estrategias de control para patÓgenos...
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ESTRATEGIAS DE CONTROL
PARA PATÓGENOS
MULTIDROGO RESISTENTES
Dra. Martha Avilés Robles Departamento de Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
IX Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales, III Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas Intravasculares
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Introducción
Infecciones nosocomiales
por MMDR
Problema creciente en hospitales y centros de atención de la salud
Condicionan mayores tiempos de estancia hospitalaria
Incrementan morbilidad y mortalidad
Indicador de calidad en la atención hospitalaria
Alto impacto social y económico
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Bacterias resistentes a una o más clases de antibióticos
Frecuentemente resistentes a la mayoría de los antibióticos disponibles
*Excepción de M. tuberculosis
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_glossary.html
Microorganismos multidrogo-resistentes (MMDR)
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La amenaza de la resistencia a los antibióticos
• La resistencia a los antibióticos es un problema mundial
• Nuevas formas de resistencia a antibióticos pueden cruzar barreras internacionales y diseminarse entre continente con facilidad
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Microorganismos multidrogo-resistentes (MMDR)
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas (KPC, IMP)
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Microorganismos multidrogo-resistentes (MMDR)
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Ralstonia pickettii
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Importancia clínica MMDR
Espectro de infecciones similares a las causadas por microorganismos susceptibles
Opciones terapéuticas extremadamente limitadas
Influencia en los patrones de uso de antibióticos
Supresión de flora normal creando el ambiente favorable para la colonización por estas bacterias
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21
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Epidemiología de los MMDR
Prevalencia infecciones por MMDR
Temporalidad
Área geográfica
Área de atención de
la salud
Población
Nivel y tipo de atención
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Transmisión de MMDR en el entorno médico
Cantidad de pacientes
vulnerables
Presión selectiva (uso antibióticos)
Presión de colonización
Impacto de la implementación y cumplimento de actividades de prevención
La transmisión y la persistencia de las cepas está determinada por:
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7 Intervenciones para el control de infecciones por MMDR
1. Soporte administrativo
2. Educación
3. Uso racional de antibióticos
4. Vigilancia epidemiológica
5. Precauciones para el control de infecciones
6. Medidas ambientales
7. Descolonización
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
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1. Soporte administrativo
Compromiso de las autoridades hospitalarias para edicar los recursos humanos, financieros y de tecnología de la información necesarios
•Implementar cambios en el sistema para asegurar una comunicación efectiva
•Proveer del número necesario y colocación apropiado de lavabos de manos, dispensadores de alcohol gel, etc.
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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1. Soporte administrativo
Mantener el número de personal acorde a la cantidad de trabajo requerido
Hacer cumplir las prácticas para el control de infecciones por MMDR
Participar en colaboraciones interhospitalarias para combatir la emergencia de MMDR
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1. Soporte administrativo
Informar con frecuencia al personal médico acerca de los patrones de prácticas al recetar antibióticos y la resistencia, y medidas para mejorarlos
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2. Educación
Fomentar un cambio de comportamiento a través de una mejor comprensión del problema
Crear una cultura que promueva y sustente el comportamiento deseado
Campañas de educación:
•En todo el hospital
•Dirigido en áreas específicas
•Informal
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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3. Uso racional de antibióticos
Objetivos
•Uso antibióticos con espectro de acción moderado
•Tratar infecciones, no contaminantes
•Evitar duración excesiva del antibiótico
•Limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para tratar infecciones graves cuando el agente patógeno es desconocido
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3. Uso racional de antibióticos
Mejorar las prácticas de prescripción en hospitales ayuda a:
Disminuir la resistencia a antibióticos
Mejora los resultados individuales por paciente
Reduce costos asociados a la atención de la salud
Reduce tasas de infección por C. difficile
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3.Uso racional de antibióticos
Del 30% al 50% de los antibióticos prescritos en hospitales son innecesarios o inapropiados
http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/
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http://www.cdc.gov/vitalsigns/antibiotic-prescribing-practices
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http://www.cdc.gov/vitalsigns/antibiotic-prescribing-practices
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3. Uso racional de antibióticos
Programas de uso racional de antibióticos
(Stewardship programs)
Proponen estrategias para una adecuada:
•Selección
•Dosificación
•Vía de administración
•Duración de antibióticos
Am J Infect Control. 2014; 42:100-5.
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http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/programs.html
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4. Vigilancia epidemiológica
Componente particularmente importante en los programas de control de MMDR
1.Detección de patógenos emergentes
2.Seguimiento de las tendencias epidemiológicas
3.Medición de la efectividad de las intervenciones
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4. Vigilancia epidemiológica
a. Vigilancia de MMDR de aislamientos clínicos de manera rutinaria
Antibiogramas
•Forma más simple de vigilancia
•Parte de las pruebas rutinarias de atención clínica
•Útil para detectar emergencia de nuevos MMDR
•Preparar reporte para describir la prevalencia de la resistencia entre los microorganismos aislados
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4. Vigilancia epidemiológica
b. Incidencia de MMDR basada en resultados de cultivo
• Cálculo de medidas de incidencia de MMDR aislados en poblaciones o lugares de atención específicos (Ej. Nuevo MMDR aislado/1,000 días paciente, nuevo MMDR aislado por mes)
•Útiles para monitorizar tendencias y evaluar impacto de programas de prevención
•Limitantes: No distingue entre colonización e infección
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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4. Vigilancia epidemiológica
c. Tasas de infección por MMDR
•Identificar MMDR específico en ciertas poblaciones
d. Identificación molecular de MMDR aislados
•Confirmación transmisión clonal
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4. Vigilancia epidemiológica
e. Vigilancia de MMDR detectando colonización asintomática
Vigilancia activa con cultivos
•Identificar pacientes colonizados por MMDR específico
•Aunado a medidas de aislamiento de contacto contribuye directamente a disminuir o erradicar un MMDR específico
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
• Utilidad comprobada con SAMR y EVR
• Poca literatura acerca de bacilos Gram negativos (BGN) MDR
• Experiencia como parte de las estrategias para controlar brotes por BGN
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
Si se decide integrar la vigilancia activa en un programa de control de infecciones se debe considerar:
• Personal para toma apropiada de cultivos
• Persona de laboratorio que procese el cultivo
• Mecanismos para comunicar los resultados
• Mecanismos para asegurar adherencia a las medidas de aislamiento adicional
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
Población objetivo •No está bien definida •Pacientes considerados de alto riesgo para colonización por MMDR (sala, exposición previa a antibióticos, hospitalización prolongada, enfermedad de base, exposición a paciente colonizado por MMDR, etc)
Tiempo optimo e intervalos •No bien definido
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
Métodos para obtener los cultivos
•SAMR: cultivar narinas
•EVR: heces, recto, perirectal
Aislamiento de contacto en lo que se reportan los cultivos
Medios de cultivo con sustrato de enzimas cromógenas (CHROMagar)
Cultivar al personal de salud durante brotes
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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5. Precauciones para el control de infecciones
1996 CDC recomendación uso de precauciones estándar y de contacto para MMDR
Recomendación basada en consenso general
Precauciones estándar
Aplicarse a todos los pacientes a fin de minimizar el riesgo de transmisión de cualquier tipo de microorganismo
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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5. Precauciones para el control de infecciones
Precauciones estándar higiene de manos
guantes
cubreboca
Lentes
cuidado de material corto-punzante
cuidado de la ropa
cuidado del ambiente
cuidado de materiales y equipos
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5. Precauciones para el control de infecciones
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5. Precauciones para el control de infecciones
Precauciones de contacto
Para prevenir transmisión de agentes infecciosos por contacto directo o indirecto del paciente con el ambiente.
Habitación única
Guantes y bata para TODA INTERACCIÓN con el paciente o áreas potencialmente contaminadas en el ambiente del paciente
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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5. Precauciones para el control de infecciones
El ambiente inanimado puede facilitar la transmisión de MMDR
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5. Precauciones para el control de infecciones
Cohortes de pacientes con MMDR
•De pacientes con MMDR
•Del personal de salud
•Uso de camas y unidades específicas
•En ocasiones cerrar el área hasta el egreso del paciente
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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5. Precauciones para el control de infecciones
Duración de las precauciones de contacto
•Asunto no resuelto debido a que:
•Colonización en 1 o más sitios por periodos prolongados
•Excreción intermitente del MMDR
•Cultivos de vigilancia pueden fallar en la la detección
•EVR 3 cultivos semanales consecutivos negativos
•BGN-MDR Indefinido
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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6. Medidas ambientales
• Rol potencial de reservorios ambientales
• Superficies y material médico asociados en la transmisión de EVR
• No se recomiendan los cultivos ambientales de rutina
• Asignación de personal de limpieza dedicada a la unidad de atención al paciente afectado
• Vigilar la adherencia a las recomendaciones de procedimientos de limpieza y desinfección
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
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7. Descolonización
Es el tratamiento de las personas colonizadas con un MMDR específico, por lo general SAMR, para erradicar el transporte de ese microorganismo
1.Agentes tópicos
2.Baños corporales
3.Antibioticos orales
Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC,
Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012
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¿se pueden dar manejo para descolonización de todos los MMDR?
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)
RECOMENDADO
NO RECOMENDADO
NO RECOMENDADO
Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57 Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33.
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7. Descolonización
S. aureus colonizante común de la piel
Nariz reservorio primario
En EUA, Principal causa de:
•Infección de herida quirúrgica
•Neumonía asociada a los cuidados de la salud
Segunda causa de:
•Bacteriemia nosocomial
Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33
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7. Terapia de descolonización
• La decisión sobre usar terapia de descolonización
no es sencilla
• Existen diferentes opiniones y enfoques
• La decisión debe ser individualizada
• 40% recurrencia
• La terapia repetida ha dado lugar a cepas
resistentes a mupirocina
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
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Uso de la descolonización
No es suficientemente efectiva para garantizar su
uso de rutina
Aplicable en:
•Brotes de infección por SAMR
•Situaciones de alta prevalencia (principalmente en
unidades de cuidados especiales)
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
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Limitaciones de la descolonización
1. La identificación de los candidatos requiere la toma de cultivos de vigilancia
2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los candidatos a descolonización
3. Recolonización por la misma cepa
– Colonización por cepa resistente a mupirocina
– Emergencia de resistencia a mupirocina durante el tratamiento
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
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Algoritmo para toma de decisión descolonización por SAMR
Identificación de MRSA
Colonización por MRSA
Descolonización rutinaria NO esta
indicada
Posibles consideraciones para
descolonización:
Brote Preoperatoria Recurrencia
infección después de tratamiento
Infección por MRSA
Tratamiento
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
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Algoritmo de descolonización por SAMR
Protocolos de descolonización considerar TODOS los siguientes pasos
Manejo tópico nasal
Mupirocina en ungüento
Terapia sistémica
Idealmente 2 antibióticos basados en pruebas de
susceptibilidad, uno debería ser rifampina
Baño diario con clorhexidina. Cambio diario de ropa y ropa
de cama
Retirar y recolocar catéteres urinarios durante el manejo
Recolocar otros dispositivos invasivos
POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos negativos obtenidos con 1 semana de diferencia.
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
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Descolonización nasal
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días (C-III).
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días más baño con una solución antiséptica para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
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Conclusiones
• El control de los MMDR es complejo
• Se requiere la concientización y participación de todo el personal que labora en la institución
• Cada hospital requiere implementar las medidas apropiadas para su sitio
• Muchos factores intervienen en la aplicación de dichas medidas