estudio de caso

Revista Neuropsicologa Latinoamericana ISSN 2075-9479 Vol. 5 No. 1. 2013, 37-48

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Intervencin neuropsicolgica en un adolescente con problemas de aprendizaje.

Estudio de caso Intervention neuropsychologique chez un adolescent prsentant des difficults dapprentissage. Une tude de cas

Interveno neuropsicolgica em um adolescente com dificuldades de aprendizagem: Estudo de caso Neuropsychological intervention in an adolescent with learning disability. Case study

Nathali Molina Ronquillo1, Marco A. Garca Flores1, Regina I. Machinskaya2 y

Emelia M. Lzaro Garca1

1. Maestra en Diagnstico y rehabilitacin neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla. 2. Instituto de Fisiologa del Desarrollo, Academia de Educacin, Mosc, Rusia.

Resumen

Existen diversos enfoques teraputicos que abordan los problemas de aprendizaje. Sin embargo, ha habido muy poco trabajo de intervencin con adolescentes. El objetivo del presente caso clnico es mostrar la aplicacin y los resultados de un programa de correccin desde la perspectiva neuropsicolgica de Luria en un caso de un adolescente con antecedentes de problemas de aprendizaje y fracaso escolar. Se muestra, adems, la utilidad del anlisis cualitativo visual del electroencefalograma para evidenciar cambios cerebrales despus de la aplicacin del programa. El anlisis sindrmico identific que el mecanismo central con un insuficiente desarrollo psicofisiolgico fue el de regulacin y control, por lo que el programa diseado estuvo dirigido a organizar dicho mecanismo, evidencindose efectos sistmicos positivos despus de la revaloracin en la lectura, la escritura, el clculo y la actividad intelectual, as como cambios favorables en la actividad elctrica cerebral. Palabras clave: problemas de aprendizaje, adolescencia, rehabilitacin neuropsicolgica, electroencefalografa.

Rsum

Il y a plusieurs approches thrapeutiques qui sintressent aux difficults dapprentissage; toutefois, il y en a eu peu avec les adolescents. Lobjectif de cet article est de montrer la mise en uvre et les rsultats dun programme de radaptation suivant lapproche neuropsychologique de Luria pour le cas dun adolescent avec des antcdents de difficults dapprentissage et dchec scolaire. Larticle montre galement lutilit de lanalyse qualitative des changements de lapparence visuelle de lencphalogramme, aprs la mise en uvre du programme. Lanalyse syndromique a permis didentifier le manque de rgulation et de contrle la base des difficults du patient. Les rsultats sont caractriss par des effets systmiques positifs aprs la rvaluation en lecture, criture, calcul et dans lactivit intellectuelle. Des changements favorables dans lactivit lectrique du cerveau ont aussi t dtects aprs lapplication du programme. Mots-cls : Difficults dapprentissage, adolescence, rhabilitation neuropsychologique, lectroencphalographie.

Resumo

Existem diversos enfoques teraputicos que abordam as dificuldades de aprendizagem. No entanto, sabe-se que h poucos trabalhos de interveno com adolescentes. O objetivo do presente caso clnico mostrar a aplicao e os resultados de um programa de correo sob a perspectiva neuropsicolgica de Luria em um caso de adolescente com antecedentes de dificuldades de aprendizagem e fracasso escolar. Mostra-se, tambm, a utilidade de anlises qualitativo-visuais de eletroencefalograma para evidenciar mudanas cerebrais aps a aplicao do programa. A anlise da sndrome identificou que o mecanismo central caracterizado por um insuficiente desenvolvimento psicofisiolgico foi o de regulao e controle, porque o programa desenvolvido esteve direcionado a esse mecanismo, demonstrando efeitos sistmicos positivos aps a reavaliao de leitura, de escrita, de clculo, e de atividades intelectuais, assim como trocas favorveis na atividade eltrica cerebral. Palavras-chave: dificuldades de aprendizagem, adolescncia, reabilitao neuropsicolgica, eletroencefalograma.

Artculo recibido: 05/07/2012; Artculo revisado: 15/03/2013; Artculo aceptado: 28/04/2013. Toda correspondencia relacionada con este artculo debe ser enviada a Marco Garca, Maestra en Neuropsicologa, Universidad Autnoma de Puebla, 3 Oriente 403, Centro Histrico Puebla. E-mail: [email protected] DOI:10.5579/rnl.2013.0117

NEUROPSICOLOGA Y PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Revista Neuropsicologa Latinoamericana (2013), 5 (1), 37-48

Abstract

There are several therapeutic approaches which address the learning disabilities; however, there has been little remedial work with adolescents. The objective of this paper is to show the implementation and results of a correction program from the Luria neuropsychological approach in a case of a teenager with a history of learning disabilities and school failure. The article also shows the utility of the qualitative analysis of the electroencephalogram visual appearance changes in the brain after the implementation of the program. The syndromic analysis identified that the central mechanism of insufficient psychophysiological development was the of luck of the regulation and control. The program was designed in order to introduce and organize such mechanism. The results are characterized by systemic positive effects after the revaluation in reading, writing, calculating, and intellectual activity. Favorable changes in the electrical brain activity were also detected after application with the program. Keywords: learning disabilities, adolescence, neuropsychological rehabilitation, electroencephalography.

1. Introduccin Uno de los focos de atencin de la neuropsicologa infantil se relaciona con los problemas de aprendizaje que manifiestan los nios por diversas causas a nivel cerebral. A lo largo de los aos se han propuesto diversas concepciones sobre las dificultades, problemas o trastornos de aprendizaje. Kirk (1977) define a las dificultades de aprendizaje como un retraso, desorden o inmadurez en uno o ms procesos: del lenguaje hablado, de la lectura, de la ortografa, de la caligrafa o de la aritmtica, resultante de una posible disfuncin cerebral y/o trastornos de la conducta, que no dependen de una deficiencia mental, de una privacin sensorial (visual o auditiva), de una privacin cultural o de un conjunto de factores pedaggicos. Myklebust (1964, 1973, 1983) percibe las dificultades de aprendizaje como trastornos psiconeurolgicos del aprendizaje que incluyen a aquellas insuficiencias del aprendizaje a cualquier edad y que, esencialmente, son causadas por desvos en el sistema nervioso central, y que no se deben ni son provocadas por insuficiencias mentales, privaciones sensoriales o por factores psicogenticos. Gallagher (1966) pone nfasis en los programas que se deben implementar para superar las dificultades de aprendizaje. Dicho autor define las dificultades de aprendizaje como desequilibrios del desarrollo que revelan una disparidad en el proceso psicolgico relacionado con la educacin. Esta disparidad requiere programas adecuados de evolucin acadmica que sean adaptados a la naturaleza y al nivel de desvo de su proceso de desarrollo. Kass y Myklebust (1969) define a un nio con problemas y dificultades de aprendizaje como un nio con discrepancias considerables en su desarrollo interior, relacionadas con los siguientes sistemas funcionales del comportamiento: sistemas ideomotores, ideoperceptivos o ideocognitivos, los cuales estn directamente implicados en los comportamientos del lenguaje, la lectura, la escritura, la ortografa, la aritmtica y/o temas de conocimiento escolar.

En la actualidad, cada vez son ms los estudios que se orientan al anlisis detallado de diferentes procesos cognitivos, y especficamente acadmicos, por ejemplo, de la lectura y comprensin de textos (Cartoceti, 2012), de la escritura (Akhutina, 2002), del clculo (Andersson, 2010), etc., con el objetivo de entender por qu surgen dificultades en estos procesos y cmo se puede intervenir para mejorarlas en la etapa escolar. Sin embargo, existe muy poca literatura actual que reporte tanto aspectos evaluativos como resultados de la aplicacin de programas interventivos neuropsicolgicos en adolescentes (Semenovich, 1998; Chvez, 2003; Solovieva, Bonilla y Quintanar, 2006).

De acuerdo con lo anterior, queda claro que uno de los objetivos de la neuropsicologa es, adems de precisar el diagnstico, proponer vas y mtodos para el proceso de intervencin (Solovieva, Bonilla y Quintanar, 2008). Desde esta perspectiva, el aparato terico-metodolgico de la escuela neuropsicolgica de A.R. Luria puede servir como una base slida para la evaluacin, el diagnstico y la elaboracin de los mtodos de intervencin.

La neuropsicologa histrico-cultural parte de la idea de la investigacin neuropsicolgica propuesta por Luria (1986). Este autor sugiere que la investigacin neuropsicolgica no se debe limitar nunca a la indicacin sobre la disminucin de alguna de las formas de la actividad psicolgica. Debe proporcionar siempre un anlisis cualitativo (estructural) del sntoma observado, indicando (en la medida posible) cual es el carcter que tiene el defecto observado y en virtud de qu causas (o factores) se manifiesta este defecto. Por ello, la investigacin neuropsicolgica constituye un paso esencial a lo que L.S. Vigotsky llamaba calificacin del sntoma que representa un eslabn sustancial en el camino de su descripcin externa y de su explicacin causal (p. 385).

La evaluacin neuropsicolgica histrico-cultural se vale de pruebas sistemticas, pero flexibles, que se centran en las caractersticas particulares del sujeto en cuestin, enfocndose en los procesos a travs de los cuales los pacientes ejecutan las tareas propuestas (Solovieva y Quintanar, 2009; Quintanar y Solovieva, 2009; 2010; Chastinet, Morais y Solovieva, 2011). Los instrumentos de la evaluacin clnica cualitativa permiten establecer un diagnstico diferencial del funcionamiento eficiente o deficiente de diversos mecanismos cerebrales del paciente. Los procedimientos de intervencin, desde este enfoque, necesariamente parten de los resultados de la evaluacin y se elaboran de manera individual para cada paciente, considerando su edad psicolgica y su nivel educativo previo. Los principios bsicos de elaboracin de programas de tratamiento fueron propuestos por Tsvetkova (1988), quien los divide en principios psicolgicos, psicofisiolgicos y psicopedaggicos.

Otra concepcin fundamental para el trabajo rehabilitatorio de la neuropsicologa histrico-cultural es la formacin de las acciones mentales por etapas, propuesta por Galperin (1959, 1965). Dicha concepcin propone la va para la formacin de las acciones psicolgicas que se desarrollan por etapas, iniciando en un plano material con objetos reales, despus con objetos reales pero representativos, ms tarde pasan a un plano perceptivo para finalizar en el nivel lgico verbal (Talizina, 2007). Tomar en cuenta las propuestas de la teora de la actividad (Leontiev, 1975; Galperin, 1959) es de gran utilidad

Usuario123Texto escrito a mquina38



para la rehabilitacin neuropsicolgica. En ella se indica el aspecto estructural y funcional de la actividad del sujeto. El aspecto estructural consiste en que la actividad se realiza en base a un motivo, mediante una cadena de operaciones sometidas a un objetivo consciente de cada accin concreta de tal manera que se llegue a un resultado. El aspecto funcional se refiere a que toda accin humana necesita de una orientacin, la cual es constante a lo largo de toda la ejecucin (que es el otro elemento funcional) y, finalmente, el control-correccin al final de la accin. La base orientadora de la accin constituye la informacin, condiciones y medios para la realizacin correcta de cada accin. Dicha base orientadora puede ser externa o interna, independiente o dependiente, considerando las posibilidades reales del paciente. De este modo, la base orientadora de la accin, de la cual depende el resultado de la realizacin exitosa de una accin, juega el papel clave en la organizacin de todas las tareas durante el proceso de intervencin neuropsicolgica y, por lo tanto, tiene un papel fundamental en la actividad (Rodrguez, Solovieva, Bonilla, Pelayo y Quintanar, 2011). El objetivo del presente trabajo es mostrar la aplicacin y los resultados del proceso de intervencin neuropsicolgica, desde esta perspectiva, en el caso de un adolescente con antecedentes de problemas de aprendizaje y fracaso escolar.

2. Mtodo 2.1. Participante Se trata de un paciente masculino de 16 aos, diestro, del estado de Puebla, Mxico. En el momento de la evaluacin neuropsicolgica cursaba el segundo ao de secundaria en una telesecundaria. El paciente no presenta ningn antecedente neurolgico importante en su desarrollo perinatal ni postnatal. Sin embargo, en su vida escolar present dificultades de aprendizaje, debido a lo cual repiti dos grados escolares (primero y tercero de primaria). Se reporta que las materias de mayor dificultad para el paciente son Espaol y Matemticas. A la edad de 10 aos se le realiz un electroencefalograma que mostr una alteracin de tipo lentificacin difusa de predominio fronto-central y parietal bilateral, con un patrn bioelctrico de maduracin menor en relacin a la edad. El paciente fue diagnosticado con retardo mental leve. 2.2. Materiales y procedimiento Se realiz una evaluacin neuropsicolgica inicial al paciente. Dicha evaluacin fue a travs de protocolos neuropsicolgicos elaborados a partir de la propuesta histrico-cultural: Protocolo de Evaluacin Neuropsicolgica Infantil Puebla Sevilla (Solovieva, Quintanar y Len Carrin, 2011; no publicado), Protocolo de Verificacin del xito Escolar en la Escuela Primaria (Quintanar y Solovieva, 2003), Protocolo de Verificacin del xito Escolar en Adolescentes (Solovieva y Quintanar, 2002; no publicado), Protocolo de Evaluacin de las Funciones Visuales y Espaciales (Solovieva y Quintanar, 2012), Protocolo de Evaluacin Neuropsicolgica de los Procesos Mnsicos (Mikadze y Korsakova, 1992; no publicado) y el Esquema de Evaluacin del Desarrollo Intelectual (Solovieva y Quintanar, 2003).

El diagnstico se hizo de acuerdo al anlisis sindrmico de Luria, el cual tiene como objetivo determinar el defecto fundamental (que se manifiesta de manera sistmica), lo cual nos lleva a identificar el mecanismo central que subyace a los defectos en el aprendizaje escolar. A partir de estos datos, fue elaborado un programa de rehabilitacin para la formacin adecuada del mecanismo neuropsicolgico identificado con un insuficiente desarrollo, siguiendo los principios de la neuropsicologa histrico-cultural (Luria y Tsvetkova, 1981; Tsvetkova, 1985; Tsvetkova, 1996; Solovieva y Quintanar, 2008; Solovieva, Bonilla y Quintanar, 2008). Posteriormente a la aplicacin del programa, se realiz una revaloracin neuropsicolgica (retest) con el objetivo de establecer los resultados del programa de intervencin. Anlisis de EEG Para la valoracin del estado funcional de las zonas corticales y subcorticales y sus posibles cambios bajo efectos de la intervencin neuropsicolgica, se realiz un anlisis cualitativo visual de EEG. El registro EEG se aplic en condiciones de reposo en dos ocasiones: antes y despus de la intervencin neuropsicolgica, con un perodo de cinco meses entre cada estudio. El registro EEG se realiz a travs de la entablacin computacional Nicolet (Estados Unidos) con el intervalo de incremento de 0.1 70 Hz a partir de 12 electrodos simtricos colocados sobre los sectores corticales frontales (F3/F4), centrales (C3/C4), parietales (P3/P4), temporales medios (T3/T4), temporales inferiores (T5/T6) y occipitales (O1/O2), de acuerdo al esquema internacional 10-20. En calidad de seales referentes se utilizaron las seales desde electrodos auriculares ipsilaterales. Para los fines del anlisis cualitativo visual del electroencefalograma, se utilizaron diversos esquemas de montajes, entre otros, montajes bipolares, lo cual permiti aplicar el mtodo de fases de retorno para la localizacin de patrones anormales o desviados de EEG del paciente.

Las caractersticas del ritmo de base del EEG en las condiciones de reposo, especficamente del ritmo alfa, tales como regularidad, frecuencia y amplitud, reflejan el nivel de madurez morfo-funcional y el estado actual de las redes neuronales corticales cerebrales (Farber y Njiokiktjien, 1993). Evaluacin inicial y diagnstico Es importante mencionar cmo se encontraba la esfera afectivo-emocional del paciente antes de la intervencin neuropsicolgica. El paciente estaba desmotivado con sus estudios, en la escuela no interactuaba con sus compaeros y no participaba en clase. Tena problemas con sus padres debido a que no cooperaba en las actividades domsticas y no cumpla con sus responsabilidades.

El anlisis cualitativo de las ejecuciones de la evaluacin neuropsicolgica inicial identific que las dificultades presentadas se deban a un inadecuado funcionamiento del mecanismo psicofisiolgico de regulacin y control. Esto se vea reflejado en respuestas impulsivas, as como problemas en la planeacin, organizacin y verificacin de la actividad. El grado de deficiencia de este mecanismo se puede cualificar como severo. En la tabla 1 se muestran las tareas en donde se vio reflejado el defecto primario del paciente. Adems, mostraba dificultades moderadas en la sensibilidad cinestsica motora, lo cual se evidenciaba en




errores de sustituciones de consonantes en la escritura y la lectura y dificultaba la realizacin del anlisis fonolgico de las palabras.

El defecto neuropsicolgico de regulacin y control tena como consecuencia un efecto sistmico que se vea expresado en tareas en donde dicho eslabn tena una participacin importante, por ejemplo en tareas de retencin

audio-verbal, atencin y estado de alerta, percepcin espacial analtica, y organizacin secuencial motora. Sin embargo, como se mencion anteriormente estas dificultades se presentaban como efecto secundario del mecanismo psicofisiolgico alterado.

Tabla 1. Dificultades presentadas en la evaluacin inicial

Tareas Ejecuciones

Prueba verbal asociativa y de Conflicto

Respuestas impulsivas. Ante dos estmulos slo responde a uno.

Copia de una casa Simplificacin. No verifica y no se da cuenta de su error. Escritura al dictado y espontnea

No utiliza reglas ortogrficas. Inadecuada ubicacin espacial de las palabras. Omisin de letras, cambios de orden de letras. Los errores no son identificados por el paciente.

Elaboracin de un plan Dificultades en sintetizar y abstraer de manera adecuada las ideas en las que se divide el texto. Dificultades para formular ideas generales (categoras).

Composicin a partir de un plan Dificultades para formular ideas generales (categoras). Lectura

Lectura adivinatoria. Omisiones de conectores. Errores debido a que se adelanta en las palabras o incluso en las slabas de una palabra.

Clculo

Ejecuciones impulsivas. No hay verificacin de sus ejecuciones. Utiliza los datos de los problemas de manera inadecuada. No analiza por s solo el problema.

El anlisis visual de EEG previo a la aplicacin del

programa de intervencin mostr que la frecuencia y topografa del ritmo alfa corresponde a la norma de la edad del paciente (Niedermeye y Lopes, 2005; Marcuse et al., 2008). Al mismo tiempo, se observ que el ritmo alfa con frecuencia de 10-11 Hz en los sectores caudales se combinaba con periodos del ritmo de doble frecuencia de tipo sincronizado de amplitud alta, adems de que en todos los registros se detectaron oscilaciones lentas de representacin significativa (figura 1). El ritmo alfa regular se manifest solo despus de la aplicacin de la prueba de apertura de los ojos. Estas particularidades del ritmo de base alfa detectadas en el EEG del paciente sealan la presencia del estado no ptimo (deficiente) de la corteza cerebral sin ser rasgo del estado patolgico o de inmadurez ontogentica.

Figura 1. Registro EEG pre-tratamiento. Ritmo alfa

La utilizacin del esquema de montaje bipolar

permiti observar cambios locales en biopotenciales en

forma de grupos de oscilaciones theta en los registros desde los sectores frontales y temporales inferiores del hemisferio izquierdo (figura 2). Patrones anormales de este tipo hablan de desviaciones en el estado funcional de las zonas corticales correspondientes. La causa de dichas desviaciones puede ser una probable alteracin en las vas conductoras de los impulsos nerviosos en los sectores profundos del hemisferio izquierdo. Esto puede explicar los problemas de aprendizaje que manifest el paciente desde su infancia temprana, lo cual lo llev a repetir dos grados escolares en la primaria (primero y tercero), y se report que siempre tuvo dificultades en Espaol y Matemticas. A pesar de sus constantes problemas de aprendizaje, nunca se someti a una revisin neurolgica.

Una de las ventajas del anlisis cualitativo visual es la posibilidad de establecer e interpretar en el EEG brotes peridicos cortos de oscilaciones de diversas formas que surgen simultneamente en los sectores simtricos de ambos hemisferios. En otras palabras, identificar patrones bilaterales sincronizados. Dichos patrones de la actividad cerebral elctrica en la literatura especializada se asocian a disfunciones en las estructuras mediales cerebrales (Niedermeye y Lopes, 2005). En nuestro caso, en el registro de EEG antes del inicio del proceso interventivo, se observaron grupos de oscilaciones bilaterales sincronizados theta, las cuales manifiestan el estado disfuncional en las estructuras del tronco cerebral, lo que constituye un fenmeno comn en jvenes de sexo masculino de 16 aos de edad y no se relacionan con aspectos patolgicos.




Figura 2. Registro EEG pre-tratamiento. Grupos de oscilaciones theta.

Aunado al anlisis visual cualitativo del EEG, se

realiz una tcnica cuantitativa espectral del EEG, es decir, un mapeo cerebral. La figura 3 muestra la frecuencia espectral de las potencias absolutas por banda. Se observa

una disminucin del ritmo alfa en estructuras fronto-temporal bilateral, as como prevalencia del ritmo theta en sectores centrales distribuyndose en estructuras posteriores.

Figura 3. Frecuencia espectral de las potencias absolutas por banda pre-tratamiento Programa de rehabilitacin El programa se llev a cabo en medio ao en sesiones de una hora aproximadamente, dos veces por semana, con un total de 40 sesiones abarcando 4 etapas (tabla 2). El objetivo general de dicho programa fue lograr una adecuada

organizacin y regulacin de la actividad escolar y cotidiana, para as favorecer el xito escolar del paciente. La etapa preliminar se destin a establecer la orientacin, planeacin y verificacin de la actividad. La primera etapa tena como objetivo establecer el anlisis de la estructura de la palabra. La etapa dos se conform en tres estadios: en el primero se trabaj para organizar la estructura sintctica de




la escritura, el segundo estadio tena el objetivo de mejorar la comprensin lectora y, por ltimo, el tercer estadio se destin a establecer el uso de las operaciones aritmticas. Por ltimo, la tercera etapa constaba de dos estadios: en el

estadio uno se trabaj en la organizacin de la escritura espontnea y el segundo estadio tuvo como objetivo establecer la solucin de problemas aritmticos.

Tabla 2. Estructura del programa de rehabilitacin neuropsicolgica

Etapa Tareas Orientacin Preeliminar Establecer la orientacin, planeacin y verificacin de la actividad.

- Juegos de domino - Adivina quin - Juego de cartas - Construccin de cubos de Khos - Elaboracin de rutas en mapas - Damas Inglesas - Elaboracin de planes para la vida

cotidiana - Juego de la hora pico

Utilizacin de tarjetas gua para el seguimientopasos y fomentar la verificacin de las ejecuci

Etapa 1 Establecer el anlisis de la estructura de la palabra.

Utilizacin del mtodo invariante para la escritura de palabras y oraciones. Empezando de lo simple hacia lo complejo.

Mediante el anlisis fonolgico fomentar el control y la verificacin de la palabra escrita.

Etapa 2 Estadio 1: Organizar la estructura sintctica de la escritura. Estadio 2: Establecer la comprensin lectora. Estadio 3: Establecer el uso de las operaciones aritmticas.

Utilizacin de la mayscula, acentos, y el uso adecuado de la /g/ y /j/. Lectura de oraciones, prrafos y textos. Elaboracin de oraciones ms simples, elaboracin de subttulos. Elaboracin de planes. Uso de material concreto para la comprensin del uso de las operaciones.

Concientizacin de las reglas ortogrficas utilizando tarjetas gua. Uso de diccionario. Uso de tarjeta gua para orientar en los pasos a seguir para realizar un plan y fomentar la orientacin. Uso de tarjeta gua para entender el significado de las operaciones.

Etapa 3 Estadio 1: Organizar la escritura espontnea. Estadio 2: Establecer la solucin de problemas aritmticos.

Composicin a partir de un dibujo. Escritura acerca de un tema establecido. Resolucin de problemas Aritmticos

Utilizacin de tarjeta gua para orientar en los pasos a seguir para realizar una composicin y fomentar la verificacin. Utilizacin de tarjeta gua para orientar en los pasos a seguir para la orientacin de los datos de un problema y fomentar la verificacin de la ejecucin.

3. Resultados Despus de la intervencin neuropsicolgica, el paciente mostr una mejora notable en su esfera afectivo-emocional. Los maestros reportaron que se encontraba ms motivado en clase, participaba e interactuaba ms con sus compaeros. En casa se mostraba cooperativo, con iniciativa para ayudar y se haca cargo de manera

independiente de sus responsabilidades. En la revaloracin neuropsicolgica, el paciente mejor notablemente en las ejecuciones correspondientes al mecanismo psicofisiolgico alterado (regulacin y control). Por otro lado, se logr un efecto sistmico favorable en las ejecuciones de las tareas en las que el eslabn alterado tena una participacin importante (figura 4).




Figura 4. Porcentaje de aciertos por mecanismo psicofisiolgico en la evaluacin pre y post tratamiento

Con el propsito de analizar ms a fondo la cualificacin de las ejecuciones, la tabla 3 muestra las

observaciones clnicas pre y post tratamiento del paciente de algunas tareas propuestas en las evaluaciones.

Tabla 3. Observaciones clnicas pre y post tratamiento

Pre tratamiento Post tratamiento

V

erifi

caci

n d

el

xito

esc

olar

en

adol

esce

ntes

Operaciones aritmticas

No realiza adecuadamente el procedimiento. Se equivoca al contar con los dedos. No verifica sus ejecucin

Realiza paso a paso las operaciones. Realiza anotaciones que lo ayudan a efectuar correctamente el procedimiento. Verifica su ejecucin y corrige si es necesario.

Dictado de oraciones largas

No utiliza reglas ortogrficas. Inadecuada ubicacin espacial de las palabras. Omisin de letras, cambios de orden de letras. Los errores no son identificados por el paciente.

Utiliza reglas ortogrficas, el espaciado entre las palabras es el adecuado. Al terminar verifica su ejecucin y se da cuenta de sus errores. Puede corregir adecuadamente.

Solucin de problemas aritmticos

Utiliza los datos de los problemas de manera inadecuada. No analiza por si solo el problema.

Se orienta adecuadamente en los datos, analiza correctamente el problema de manera independiente. Verifica su ejecucin.

Ev

alua

cin

de

la a

ctiv

idad

in

tele

ctua

l

Comprensin de texto

Rescata algunos elementos del significado, sin embargo, la secuencia de la historia la modifica. No identifica el sentido.

Logra rescatar el significado respetando la secuencia de la historia. Identifica correctamente el sentido.

Elaboracin de un plan a partir de un texto ledo

Dificultades en sintetizar y abstraer de manera adecuada las ideas en las que se divide el texto.

Logra abstraer de manera adecuada las ideas principales de un texto para generar categoras.

Elaboracin de un plan de un tema dado

No logra sintetizar las ideas para generar categoras a desarrollar. Slo puntualiza y enlista aspectos del tema.

Logra abstraer y sintetizar ideas generales para formar categoras para as poder desarrollarlas en una composicin.

Composicin a No hay coherencia en el texto, nicamente hace una Logra desarrollar las categoras




Pre tratamiento Post tratamiento partir de un plan lista y desarrolla el plan en forma de pregunta y

respuesta. propuestas en el plan. El texto tiene coherencia.

Eval

uaci

n

desa

rrol

lo

inte

lect

ual

Primer experimento

Accede en el plano concreto. Una vez que identifica cmo resolverlo en este plano, puede resolver las otras tareas en el plano perceptivo.

Accede sin errores en el plano lgico-verbal.

Tercer Excluido

Cuando vara slo un criterio puede realizar la tarea en el plano lgico-verbal. Sin embargo, cuando existe ms de un criterio accede nicamente en el plano perceptivo.

Accede sin errores en el plano lgico-verbal, aunque exista ms de un criterio.

A continuacin se presentan una serie de ejemplos de ejecuciones del paciente antes y despus del tratamiento. Las figuras 5 y 6 muestran las ejecuciones pre y post tratamiento de la copia de una casa. Se puede observar que el paciente mejora notablemente su ejecucin, teniendo

como consecuencia la presencia de profundidad del dibujo. Cabe destacar que en la ejecucin inicial, el paciente no verifica y como consecuencia no se da cuenta de sus errores. La presencia de borrones en la figura 6 muestra que el paciente verifica constantemente y corrige sus errores.

Al comparar la escritura espontnea del paciente antes (figura 7) y despus (figura 8) del tratamiento podemos observar que hubo una mejora notable, ya que el paciente presenta un adecuado espaciado entre palabras, utiliza signos ortogrficos y los errores de omisin,

sustitucin y cambio de orden de las letras en palabras ya no se presentan. En cuanto a la lectura el paciente mejor notablemente, la tabla 4 muestra cmo era su ejecucin antes y despus del tratamiento.

Figura 7. Escritura espontnea pre tratamiento

Figura 5. Ejecucin pre tratamiento Figura 6. Ejecucin post tratamiento

Figura 8. Escritura espontnea post tratamiento




Tabla 4. Comparacin pre y post tratamiento de lectura

Pre tratamiento Post tratamiento - Lectura adivinatoria - Omisin de conectores - Errores debido a que se adelanta en las palabras o

incluso en las slabas de una palabra. - Comprensin comprometida

- No presenta lectura adivinatoria - Cuando identifica una palabra desconocida o

difcil de pronunciar se detiene y rectifica si la ley correctamente.

- Su comprensin mejor notablemente

Anlisis cuantitativo Se aplic una prueba no paramtrica Wilcoxon (.05) para identificar si existi una diferencia entre la evaluacin pre-tratamiento y post-tratamiento del protocolo de evaluacin neuropsicolgica infantil Puebla-Sevilla (Solovieva, Quintanar y Len Carrin, 2011). Se evidenci que la evaluacin post tratamiento tuvo una diferencia significativa con valor de dos colas de p=.018 y con valor de z = -2.371. Electroencefalograma Ante el segundo registro se observaron rasgos de cambios locales en EEG en los sectores frontales y temporales inferiores. Este hecho confirma la presencia "no casual" de los rasgos de disfuncin en los mismos sectores cerebrales que se han sealado en el primer registro, es decir, afirman una alteracin en las vas conductoras de los impulsos nerviosos en los sectores profundos del hemisferio izquierdo (figura 2). A pesar de esto, despus de la realizacin del proceso interventivo se observaron cambios

esenciales positivos en el EEG. Los cambios en la actividad elctrica cerebral, en comparacin con el primer registro, se relacionan predominantemente con caractersticas funcionales del ritmo alfa. Durante todo el tiempo del segundo registro, se observ presencia de ritmo alfa con frecuencia de 10 Hz sin periodos de manifestacin asincrnica de bajo voltaje, as como ondas singulares lentas y sin presencia de oscilaciones lentas unilaterales con frecuencia significativamente menor (figura 9). Todo esto manifiesta una aparicin de cambios positivos en el estado funcional de las redes nerviosas de la corteza en el estado de reposo en nuestro paciente despus de la aplicacin del programa de intervencin neuropsicolgica. El estado de las redes neuronales en reposo en psicofisiologa se considera como factor importante de estado de preparacin anticipadora cerebral para el procesamiento de informacin e inclusin en la actividad prxima (Farber y Njiokiktjien, 1993).

Figura 9. Registro EEG post-tratamiento. Regularizacin del ritmo alfa.

El mapeo cerebral post-tratamiento muestra una disminucin de ondas delta y theta en regiones fronto-centrales en comparacin con el mapeo pre-tratamiento. As

como un aumento de ondas alpha en regiones frontales, y una mejor distribucin en toda la corteza de dicha banda (figura 10).




Figura 10. Frecuencia espectral de las potencias absolutas por banda post-tratamiento

4. Discusin Los resultados del presente trabajo muestran que el paciente mejor significativamente despus de haber recibido la intervencin neuropsicolgica enfocada a superar las dificultades del mecanismo psicofisiolgico alterado (regulacin y control). Esto se demostr en la evaluacin post-tratamiento as como en el correlato electrofisiolgico. Los resultados evidencian que la metodologa propuesta por la neuropsicologa histrico-cultural es una va efectiva para superar las dificultades de un paciente, en este caso un adolescente con problemas de aprendizaje.

Los resultados de este caso clnico concuerdan con los de otros trabajos en los cuales se aplic la metodologa neuropsicolgica histrico-cultural para la evaluacin y la intervencin, con resultados exitosos. Chvez report en 2003 dos casos de adolescentes con problemas de aprendizaje, la primera fue una adolescente de 12 aos, escolaridad sexto ao de primaria y nivel socioeconmico bajo y un paciente, masculino de 14 aos, escolaridad de segundo ao de secundaria y nivel socioeconmico medio; ambos de procedencia urbana. El primer caso se caracteriz por dificultades en el anlisis y sntesis de los sonidos verbales y de la informacin espacial, as como de alteraciones cinestsico-fonoarticulatorias; y en el segundo caso se identificaron dificultades en el anlisis y sntesis de los sonidos verbales; a partir del cuadro sindrmico se elaboraron los programas correctivos particulares para cada uno de los sujetos. Estos programas se aplicaron durante 11 meses en sesiones de una hora dos veces por semana y tuvieron un efecto positivo sobre el desempeo escolar de ambos pacientes. Otro caso de intervencin fue el de un adolescente autista de 16 aos con insuficiencias funcionales en los factores de regulacin y control de la actividad voluntaria y en el anlisis espacial simultneo. El trabajo neuropsicolgico tuvo una duracin de dos aos una vez por semana una hora (80 sesiones), reportndose

avances significativos en todas las esferas del paciente (Solovieva, Garca, Machnskaya y Quintanar, 2012). En otro trabajo de Delgado, Quintanar, Solovieva y Machinskaya (2011) se logr identificar el defecto primario en nios de 5 a 8 aos diagnosticados con traumatismo craneoenceflico (TCE) leve, moderado y severo, para as correlacionar el diagnstico neuropsicolgico con la tomografa axial computarizada y el registro electroencefalogrfico. Asimismo el trabajo realizado por Chastinet, Morais y Solovieva (2011) mostr el xito de una intervencin neuropsicolgica basada en la teora histrico-cultural, en la cual se lograron avances significativos en un paciente con afasia acstico-mnsica generada por un TCE.

En el marco de la presente investigacin, la razn por la cual el paciente mejor en todas las tareas de la evaluacin neuropsicolgica (Figura 4) es que el programa fue elaborado para formar el mecanismo central deficiente (de regulacin y control) que corresponde al trabajo de los lbulos frontales, los cuales representan un sistema complejo de organizacin, ejecucin y control de toda la actividad (intelectual, motora o de cualquier otro tipo) del ser humano (Luria, 1986). Adems, las conexiones asociativas que los unen funcionalmente con distintos sectores de la corteza permiten el trabajo conjunto de las zonas anteriores y posteriores de la corteza logrando la unidad funcional de todos los procesos psicolgicos (Luria, 1989, p. 62). Por tal razn, se observaron mejoras no solo en la lectura, la escritura y el clculo, sino tambin en las diversas acciones intelectuales y en el nivel de desarrollo intelectual, pues el paciente logr resolver problemas en el plano lgico-verbal (Tabla 3).

La presencia de cambios positivos en el estado funcional que se observa en el electroencefalograma despus de la aplicacin del programa de intervencin neuropsicolgica seala que existe una correlacin entre los xitos en la actividad cognoscitiva y el estado funcional de




la corteza cerebral de nuestro paciente. Podemos suponer que las caractersticas funcionales de ritmo alfa, tales como su regularidad, frecuencia y amplitud, pueden ser utilizadas como parmetro de manifiesto de efectos positivos a partir de la inclusin del paciente en el programa de intervencin que estimula su actividad cognoscitiva. Queremos subrayar que nos permitimos relacionar dichos cambios funcionales positivos en la actividad elctrica cerebral con los efectos del programa a partir de la consideracin de la edad del paciente. Se trata de un adolescente de 16 aos quien manifestaba problemas de aprendizaje desde el inicio de la edad escolar. Dichos problemas persistieron hasta la edad actual del paciente sin mejora aparente. Slo a partir del proceso de intervencin se han podido observar avances en diversos aspectos de la actividad escolar y la actividad intelectual en general, lo cual se correlaciona con los datos de los estudios electrofisiolgicos aplicados antes y despus del programa interventivo. Los cambios observados en ambos estudios permiten detectar cambios positivos en el estado funcional de la corteza. Nosotros concluimos que una aproximacin interdisciplinaria en forma de colaboracin estrecha de la neuropsicologa y la electrofisiologa puede servir de base para la confirmacin de la presencia de efectos positivos de programas interventivos sobre la actividad elctrica de fondo en pacientes adolescentes con problemas de aprendizaje registrados durante lapsos significativos de tiempo desde la infancia. Cada disciplina aporta la informacin pertinente a partir de sus propios mtodos, tales como instrumentos de evaluacin neuropsicolgica cualitativa y anlisis cualitativo visual de electroencefalograma, y sus objetos precisos de anlisis clnico.

5. Conclusiones

La utilizacin de la metodologa histrico-cultural en la evaluacin neuropsicolgica de nuestro paciente permiti identificar el defecto primario del sndrome presentado, as como identificar su efecto sistmico. De tal manera que, al identificar la causa a nivel psicofisiolgico, se pudo disear un programa de rehabilitacin enfocado en las necesidades del paciente, que fue fortalecer el mecanismo psicofisiolgico de regulacin y control. Estos resultados se relacionaron con el anlisis visual del EEG, el cual report un estado no ptimo de la corteza cerebral y el montaje bipolar identific patrones anormales en los sectores frontales y temporales del hemisferio izquierdo. Despus de la intervencin se encontr un efecto sistmico positivo en todos aquellos sistemas funcionales en donde el mecanismo psicofisiolgico de regulacin y control participaba, como lo fue en la lectura, la escritura, el clculo, la actividad intelectual y en diversas tareas del protocolo neuropsicolgico aplicado: aspectos motores (meloda cintica), memoria, comprensin del lenguaje (percepcin espacial analtica) y atencin. El efecto de este programa impact de manera positiva la actividad elctrica cerebral del paciente, reorganizndose su actividad de fondo (ritmo alpha) y disminuyendo las ondas lentas (delta y theta) en zonas fronto-centrales. Por lo tanto, advertimos que la correlacin entre la neuropsicologa y la electrofisiologa es muy til para la valoracin de los avances despus de la

aplicacin de un programa de intervencin neuropsicolgica.

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estudio de caso

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