanno agito basandosi sulle prove scientifiche?

Gli ostacoli al cambiamento non sono stati rimossi?

Non sono stati introdotti incentivi adeguati? Contesto socio-culturale?

Cosa dovrebbe essere fatto con i risultati sull’impatto?

Feedback per i valutatori-decision makers Feedback per gli utilizzatori Feedback per definire cosa deve essere fatto

nel caso nonnon si osservi alcun cambiamento! Ri-aggiustare le strategie di disseminazione e

coinvolgimento. Ricominciare l’acquisizione e valutazione dei

dati

Trasparenza

•CONOSCENZA

•CONDIVISIONE/COMUNICAZIONE

•CONTROLLO

Conclusioni ‘filosofia HTA’…

…but‘Not everything that can be counted counts and not everything that counts can be counted’.

Albert Einstein

‘Le macchine che danno l’abbondanza ci hanno lasciati nel bisogno. La nostra sapienza ci ha resicinici. L’intelligenza duri e spietati. Pensiamo troppo e sentiamo troppo poco. Più che di macchine abbiamo bisogno di dolcezza e bontà’

da ‘Grande dittatore’ di Charlie Chaplin

Grazie per l’attenzione!