REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA LXIV (578) 43-48; 2007

G I N E C O L O G A

CANDIDA DUBLINIENSIS:

(Caracterizacin, diagnstico, Importancia en pacientes

Inmunocomprometidos y diferenciacin de C. albicans)

(Revisin Bibliogrfica)

Carlos Quesada Gmez * Laura Murillo Hidalgo * Mauricio Urea Varela ** Edras Vargas Monge *

S U M M A R Y

Candida sp. is a yeast that causesprimary and secondary infec-tions. Recently, a species of thisgenre, Candida dubliniensis, hasemerged as an importantpathogen, specially in HIV posi-tive inmuno supressed individu-als, with manifestations mainlyin oral cavity. This yeast presentssome difficulties in its iden-tification, particulary when ithas to be differentiated fromCandida albicans. This differen-tiation is important because ofthe differences both yeasts pres-ent in terms of antifungic resist-ance. Still, there are some simplebiochemic and phenotypic teststhat allow to identify correctly C.dubliniensis. This review focuseson the clinic manifestations of C.dubliniensis infection, as well as

the biochemic phenotypic andmolecular tests that help withthis yeasts identification.

I NTRODUCCIN

La candidosis es una micosis pri-maria o principalmente secundaria,ocasionada por las levaduras delgnero Candida sp. Las mani-festaciones clnicas son localiza-das, diseminadas o sistmicas;puede afectar piel, mucosas u r-ganos internos. Las alteracioneshistopatolgicas varan desde in-flamacin mnima hasta supura-cin o reacciones granulomato-sas.(l) Aunque Candida albicans hasido el agente ms frecuente en

la candidiasis orofarngea en pa-cientes inmunosupresos, en estosltimos aos su prevalencia hadisminuido; favorecindose otrasespecies de tales como C. tropica-lis, C. glabrata, C. krusei y en losltimos aos una nueva especiedenominada C. dubliniensis. Lataxonoma correspondiente a estanueva especie, es la siguiente:Clase Blastomycetes, Orden Mo-niliales, Familia Crytococcaceae(l),C. dubliniensis (Sullivan,Coleman, Westerneng, Haynes yBennett, 1995).

ASPECTOS CLNICOS Y PATOGNESIS

En la gran mayora de pacientesVIH positivos, en estados tempra-

* Microbilogo (a) interno del Hospital San Juan de Dios. Licenciatura

en Microbiologa y Qumica Clnica, Universidad de Costa Rica. ** Microbilogo interno del Hospital Mxico. Licenciatura en

Microbiologa y Qumica Clnica, universidad de Costa Rica.

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nos de la infeccin, inicia un au-mento substancial de los niveles delevaduras del gnero Candida sp.,hasta llegar a cantidades muchomayores que las que presentanpersonas sanas. Con el incrementode la densidad de estas levadurasen cavidad oral, se llega a esta-blecer un proceso infeccioso; loque es indicativo de que los meca-nismos inmunolgicos estn seria-mente comprometidos, debido aque un hongo que es comnmentemicrobiota indgena de cavidadoral establece una micosis con uncuadro clnico asociado.(15) Lamayora de aislamientos identifi-cados como C. dubliniensis, hansido obtenidos de cavidades oralesde individuos VIH positivos, par-ticularmente de pacientes que pre-sentan episodios recurrentes decandidosis. Adems, se ha encon-trado causando infecciones sist-micas; logrando aislarse C. dubli-niensis de: heces, esputo, orina,vagina y tracto respiratorio17; ytambin, asocindose esta patolo-ga a poblacin pedritica (9). Engeneral, estas levaduras son consi-deradas flora normal de cavidadoral de los humanos. Por lo que seva a establecer una competenciaentre C. albicans y C. dubliniensis(15); ante algunas investigacionesrealizadas se ha planteado losiguiente: En ausencia de presin por

antifngicos, en la cavidadoral va a predominar C.albicans.

Algunos factores que puedenfavorecer el predominio, en orofaringe, de C.dubliniensis son: suhidrofobicidad de clulas desuperficie que le permite

unirse a bacterias de cavidadoral y formarbiopelculas.(10)

Adems, a C. dubliniensis ya se laha demostrado la capacidad de ge-nerar ms rpidamente resistenciaa la terapia antifngica; principal-mente en pacientes con factorespredisponentes como SIDA o VIHpositivo, que han recibido mlti-ples tratamientos contra diversasmicosis que se le han estableci-do(6), de ah la importancia delaislamiento e identificacin de estanueva especie. Este uso prolon-gado de antifngicos pueden eli-minar la competencia de C. dubli-niensis con otros hongos (princi-palmente C. albicans) y aumentarel riesgo de una candidosis orofa-rngea por esta nueva especie conelevados perfiles de resisten-cia.(10)

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

No existen muchos casos reporta-dos por C. dubliniensis, probable-mente s existan casos pero por lafalta de experiencia, por la falta deprocedimientos estandarizados pa-ra su identificacin y por su gransemejanza con C. albicans, debeexistir un subregistro y la identifi-cacin como C. albicans (8). Ade-ms est en aumento la cantidad decasos de infecciones reportadas porCandida no-albicans como: C.tropicalis, C. glabrata, C. parapsi-losis, C. krusei, por lo que no es de extraar que conforme pasen losaos y se tengan mejores tcnicasde identificacin aumentarn loscasos por C. dubliniensis. (15) Hansido reportados casos princi-palmente en Irlanda, Estados

Unidos, Argentina, Suiza,Australia e Inglaterra; en donde sehan logrado aislar e identificar lalevadura con seguridad y asociarlaal proceso infeccioso.(10) Enalgunos estudios de investigacinrealizados se ha asociado lacandidosis por C. dubliniensis conlos siguientes factores (algunosmencionados anteriormente): Pacientes VIH-positivos o

en fase SIDA y/o historiade uso de drogasintravenosas.

Se ha asociadofuertemente con pacientesVIH positivos o conalguna enfermedaddebilitante de fondo quefueron tratadospreviamente (un perodono mayor de los 9 meses)con fluconazol debido auna candidosisorofarngea.( 10)

Se ha visto implicado amicosis mixtas enpacientes inmuno-comprometidos; en dondese ha logrado aislar eidentificar C. dubliniensisjunto con C. albicans.

Pacientes VIH negativos,pero con enfermedadesdebilitantes de fondo comouna diabetesdescompensada o uso dedrogas inmunosupresoras,y que ha recibidotratamientos prolongadoscon antifngicos.

PRUEBAS BIOQUMICAS Y

FENOTPICAS PARA LA DIFERENCIACIN DE

C. albicans Y C. dubliniensis

QUESADA, MURILLO, UREA, VARGAS : CANDIDA DUBLINIENSIS 45

Estas dos especies tienen caracte-rsticas fenotpicas casi idnticas,lo que hace difcil la diferenciacinal intentar identificarlas a nivel delos laboratorios clnicos de loscentros hospitalarios. Algunas delas caractersticas que compartenson los siguientes: Caractersticas macrspicas

en Agar Glucosado deSauboraud (AGS)prcticamente idnticas.(14)

Caractersticas microscpicas idnticas:blastosporas gemantes yproduccin pseudomice-lio.(6)

Prueba de tubo germinativopositivo (en suero humano,en 3 horas a 37 C).(6)

Produccin declamidosporas en AgarHarina de Maz (Cornmeal)(6)

Crecimiento a 37 C enAGS. (14)

Actualmente, la forma ms precisapara diferenciar entre ambas espe-cies son las tcnicas moleculares,lo cual se lleva a cabo en laborato-rios de referencia. Algunos mto-dos fenotpicos confiables para laidentificacin de C. dubliniensisson la asimilacin de carbohidra-tos, empleando sistemas comer-ciales, y la deteccin de antgenosespecficos mediante inmunofluo-rescencia, morfologa en algunosmedios de cultivo, entre otros.(11)Cuadro 1. Pruebas bioqumicas yfenotpicas para la caracterizaciny diferenciacin de C. albicans y

C. dubliniensis. Como es evidenteen el Cuadro 1, no se podra daruna identificacin definitiva nidescartar la presencia de C. dubli-niensis en un aislamiento con unanica prueba de las anteriores.Adems, se pueden sumar a estaspruebas la utilizacin de los Siste-ma de asimilacin de carbohidratosutilizados en algunos centroshospitalarios y laboratorios clni-cos; como lo son: API 20C AUX,,Vitek System, o API ID 32 C,(bioMrieux, Francia). Sin em-bargo, mltiples estudios realiza-dos han evidenciado que an no sepuede excluir la presencia de C.dubliniensis basados en estos sis-temas, debido a que aislamientosde esta especie han dados resulta-dos como lo siguientes en estaspruebas: la no identificacin, unperfil dudoso, o bien, una pobreidentificacin como C. sake o C.albicans. Esto debido a la cercanagentica, fenotpica y bioqumicade C. albicans y C. dubliniensis.6,15

ENSAYOS DE INMUNOFLUORESCENCIA

En un estudio realizado en 1998, seprepar un antisuero policlonal enratones neozelandeses, para luegoprobarlo en la identificacin devarias levaduras.(3) Entonces, serealizaron varias pruebas de in-munofluorescencia indirecta, endonde se le agreg anti-C. dubli-niensis a aislamientos de varias le-vaduras y luego se aadi el con-jugado anti-anticuerpos de ratnmarcado con el fluorocromo.

Conforme iba avanzado el estudiose trat de purificar el antisuero yeliminar anticuerpos quereconocieran antgenos comunesentre blastosporas de C.dubliniensis y C. albicans.(3) Selogr obtener un antisuero capazde no tener reaccin cruzada conC. albicans y que reconociese sloa C. dubliniensis; sin embargo, estesigui presentando en algunasocasiones reacciones cruzadas conC. krusei y Rhodotorula rubra.(3)En fin, a la conclusin a la que sellega es que existe una diferenciaantignica importante en C.dubliniensis y C. albicans quepermite realizar tcnicasinmunolgicas para su iden-tificacin, sin embargo, se debeperfeccionar o tratar de obteneranticuerpos ms especficos (comomonoclonales) que eliminen laposibilidad de reacciones cruzadascon otras especies de Candida ycon otros hongos.

TCNICAS MOLECULARESPARA DWERENCIACIN

ENTRE C. albicans y C. dubliniensis

Anlisis PCR y PCR-multiplex Se han llegado a utilizar anlisis dePCR directo o multiplex PCR conprimers especficos que amplificanlos genes SAP (proteasa asprticasecretada) y genes DAP2(dipptidil aminopptidasa), y quesirven para diferenciar claramenteC. albicans de C. dubliniensis.(2,18) Pulsed field gel electrophore-

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Cuadro 1. Pruebas bioqumicas y fenotpicas para la caracterizacin y diferenciacin de C. albicans y C. dubliniensis

QUESADA, MURILLO, UREA, VARGAS : CANDIDA DUBLINIENSIS 47

sis y anlisis de cariotipoEn estudios realizados en 1999, serealizaron anlisis del cariotipomediante pulsed field gel elec-trophoresis; se obtuvo que la cepaCd36 y aislamientos sospechososde C. dubliniensis mostraron 9 a 10bandas en su mayora menores de 1Mb. En cambio, la cepa ATCC18804 y aislamientos sospechospor C. albicans mostraron 7 omenos bandas cada una y en sumayora mayores a 1 Mb.(6) Esteanlisis ha demostrado ser unatcnica excelente para diferencia-cin gentica entre poblaciones.Con ella se detectan variaciones endistintos loci debidos a la di-vergencia evolucionaria. Permitidistinguir a C. dubliniensis de Calbicans y C. stellatoidea en dosestudios distintos, demostrando sugran divergencia gentica de otrasespecies de Candida sp.(6)

TRATAMIENTO Y RESISTENCIA A LOS ANTLFNGICOS EN

C. dubliniensis

El tratamiento contra las levadurasdel gnero Candida siempre sermuy difcil, debido a que estasmicosis casi siempre se asociancon factores predisponentes muyserios (como los mencionados enlos aspectos epidemiolgicos). Poresto, el tratamiento de eleccincontra una candidiasis va a sereliminar, controlar o reducir losfactores predisponentes del pa-ciente.(1) Todava no se ha esta-blecido exactamente el tratamiento

a seguir en una infeccin por C.dubliniensis, sobre todo, por queen los casos que se han reportadovan a presentar altos niveles de re-sistencia al fluconazol y en menormedida a otros azoles.(15) El prin-cipal problema, es que en pacientesneutropnicos, VIH positivos o conSIDA es muy comn que recibantratamientos prolongadosprincipalmente con fluconazol,pero tambin con ketoconazol oitraconazol.(1) Por eso es comnque en estos tipos de pacientes sedesarrollen candidosis orofarngeacon altos niveles de resistencia alos antifngicos. Sin embargo, losderivados de azoles (principal-mente el fluconazol), continansiendo efectivos en el tratamientode candidiasis oral, an en pacien-tes con avanzada inmunodeficien-cia, constituyndose el tratamientoestndar. Como se mencionanteriormente, con la aparicin deesta nueva especie, se han rea-lizado estudios en donde se de-muestra que C. dubliniensis desa-rrolla resistencia in vitro al flu-conazol, cuando es expuesto a estepor perodos cortos pero todos losaislamientos permanecen sensiblesa Anfotericina B y a caspon-fungina. (13)

C ONCLUSIONES

Candida dubliniensis se asemejafenotpicamente a Candida albi-cans de tal forma que a menudo esfalsamente identificada como tal. Hasta que a esta nueva especie nose le d la importancia clnica que

tiene, seguir siendo confundidacon C. albicans, dificultando todoesfuerzo por conocer su epidemio-loga y su verdadera importanciaclnica. Por otro lado, para un po-sible diagnstico, en un medio li-mitado como el de los pases sub-desarrollados como Costa Rica; sepodra tomar en cuenta los si-guientes aspectos para llegar a unaidentificacin certera de C. dubli-niensis: Aspectos epidemiolgicos:

pacientes con factorespredisponentes importantes,con cuadro recurrentes decandidosis oral, y queposiblemente hayan recibidotratamientos prolongadoscon antifngicos.

Ausencia de crecimiento a45 C en AGS a las 48 horas.

Produccin de tubogerminativo en 3 horasexactas de incubacin a 37C.

Generacin declamidosporas en AgarCornmeal (en algunas cepassern en pares o cadenaslargas).

Se pueden utilizar mediosbaratos y sencillos como elAgar Casena, y laproduccin declamidosporas.

Perfil de asimilacin deazcares, mediante el uso delsistema de identificacin delevaduras API 20C AUX oVitek System (bioMerieux,Francia).

Por ltimo, es muy importante se-alar que estas pruebas se deben

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utilizar simultneamente y sedeben asociar a los aspectos epide-miolgicos y clnicos. No se puededescartar la presencia de C. du-bliniensis con un slo procedi-miento de los anteriores.

R E S U M E N

La levadura Candida sp causa in-fecciones primarias y secundarias.Recientemente una especie de estegnero, Candida dubliniensis, haemergido como un patgeno im-portante, especialmente en pacien-tes inmunosupresos con HTV, conmanifestaciones principalmente encavidad oral. Esta levadura pre-senta ciertas dificultades en suidentificacin, en particular a lahora de ser diferenciada de Candi-da albicans. Esta diferenciacin esimportante debido a diferencias encuanto a resistencia a tratamientoantifngico. An as, existen algu-nas pruebas bioqumicas y fenot-picas sencillas que permiten sepa-rar estas levaduras. El siguienteartculo se centra en las manifesta-ciones clnicas de una infeccinpor C. dubliniensis, as como en laspruebas bioqumicas, fenotpicas ymoleculares que permitenidentificar esta especie.

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