FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO.

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FIBROMAS DEL UTEROTESIS INAUGURAL

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FRANCISCO ORTEGA Y FONSECA

Ai.vmno de la Escuela de Medicina de México-

MEXICO.—1879.Imprenta de J. F. Jexs, San José el Real 22.

FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO.

ESTUDIO

SOBRE LOS

FIBROMAS BEL ÚTERO

TESIS INAUGURAL

por

FRANCISCO ORTEGA Y FONSECA

Alumno de la Escuela de Medicina de México.

MEXICO.—1879.Imprenta de J. F. Jens, San José el Real 22,

A MIS PADRES

FRANCISCO ORTEGA DEL VILLARMERCED FONSECA DE ORTEGA

A MI TIO EL Sr. LAZARO ORTEGA

A MI QUERIDO AMIGO JUAN B. GUTIERREZ

GINECOLOGIA

pudiéramos decir, es el campo que nospresenta la ciencia médicapara ejercer nuestras iu-

encontrándose siempre algo nuevo

que analizar aun en aquellos de los ramos que son

mas conocidos y que tan detalladamente lian sido estu-diados por las notabilidades científicas de nuestros dias.

Continuamente se presentan á nuestro estudio nue-

vas investigaciones acerca de las funciones de ciertosórganos que nos eran en su totalidad ó en parte desco-nocidas; interpretaciones mas ó ménos hipotéticas tra-tando de explicar cuáles sean las lesiones queproducenefectos tan Variados y caprichosos aparentemente, co-

mo se ve en las lesiones cerebrales y medulares, en ge-neral hipótesis que si muchas veces no nos revelan laverdad en todas sus partes, sí siempre sirven para darla mano y encaminar á nuevos investigadores, los cua-

les al pisar un camino ya conocido en parte, pueden darcima ménos difícilmente á empresas de tanta trascen-dencia para la medicina en general.

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Siendo tan frecuente encontrar casos los mas varia-dos de tumores en el útero, y habiendo necesidad en lamayoría de ellos de intervenir mas ó ménos urgente-mente en vista de los accidentes que provocan, me haparecido conveniente fijarme en este punto digno de es-

tudio, para formar el asunto esencial de mi tésis profe-sional.

Al emprender este estudio encontramos desde luegola vaguedad que existe en el significado de la palabratumor.

Vircfiow (Patología de los tumores.—París, 1867),llama la atención acerca de este punto haciendo notarlos límites inciertos de su significado, y hace patente laimposibilidad de fijar una definición que no llegará áobtenerse si ño es por los progresos de la ciencia.

Ciertamente encontramos tal ineertidumbre en lostratados de cirujía acerca de este asunto, que no pode-mos admitir aliora otra interpretación sino considerarbajo la denominación de tumores* tanto las hipertrofiascomo las neoplasias mas ó ménos limitadas en los teji-dos en los cuales están implantadas y tendiendo gene-ralmente á una forma esferoidal.

En la palabra pólipo encontramos comprendidos lostumores francamente pediculados de cualquier natura*leza que sean, fijos en una cavidad natural.

Habiéndome propuesto presentar un estudio sobrelos tumores fibrosos del útero, tanto los no pediculadoscomo los pólipos, acerca de los cuales fie tenido la opor*trinidad de ver algunos casos prácticos, presentaré un

ligero estudio clínico de estas dos entidades patológi-

cas, exponiendo en seguida algunas reflexiones sobreeste asunto.

TUMORES FIBROSOS NO PEDICULIDOS.

Estos se desarrollan generalmente entre 25 y 50años, nunca ántes; pueden llegar á medir algunos, porsu desarrollo, basta 35 ó 38 centímetros, según su diá-metro mayor, y podiendo pesar hasta 20 ó 22 kilogra-mos.

Se encuentran colocados en la superficie exterior(sub-peritoneales), en la interior (sub-mncosos), ó en

el tejido propio del útero (intersticiales), podiendoocupar cualquier punto de diclio órgano: se desarrollande preferencia en el fondo, cerca del conducto de lastrompas.

En cuanto á su estructura, encontramos que están for-mados de fibras enrolladas al rededor de uno ó de va-

rios centros y envueltos en una capa de tejido celularque facilita su enucleación. Un corte deja ver esta dis-posición presentando una coloración blanca, amarillen-ta ó cenicienta.

En su estructura toman parte vasos en corta cantodad, no encontrándose rastros de nervios ni de linfá-ticos.

Cuando la nutrición es insuficiente por la escasez devasos, comienza á reblandecerse el tumor por su parte

central, esto es, se empieza á verificar una verdaderadesagregación.

O o

Difícilmente pudiéramos establecer las causas queprovocan el desarrollo de estos tumores. Unicamentela observación nos enseña que éstos se presentan en

cierta edad y en personas de constitución linfática.Algunas veces se presentan consecutivamente á un

aborto.

SINTOMAS.

La presencia de tumores demasiado pequeños gene-ralmente pasa desapercibida, pues rara vez provocan ac-

cidentes que puedan tener cierta importancia. No asícuando presentan proporciones mayores, pues entoncesproducen diversos desórdenes en las funciones de losórganos abdominales, principalmente en la vejiga y énel recto, dificultando su evacuación ó bien ejerciendocompresión unas veces en los uréteres dificultando elpaso de la orina, y otras en las venas de los miembrosinferiores, produciendo en dicha región un edema masó ménos generalizado.

Aunque algunas veces la menstruación disminuye ópermanece en su estado natural, generalmente aumentala duración del periodo liasta el grado de verificarseuna pérdida continua por las vías genitales, habiéndo-se observado que este último signo corresponde á lostumores llamados sub-mucosos.

Respecto á los accidentes que pueden complicar un

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embarazo por la presencia tanto de un tumor fibrosocomo de un pólipo, varían notablemente según la colo-cación que tengan dichos cuerpos en el útero, su desar-rollo, y el mayor ó menor grado de vascularización delos mismos. Pueden ciertamente impedir la fecunda-ción cuando su implantación próxima á las trompas ob-ture ó comprima su canal, como también ocasionar elaborto en una época mas ó ménos cercana de la concep-ción, según que su implantación sea mas ó ménos veci-na del segmento superior del útero.

Sin embargo, la presencia de estos cuerpos en la ma-

triz, no presenta generalmente obstáculo á la fecunda*cion, ni provoca necesariamente el aborto, pudiendo elembarazo, en la mayoría de los casos, seguir sus pasosfisiológicos; el único peligro-que se observa con algunafrecuencia, es el de las hemorragias de consideraciónsuccediendo al parto, las cuales ocasionan en muchoscasos accidentes bastante graves, exigiendo una vigilan-cia extrema por parte de las personas encargadas de un

caso de esta naturaleza.Tratándose de tumores intersticiales, se fia visto que

se desarrollan notablemente, cuando crece el útero enla época de la gestación, notándose la particularidad deque estos tumores vuelven á disminuir cuando el úterorecobra sus dimensiones normales ya desocupado delproducto de la concepción.

DIAGNOSTICO.

Al presentarse un caso que nos haga sospechar lapresencia de un tumor fibroso, se debe tratar de confir-

mar la sintomatología que le acompaña, así como los ca»ractéres que le diferencian de otros estados con los cua-

les tenga algunos puntos de contacto.Desde luego se tratará de confirmar los caracteres del

tumor por medio del reconocimiento abdominal, vagi-nal ó rectal, según el punto que ocupe, dándonos estosmedios de exploración el diagnóstico diferencial con unembarazo ó con un estado inflamatorio de la matriz, ha-biendo cierta dificultad en este último caso, pues lapresencia del tumor suele desarrollar una inflamaciónconcomitante. Se diferencia también del esquirro porla ausencia de dolor, como por la falta de sensibilidadá la presión. Las lesiones del ovario pueden distinguirsecon bastante certeza, procediendo siempre al exámendel enfermo con alguna escrupulosidad.

En cuanto á los pólipos, difícilmente pueden diferen-ciarse de los tumores no pediculados, pues tanto por elsitio que ocupan, poco accesible, como por la semejanzaque tienen en sus síntomas, no siempre se puede hacerel diagnóstico diferencial entre estas dos afecciones;sin embargo, cuando se trate de un tumor que sale delcuello faltando al mismo tiempo las contracciones en

la matriz, podemos por estos caracteres asegurar que setrata de un pólipo y no de un tumor fibroso.

TRATAMIENTO.

Réstanos hablar ahora acerca de la conducta que sedeba seguir en casos de esta naturaleza.

Dos tratamientos diversos están indicados en cual-

quier lesión que se nos presente: el primero únicamentepaliativo que se debe utilizar cuando se presente algu-na dificultad para atacar al mal de raiz; el segundo en-caminándose directamente á destruir de una maneramas ó ménos completa la lesión, aplicando los diversosprocedimientos que á continuación expresarémos.

Varios autores aconsejan intentar la resolución óreabsorción de estos tumores, en vista de algunos casosprácticos seguidos de un éxito muy satisfactorio. Coneste objeto se han aconsejado sucesivamente la aplica-ción externa del mercurio en forma de ungüento, á lavez que se administre el iodo interiormente; otras usan-

do aisladamente bien el iodo ó el bromo: el iodo en par-ticular se dice 1 haber producido buenos resultados porsu aplicación local en ciertos endurecimientos de los la-bios del hocico de tenca y en los tumores del cuello.

El arsénico y el fósforo han sido aconsejados 3 con elobjeto de facilitar la reabsorción, provocando la dege-nerescencia grasosa de los elementos constituyentes deltumor.

Algún autor 3 aconseja en los sub-mucosos, cuandose encuentran perfectamente limitados, intentar su enu-

cleación, previa incisión de la mucosa que le cubre, puesen tres casos ha tenido un éxito completo.

Muchas veces, tanto por la multiplicidad de los tu»mores como por las dimensiones que alcanzan, hay ne-

cesidad de extirparlos juntamente con el útero ó por lo

1 Ashwell, Guy’s hospital reports.—1834.—T. 1, p. 136.2 Guéniot, Bul!, Gener. de Terap.—1872.3 Hutchinson, Medical times and Gaz. 1°, 8 0 y 15° de Agosto 1857.

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menos con una parte mas ó menos limitada de él. Laoperación de la histerotomía, delicada como lo son to-das las que comprenden la gastrotomía, debe ser inten-tada solamente en aquellos casos en los cuales la gra-vedad de los síntomas sea tal que no haya otro recurso

de alivio, no olvidando la necesidad de contar con unanaturaleza en estado de poder resistir las consecuenciasde una operación de esta importancia. Las circunstan-cias quenos indican la oportunidad de la operación, co-

mo las precauciones que se deban tener presentes en suejecución han sido expresadas de una manera concisa yclara en el brillante trabajo que publicó el eminente ci-rujano Dr. Rafael Lavista, estableciendo las siguientesconclusiones, después de haber trazado la descripciónde la histerotomía ejecutada por él en Marzo de 1878.Dicen así:

CONCLUSIONES.

D La histerotomía es una de las mas graves opera-ciones de la cirujía.

2? Solo se debe emprender cuando el neoplasma ute-rino compromete la vida ó la hace insoportable, sin ha-ber ocasionado una profunda perturbación del orga-nismo.

Para que dé buen resultado se debe procurarabreviarla: de modo que está contraindicada

, si las cir-cunstancias que la reclaman hacen imposible esta con-dición.

4* El procedimiento operatorio debe simplificarse, su-

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primiendo en lo posible el segundo tiempo de la ope-ración.

5* En los otros tiempos de la operación debemossujetarnos á las reglas del Dr. Pean; pero proporcionan-do la extensión de la herida á las dimensiones deltumor.

La extirpación del cuello del útero debe intentarsecuando la presencia de un tumor insertado en este pumto haga necesaria dicha operación, pues estando dema-siado extendido el tumor á todo el cuello, provocaríagrandes molestias á la enferma y en algún caso impe-diría la fecundación.

Respecto de esta operación, siento no poder presen-tar el procedimiento operatorio que pertenece al Dr.Aniceto Ortega, por no tener presentes todos los deta-lles de la operación; sin embargo, gracias á la amabili-dad del Dr. Ignacio Capotillo, que asistió á dos opera-ciones en las que se puso en práctica dicho procedimien-to, he podido saber que ambas operaciones tuvieron unresultado completo, habiendo podido averiguar que unode dichos casos, operado el dia 17 de Julio de 1874, no

ha presentado accidente alguno hasta la fecha.Aunque esta operación fue intentada á consecuencia

de una hipertrofia extraordinaria del cuello en una seño-

ra que tenia polisarcia, creo que en el caso que nos ocu-pa tratándose de tumores insertados en el cuello, queprovocan allí molestias por su presencia y no temiendoen lo mas mínimo su reproducción, debemos intentar

la extirpación, con muchas probabilidades de conseguirun éxito altamente satisfactorio.

Estos tumores fibrosos pueden presentarse duranteun embarazo ó aparecer en los momentos en que severifica un parto.

En el primer caso son generalmente la causa de he-morragias abundantes, por lo cual se procurará extirpar-los; cuando esto no sea posible ó cuando á pesar de ex-

tirpados continúen las hemorragias, se deberá provocarel parto.

En el segundo caso, si el tumor se presenta primero,se debe intentar rechazarlo del estrecho inferior parafacilitar el parto, procediendo después á su extirpaciónsegún las indicaciones particulares de cada caso. Enalgunas ocasiones suele necesitarse hacer la extirpaciónantes de que se verifique el parto, cuando el volumensea demasiado grande, pues su presencia en el estrechoinferior reduce de tal modo el canal, que suele ser ne-cesaria la cefalotripsia y aun la embriotornía.

En los casos en los que por la edad avanzada de lapaciente, ó por cualquiera otra razón de trascendencia,esté formalmente contraindicada la extirpación del tu-mor, se deberá usar una medicación sintomática única-mente, procurando corregir hasta donde sea posible lascomplicaciones.

POLIPOS FIBROSOS.

Estos tumores, colocados siempre en el interior delÚtero, de mía forma en general piriforme con un pe*

diculo mas ó menos alargado y por medio del cual estáninsertos á dicho órgano, varían notablemente en cuantoá peso, volumen y forma, de la misma manera que lostumores cuyo estudio acabamos de hacer y con los cua-

les tienen muchos puntos de contacto.La textura de estos pólipos es francamente fibrosa,

encontrándose rara vez entre sus fibras algunos vasos,pero en lo general faltan por completo.

Su inserción puede ser en el interior del cuerpo ó enla cavidad del cuello. En el primer caso, siempre queel tumor sale del útero, se puede reconocer por el tactovaginal, que el cuello solamente ejerce constricción so*

bre el tumor, pero sin haber continuidad con él; no asícuando el pólipo se inserta en el cuello ó en los lábios,pues entonces se percibe claramente la continuidad deltumor con el tejido propio del útero.

Estos caracteres se pueden apreciar siempre en unperiodo mas ó menos avanzado de su desarrollo, puesen sus principios es muy común que pasen desapercibi-dos, presentando muy remotamente signos que revelensu existencia.

SÍNTOMAS.

Los pólipos fibrosos presentan una sintomatologiamuy parecida con la de los tumores que acabamos deestudiar; así encontramos hemorragias presentándose deuna manera completamente irregular, un escurrimiento

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casi continuo, sero-sanguinolento ó mucoso; igualmentese encuentran las consecuencias necesarias á las pérdi-das de sangre repetidas, como palpitaciones, palidez,somnolencia, etc., signos de la anemia.

En cuanto á los síntomas locales, provocados por lapresencia del tumor en la vagina cuando ha alcanzadociertas dimensiones, son: inflamación, compresión y aun

la gangrena de los tejidos, sobre los cuales descansa.Los demas síntomas son los mismos que hemos fijado

para los tumores fibrosos.

DIAGNOSTICO.

El reconocimiento de los pólipos es difícil cuandoaun no han pasado de un volúmen pequeño; se necesi-ta aplicar un espejo uterino ó usar la esponja prepara-da, para poder descubrir la presencia de uno ó variospequeños pólipos en el fondo del útero.

Se diferencian de una hernia vaginal, en que en estaúltima la consistencia es menor, presentándose surridoy dolor á la presión.

De la cistocele vaginal, por su poca consistencia, porel lugar que ocupa, así como también por su diminu-ción de volumen cuando es evacuada la orina.

Del prolapsus del útero se diferencia por los caracté-res del tejido del mismo, por la presencia del liocico detenca, confirmándose esto introduciendo un histeróme-tropor diclia abertura, por la sensibilidad y tendenciaá ulcerarse, habiendo una completa falta de hemorra-

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gias, carácter que en el caso de pólipos se ha visto pre-sentarse con frecuencia.

De la inversión del útero por los caracteres bien co-

nocidos del fondo de este órgano; aparición después deun parto: en este caso se vé el lugar de implantaciónde la placenta; hay bastante sensibilidad.

TRATAMIENTO.

Aunque impropiamente, consideraremos bajo este tí-tulo la separación sin intervención quirúrgica de unpólipo del punto en el cual estaba insertado. Puede ve-

rificarse de tres maneras esta eliminación: por gangre-na, por expulsión ó por desprendimiento.

En cuanto al tratamiento propiamente dicho, piie-de ser de dos maneras: ó bien administrando diversassustancias con objeto de buscar la resolución de estosneoplasmas; ó procediendo desde luego á dividir el pe-dículo por uno de tantos procedimientos que están ánuestra disposición y conforme á cada caso que se nos

presente.Desde luego debemos reconocer si el pólipo en cues-

tión está al alcance de los instrumentos, pues en mu-

chos casos, bien la pequenez de este tumor, bien la pro-fundidad de su inserción, debe encaminarnos ánsar un

tratamiento únicamente paliativo, administrando en ca-

so de hemorragias, astringentes, derivativos, tapona-miento, etc. Una vez conseguida la suspensión de lashemorragias; se debe intentar la reabsorción, particular’

mente cuando estes tumores se ocultan y son poco ac-cesibles á un exámen minucioso. Esta reabsorción pre-conizada por varios autores de reconocido mérito, entreellos Clarke, Ashwell y Guéniot, nos debe alentar pa-ra usar un tratamiento en este sentido, tanto mas cuan-

to que en México he tenido conocimiento de tres casosde esta naturaleza, tratados por el iodo, y cuyas obser-vaciones desgraciadamente no puedo presentar por notenerlas á mi disposición.

En cuanto á los diversos procedimientos para la di-visión del pedículo, podemos enumerar los siguientes:

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1° Tracción.2° Torsión.39 Sección con instrumentos cortantes.4? Ligadura del pedículo, buscando la gangrena en

el punto de su aplicación.5o -Constrictor de Chassaignac, y6? Aplicación del termo-cauterio de Paquelin.Analizando cada uno de estos procedimientos, en-

contraremos que el primero es aplicable solamente álos casos de pólipos mucosos pequeños, perfectamentepediculados y poco ó nada fungosos, pues tomando di-cho pólipo con unas pinzas y ejerciendo una tracciónconveniente, se le puede extirpar sin temer hemorra-gias subsecuentes.

El segundo procedimiento lo utilizaremos en casosanálogos, solamente que el pedículo no siendo muy del-gado, se intenta adelgazarlo por la torsión.

En cuanto á la sección con un bisturí, que se aplica*ria en el caso de estar formado el pedículo por tejidos

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demasiado resistentes, debemos procurar en la mayoríade los casos reemplazarla por la aplicación del constric-tor de Chassaignac, cuando los tejidos sean poco fun-gosos, y si lo son, por el cauterio de Paquelin, el cualha suministrado resultados muy brillantes en varios ca-sos, cuyas observaciones han tenido la amabilidad desuministrarme los Sres. Gayol y Robles.

Réstame solamente hacer algunas apreciaciones acer-ca de la semejanza que existe entre estas dos afecciones,que lian considerado los autores como dos lesiones diversas entre sí.

La semejanza tan grande que existe entre estas dosclases de tumores no solo en su textura, sino en su mar-

cha, síntomas, etc., nos debe encaminar á considerar-los como una sola entidad patológica, no viendo en elpólipo sino un tumor sub-mucoso pediculado por lacontinua constricción que ejercen las paredes uterinassobre todo cuerpo extraño que se encuentra en el inte-rior de su cavidad, tendiendo á expulsarlo.

Los tumores fibrosos no pediculados, al considerar-los como una primera faz de los pólipos, nos explicanesas Hemorragias tan frecuentes que son uno de los sín-tomas que los caracterizan, debidas á los esfuerzos in-cesantes del útero para pedicular el tumor.

En general, debemos considerar los pólipos fibrososy los tumores no pediculados fibrosos como una solaentidad, que si algunas veces nos presentan diferenciasen su sintomatología, es debido únicamente á su diver-sa forma, volumen é implantación; pero no encontran-do nunca la mas pequeña diferencia en su estructura.

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De consiguiente, el diagnóstico diferencial entre estasdos afecciones, debemos utilizarlo únicamente con elobjeto de instituir un tratamiento en vista de su formay del lugar de su implantación, siendo el pronóstico elmismo tanto para los tumores no pediculados, como pa-ra los pólipos, y no variando sino conforme á sus carac-teres físicos y á los síntomas generales del paciente.

Al presentar ante mis dignos jurados este trabajo, lohago ajeno á toda pretensión, y sí deseando reciban conindulgencia este ensayo que doy á luz, como primer frmto de mis tareas científicas.

Francisco Ortega y Fenseca.

Octubre de 1879,