Dr. Juan Carlos Becerra MartínezCentro de Investigación Cardiológica

Circulation 2007, 115:2358-2368

Exercise and Acute Cardiovascular Events:Placing the Risks Into Perspective

Ejercicio y Eventos Cardiovasculares Agudos

Paul D. Thompson Medical Director of Cardiology and The Athletes’

Heart Program in Hartford Hospital, Connecticut Associate editor of “The Textbook of

Cardiovascular Medicine” Editor of “Exercise and Sports Cardiology” Over 200 scientific articles American College of Sports Medicine, Fellow and

Past President Maratonista Analista en medicina del deporte en juegos

olímpicos (NBC) y panamericanos (ABC)

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Puntos a discutir

1. Complicaciones CV del ejercicio

2. Sustrato patológico

3. Incidencia

4. Estrategias preventivas

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Lo bueno…

Retrasa ateroesclerosis Reduce eventos CV

Lo malo…

Riesgo de SICA Riesgo de MS

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Ejercicio vigoroso

Definición histórica:> 6 mets (VO2 >21 ml/kg/min)Ejemplo: trotar

Valor discutido:Ancianos y desacondicionados igual trabajo

con menos mets

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Ejercicio vigoroso

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Ejercicio vigoroso

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Fisiopatología

Eventos CV inducidos por ejercicio USUALMENTE en pacientes con CARDIOPATIA ESTRUCTURAL

Jóvenes (< 40 años)Cardiopatías congénitas o hereditarias

Adultos (> 40 años)Cardiopatía isquémica

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Fisiopatología

13-24 a 12-40 a 12-35 a

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Jóvenes MCPH*** Anomalias coronarias**(anguladas, origen

anómalo, intramiocárdicas) Estenosis aórtica* PVM MCPAVD Arritmias (canalopatias, LQTS, vias

accesorias)

Disección aórtica (Marfan)

TVFV

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Adultos

CAD***

Ejercicio Incrementa TA y FC Estrés de pared Ruptura de la placa SICA

Incremento de catecolaminas séricas:

Se elevan mas en ejercicio intenso vasoconstricción y estado pro-agregante

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Adultos

Muerte en pacientes con CPI sintomática:Ruptura de la placa óFV por isquemia:

○ Incremento de demanda de O2○ Diástole acortada menor perfusión coronaria

Colapso:Al terminar el ejercicio (sobre todo abruptamente)Por disminución del retorno venoso exacerba

hipoperfusión coronaria

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Importancia de la edad

Jóvenes cardiópatas:Riesgo > beneficio

Adultos cardiópatas:Beneficio > riesgo

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Incidencia

En sujetos sanos es muy baja calidad de estudios muy limitada por:Muestra pequeñaIC muy amplios“Pequeños cambios” dan “grandes cambios”

MEJOR ESTIMAR POR SUBGRUPOS

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Incidencia

Atletas jóvenes:1 : 133,000 hombres1 : 769,000 mujeres

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Incidencia Adultos sanos:

1 : 18,000 (9 eventos, todos hombres)Incidencia en mujeres?

○ Desconocida○ Inicio tardío de la CPI○ Menor ejercicio vigoroso

Bally Total Fitness (Circulation 2005)○ 4 millones de miembros en 400 clubs, 70 paises○ 71 muertes de 1997-1998○ 61 hombres, 10 mujeres○ 1 : 82,000 miembros○ La mitad se ejercitaban 1 vez por semana

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Incidencia

Adultos sanos con dislipidemia:Lipid Research Clinics Primary Prevention Trial1 : 4000

Adultos conocidos con Enf. CV:Reportes de programas de rehabilitación Menor incidencia que en sujetos sanos por:

○ Programas supervisados○ Pacientes medicados○ Equipo apropiado para atender emergencia

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Incidencia

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El ejercicio desencadena eventos CV agudos ?

SITanto en jóvenes como en adultosTanto en cardiopatias ocultas como

diagnosticadas

SCD en jóvenes 12-35 años:Atletas: 2.3 por 100,000No Atletas: 0.9 por 100,000Incidencia 2.5 veces mayor en atletas

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El ejercicio desencadena eventos CV agudos ? Adultos sanos:

Incidencia de SCD 25 veces mas durante ejercicio que durante reposo ○ RR 2.1 en entrenados○ RR 10.1 en no entrenados

Adultos con Enf. CV conocida:Riesgo 164 veces mayor durante ejercicio

comparado con reposo

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Entonces…

El ejercicio vigoroso:Desencadena eventos CV agudosDesacondicionados mas propensosCon cardiopatía oculta o conocidaEn jóvenes o adultos

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RR de evento CV en ejercicio

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Acondicionamiento y RR

Reposo

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¿ Hacemos ejercicio o no ? Sus beneficios SUPERAN claramente los

riesgos

La incidencia total de eventos CV disminuye con el ejercicio habitual18 eventos por millón de personas/hr a 5 eventos

por millón de personas/hr

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¿ Hacemos ejercicio o no ? Jóvenes con Enf. CV oculta:

Sustrato: cardiopatíaDesencadenante: ejercicio

Ejercicio desencadena SCD

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Situaciones especiales

Ejercicio matutino vs vespertinoJóvenes: SCD mas común en tarde-noche

○ Es la hora de entrenar○ No atletas con MCPH: en la mañana ¿por?

Adultos:○ 3.0 eventos por 100,000 pac/hr en mañana○ 2.4 eventos por 100,000 pac/hr en tarde○ Ejercitarse independientemente de la hora

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Situaciones especiales

Deportes en nieve?Mayor incidencia de SCDEs el esfuerzo o la vasoconstricción?

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Estrategias preventivas

1. No sobreestimar el riesgo del ejercicio

2. El desacondicionamiento es fundamental y conocemos la terapéutica

3. Estrategias prudentes mas no demostradas:1. Evaluación pre-participación

2. Bitácora de pródromos

3. Preparar al personal para atender emergencias

4. Programas prudentes

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Evaluación pre-participación: Atletas jóvenes:

AHA: ○ A todos HC (historia familiar y personal de eventos

CV con ejercicio)○ No recomienda EKG rutinario

ESC y el Study Group on Sports Cardiology:○ EKG a todos○ Un estudio observacional demostró disminuir de 3.6

a 0.4 muertes por 100,000 atletas con EKG

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Evaluación pre-participación: Adultos sanos:

Prueba de esfuerzo: limitado su uso

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Evaluación pre-participación: Pacientes con Enf. CV conocida:

ACC/AHA y ACSM recomiendan prueba de esfuerzo a TODOS

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Bitácora de pródromos

Atletas jóvenes:18% de atletas con SCD tuvieron pródromos en 3

años previos Adultos sanos:

80% de los que mueren comentaron síntomas prodrómicos a familiares

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Preparación del personal

AHA: Entrenadores deben conocer la RCP DAE’s disponibles Aplicar cuestionarios de evaluación Hotline

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Ejercicios “prudentes”

Ejercicios graduales 5 minutos para calentar y enfriar Evitar cese abrupto Inactivos y cardiópatas: evitar extenuarse Evitar climas extremos (frío

vasoconstricción, calor mayor taquicardia) Evitar entrenamientos fortuitos en alturas

>1500 metros

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Conclusiones Ejercicio regular reduce CAD y sobrepasa los

riesgos

Es recomendable ejercitarse >30min >5 dias a la semana, de intensidad moderada a intensa

Ejercicio vigoroso incrementa “transitoriamente” riesgo de evento CV por lo cual es importante aplicar estrategias preventivas

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