Evidence-Based Medicine (EBM)

Definition of EBM

The conscientious, explicit, judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients.

(Pemanfaatan bukti mutakhir yang sahih dalam tata laksana pasien).

(Sackett et al, 1996)

Definition of EBM (cont.)

EBM practice requires integrating practitioner clinical expertise with best evidence from systematic research

Penggunaan yang teliti, jelas dan bijaksana dari bukti yang terbaikKemapuan klinisindividualBukti klinis eksternalyang terbaik dan tersedia yang berasal dari riset yang sistematis IntegrasiEBMAKUR. Akurasi & presisi tes diagnosisefikasi dan safety terapi, re-habilitasi & tdnk prevensikekuatan tanda prognosis

Diagram VennInteraction among:Doctor, Evidence from current and valid research, and patient value

Why EBM being need ?Banjir informasiPaling tidak ada 20.000 30.000 jurnal/th yang memuat 2 juta hasil penelitianSemua hasil penelitian tersebut belum tentu bisa dipakai untuk tata laksana pasienKemustahilan akses semua informasiPendidikan kedokteran tidak dimaksudkan untuk menghafal ilmu yang sudah adaMahasiswa dibekali patogenesis/patofisiologi penyakit yang harus dikembangkan selama menjalankan tugas profesinya. The slippery slopeDengan berjalannya waktu dokter makin bodoh, bila tidak melakukan update ilmunya, ironinya pasien tetap harus percaya dan bayar mahal.CME kurang efektifCenderung pada aspek yang sempit, frekuensi jarang, tidak mudah dijangkau oleh semua dokter.

Competence-Bsaed curriculum(CBC)

Definisi Kompetensi (SK Mendiknas No.045/2002)Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas, penuh tanggung jawab yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu

McGaghie, et.al (1978)Competence includes a broad range of knowledge, attitudes, and observable patterns of behaviors which together account for ability to deliver a specified professional service

Wikerson (2002)Professional competence is the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice to improve the health of individual patient and community

Carraccio, et al (2002)Competency is a complex set of behaviors built on the components of knowledge, skills, attitude and competence as a personal ability.

Competence-based curriculum (CBC)

Knowledge competenceSkill competenceBehavioral competence

All should be developed/achieved

Based on doctors paradigm: Diagnostic, intervention (therapeutic, preventive, rehabilitative) and prognostic. Define key word.Answerable questions form that obtain 4 component: PICOSteps to EBM

Look for evidencesElectronic librariesInternetJournal accredited The journal should be appropriate to the problems:Diagnostic problems: Cross sectional or diagnostic testTherapeutic problems: Meta analysis and Randomized control trial (RCT)Prognosis problems: Longitudinal study: Case control, cohort, survival analysis.

Evidence appraisals There are 3 areas that call VIA:Validity: mostly evaluated from methodsImportance: evaluated from results of the researchApplicability: Evaluated from discussion and local condition of the patients

EBM Performance Evaluation Self assessment and Clinical audit to the implementation and result of evidenceIn-vitro CultureSperm PreparationOvarian StimulationOPUEmbryo Transfer

Step 1: Define a clinical questionFormulate a clinical question in PICO format from a patient scenarioRecognize type of clinical questionsStep 2: Find the evidenceLocate clinical evidence using Pubmed/Medline clinical query database

Step 3: Assess the evidence/critical appraisal of the evidence:Therapy/interventionDiagnosisHarmScreeningPrognosisOverviews-meta analysisClinical practice guidelines

Step 4: Apply the evidence to patientsTips on particulating evidence to individual patientsDecision aids and links to publication

Step 5: CommunicationCommunicate the information to patients and to integrate patients values and preferences in decision-making

EBM Process1st take patients clinical scenario and translate it into a searchable question (ACQ)2nd - search for best evidence and appraise it3rd apply evidence to you patient

Answerable Clinical Question (ACQ)First step in applying results of clinical research to patient care

Well- formulated ACQ will save time:Search for evidence will be efficientSensibly-honed process rather than chaotic

4 Parts of ACQ (PICO)P Patient and problem

I Intervention (treatment, test, prognostic factor, etiology, etc.)

C Comparison (if necessary)

O - Outcome

4 Domains of EBMTreatment

Diagnosis

Prognosis

Causation/Etiology

TreatmentP In a child with frequent febrile seizures

I would anticonvulsant therapy

C compared to no treatment

O result in seizure reduction?

P In an otherwise healthy 7-year-old boy with sore throat,

I - how does the clinical exam

C compare to throat culture

O in diagnosing GAS infection?Diagnosis

PrognosisP - In children with Down syndrome,

I - is IQ an important prognostic factor

C

O in predicting Alzheimers later in life?

Etiology/HarmP controlling for confounding factors, do otherwise healthy children

I - exposed in utero to cocaine,

C compared to children not exposed

O have increased incidence of learning disabilities at age six years?

Di negara maju sekalipun ternyata kualitas management nyeri pinggang itu rendah sehingga di negara itu membutuhkan Clinical Guideline for Evidence-Based management of Acute Low Back Pain melalui Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) atau National Helath and Medical Research Council (NH & MRC)

AHCPR memberikan gideline recommendations untuk setiap metode pengobatan yang mencakup:

Kualitas dan jumlah bukti efikasiKekuatan/efek dari metode yang dipakaiKonsistensi dari hasil penelitian-penelitianAplikasi klinis dari bukti-bukti terhadap masalah pasienDan bahaya atau beaya yang dikeluarkan

Kekuatan atau kualitas bukti untuk mendukung setiap pernyataan dipakai skala sbb:Penelitian kuat yang berdasarkan bukti (strong research-based evidence) (relevan, multiplek dan penelitian ilmiah kualitas tinggi)Penelitian sedang yang berdasarkan bukti (moderate research-based evidence) (relevan, tunggal dan penelitian ilmiah kualitas tinggi)Penelitian terbatas yang berdasarkan bukti (limitedresearch-based evidence) (sekurang-kurangnya satu penelitian ilmiah yg memadai)Interpretasi informasi panel yang tidak memenuhi kriteria terpakai sebagai research-based medicine.

Bone scan pd kasus Low Back Pain:

Adal suatu btk radionucleid imaging, melibatkan injeksi bahan radioaktif yang dimasukkan secaea intravenous untuk mengetahui metabolisme tulang aktifTujuan untuk: mendeteksi fraktur tersembunyi, infeksi, dan metastase tumor.

Ada 25 artikel yang ditapis, 5 artikel ditemukan sesuai dengan kriteria untuk melakukan review untuk menyususn rekomendasi sbb:Direkomendasikan untuk pemeriksaan LBP (kekuatan bukti C)Komplikasi potensial primer adalah pemaparan radiasi ionisasi dari injeksi radionucleideContoh Kasus

NH & MRC memberikan guidlines recommendation untuk mendukung setiap pernyataan sbb:

Bukti didapatkan dari review sistematik dari semua penelitian randomized control trial (RCT) yang relevanBukti didapatkan dari sekurang-kurangnya satu penelitian RCT1. Bukti didapatkan dari pseudo RCT 2. Bukti didapatkan dari study comparative dengan kontrol alokasi tdk randomisasi (kohort, case control, cross sectional)3. Bukti didapatkan dari studi komparatif dengan kontrol historical, dua atau lebih study single arm, atau interupted time series tanpa kelompok kontrol panel.IV. Bukti didapatkan dari seri kasus, atau pre-test dan post-test